Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và khảo sát dịch truyền dinh dưỡng trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện e TW

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LOAN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẢO SÁT DỊCH TRUYỀN DINH DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO BỆNH VIỆN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LOAN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

VÀ KHẢO SÁT DỊCH TRUYỀN DINH DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO BỆNH VIỆN E

TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LOAN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

VÀ KHẢO SÁT DỊCH TRUYỀN DINH DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO BỆNH VIỆN E

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu trường Đại học Dược

Hà Nội cùng các thầy cô giáo trong trường đã dạy dỗ tôi trong suốt 5 năm học vừa

qua

Cảm ơn tất cả các cán bộ, bác sỹ, các anh chị tại khoa Thận-Tiết Niệu Bệnh

Viện E trung ương, các thầy cô giáo trong bộ môn Y học cơ sở cũng như các thầy

cô trong toàn trường đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa

luận này

Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy Nguyễn Vĩnh Hưng - Trưởng khoa

thận- tiết niệu bệnh viện E trung ương và cô giáo Nguyễn Thị Hương Giang –

Giảng viên bộ môn Y học cơ sở đã tạo điều kiện và tận tình hướng dẫn tôi trong

suốt quá trình thực hiện khóa luận

Tôi xin cảm ơn cử nhân Phạm Văn Phương – điều dưỡng trưởng tại khoa TNT của bệnh viện E đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo tôi để tôi hoàn thành khóa luận Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè và những người

thân luôn chia sẻ, động viên tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, tháng 5 năm 2013

Sinh viên

Nguyễn Thị Loan

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN……… 3

1.1 SUY THẬN MẠN……… 3

1.1.1 Định nghĩa……… 3

1.1.2 Phân loại suy thận……… 3

1.1.3 Phương pháp điều trị……… 3

1.2 ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ……… 5

1.2.1 Nguyên lý của thận nhân tạo……… 5

1.2.2 Các phương tiện tiến hành……… 5

1.2.3 Tiến hành lọc máu……… 6

1.2.4 Biến chứng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ……… 6

1.3 BIẾN CHỨNG SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN STM-LMCK……… 7

1.4 DINH DƯỠNG TRONG SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ……… 7

1.4.1 Nhu cầu protein……… 7

1.4.2 Nhu cầu năng lượng……… 8

1.4.3 Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng……… 8

1.4.3.1 Yếu tố kỹ thuật……… 8

1.4.3.2 Mất các chất dinh dưỡng qua dịch lọc……… 8

1.4.3.3 Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn……… 9

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG……… 9

1.5.1 Các xét nghiệm sinh hóa……… 9

1.5.2 Các phép đo về nhân trắc học……… 11

1.5.3 Phương pháp điều tra khẩu phần ăn của bệnh nhân……… 12

1.5.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA……… 12

1.6 ĐIỀU TRỊ SUY DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN STM-LMCK……… 12

1.6.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng thường xuyên……… 12

1.6.2 Tư vấn về dinh dưỡng và chế độ ăn hợp lý……… 13

1.6.3 Bổ sung dinh dưỡng……… 13

1.7 Bố sung dinh dưỡng bằng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch……… 13

1.7.1 Khái niệm……… 13

1.7.2 Thành phần và cách dùng……… 14

1.7.3 Chỉ định……… 15

1.7.4 Tiêu chuẩn ngừng sử dụng……… 15

1.7.5 Thực trạng sử dụng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch……… 16

1.7.6 Một số dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch thường dùng……… 16

1.7.6.1 Protid ……… 16

1.7.6.2 Lipid……… 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 19

2.1.1 Đối tượng……… 19

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……… 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 19

2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu……… 19

2.2.2.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu……… 19

2.2.2.2 Các chỉ số nhân trắc……… 20

2.2.2.3 Các chỉ số hóa sinh 21 2.2.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA……… 22

2.2.2.4 Khảo sát loại và số lượng các loại dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch 22 2.3 Xử lý kết quả……… 22

Chương 3 THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN……… 23

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân……… 23

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính……… 23

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp……… 25

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hóa……… 26

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và bệnh mắc kèm……… 26

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian suy thận và lọc máu……… 27

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo số lần lọc máu trong tuần……… 29

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân……… 29

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân theo BMI……… 29

3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng bệnh bệnh nhân theo các chỉ số hóa sinh……… 31

3.2.2.1 Tình trạng dinh dưỡng theo albumin ……… 31

3.2.2.2 Tình trạng dinh dưỡng theo creatinin……… 34

3.2.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo cholesterol……… 35

3.2.2.4 Tình trạng thiếu máu……… 36

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo SGA……… 37

3.3 Số lượng và các loại dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch……… 40

3.3.1 Loại và số lượng các loại dịch truyền thường dùng……… 40

3.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các loại dịch truyền……… 40

3.3.3 Phân loại bệnh nhân theo tần suất sử dụng ……… 42

3.3.4 Tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng theo các nhóm dịch truyền……… 42

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……… 46

4.1 Kết luận……… 46

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân……… 46

4.1.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STM-LMCK……… 46

4.1.3 Thực trạng sử dụng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch (IDPN)……… 47

4.2 Đề xuất……… 47

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

DPCA Thẩm phân liên tục lưu động (La Dialyse peritoneale continuous

ambulatoire) DPA Thẩm phân màng bụng tự động (La dialyse peritoneale automatique)

HDL Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein)

IDPN Dinh dưỡng đường tĩnh mạch trong khi lọc máu (Indialytic parenteral

nutrition) KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

NKF Hội thận học quốc gia (National Kidney Foundation)

SGA Đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 : Phân loại suy thận theo KDOQI của Hội thận học Hoa Kỳ…………3

