Đây làgiai đoạn hết sức quan trọng vì ở giai đoạn này, tốc độ tăng trưởng của trẻ nhanhnên nhu cầu dinh dưỡng cao, hơn nữa trẻ chuyển từ giai đoạn được nuôi hoàntoàn bằng sữa mẹ sang ăn
Trang 1CHU THỊ PHƯƠNG MAI
§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ
MéT Sè YÕU Tè ¶NH H¦ëNG §ÕN DINH D¦ìNG CñA TRÎ Tõ 6-24 TH¸NG TUæI T¹I PHßNG KH¸M DINH D¦ìNG - BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa: 2008 - 2014
Người hướng dẫn khoa học:
TS NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ
HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN
Trang 2đỡ nhiệt tình của bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửilời cảm ơn tới:
- Tiến sỹ Nguyễn Thị Việt Hà, người thầy đã tận tình chỉ bảo cho em về
phương pháp nghiên cứu khoa học và luôn động viên khuyến khích emhọc tập, tìm tòi sáng tạo Cô đã cho em nhiều lời khuyên quý báu, tạo mọiđiều kiện thuận lợi để em hoàn thành khóa luận này
- Các quý thầy, cô trong Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội đã dàycông giảng dạy đào tạo, dạy dỗ cho thế hệ sinh viên chúng em từng bướctrưởng thành
- Các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên của Khoa Dinh dưỡng và Phòng khámDinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuậnlợi cho em trong quá trình học tập cũng như trong quá trình làm khóa luận
- Những người bạn đã kề vai sát cánh bên tôi trong sáu năm đại học, đã giúp
đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập nghiên cứu
- Cuối cùng con muốn tỏ lỏng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ của con đã sinhthành, nuôi nấng, dạy dỗ hướng nghiệp cho con, đã luôn ở bên động viên
cổ vũ, tiếp thêm sức mạnh cho con trên mỗi bước đường đời
Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2014
Chu Thị Phương Mai
LỜI CAM ĐOAN
Trang 3xác và chưa được công bố trong bất kỳ công trình tài liệu nào khác.
Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2014
Chu Thị Phương Mai
Trang 4NCBSM: nuôi con bằng sữa mẹ
NCHS: National Center for Health Statistics (Quần thể tham khảo của Hoa Kỳ)NKHHCT: nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
SD: độ lệch chuẩn
SDD: suy dinh dưỡng
THPT: trung học phổ thông
TTDD: tình trạng dinh dưỡng
UNICEF: United Nations Children’s Fund
(Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc)
WHO: World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Đại cương suy dinh dưỡng 3
1.1.1 Khái niệm suy dinh dưỡng 3
1.1.2 Sơ lược về lịch sử suy dinh dưỡng 3
1.1.3 Tình hình suy dinh dưỡng trên thế giới và ở Việt Nam 4
1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng 7
1.2.1 Nguyên nhân suy dinh dưỡng 7
1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng 9
1.3 Hậu quả của suy dinh dưỡng 14
1.3.1 Ảnh hưởng đến vóc dáng/chiều cao khi trưởng thành 15
1.3.2 Ảnh hưởng đến nhận thức, phát triển trí tuệ và khả năng lao động khi trưởng thành 15
1.3.3 Tăng gánh nặng bệnh tật và tử vong 16
1.4 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ 16
1.4.1 Các số đo nhân trắc 16
1.4.2 Phân loại suy dinh dưỡng 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21
2.2 Đối tượng nghiên cứu 21
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.3 Phương pháp nghiên cứu 21
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 21
2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 22
2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 22
2.3.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá 24
2.4 Sai số và biện pháp khống chế sai số 26
2.4.1 Sai số 26
2.4.2 Cách khống chế sai số 26
Trang 6Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại Phòng khám Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương 28
3.1.1 Tình trạng dinh dưỡng chung 28
3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng kèm theo 30
3.1.3 Các triệu chứng cận lâm sàng kèm theo 32
3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại Phòng khám Bệnh viện Nhi Trung ương 33
3.2.1 Liên quan giữa TTDD của trẻ và một số đặc điểm của bà mẹ 33
3.2.2 Liên quan giữa TTDD của trẻ và sự nuôi dưỡng trẻ của bà mẹ 35
3.2.3 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố của trẻ 44
Chương 4: BÀN LUẬN 46
4.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại Phòng khám Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương 46
