đánh giá tình trạng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính liên tục từ nhẹ đến nặng qua nhiều năm tháng do tổn thương nhu mô thận từ từ, trong đó sự xơ hoỏ cỏc nephron chức năng gây giảm sút dần mức lọc cầu thận, dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu và một số biến đổi như tăng huyết áp, thiếu máu, loãng xương… Năm 2005, trên thế giới có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính đang được điều trị thay thế thận. Ước tính đến năm 2010 số bệnh nhân vào khoảng 2 triệu người. Chi phí cho các đối tượng này ước tính khoảng gần 1000 tỉ USD. Tại Hoa Kỳ, hàng năm cú trờn 200.000 bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000 bệnh nhân có nhu cầu ghép thận cùng với tỷ lệ gia tăng hàng năm từ 7% đến 9%/ năm [26]. Tại Khoa thận Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân bị suy thận mạn tính chiếm tỷ lệ điều trị nội trú cao nhất (40%). Khi suy thận giai đoạn cuối, cân bằng nội mụi khụng điều chỉnh được, người ta căn cứ vào mức lọc cầu thận để lựa chọn biện pháp điều trị. Khi mức lọc cầu thận dưới 15ml/phỳt, cần áp dụng các phương pháp điều trị thay thế thận: lọc máu và ghép thận. Trong đó, ghép thận tại Việt Nam vẫn còn là phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn. Lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng là hai phương pháp điều trị thay thế thận suy được thực hành thông dụng và hiệu quả. Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970 tại Khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp và những năm gần đây phương pháp này đã được áp dụng để điều trị suy thận mạn tính 1 giai đoạn cuối. Nhờ biện pháp này mà nhiều bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được kéo dài đời sống. Trong đó tăng huyết áp gặp ở 80- 90% trong số bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Tăng huyết áp là một trong những biến chứng trên hệ tim mạch ở bệnh nhân suy thận chiếm tỷ lệ cao và là nguyên nhân tử vong chính [72], [75]. Tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc màng bụng đã được nhiều tác giả nước ngoài quan tâm nghiên cứu [48], [49], [51], [52], [65]. Theo Markus Rumpsfeld, tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú chiếm 88,7% [47]. Ở nước ta vấn đề này đang được quan tâm nghiên cứu. Để góp phần tìm hiểu vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đỏnh giá tình trạng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trỳ” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình trạng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc màng bụng liên tục ngoại trú. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa huyết áp và một số yếu tố khác ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 1.1.1. Định nghĩa Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận và sự xơ hoỏ cỏc nephron chức năng gây giảm sút dần mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu, acid uric… Đặc trưng của suy thận mạn tính là [2], [5], [17]: - Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài. - Mức lọc cầu thận giảm dần. - Nitơ phi protein máu tăng dần. - Kết thúc ở hội chứng ure máu cao. 1.1.2. Nguyên nhân - Bệnh lý cầu thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận hư, viêm cầu thận luput, viêm cầu thận do đái tháo đường (ĐTĐ)… [10]. - Bệnh lý kẽ thận: + Nguyờn phát. + Thứ phát: viêm thận bể thận mạn tính, sỏi tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, dùng thuốc chống viêm không steroid kéo dài, nhiễm độc mạn tính kim loại 3 nặng (chì, cadmium), do chuyển hoá (tăng calci, goute), bệnh lý thận khác (lao thận). - Bệnh lý mạch thận: + Xơ mạch lành tính (do tăng huyết áp kéo dài) + Xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính). + Huyết khối vi mạch thận. + Viêm quanh động mạch nút. + Tắc tĩnh mạch thận. - Bệnh bẩm sinh di truyền hoặc không di truyền. + Thận đa nang. + Loạn sản thận. + Hội chứng albort (viêm cầu thận có điếc). + Bệnh thận chuyển hoá (cyctino) [2], [5], [17]. 1.