Bảng 1.2 : Khái quát về điều trị bảo tồn……… 4

Bảng 1.3 : Các dịch truyền đạm thường dùng……… 18

Bảng 2.1 : Phân loại BMI cho người châu Á……… 21

Bảng 2.2 : Các chỉ số hóa sinh……….21

Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính……… 23

Bảng 3.2 : Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp……….25

Bảng 3.3 : Phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hóa……… 26

Bảng 3.4 : Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh……… 26

Bảng 3.5 : Phân loại bệnh nhân theo bệnh mắc kèm……… 27

Bảng 3.6 : Phân bố bệnh nhân theo thời gian suy thận và lọc máu……… 28

Bảng 3.7 : Phân bố bệnh nhân theo số lần lọc máu trong tuần………29

Bảng 3.8 : Các chỉ số nhân trắc……… 30

Bảng 3.9 : Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI……….30

Bảng 3.10 : Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Albumin……….32

Bảng 3.11 : Phân loại bệnh nhân theo mức albumin mong muốn……….32

Bảng 3.12 : Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Creatinin……….34

Bảng 3.13 : Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo Cholesterol………35

Bảng 3.14 : Tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân theo Hemoglobin……… 36

Bảng 3.15 : Nguy cơ kết hợp giữa thiếu máu vừa và nặng (Hb <90g/l) với BMI 36 Bảng 3.16 : Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA………… 37

Bảng 3.17 : Số lượng và các loại dịch truyền đã dùng trong 3 tháng………40

Bảng 3.18 : Tỷ lệ bệnh nhân dùng các loại dịch truyền trong 3 tháng………… 41

Bảng 3.19 : Phối hợp các loại dịch truyền……….41

Bảng 3.20 : Phân bố bệnh nhân theo mức tần suất sử dụng……… 42

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3 : Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu và thời gian suy thận.30

Biểu đồ 3.5 : Tương quan giữa tuổi của bệnh nhân và nồng độ creatinin…… 35 Biểu đồ 3.6 : Tương quan giữa tuổi của bệnh nhân và điểm SGA……… 38

Biểu đồ 3.9 : Tương quan giữa điểm SGA và creatinin huyết thanh………… 39

Biểu đồ 3.11 : Tỷ lệ bệnh nhân SDD theo các nhóm dịch truyền……….43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở bệnh nhân suy thận mạn (STM) có lọc máu chu kỳ (LMCK) thường gặp các biến chứng lâu dài như: tăng huyết áp không kiểm soát được, biến chứng tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim,…), hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), thiếu máu, loãng xương, Trong đó biến chứng suy dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn

cả chiếm 20-50% [33], [35], [20]; tỷ lệ SDD protein-năng lượng ở bệnh nhân trưởng thành STM-LMCK từ 18-70% [42] Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) có liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh nhân STM-LMCK, là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và bệnh tật [42]

Có nhiều yếu tố dẫn đến SDD ở bệnh nhân STM-LMCK bao gồm: đầu vào dinh dưỡng không đầy đủ, bệnh mắc kèm, viêm mạn tính, hội chứng ure máu cao, ảnh hưởng của lọc máu, toan chuyển hóa, Trong đó, đầu vào protein và năng lượng không đầy đủ được xem là nguyên nhân chính Phương pháp điều trị chính là

bổ sung dinh dưỡng bằng các đường khác nhau (đường tiêu hóa và đường mạch máu) Dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch (Intradialytic Parenteral Nutrition – IDPN) là phương pháp bổ sung dinh dưỡng trực tiếp thông qua đường tĩnh mạch trong khi lọc máu được áp dụng đầu tiên vào năm 1975 [26] Ưu điểm lớn nhất của IDPN là sử dụng thuận tiện và bổ sung dinh dưỡng một cách trực tiếp, nhanh gọn nhất Tuy nhiên, IDPN cũng có nhiều hạn chế và hiệu quả vẫn chưa được chứng minh rõ ràng Trên thế giới, IDPN được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm lọc máu

và thường được áp dụng đối với những bệnh nhân SDD nặng mà bổ sung dinh dưỡng bằng các đường khác không có hiệu quả Tuy nhiên, tại Việt Nam, IDPN chưa được áp dụng rộng rãi, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá TTDD của bệnh nhân STMT-LMCK cũng như nghiên cứu khảo sát sử dụng IDPN

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề này tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện E trung ương với mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK

2 Khảo sát việc sử dụng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch của bệnh nhân STMT-LMCK tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện E Trung Ương

Từ đó đưa ra những đề xuất góp phần làm tăng hiệu quả điều trị và ngăn ngừa biến chứng suy dinh dưỡng cho các bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ

1.1.2 Phân loại suy thận mạn

Theo phân loại của tổ chức Thận học quốc tế (NKF-K/DOQI), bệnh thận mạn được chia làm 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận và tổn thương thận [41]

Bảng 1.1: Phân loại suy thận theo KDOQI (2002) của hội thận học Hoa Kỳ

1 Giai đoạn đầu Tổn thương thận (có protein niệu…)với

MLCT bình thường

≥ 90

1.1.3 Phương pháp điều trị [8], [11]

 Điều trị bảo tồn [11]: bao gồm chế độ ăn và điều trị bằng thuốc

- Mục đích: đảm bảo cho người bệnh giữ được chức năng thận còn lại với thời

gian dài nhất có thể được

Bảng 1.2: Khái quát về điều trị bảo tồn [11]

- Có 2 phương pháp chính là: thẩm phân liên tục lưu động (DPCA – La Dialyse peritoneale continuous ambulatoire) và thẩm phân màng bụng tự động (DPA –

La dialyse peritoneale automatique)

 Ghép thận [8]

- Là phương pháp thay thế thận suy giai đoạn cuối có hiệu quả cao nhất với chất lượng cuộc sống của người bệnh Sử dụng quả thận người có đầy đủ các thành phần động mạch tĩnh mạch, niệu quản ghép vào ổ bụng người nhận, nối động mạch với động mạch chậu, tĩnh mạch với tĩnh mạch chậu và niệu quản nối vào

bàng quang

- Có các loại ghép: ghép tự thân, ghép đồng loại cùng gen, ghép đồng loại khác

gen, ghép khác loại

 Thận nhân tạo: là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể hiện đại, sử dụng một

máy thận có hệ thống bơm và hệ thống pha dịch gắn với một bộ lọc có chức năng lọc sạch máu của người bệnh Sau khi thiết lập vòng tuần hoàn cơ thể, máu của

người bệnh đi vào máy, chảy qua bộ lọc và sẽ được máy tự động lọc theo chế độ cài đặt cụ thể của thầy thuốc [8]