4.1.1 SDD theo các thể 46
4.1.2 SDD theo các mức độ 48
4.1.3 SDD theo nhóm tuổi 48
4.1.4 SDD theo giới 49
4.1.5 SDD theo vùng 49
4.1.6 SDD và các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kèm theo 50
4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi 52
4.2.1 Liên quan giữa TTDD của trẻ và một số đặc điểm của mẹ 52
4.2.2 Liên quan giữa TTDD của trẻ và sự nuôi dưỡng trẻ của bà mẹ 53
4.2.3 Liên quan giữa TTDD và một số yếu tố của trẻ 64
KẾT LUẬN 66
KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Bảng 1.1: Tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam 1999-2010 5
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của trẻ tham gia nghiên cứu theo giới 28
Bảng 3.2: Tỷ lệ SDD của trẻ theo 3 chỉ tiêu CN/T, CC/T, CN/CC 28
Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng theo giới 29
Bảng 3.4: Một số biểu hiện lâm sàng của SDD 30
Bảng 3.5: Một số biểu hiện lâm sàng của thiếu vi chất kèm theo 31
Bảng 3.6: Một số triệu chứng cận lâm sàng giữa 2 nhóm trẻ SDD thể nhẹ cân và không SDD 32
Bảng 3.7: Tình trạng thiếu máu 32
Bảng 3.8: Liên quan giữa SDD và một số thông tin chung của bà mẹ 33
Bảng 3.9: Liên quan giữa SDD và trình độ học vấn, nghề nghiệp của bà mẹ 34
Bảng 3.10: Lợi ích của sữa mẹ 35
Bảng 3.11: Liên quan giữa SDD và kiến thức của bà mẹ về thời gian bú mẹ 35
Bảng 3.12: Liên quan giữa SDD và thực hành của bà mẹ về cách cho trẻ bú 36
Bảng 3.13: Liên quan SDD và thực hành của bà mẹ về thời gian bú mẹ 36
Bảng 3.14: Liên quan giữa SDD với thời điểm ăn bổ sung và loại thức ăn đầu tiên của trẻ 38
Bảng 3.15: Liên quan SDD và loại thức ăn hiện tại 39
Bảng 3.16: Liên quan giữa SDD và kiến thức của bà mẹ về 4 nhóm thực phẩm cơ bản 40
Bảng 3.17: Liên quan giữa SDD và vấn đề cho trẻ ăn sữa ngoài và sữa chua 41
Bảng 3.18: Liên quan giữa SDD và 1 số vấn đề nuôi dưỡng trẻ 42
Bảng 3.19: Liên quan giữa SDD và tiền sử sản khoa, tiêm chủng 44
Bảng 3.20: Liên quan giữa SDD và tiền sử bệnh tật 45
Trang 8Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ SDD theo tình trạng kinh tế xã hội 6
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ SDD trẻ em dưới 2 tuổi 7
Biểu đồ 3.1: Tình trạng dinh dưỡng theo nhóm tuổi 29
Biểu đồ 3.2: Phân bố các thể SDD theo vùng 30
Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa SDD và thời gian cai sữa 37
Biểu đồ 3.4: Lý do cai sữa 37
Biểu đồ 3.5: Lý do ăn bổ sung 38
Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa SDD và thực hành của bà mẹ về 4 nhóm
thực phẩm cơ bản 40
Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa SDD và thực hành của bà mẹ về chế biến thức ăn 41
Biểu đồ 3.8: Lý do nên cho trẻ ăn thêm sữa ngoài sau 6 tháng tuổi 42
Biểu đồ 3.9: Lý do cho trẻ ăn vặt 43
Biểu đồ 3.10: Lý do không theo dõi cân nặng 43
Trang 9Theo báo cáo của Tổ chức Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) năm 2010trên toàn cầu vẫn còn khoảng 171 triệu trẻ bị SDD thấp còi, khoảng 115 triệutrẻ bị SDD gầy còm và khoảng 20 triệu trường hợp tử vong trẻ em liên quantới SDD nặng [2] Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm
2011, tỷ lệ SDD ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới như sau: SDD thể nhẹ cân là16,1% (102,3 triệu trẻ), SDD thể thấp còi là 8,1% (51,5 triệu trẻ) và SDD thể
còi cọc là 26,3% (167,1 triệu trẻ) Hàng năm có khoảng 7,6 triệu trẻ tử vong
có liên quan đến SDD [3]
Ở Việt Nam, trong những năm qua, chương trình phòng chống SDD đãđược triển khai và thực hiện tích cực Nhờ đó, tỷ lệ SDD đã có chiều hướnggiảm xuống rõ rệt Theo kết quả điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia tỷ lệ trẻSDD thể nhẹ cân giảm từ 28,4% (2003) xuống 19,6% (2008) và 13,5% (2013).SDD thể thấp còi cũng giảm từ 32,0% (2003) xuống còn 25,9% (2013) và SDDthể gầy còm giảm nhẹ từ 7,2% (2003) xuống còn 6,6% (2013) [4]
Tuy nhiên, tỷ lệ SDD của trẻ em dưới 5 tuổi ở nước ta so với thế giới vàcác nước trong khu vực còn cao [5] Mục tiêu của chương trình phòng chốngSDD của nước ta là giảm tỷ lệ SDD thể nhẹ cân còn 12,5%; SDD thể thấp còicòn 23% vào năm 2020 [6] Để thực hiện được mục tiêu đó, SDD cần được
Trang 10coi là một vấn đề sức khỏe có ý nghĩa cộng đồng, đòi hỏi sự quan tâm vàtham gia của toàn xã hội.