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN 1.2.1. Lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn tính có hội chứng ure máu cao, ở giai đoạn đầu của suy thận mạn tính (độ 1 và 2) các biểu hiện lâm sàng thường nghèo nàn như thiếu máu, chán ăn, mệt mỏi, tức hai hố thận. Các biểu hiện lâm sàng thường rõ vào giai đoạn 3 trở lên. Suy thận càng nặng thì biểu hiện lâm sàng càng rầm rộ [10]. 4 Sơ đồ 1.1. Hội chứng ure máu cao. 1.2.2. Chẩn đoán - Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu mạn: viêm cầu thận, viêm cầu thận - hội chứng thận hư, bệnh lupus 5 - Chán ăn; - Buồn nôn, nôn - Xuất huyết tiêu hoá - Táo bón hoặc đi lỏng - MLCT giảm - ClCr và Clure giảm - Ure creatinin máu tăng - pH máu giảm,toan máu - Rối loạn điện giải - Tăng đường máu - Thiếu máu - Tăng huyết áp - Suy tim - Viêm màng ngoài tim - Tổn thương đáy mắt Hội chứng urê máu cao - Prôtêin niệu + - Trụ niệu -HC, BC niệu+/- - Mệt mỏi - Nhức đầu - Lơ mơ - Co giật - Hôn mê - Phù nề mí mắt - Ngứa - Xuất huyết dưới da và niêm mạc mũi, ống tiêu hoá - Nổi mụn urê lấm tấm trên da mặt - Nhiễm khuẩn - Thận mủ - Thận teo đều hai bên - Khó thở - Thở Kussmaul - Thở ra mùi khai - Viêm phổi rốn phổi - Có tiền sử phự (bờnh viờm cầu thận thường cú phự) hoặc không (bệnh ống kẽ thận, mạch thận…) - Thiếu máu, mức độ tăng theo suy thận. - Tăng huyết áp (THA): gặp 80% số bệnh nhân. - Xét nghiệm: + Máu: ure, creatinin, acid uric tăng, rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, calci máu giảm phosphor máu tăng do giảm 1,25 dihydroxycholecalciferon. Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khả năng cường cận giáp trạng thứ phát. + Nước tiểu: Có protein ở giai đoạn cuối thường không cao. . Nếu viêm thận bể thận mạn chỉ khoảng 1g/24h. . Nếu VCT mạn thường là 2- 3g /24h, hồng cầu niệu ít gặp ở suy thận giai đoạn cuối. Bạch cầu niệu gặp trong suy thận do VTBT mạn, có khi đái mủ, ure và creatinin niệu thấp… - Mức lọc cầu thận giảm (<60ml/phỳt). Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định suy thận 1.2.3. Giai đoạn suy thận mạn tính Căn cứ chính để phân loại mức độ STM là MLCT. Vỡ cú mối tương quan giữa creatinin máu và độ thanh thải creatinin, nên có thể phân loại mức độ STM theo creatinin máu. Phương trình biểu diễn mối tương quan giữa creatinin máu (Y) và Cl cr (X) như sau: Y= 31.976 x X -0.766 6 Có hai cách xác định giai đoạn suy thận mạn tính dựa vào mức lọc cầu thận (thông qua độ thanh thải creatinin của thận): * Lấy nước tiểu của bệnh nhân trong vòng 24h rồi tính độ thanh thải creatinin theo công thức: U Cre x V 1.73 CLcr = x P Cre S Trong đó: - CLcr: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phỳt. - Ucr: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng mmol/lớt. - Pcr: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng mmol/l. - V: Lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phỳt. - S: Diện tích cơ thể (m 2 ). * Dùng công thức Cockroff – Gault để ước tính độ thanh thải creatinin của thận từ nồng độ creatinin máu: (140-A) x W CLcr = 72x Pcr Trong đó: - CLcre: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phỳt. - A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm. - W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg. 7 - Đối với nữ nhân thêm 0,85. - Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng àmol/lớt. Dựa vào mức lọc cầu thận người ta chia STMT thành 4 giai đoạn [5]. Bảng 1.1. Các giai đoạn suy thận. Mức độ suy thận MLCT (ml/ph) Creatinin máu (mg/dl) Creatinin máu (mmol/l) Chỉ định điều trị Bình thường 120ml/ph 0,8-1,2 70-130 Bảo tồn Suy thận độ I 60-41 <1,5 <130 Bảo tồn Suy thận độ II 40-21 1,5-3,4 130-299 Bảo tồn Suy thận độ IIIa 20-11 3,5-5,9 300-499 Bảo tồn Suythận độ IIIb 10-5 6,0-10 500-900 Lọc máu Suy thận độ IV <5 >10 >900 Lọc máu bắt buộc hoặc ghép thận Phân loại suy thận mạn tính của hội thận học Mỹ (2002) dựa vào MLCT [2], [15] - Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130-90ml/phỳt/1,73m 2 . - Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90-60ml/phỳt/1,73m 2 . - Giai doạn III: MLCT giảm trung bình từ 60-30ml/phỳt/1,73m 2 . - Giai đoạn IV: MLCT giảm nặng từ 30-15ml/phỳt/1,73m 2 . - Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng <15ml/phỳt/1,73m 2 . 