1.2 Điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo chu kỳ [4], [5], [7], [8], [11] 1.2.1 Nguyên lý của thận nhân tạo

Máu và dịch lọc được ngăn cách nhau bằng màng bán thấm Lọc máu được hoạt động theo các nguyên lý:

- Khuếch tán (diffusion): do chênh lệch nồng độ giữa khoang máu và khoang dịch

lọc, đóng vai trò quan trọng nhất

- Siêu lọc (ultrafiltration): do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng

lọc, còn gọi là áp lực xuyên màng, là phương pháp chính để rút nước chống phù trong TNT

- Đối lưu: là quá trình vận chuyển các chất hòa tan và nước qua màng

- Hấp phụ (absorption): một số chất được hấp phụ lên màng lọc

1.2.2 Các phương tiện tiến hành

Muốn thực hiện được lọc máu cần có: bộ lọc, dịch lọc - vòng tuần hoàn dịch, đường vào mạch máu - vòng tuần hoàn máu, chống đông máu [8]

 Bộ lọc: Được cấu tạo từ các màng bán thấm nhân tạo Có 3 loại màng chính:

- Màng cellulose (cellophane): rẻ tiền, tính phù hợp sinh học kém, các nhóm

hydroxyl tự do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokin như IL1, IL6 và TNF là các yếu tố gây tăng dị hóa và các phán ứng viêm mạn tính

- Màng celullose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên nhóm hydroxyl

được gắn với một loại nguyên liệu như acetat và một nhóm amin bậc 3 tạo thành các cellulose bán tổng hợp như cellulose diacetat, triacetate (hemophan)

có tình tương hợp cao hơn

- Màng tổng hợp: polysulfon (PS), polyacrynitril (PAN), Polyamid,… có tính

hòa hợp sinh học cao, hiệu suất lọc cao nhưng đắt tiền, có thể giảm được sự thất thoát albumin, glucose qua dịch lọc

 Dịch lọc:

- Dịch lọc (dịch thẩm phân) là một loại dịch bao gồm điện giải gần giống với

dịch ngoại bào bình thường nhưng thiếu hụt các chất mong muốn đào thải, đặc biệt là ure, creatinin [11]

- Có 2 loại dịch thường dùng là: dịch acetat và dịch bicarbonate Dịch acetat hiện nay ít dùng vì có thể gây toan máu trong trường hợp sử dụng màng lọc có diện tích rộng (>1.5m2) và lưu lượng máu cao (250-300 ml/phút) Sử dụng dịch

bicarbonate có thể tránh được điều này

1.2.3 Tiến hành lọc máu [12]

- Máu của bệnh nhân được chống đông bằng heparin, bơm vào bộ lọc từ 200-400 ml/phút, dịch lọc được làm nóng lên 37oC và bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại, với tốc độ 500-800 ml/phút để hệ số thanh lọc ure từ 200-

350 ml/phút, β2 microglobulin từ 20-25 ml/phút Hiệu quả của việc lọc phụ thuộc vào tốc độ máu, dịch lọc qua bộ lọc và đặc tính của bộ lọc

- Thời gian lọc máu được xác định dựa vào độ lớn của hệ số thanh thải ure trong cuộc lọc, trọng lượng người bệnh, chức năng còn lại của thận, chế độ protein ăn vào, mức độ chuyển hóa, dị hóa, những biến chứng của bệnh, sự ứ dịch giữa 2 lần lọc máu Đa số bệnh nhân STM phải lọc máu tối thiểu từ 9-12 giờ/tuần và thường chia làm 3 lần chạy bằng nhau Mỗi lần lọc máu được coi là tốt khi ure máu sau cuộc lọc còn tối đa là 65% trước lúc lọc

1.2.4 Biến chứng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ [2], [8], [10]

- Toàn thân: suy dinh dưỡng, giảm sức đề kháng, dễ nhiễm khuẩn

- Tim mạch (40-60%): suy tim, dày và giãn thất trái, loạn nhịp, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp (80-90%), …

- Phổi: viêm phổi do ure máu cao, lắng đọng calci ở phổi

- Tiêu hóa: viêm trợt hoặc loét đường tiêu hóa do ure máu cao, chảy máu đường tiêu hóa

- Thần kinh: trầm cảm, xuất huyết não do tăng huyết áp, nhồi máu não do xơ vữa động mạch, hôn mê do ure máu cao

- Nội tiết: rối loạn kinh nguyệt, giảm hưng phấn tình dục, rối loạn dung nạp đường huyết, cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát

- Cơ xương: teo cơ, lắng đọng calci ở cơ, trẻ em bị còi xương, người lớn bị loạn dưỡng xương…

- Các biến chứng do lọc máu gây ra [8]:

+ Biến chứng cấp: hạ huyết áp (20-30%), co giật, chuột rút (5-20%), nôn, buồn nôn (5-15%), đau đầu (5%), đau ngực (2-5%), đau lưng (2-5%), ngứa (5%), tan máu, tắc hơi, chảy máu, tụ máu nơi chọc, nhiễm khuẩn, rách màng, sốt,…

+ Biến chứng mạn khi lọc máu kéo dài: biến chứng tim mạch, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, …