Hàng năm Bệnh viện Nhi Trung ương đón tiếp một số lượng lớn trẻ emđến khám và tư vấn dinh dưỡng Theo số liệu thống kê của Bệnh viện năm
2009 có 6.764 trẻ đến khám và năm 2010 là 10.771 trẻ [7] Trong đó, trẻ bịSDD đến khám còn nhiều, đặc biệt là trẻ từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi Đây làgiai đoạn hết sức quan trọng vì ở giai đoạn này, tốc độ tăng trưởng của trẻ nhanhnên nhu cầu dinh dưỡng cao, hơn nữa trẻ chuyển từ giai đoạn được nuôi hoàntoàn bằng sữa mẹ sang ăn thức ăn bổ sung và dần thay thế các thức ăn giống nhưngười lớn, nên trẻ rất dễ mắc bệnh về dinh dưỡng Nếu để trẻ bị SDD trongnhững năm đầu đời này, nó sẽ ảnh hưởng xấu đến sự phát triển trí tuệ và thể chấtcủa trẻ về sau Tuy nhiên, những nghiên cứu về lứa tuổi 6 đến 24 tháng nóichung và đặc điểm SDD ở lứa tuổi này nói riêng cho tới nay vẫn chưa nhiều Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài
"Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại Phòng khám Dinh dưỡng - Bệnh viện Nhi Trung ương" với 2 mục tiêu:
1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại Phòng
khám Dinh dưỡng - Bệnh viện Nhi Trung ương.
2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ
từ 6-24 tháng tuổi.
Trang 11Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Đại cương suy dinh dưỡng
1.1.1 Khái niệm suy dinh dưỡng
SDD: Là tình trạng cơ thể thiếu protein, năng lượng và các vi chất dinhdưỡng Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau,nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến thể chất, tinh thần và vận động của trẻ [8] Tùy theo sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng mà SDD thể hiện các thể, mức
độ khác nhau Trẻ bị SDD do không thể sử dụng đầy đủ thức ăn đã ăn trongkhi ốm hoặc sau khi mắc bệnh, (ví dụ khi trẻ bị tiêu chảy ) gọi là SDD thứcấp Nếu chế độ ăn của trẻ không cung cấp đủ năng lượng và protein để pháttriển và duy trì còn gọi là thiếu dinh dưỡng (undernutrition) hoặc SDD nănglượng protein (protein-energy malnutrition) SDD có bốn hình thái chính làSDD năng lượng protein, thiếu hụt sắt và thiếu máu, thiếu hụt vitamin A,thiếu hụt Iod Nhưng cụm từ SDD, được sử dụng để mô tả tình trạng SDD ởtrẻ em hiện nay, chủ yếu là để chỉ tình trạng SDD năng lượng protein Cáchình thái SDD năng lượng protein nặng bao gồm Maramus (sự hao mòn mãntính chất béo, cơ và các mô) và Kwashiorkor [9]
1.1.2 Sơ lược về lịch sử suy dinh dưỡng
- Tình trạng gầy đét, phù do thiếu ăn đã được biết từ lâu
- Giữa thế kỷ XIX đến thế kỷ XX, nhiều tác giả trên thế giới đã mô tả nhữngtrạng thái lâm sàng dưới nhiều tên gọi khác nhau
- Năm 1908 Cotrea gọi SDD là bệnh “rắn nhỏ” vì trẻ em mắc bệnh cơ thểnhỏ bé, da có lằn màu sẫm lẫn màu nhạt như da rắn
- Năm 1926, Mormet người Pháp đã mô tả căn bệnh này với tên gọi Bouffissure(mặt trẻ bị phù trông bạnh ra) gặp nhiều ở Trung Nam Bộ Việt Nam
Trang 12- Năm 1927 Procter gọi là đứa trẻ đỏ (Enfant rouge), cho đến đầu nhữngnăm 1930 Cicely Williams đã dùng thuật ngữ “Kwashiokor” để mô tả hộichứng mà trước đó thường nhầm với bệnh Pellagra.