1.3. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH - Điều trị nguyên nhân: giải quyết nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn tính nếu có thể. 8 - Điều trị bảo tồn (nội khoa): chế độ ăn và thuốc với mục đích làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển và hạn chế các biến chứng của suy thận mạn tính [5], [15], [16]. Chỉ định ở bệnh nhân suy thận dưới độ IIIa theo Nguyễn Văn Xang [16] hoặc MLCT >15ml /phỳt/1,73m 2 . - Chế độ ăn, uống: Chế độ ăn giảm đạm tuỳ theo mức độ suy thận, đảm bảo lượng protid tương đối đủ để tránh teo cơ và suy dinh dưỡng, hạn chế nước dựa vào cân bằng vào ra của nước, hạn chế natri (dưới 2g muối /ngày), hạn chế kali [20], [32]. - Thuốc điều trị: + Khống chế tình trạng tăng huyết áp: cần được điều tốt vì thận vừa là nguyên nhân gây tăng huyết áp vừa là nạn nhân của tăng huyết áp. + Điều trị rối loạn điện giải. + Điều trị toan máu. + Điều trị thiếu máu: sắt, acid folic, erythropoetine. Chỉ truyền máu khi thiếu máu cấp tính. + Điều trị loạn dưỡng xương: muối calci, 1,25 Dihydroxy Cholecalciferol. + Điều trị chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuất huyết nếu có. + Khụng dựng các thuốc gây độc cho thận. 9 1.4. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Điều trị thay thế được chỉ định khi MLCT xuống dưới 15ml /phút hoặc trong những trường hợp có biến chứng: phù phổi cấp, tăng huyết áp kháng trị, thừa nước không đáp ứng với lợi tiểu… [6], [13], [14], [23]. Các biện pháp điều trị bao gồm: lọc máu bằng thận nhân tạo, lọc máu qua màng bụng và ghép thận [4], [5], [19], [21]. 1.4.1. Ghép thận Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận ngày càng được phát triển rộng rãi. Sau khi được ghép, hầu hết các rối loạn do suy thận đều được giải quyết, người bệnh có thể trở về với cuộc sống gần bình thường. Thận được ghép có thể lấy ở người cho cùng huyết thống hoặc từ tử thi (chết não). Đời sống của thận ghép phụ thuộc nhiều yếu tố: phù hợp về miễn dịch học, đặc biệt là yếu tố hòa hợp tổ chức (HLA) và kháng thể tự nhiên cũng như các biện pháp chống thải ghép và điều trị các biến chứng sau ghép [18]. Đối với Việt Nam, nguồn cho thận còn gặp nhiều khó khăn. 1.4.2. Lọc máu bằng thận nhân tạo Là phương pháp lọc dựa trên nguyên lý trao đổi qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc (có thành phần gần giống thành phần của dịch ngoài tế bào) thông qua một màng bán thấm cellulose hoặc sợi tổng hợp. Bệnh nhân cần phải được tạo một thông động - tĩnh mạch trước vài tháng [13], [14]. - Chống chỉ định liên quan đến kỹ thuật, bao gồm: + Bệnh nhõn có nguy cơ chảy máu nặng, sốc, giảm huyết áp. + Nguy cơ đe doạ tử vong do bệnh tim- mạch nặng: truỵ tim mạch, suy tim toàn bộ, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành. 10 [...]... HUYẾT ÁP TRONG SUY THẬN MẠN TÍNH Tăng huyết áp khi huyết áp tối đa ≥140 mm Hg và hoặc huyết áp tối thiểu ≥90 mm Hg [12] Tăng huyết áp gặp 80% - 90% số bệnh nhân STMT giai đoạn cuối và chiếm 10-25% số bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [3], [11], [28], THA ở bệnh nhân LMB là 88,7% [47], tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương [61], [62] Klinger M và cs [215T] thấy rằng THA xuất hiện ở 80-100% bệnh nhân STMT... pháp mô tả tiến cứu và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân đang được điều trị suy thận giai đoạn cuối bằng phương pháp lọc màng bụng ngoại trú liên tục (CAPD) 2.2.2 Cách thức tiến hành Các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu được bắt đầu điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú, được hỏi bệnh, khám bệnh, đo huyết áp và làm các xét nghiệm theo một quy trình chung để thu thập các thông số. .. tăng HA ở bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo song ngoài ra cũn cú sự tham gia của các yếu tố khác 32 Các yếu tố ảnh hưởng đến THA ở bệnh nhân STMT được điều trị lọc máu được trình bày ở sơ đồ 4.1 Thừa thể tích dịch ngoại bào THA nguyên phát Hệ RAA Hormon Cận giáp Hoạt Tính giao cảm Tăng huyết áp Vai trò lớp nội mạch EPO Ức chế kênh Na- K Độc tố Sơ đồ 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới huyết áp của bệnh nhân suy... khi chưa có suy thận vỡ nhúm này làm giảm MLCT 1.6.