1.3 Biến chứng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân STM - LMCK

Suy dinh dưỡng là một vấn đề phổ biến ở những bệnh nhân STM giai đoạn cuối Hầu hết các nghiên cứu ở các nước phát triển, đánh giá về TTDD của bệnh nhân STM-LMCK đều báo cáo một tỷ lệ SDD từ 20 – 50 % [33], [35], [20]; khoảng 18-70% bệnh nhân trưởng thành STM-LMCK bị SDD protein- năng lượng [42]; tỷ

lệ albumin huyết thanh thấp khoảng 25-50%, tỷ lệ giảm khối nạc và khối mỡ chiếm 40% [29], [37] TTDD có liên quan chặt chẽ với khả năng sống sót và tiến triển của bệnh nhân LMCK Ở hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy các chỉ số dinh dưỡng ở mức thấp đều đi kèm với tăng tỷ lệ tử vong

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá TTDD ở bệnh nhân

STM-LMCK, đặc biệt những vấn đề liên quan tới SDD protein-năng lượng

1.4 Dinh dưỡng trong suy thận mạn lọc máu chu kỳ

1.4.1 Nhu cầu protein [3], [8], [13], [42]

Lượng protein cho người bình thường là 0.8–1.0g/kg/ngày Đối với bệnh nhân STM-LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1.2–1.4g/kg/ngày nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày không lọc máu Theo KDOQI, cung cấp protein không được dưới

1.2g/kg/ngày và có ít nhất 50% protein ăn vào là những protein có giá trị sinh học cao [46]

1.4.2 Nhu cầu năng lượng [7], [8], [42]

Nhu cầu năng lượng tối thiểu cho bệnh nhân STMT- LMCK phụ thuộc vào tiêu hao năng lượng hoạt động và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Nhu cầu năng lượng tối thiểu là 35kcal/kg/ngày đối với người dưới 60 tuổi và 30 kcal/kg/ngày đối với người trên 60 tuổi [42] Nhu cầu này tăng cao hơn trong những ngày lọc máu và khi bệnh nhân bị bệnh phối hợp

1.4.3 Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng

1.4.3.1 Yếu tố kỹ thuật

- Bản thân lọc máu là một quá trình dị hóa

- Màng lọc có thể hoạt hóa hệ thống bổ thể và góp phần gây ra quá trình viêm ở bệnh nhân Sử dụng màng lọc tương hợp về mặt sinh học được khuyến cáo do lợi ích mà nó mang lại như có nồng độ Alb, IGF-1 huyết thanh và cân nặng cao hơn so với khi sử dụng màng lọc không hòa hợp sinh học [20]

- Liều lọc là một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến TTDD Lọc máu không đầy đủ là yếu tố làm tăng ure huyết và làm TTDD của bệnh nhân trầm trọng thêm

- Tình trạng toan chuyển hóa cũng làm tăng dị hóa protein [36] Toan chuyển hóa dẫn đến ure máu cao, giảm độ nhạy của insulin và tăng sự tích lũy beta2-microglobulin, tăng oxi hóa leucin, tăng quá trình giáng hóa protein [18], [20]

1.4.3.2 Mất các chất dinh dưỡng qua dịch lọc

- Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân mất đi một số chất dinh dưỡng Trung bình có khoảng 5–8g acid amin tự do bị mất trong mỗi cuộc lọc với màng lọc

có hệ số siêu lọc thấp, khi dùng màng lọc có hệ số siêu lọc cao lượng acid amin mất trong các cuộc lọc có thể cao tới 30% [18], [22], [28] Bệnh nhân có những thay đổi bất thường về các thành phần acid amin trong máu, lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acid amin không cần thiết lại tăng cao Khoảng

25-30g protein của cơ thể bị dị hóa để bù lượng acid amin đã mất qua lọc, albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất trong quá trình lọc máu Trong một cuộc lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mất qua dịch lọc [18], [20]

Do vậy, sự mất cân bằng nitơ-năng lượng sẽ xảy ra nếu bệnh nhân không có một chế độ ăn đầy đủ

- Các vitamin hòa tan trong nước bị giảm thấp do bị mất nhiều qua lọc và giảm lượng ăn vào qua khẩu phần Do vậy, nhu cầu các vitamin B6, acid folic, vitamin C thường cao hơn so với người không bị bệnh [7]

1.4.3.3 Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn [21], [42], [25], [18]

- Đầu vào dinh dưỡng không đầy đủ và các bệnh mắc kèm là nguyên nhân chính của SDD ở bệnh nhân STM-LMCK Đa số bệnh nhân lọc máu chỉ tiêu thụ 80% hoặc ít hơn nhu cầu năng lượng cần thiết, kể cả các bệnh nhân nhập viện cũng chỉ tiêu thụ khoảng 66% nhu cầu protein và 50% năng lượng [42] Dinh dưỡng không đầy đủ do rất nhiều nguyên nhân như: chán ăn, kém hiểu biết, khả năng

kinh tế, stress tâm lý, sở thích, thói quen ăn uống,…

- Tình trạng nhiễm độc ure ức chế trực tiếp quá trình đồng hóa protein và gây nên các dấu hiệu về tiêu hóa như: chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy,… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn vào, giảm hấp thu

- Tâm lý sợ ăn các chất giàu protein sau một thời gian dài điều trị bảo tồn với chế

độ ăn kiêng chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt nhập viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu

1.5 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.5.1 Các xét nghiệm sinh hóa [6], [19], [27], [18], [42], [35]

 Albumin:

- Là một protein huyết tương chiếm 55-65% protein toàn phần, được tổng hợp ở gan và bài tiết vào máu

- Alb không nhạy cảm trong việc đánh giá sự thay đổi TTDD hay các can thiệp dinh dưỡng trong một thời gian ngắn do thời gian bán hủy dài (20 ngày) Alb trước lọc là chỉ số lượng giá tình trạng dự trữ protein

- Alb bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein ăn vào, bị giảm nhanh do stress

và nhiễm trùng Alb được coi là chỉ số hữu ích nhất để đánh giá TTDD do kỹ thuật phân tích đơn giản, dễ làm và có sự tương quan ý nghĩa với tiên lượng bệnh nhân

- Khi nồng độ Alb <35mg/dl được coi là SDD Nồng độ Alb càng thấp, nguy cơ tử vong càng cao Theo KDOQI (2000), nồng độ Alb ở bệnh nhân LMCK cần ≥ 40mg/dl