- Năm 1959, Jellife đề nghị tên gọi “SDD protein - năng lượng” (ProteinEnergy Malnutrition - PEM) vì thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa thểphù và thể teo đét Từ đó SDD protein - năng lượng được thay thế cho cácthuật ngữ trước
1.1.3 Tình hình suy dinh dưỡng trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.3.1 Tình hình suy dinh dưỡng trên thế giới
Mặc dù đã có những chuyển biến tích cực trong những năm gần đâynhưng SDD vẫn là một trong những vấn đề y tế công cộng hàng đầu ở cácnước đang phát triển Trên toàn thế giới SDD thấp còi vẫn tăng, ảnh hưởng hơn
186 triệu trẻ dưới 5 tuổi [9] Hơn 70% trẻ SDD sống ở châu Á, 26% sống ởchâu Phi, 4% sống ở châu Mỹ La Tinh và Caribê (WHO 2000) [10] Mặc dù tỷ
lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu giảm từ 25% năm 1990 xuống 18% năm
2005, nhưng quá trình giảm không đồng đều Tại Bangladesh tỷ lệ SDD thểnhẹ cân năm 1991-2007 giảm từ 64,0% xuống 41,3%, thể thấp còi từ 76,7%xuống 43,2% Tại Trung Quốc từ năm 1992-2002 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là15,3% giảm xuống 6,8%, thấp còi từ 37,6%-21,8% [10] SDD gặp ở tất cả cácnhóm tuổi, phổ biến ở nhóm người nghèo và những người không tiếp cận đượcđầy đủ với giáo dục y tế, nước sạch và hệ thống xử lý chất thải tốt [9] Không
bú mẹ hoàn toàn đã được ước tính chịu trách nhiệm cho 1-4 triệu tử vong trẻ và
44 triệu DALYs (Một DALY (Disability-Adjusted Life Year) được xem là mộtnăm sống khỏe mạnh bị mất đi) trong đó 10% DALYs ở trẻ em <5 tuổi Mộtphân tích đã tính toán sự phối hợp phơi nhiễm của các yếu tố liên quan đếnSDD đã đưa ra kết luận rằng các yếu tố này cùng với SDD chịu trách nhiệmcho khoảng 35% tử vong trẻ và 11% của gánh nặng bệnh tật toàn cầu [1]
Trang 131.1.3.2 Tình hình suy dinh dưỡng ở Việt Nam
Tại Việt Nam, vào thập kỷ 80 của thế kỷ XX, tỷ lệ SDD rất cao trên50%, năm 1995 là 44,9% Tuy nhiên, theo số liệu điều tra của Viện Dinhdưỡng Quốc gia từ năm 1999 đến năm 2010, tỷ lệ SDD trẻ em đã giảm đi mộtcách rõ rệt Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm từ 30,1%năm 2002 xuống còn 17,5 % năm 2010 Tỷ lệ SDD thể thấp còi đã giảm từ33,0% năm 2002 xuống còn 29,3% năm 2010 [5]
Bảng 1.1: Tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam 1999-2010 [4]
Năm Thể nhẹ cân (%) Thể thấp còi (%) Thể gày còm (%)
em Việt Nam vẫn còn là vấn đề nghiêm trọng đối với sức khỏe cộng đồng vàphát triển kinh tế xã hội trong thời gian tới
Phân bố SDD ở Việt Nam không đồng đều giữa các khu vực Trong đó
tỷ lệ SDD khu vực miền núi luôn cao hơn ở đồng bằng, tại nông thôn cao hơnthành thị, những vùng hay bị hạn hán, lũ lụt có tỷ lệ SDD cao hơn nhữngvùng khác Tỷ lệ cao nhất ở vùng Tây Nguyên (24,7% với SDD nhẹ cân và35,2% với SDD thấp còi) là vùng nghèo, nhiều khó khăn, mùa màng thườngxuyên chịu tác động nặng nề bởi thiên tai, lũ lụt Ở vùng Đông Nam Bộ tỷ lệSDD thấp hơn so với các vùng khác (10,7% với SDD nhẹ cân và 19,2% với
Trang 14SDD thấp còi), thấp nhất trong các vùng sinh thái của cả nước Tại một sốtỉnh, thành phố đồng bằng, tỷ lệ SDD đã giảm xuống mức thấp như ở Thànhphố Hồ Chí Minh là 6,8% cho thể nhẹ cân và 7,7% cho thể thấp còi, tươngứng ở Hà Nội là 10,8% và 21,8%, còn ở nhiều tỉnh khu vực miền núi tỷ lệ cácthể SDD vẫn ở mức cao như: Đắc Nông 26,9% và 38%, Lào Cai là 26% và40,7% [5]