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ Tăng HA là một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân STMT điều trị lọc máu Cơ chế chính dẫn đến THA ở bệnh nhân lọc máu là tình trạng quá tải muối- nước, vì vậy, nhiều tác giả cho rằng tăng HA ở bệnh nhân lọc máu là một trong những biểu hiện của thừa nước Nhiều tác giả cho... tăng huyết áp ở bệnh nhân LMB ngoại trú liên tục, vì vậy tác giả cho rằng nờn cú chiến lược sử dụng Erythropoietin để tránh làm tăng lưu lượng tuần hoàn dẫn đến THA 1.6.2 Ảnh hưởng của tăng huyết áp lờn cỏc cơ quan đích + Biến chứng tim và suy tim: ở bệnh nhân mới bắt dầu suy thận huyết áp đã có thể tăng và là một yếu tố nguy cơ chủ yếu gây tăng áp lực lên thất trái, tổn thương cơ tim làm phì đại và. .. cuối và là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các trường hợp tử vong do tim mạch 1.6.1 Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp * Chẩn đoán tăng huyết áp: Khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ huyết áp hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC- VII: Huyết áp tâm thu≥140 mmHg và /hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg [9], [12] * Phân độ tăng huyết. .. cầm máu (nếu lọc có heparin) + Làm shunt động tĩnh- mạch thất bại - Nhược điểm: + Đòi hỏi đường vào mạch máu: catheter, cầu nối + Chỉ tiến hành ở một số cơ sở có thiết bị + Chi phí đắt hơn lọc màng bụng + Không thay thế được chức năng thận nội tiết (thiếu máu, loãng xương) 1.4.3 Lọc màng bụng Lọc màng bụng (LMB) là phương pháp lọc máu qua màng bụng, màng bụng được dùng làm màng lọc, đây là màng sinh học... 2.2.3.4 Huyết áp động mạch 36 - Các bệnh nhân đều được đo huyết áp bằng máy đo huyết áp đồng hồ đã được hiệu chỉnh với huyết áp thuỷ ngân Bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm Huyết áp được đo ở cánh tay trái Đo huyết áp 2 lần, cách nhau 5 phút và lấy trung bình cộng Nếu 2 số đo chênh nhau quá 5 mmHg thì phải đo lại 1 lần nữa rồi lấy trung bình cộng - Huyết áp được... cho từng bệnh nhân Giá trị của PET phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu màng bụng của từng bệnh nhân, do vậy PET ảnh hưởng trực tiếp đến các chỉ số trong quá trình lọc như: sự siêu lọc, mất protein qua dịch lọc khả năng cân bằng nồng độ của các chất hào tan giữa máu và dịch vv và gián tiếp ảnh hưởng đến các chỉ số như: Huyết áp, nồng độ protein toàn phần và albumin máu, độ thanh thải creatinin và urờ mỏu... vận chuyển chất qua màng bụng Màng bụng có hai lá: lá thành và lá tạng, lá tạng bao bọc các tạng ở bụng và tiểu khung; Lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, hậu hông và cơ hoành Khoang màng bụng là một khoang ảo có bề mặt là tế bào trung biểu mô rồi đến mô liên kết, tế bào, mao mạch, trong lọc màng bụng màng bụng được dùng làm màng lọc Ở người lớn, diện tích của màng bụng khoảng 22.000 cm2, lớn hơn . và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trỳ” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình trạng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc màng bụng liên tục ngoại trú. 2 trú. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa huyết áp và một số yếu tố khác ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN SUY THẬN MẠN. Tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc màng bụng đã được nhiều tác giả nước ngoài quan tâm nghiên cứu [48], [49], [51], [52], [65]. Theo Markus Rumpsfeld, tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc màng bụng liên