 Prealbumin

- Là một protein vận chuyển, phân tử lượng 55000 dalton, là tiền chất của Alb Prealbumin phản ánh lượng protein đầu vào và sự sản sinh protein nội tạng Do thời gian bán hủy ngắn (2-3 ngày) nên prealbumin có giá trị trong việc đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng trong thời gian ngắn

- Tình trạng viêm mạn tính hay cấp tính cũng làm giảm độ chính xác của prealbumin Khi nồng độ Prealbumin < 30 mg/dl được coi là SDD

 Transferrin:

- Là một protein vận chuyển trong cơ thể, bị ảnh hưởng bởi thức ăn, tình trạng sắt

và tốc độ sản sinh protein nội tạng.Transferrin có thời gian bán hủy 8-9 ngày, là chỉ số nhạy để đánh giá TTDD protein Khi sử dụng erythropoietin để điều trị thiếu máu, lượng sắt lưu hành có thể bị giảm, làm giảm độ tin cậy của transferrin

- Nồng độ < 200mg/dl được coi là SDD

 Cholesterol:

- Là chỉ số dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ở bệnh nhân STM-LMCK

Tỷ lệ tử vong tăng lên khi cholesterol máu tăng lên trên >5.2-7.8 mmol/L hoặc xuống <5.2 mmol/L

- Nồng độ cholesterol <3.9 mmol/L được coi là dấu hiệu của SDD

- Cholesterol cũng bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm cấp và mạn tính

 Ure và creatinin huyết thanh:

- Ure là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của protein khẩu phần ăn, creatinin phản ánh toàn bộ khối cơ của cơ thể Nồng độ creatinin trong máu chịu ảnh hưởng nhiều nhất của khối cơ trong cơ thể và những thức ăn giàu creatinin Ngoài ra, creatinin cũng bị thải trừ một phần qua thận và lọc máu do vậy nồng độ của hai chỉ số này cũng bị thay đổi theo mức thận suy và liều lọc Ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc máu đều đặn, nồng độ creatinin trước lọc tỷ lệ với lượng protein ăn vào và khối cơ

- Ở bệnh nhân lọc máu, tỷ lệ tử vong tăng lên khi nồng độ creatinin thấp dưới khoảng 796-972 µmol/l (9-11 mg/dL) Creatinin máu <10 mg/dl được coi là dấu hiệu của SDD và teo cơ xương [42]

Ngoài ra, còn có các chỉ số khác: nPNA, CRP, IGF-I huyết thanh, phosphate , bircarbonat,…

1.5.2 Các phép đo về cấu trúc, thành phần cơ thể [9]

Cùng với các chỉ số về protein trong huyết thanh thì các chỉ số về thành phần cấu trúc trong cơ thể cũng có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá TTDD của bệnh nhân STM-LMCK Những chỉ số đơn giản, dễ thực hiện nhất là những chỉ số nhân trắc liên quan đến cân nặng, chiều cao cơ thể

Các chỉ số nhân trắc thường sử dụng là: chỉ số khối cơ thể (BMI), bề dày nếp

da cơ tam đầu (TSF), diện tích (MAMC) và chu vi vòng cánh tay (MAC), kích thước khối cơ và khối mỡ trong cơ thể

Thuận lợi:

- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng mọi nơi

- Các phương tiện không đắt tiền, bền, mang theo dễ dàng

- Thu được các thông tin dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy

- Có thể đánh giá sự thay đổi TTDD theo thời gian

- Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với SDD

Hạn chế:

- Không thể dùng để phát hiện sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu

- Những yếu tố như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng có thể làm giảm

độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp

Các phương pháp khác là: phương pháp DEXA, phân tích điện sinh học của

cơ thể (BIA) Tuy nhiên những phân tích này tương đối phức tạp, cần máy móc khá hiện đại, giá thành cao nên chưa được áp dụng rộng rãi

1.5.3 Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân [9], [42], [35]

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24 giờ, điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực thực phẩm Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên Thông qua việc thu thập phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm và tập quán ăn uống

từ đó cho phép rút ra kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe

1.5.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA- đánh giá tổng

thể đối tượng [42], [44]

SGA là một phương pháp đơn giản, hữu ích và có giá trị trong việc đánh giá TTDD của bệnh nhân STM-LMCK [42] Phương pháp này đánh giá TTDD dựa trên tiền sử và thăm khám thể trạng bệnh nhân một cách khách quan hay chủ quan bao gồm: tốc độ sụt cân, thay đổi về khẩu phần ăn, dấu hiệu teo cơ, giảm dự trữ hoặc mất lớp mỡ dưới da, …

- Ưu điểm: đơn giản, dễ làm, rẻ tiền, có thể thực hiện lại và không mất nhiều thời gian

- Nhược điểm: phụ thuộc nhiều vào kỹ năng người đánh giá và thường không đánh giá được hết tỷ lệ SDD

1.6 Điều trị suy dinh dưỡng cho bệnh nhân STM-LMCK [18], [42], [25] 1.6.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng thường xuyên

Thường xuyên đánh giá TTDD và tình trạng bệnh thông qua các chỉ số về dinh dưỡng để phát hiện sớm các nguy cơ về dinh dưỡng, các yếu tố ảnh hưởng, mức độ SDD và có các chiến lược điều trị phù hợp [39]

1.6.2 Tư vấn về dinh dưỡng và chế độ ăn hợp lý

Theo KDOQI, trước khi bắt đầu điều trị bằng lọc máu, bệnh nhân nên được tư vấn về dinh dưỡng cũng như chế độ ăn và có một kế hoạch chăm sóc, theo dõi tùy theo tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế - xã hội Kế hoạch chăm sóc cần xem xét lại 3-4 tháng/lần Nếu TTDD không được cải thiện, đầu vào dinh dưỡng không đầy đủ hoặc có sự cố bất lợi xảy ra thì đánh giá lại 1-2 tháng/lần [42] Đưa một danh sách liệt kê các thực phẩm nên dùng và các thực phẩm không nên dùng để giúp bệnh nhân lập một kế hoạch ăn uống tốt nhất mà bệnh nhân dễ dàng tuân theo [25] Mặt khác, bệnh nhân phải được lọc máu đầy đủ, sử dụng các màng lọc có chất lượng phù hợp để tránh thất thoát dinh dưỡng qua dịch lọc và tương thích về mặt sinh học