Vùng thành thị Vùng nông thôn Vùng nghèo Vùng không nghèo
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ SDD theo tình trạng kinh tế xã hội [5]
SDD có liên quan mật thiết với tình trạng kinh tế, xã hội của người dân
Tỷ lệ SDD nhẹ cân của trẻ em vùng nông thôn (17,9%) cao hơn vùng thànhthị (14,1%) và vùng nghèo (27%) cao hơn so với vùng bình thường (14%).Tương tự, tỷ lệ SDD thấp còi của trẻ em vùng nông thôn (28,9%) cao hơnvùng thành thị (19,1%) và vùng nghèo (35,7%) cao hơn so với vùng khôngnghèo (25,6%) [5]
SDD ở trẻ em xuất hiện sớm ngay sau khi sinh, tuy nhiên tỷ lệ SDD ởnhóm trẻ dưới 6 tháng là thấp nhất, sau đó tăng nhanh vào lúc trẻ từ 6 đến 24tháng, do vấn đề nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung chưa hợp lý SDD nhẹcân tăng nhanh trong năm đầu tiên, tiếp tục tăng trong năm thứ 2 và đạt tỷ lệcao nhất lúc trẻ được 36-41 tháng SDD thấp còi xuất hiện sớm ngay trong 6tháng tuổi, tăng nhanh từ tháng 6 đến 23 tháng và gần như đi ngang, thậm chígiảm vào 54-59 tháng, như vậy những can thiệp sớm, ngay từ khi đẻ tới dưới
24 tháng - giai đoạn bú mẹ và ăn bổ sung là rất cần thiết để góp phần giảm
Trang 15SDD thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi [5].
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ SDD trẻ em dưới 2 tuổi [5]
1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng
1.2.1 Nguyên nhân suy dinh dưỡng
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến SDD Nguyên nhân trực tiếp là thiếuthức ăn về số lượng, chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn Nguyên nhântiềm tàng là do sự bất hợp lý trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ trẻ em, vấn đềnước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở không đảm bảo vệ sinh.Nguyên nhân cơ bản là tình trạng đói nghèo, lạc hậu về sự phát triển [10]
Thiếu ăn, hay nói rộng hơn là đói nghèo, là một trong những nguyênnhân trực tiếp của SDD Tỷ lệ đói nghèo ở khu vực miền núi cao hơn nhiều sovới khu vực thành thị, cả về kinh tế nói chung và lương thực thực phẩm nóiriêng Nghiên cứu ở một số dân tộc thiếu số miền núi phía Bắc cho thấy mứcthu nhập kinh tế hộ gia đình càng tăng thì tỷ lệ SDD ở trẻ em càng giảm [11].SDD và nhiễm trùng luôn là vòng luẩn quẩn Nhiễm trùng làm tăng nguy
cơ SDD đồng thời SDD làm giảm miễn dịch của cơ thể vì vậy làm tăng quátrình nhiễm trùng Nghiên cứu của Kaushik và cộng sự (CS) tại Meerut, Ấn
Độ đã đưa ra mối liên hệ giữa nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) vàSDD: Trong những trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng có tới 57,5% trẻ
Trang 16thiếu protein năng lượng Trẻ SDD mắc NKHHCT nhiều hơn trẻ không SDD(52,2% và 28,8%, p<0,001) [12] Khi nghiên cứu về tử vong ở trẻ SDD củacác nước đang phát triển, Amy L.R và CS nhận thấy có mối liên quan giữaSDD và bệnh tật, nhất là bệnh tiêu chảy và NKHHCT Trẻ SDD khi bị tiêuchảy tình trạng bệnh sẽ nặng hơn, nguy cơ tử vong cao hơn Trẻ SDD khi mắcNKHHCT nguy cơ tử vong tăng gấp 2-3 lần [13] Nhiễm ký sinh trùng đườngruột cũng là nguyên nhân quan trọng gây ra SDD Đã có nhiều nghiên cứutrong và ngoài nước về mối liên quan giữa SDD và bệnh ký sinh trùng đườngruột Nghiên cứu của Hadju ở Indonesia cho thấy có mối liên quan giữanhiễm ký sinh trùng đường ruột với sự phát triển chiều cao của trẻ Nghiêncứu của Viện Dinh dưỡng (1999-2001) cho thấy tẩy giun định kỳ 6 tháng/lần