1.6.3 Bổ sung dinh dưỡng [42]

- Trước khi bổ sung dinh dưỡng, bệnh nhân nên được đánh giá toàn diện về dinh dưỡng, loại bỏ nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng

- Tăng cường bổ sung dinh dưỡng bằng đường uống, nếu vẫn chưa đáp ứng đủ nhu cầu thì cho ăn bằng ống thông; việc sử dụng thêm các chế phẩm giàu dinh dưỡng (ketosteril, bột, dạng viên,…) để bổ sung cho bệnh nhân là cần thiết

- Nếu các phương pháp trên không đem lại hiệu quả hoặc vẫn không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng thì cần phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch một phần hoặc toàn phần hằng ngày

- Ngoài ra, có thể sử dụng các yếu tố làm tăng đồng hóa như hormone tăng trưởng (GH), androgen steroid, các yếu tố tăng trưởng giống insulin, thuốc kích thích ăn ngon,…

1.7 Bổ sung dinh dưỡng bằng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch [26] 1.7.1 Khái niệm

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch (Intradialytic parenteral nutrition – IDPN) là sự

cung cấp chất dinh dưỡng bằng cách cho nhỏ giọt chất dinh dưỡng qua tĩnh mạch trong khi lọc máu Dung dịch được sử dụng là một hỗn dịch của nhiều thành phần

được bơm vào tĩnh mạch với một tốc độ không đổi [26]

1.7.2 Thành phần và cách dùng [26]

Giống như những dung dịch dinh dưỡng đường tĩnh mạch khác, IDPN bao gồm

3 thành phần: protid, glucid và lipid Protein thường được bổ sung dưới dạng các acid amin, cacbohydrate dưới dạng các dextrose và lipid dưới dạng các nhũ tương dầu Ba thành phần này có thể trộn lẫn với nhau tạo thành một hỗn hợp ba trong một được truyền cùng một lúc; hoặc truyền chung protein và carbohydrat trong một hỗn hợp và truyền riêng lipid; hoặc cũng có thể truyền riêng từng thành phần riêng biệt

Mặc dù IDPN đã được nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng điều trị cho bệnh nhân nhưng chưa có một hướng dẫn chính thức nào nói về cách sử dụng IDPN Tùy theo nhu cầu cá thể và sự dung nạp riêng của từng bệnh nhân, nên bắt đầu sử dụng với một nửa thể tích mục tiêu và dần dần tiến đến thể tích mục tiêu dựa trên sự kiểm soát glucose huyết và sự dung nạp của đường truyền Nên bắt đầu chậm và tiến dần đến một mức mà có thể cung cấp lượng dinh dưỡng tốt nhất đồng thời ngăn ngừa được các tác dụng bất lợi

 Protein: Thường dùng là dung dịch chứa 10% acid amin, cung cấp ít nhất 50g

protein, lượng protein có thể thấp hơn khi có sự hạn chế về thể dịch

 Carbohydrate: Dextrose 50% hoặc 70% được sử dụng để pha thành nồng độ mong

muốn Tốc độ truyền 3.5 – 4 giờ

 Lipid: Thường sử dụng nhũ tương 20% lipid, cung cấp 2kcal/ml Chất béo không

được quá 60% tổng calo Tốc độ truyền: 250 ml/3.5–4 giờ Thể tích truyền càng nhỏ thì thời gian truyền càng ít

 Các thành phần khác:

- Vitamin, chất khoáng và điện giải

- Insulin: xem xét sử dụng khi glucose máu ≥16.5mmol/l, liều dùng là 5UI/ 1000ml IDPN khi bắt đầu lọc máu và có thể tăng thêm 2UI nến cần Glucose không nên <6mmol/l Một bữa ăn nhẹ chứa khoảng 15- 30g carbohydrate gần cuối thời gian lọc máu (20 – 30 phút) được khuyến cáo để phòng ngừa hạ glucose huyết sau lọc

Ưu điểm: + Không cần ống thông thức ăn hay đường vào mạch máu

+ Không cần nỗ lực của bệnh nhân

Nhược điểm: + Chi phí đắt

+ Không cung cấp đủ protein và lượng calo trong một thời gian dài

+ Không thay đổi được thói quen ăn uống của bệnh nhân

1.7.3 Chỉ định

Bệnh nhân phải đáp ứng được ba trong số các tiêu chuẩn sau:

- Alb huyết thanh trung bình 3 tháng <34 g/L

- Sụt cân >10% cân nặng bình thường, cân nặng hiện tại <90% cân nặng lý tưởng

- Điểm SGA: trung bình đến nặng

- Giảm đầu vào dinh dưỡng: Protein <1.0g/kg/ngày, calor <25kcal/kg/ngày (≤30 kcal/kg/ngày đối với người có nhu cầu cao hơn)

- Được chẩn đoán là có vấn đề về tiêu hóa như: hấp thu kém, cắt đoạn dạ dày,…

Và bệnh nhân phải chứng minh được:

- Thất bại khi bổ sung dinh dưỡng bằng đường uống

- Không thể cho ăn bằng ống thông

- Bổ sung dinh dưỡng bằng đường uống không đáp ứng 50% nhu cầu dinh dưỡng

1.7.4 Tiêu chuẩn ngừng sử dụng

Bệnh nhân có bất kỳ ba trong số các tiêu chuẩn sau:

- Alb huyết tương trung bình trong 3 tháng > 34g/l

- Có xu hướng tăng trọng lượng khô

- Cải thiện điểm SGA: A hoặc B

- Tăng đầu vào dinh dưỡng bằng đường uống: Protein >1.0g/kg/ngày; Calo > 25-30 kcal/kg/ngày

Hoặc bệnh nhân có một trong các biểu hiện:

- Không cải thiện TTDD sau khi dùng IDPN 6 tháng

- Biến chứng hoặc không dung nạp IDPN

1.7.5 Thực trạng sử dụng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch

- Trên thế giới: có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của IDPN chủ yếu là

các nghiên cứu hồi cứu, đa số đều có kết luận là IDPN có hiệu quả làm cải thiện TTDD (các chỉ số như cân nặng, các chỉ số hóa sinh), giảm tỷ lệ tử vong, giảm

tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân Tuy nhiên vẫn có một số ít nghiên cứu phủ nhận tác dụng của IDPN Lợi ích của việc sử dụng IDPN vẫn còn nhiều tranh cãi Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng rất cần thiết để đánh giá tác dụng của IDPN và chứng minh hiệu quả của nó trong điều trị [26], [18], [25]

- Tại Việt Nam: việc sử dụng dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch chưa

được nghiên cứu trên bệnh nhân lọc máu Dịch truyền thường dùng chỉ là các thành phần dinh dưỡng được truyền một cách riêng lẻ như các loại dịch albumin, aminoleban, dung dịch glucose, lipovenous 10%,…Hiện tại cũng chưa

có nghiên cứu khoa học nào đánh giá, khảo sát việc sử dụng dịch truyền cũng như hiệu quả điều trị của nó tại Việt Nam

1.7.6 Một số các dịch truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch thường dùng

1.7.6.1 Protid

Đại diện: Kidmin, Human Albumin 20% Behring hàm lượng muối thấp,

Aminoleban

Bảng 1.5: Các dịch truyền đạm thường dùng

Thành phần 7.2% acid amin 8% acid amin 20% protein (ít

nhất 96% là albumin người)

Chỉ định Giảm protein máu;

Suy dinh dưỡng;

Cân bằng protein trong suy thận cấp hoặc mãn tính

Bệnh lý não do gan ở những bệnh nhân suy gan mạn tính

Rối loạn cân bằng acid amin do bệnh lý gan nặng

Giảm áp lực keo; Giảm albumin

Chống chỉ

định

Hôn mê gan; Nguy

cơ hôn mê gan

Tăng nitơ máu Bất thường về chuyển hóa acid amin do di truyền

Suy thận nặng

Bất thường chuyển hóa acid amin do nguyên nhân khác ngoài gan; Suy tim nặng; Rối loạn chuyển hóa nước và điện giải

Nhạy cảm, dị ứng

Nước Nồng độ thẩm thấu 272 mosm/l Trị số pH 6,5 – 8,7 Calor 4522 kJ/l = 1080 kcal/l

 Chỉ định: để đáp ứng nhu cầu về calori và các acid béo thiết yếu qua đường

truyền tĩnh mạch

 Chống chỉ định:

- Suy giảm cơ chế trao đổi chất lipid

- Thể tạng chảy máu trầm trọng

- Đái tháo đường mất bù trong cơ chế trao đổi chất không ổn định

- Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu

- Người có dị ứng với thịt gà

- Các chứng bệnh cấp tính đe dọa cuộc sống: sốc, suy sụp, đột quỵ, tắc mạch, tình trạng hôn mê không xác định được nguyên nhân

 Cách dùng và liều dùng

Liều dùng: 1-2g mỡ/kg thể trọng/ngày (=10-20ml lipovenoes 10%/kg/ngày)

Tốc độ truyền: Tối đa 0.125g mỡ/kg/giờ (=1.25ml/kg/giờ) Lúc bắt đầu nên

truyền chậm khoảng 0.05g mỡ/kg thể trọng/giờ Nồng độ triglyceride huyết thanh trong khi truyền không được quá 3 mmol/l đối với người lớn và 1.7mmol/l đối

với trẻ em

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu

kỳ tại khoa Thận nhân tạo của bệnh viện E từ tháng 12/2012 đến tháng 4/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Được chẩn đoán: Suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ

 Thời gian lọc máu chu kỳ liên tục trên 3 tháng, lọc máu ít nhất 1 lần/tuần

 Lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi

Tiêu chuẩn loại trừ:

Đang mắc các bệnh cấp tính như: bệnh nhiễm trùng cấp tính, chấn thương, trong thời kỳ phẫu thuật,…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang tại thời điểm nghiên cứu

2.2.2.2 Các chi số nhân trắc [9]

 Chỉ số BMI (Body Mass Index) = cân (kg)/chiều cao 2 (m 2 )

 Cân nặng (kg): dùng cân bàn hoặc cân điện tử có độ chính xác 0.1 kg Bệnh

nhân mặc quần áo mỏng (quần áo bệnh nhân) được cân tại 2 thời điểm:

- Trước lọc: ngay trước cuộc lọc máu, chỉ số này được sử dụng để đánh giá tình trạng tăng cân givữa hai kỳ lọc, đồng thời để xác định lượng nước được rút trong buổi lọc đó (trừ đi cân nặng sau lọc)

- Sau lọc: ngay sau cuộc lọc, tương đương với trọng lượng khô tương đối của bệnh nhân

Mỗi bệnh nhân được cân sau khi cuộc lọc kết thúc 10-20 phút, cân trong 3 buổi lọc liên tiếp, kết quả trung bình của 3 lần đo được coi là trọng lượng khô tương đối

và được đưa vào tính toán thống kê

- Thước đo theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt phẳng nằm ngang

- Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng đóng thước: chẩm, vai, mông, bắp chân và gót chân

- Đọc và ghi lại kết quả

 Đánh giá kết quả: dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), theo hướng dẫn của Hiệp

hội đái tháo đường quốc tế và khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO (IDI

& WPRO) năm 2000 cho người châu Á [45]:

Bảng 2.1: Phân loại BMI cho người châu Á

- Tình trạng thiếu máu: Phân loại thiếu máu theo chỉ số hemoglobin theo

khuyến cáo của Hội thận học quốc tế (NKF-K/DOQI) năm 2000 [7]:

- Bình thường ≥ 120g/l

- Thiếu máu nhẹ 90 - <120

- Thiếu máu vừa 70 - <90

- Thiếu máu nặng < 70 g/L

2.2.2.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA

Dựa theo bảng đánh giá SGA của nhóm tác giả Kalantar – Zadeh & CS (1999) [31] Bảng đánh giá dựa tình trạng bệnh nhân dựa trên 7 chỉ tiêu: thay đổi cân nặng trong thời gian 6 tháng, khẩu phần ăn, hội chứng rối loạn tiêu hóa, chức năng phối hợp, bệnh tật mắc kèm, giảm dự trữ hoặc mất lớp mỡ dưới da, dấu hiệu teo cơ, mỗi chỉ tiêu được đánh giá từ 1 đến 5 điểm

Đánh giá kết quả:

7 - 15: Dinh dưỡng bình thường

15 - 22: Suy dinh dưỡng nhẹ - trung bình

22 - 35: Suy dinh dưỡng nặng

2.2.2.5 Khảo sát loại và số lượng các loại dịch truyền

Khảo sát tất cả các loại và số lượng từng loại dịch truyền đã sử dụng trong vòng 3 tháng

Mức độ dùng:

< 1 chai/tháng: dùng ít 1-4 chai/tháng: dùng vừa >4 chai/tháng: dùng thường xuyên

1.2 XỬ LÝ KẾT QUẢ

Xử lý kết quả bằng phần mềm thống kê SPSS 16 Sử dụng Chi – Square Test để so sánh tỷ lệ giữa các biến định tính Sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính để khảo sát tương quan giữa hai biến định lượng P < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Chương 3 THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Có tất cả 74 bệnh nhân suy thận mạn tính đang chạy thận nhân tạo tại khoa Thận Nhân tạo ở bệnh viện E trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2012 đến tháng 4/2013

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Kết quả phân bố về tuổi và giới tính của nhóm BN được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

- Về giới tính: Theo bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 nhận thấy tỷ lệ nam bệnh nhân gấp đôi

nữ bệnh nhân (67.6% nam, 32.4% nữ) Kết quả này của chúng tôi tương tự với kết quả của của Nguyễn Ngọc Vân (2012) với tỷ lệ nam là 67.9% và nữ là 32.1% [12] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2005 cũng cho kết quả tương tự là 62.4% ở nam và 37.6% ở nữ [7] Ở phần lớn các nước công nghiệp, tỷ lệ giữa nam và nữ trong số mới mắc và hiện mắc suy thận mạn giai đoạn cuối là trên 1 Theo thống kê của Võ Tam, ở nhiều nghiên cứu, tỷ

lệ bệnh nhân nam gấp đôi bệnh nhân nữ [11]

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Theo bảng 3.1, trong tổng số 74 bệnh nhân lọc máu có 69 bệnh nhân từ 31 tuổi trở lên (chiếm 93.2%), bệnh nhân cao tuổi nhất là 76 tuổi Chỉ có 5 bệnh nhân (6.8%) ít hơn 30 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 22 tuổi Trong số bệnh nhân có độ tuổi lớn hơn 31 tuổi, nhóm bệnh nhân 46-60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 35.1%, tiếp theo là nhóm bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi chiếm 32.4% và nhóm bệnh nhân từ 31-45

tuổi chiếm 25.7%.Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 52.2 ± 14.6 Trong nghiên

cứu của Nguyễn Ngọc Vân, tuổi trung bình của bệnh nhân là 49.9 ±14.5 [12] Beddhu.S & CS (2003) nghiên cứu trên 70,028 bệnh nhân LMCK có độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 64.8 ± 14.2 [17] Nghiên cứu của Huda O Basaleem & CS (2004) trên 50 bệnh nhân LMCK tại bệnh viện Al-Gamhouria ở Anh có độ tuổi trung bình bệnh nhân là 39.5 ± 12.1 [16] Theo William Mitch – Nguyên chủ tịch Hội thận học Hoa kỳ ASN, USA, 2005, số lượng bệnh nhân STM giai đoạn cuối

tiếp tục gia tăng trên thế giới do già hóa dân số, do các bệnh lý dẫn đến suy thận và gia tăng bệnh nhân cần lọc máu Cũng theo số liệu thống kê của Võ Tam, tại các nước phát triển bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ngày càng lớn tuổi dần do

do sự gia tăng của tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc của đái tháo đường typ 2 và sự giảm tử vong của các biến chứng về tim mạch [11] Tuy nhiên, tốc độ già hóa khác nhau ở từng khu vực khu vực và theo từng nước Trong khi ở Đức, hơn 60% bệnh nhân lọc máu có độ tuổi ≥ 65 thì ở Malaysia, chỉ 18% bệnh nhân nằm trong độ tuổi này, và 50% bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 44-64 [43] Độ tuổi cũng ảnh hưởng đến TTDD và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân Nghiên cứu của Huda O Basaleem &

CS (2004) cho thấy rằng: bệnh nhân ≥ 50 tuổi có nguy cơ SDD cao gấp 4 lần so với bệnh nhân <50 tuổi [16] Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 62.5% bệnh nhân ≥

50 tuổi Tuổi càng cao bệnh tật càng nhiều, TTDD càng kém

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bệnh nhân STM-LMCK đa số là ngành nghề tự do (chiếm 47.3%), công nhân

và nông dân chiếm lần lượt là 20.3% và 17.6%, cán bộ chỉ chiếm 149% 100% bệnh nhân có bảo hiểm y tế do đó giảm đi phần nào gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân Tuy nhiên bảo hiểm y tế không chi trả chi phí cho các xét nghiệm hóa sinh và chi phí dịch truyền Hiện tại, đa số bệnh nhân đều ở nhà nghỉ dưỡng (khoảng 90%)