có tác dụng cải thiện tình trạng dinh dưỡng (TTDD) ở trẻ em [5]
Vấn đề về thực phẩm, sử dụng sữa mẹ, chăm sóc trẻ khi bị bệnh, tậpquán nuôi dưỡng trẻ cũng ảnh hưởng tới TTDD của trẻ Sữa mẹ đóng vai trò
vô cùng quan trọng đối với sự phát triển của trẻ, đặc biệt sữa mẹ làm giảmkhả năng mắc bệnh, nhất là các bệnh NKHHCT và tiêu chảy Đối với trẻ em ởlứa tuổi ăn bổ sung, thành phần dinh dưỡng, cách chế biến và chăm sóc trẻ cóảnh hưởng rất nhiều đến TTDD của trẻ
Phạm Văn Hoan và CS (1997-2000) khi nghiên cứu khu vực nông thônmiền núi phía Bắc cho thấy các yếu tố: kinh tế gia đình nghèo, thiếu ăn, bố
mẹ là người dân tộc thiểu số, tình trạng thiếu năng lượng trường diễn của mẹ,thời điểm ăn bổ sung trước 4 tháng có liên quan đến TTDD của trẻ [14] Mộtnghiên cứu tại Hà Nội của Lê Thị Hợp cho thấy các yếu tố như cai sữa trước
12 tháng, ăn bổ sung sớm, chất lượng bữa ăn bổ sung kém, mắc tiêu chảy,NKHHCT trong 2 tuần qua là các yếu tố liên quan đến SDD [15]
1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng
1.2.2.1 Chăm sóc dinh dưỡng bà mẹ khi có thai và cho con bú
Trang 17Dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡng tốt sẽ cung cấp đầy đủ các chấtdinh dưỡng cần thiết cho thời kỳ có thai, cho sự phát triển và lớn lên của thainhi Nhiều nghiên cứu thấy rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có cânnặng thấp trước tiên là TTDD kém của người mẹ, chế độ ăn không cân đối,không đủ năng lượng hoặc thiếu các vi chất cần thiết khi có thai Những bà mẹtrong khi có thai lao động nặng nhọc, không được nghỉ ngơi đầy đủ và bệnh tậtcủa người mẹ cũng là những yếu tố làm tăng tỷ lệ sơ sinh cân nặng thấp [16].
1.2.2.2 Thực hành nuôi dưỡng trẻ
Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng dẫn tới SDD ở trẻ em Trong đó, nuôicon bằng sữa mẹ và ăn bổ sung là hai vấn đề quan trọng nhất Nhìn chung,chế độ ăn ở trẻ em nước ta còn thấp so với các nước trong khu vực [17]
a) Nuôi con bằng sữa mẹ(NCBSM)
Nuôi con bằng sữa mẹ là đứa trẻ được nuôi dưỡng trực tiếp bằng bú mẹhoặc gián tiếp do sữa mẹ vắt ra
Lợi ích của sữa mẹ: Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất của trẻ dưới 1 tuổi, không
có loại thức ăn nào có thể thay thế được
- Lợi ích cho con:
+ Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng hoàn hảo nhất, có đầy đủ các chất cần cho sựphát triển của trẻ Bú mẹ có tác dụng kích thích phát triển não của trẻ
+ Sữa mẹ dễ tiêu hóa, dễ hấp thu
+ Ngoài ra, sữa mẹ có các chất kháng khuẩn và yếu tố miễn dịch, giúpbảo vệ trẻ chống lại các bệnh nhiễm trùng và dị ứng
Trang 18+ Giúp mẹ chống bệnh tật như giảm tỷ lệ ung thư tử cung, ung thư vú + Gắn bó tình cảm mẹ con, tác động tố đến việc giáo dục trẻ sau này.+ Giúp mẹ sớm lấy lại vóc dáng sau khi sinh.
- Lợi ích cho gia đình, xã hội:
Giảm bệnh tật, giảm các chi phí y tế: tiết kiệm cho hệ thống y tế ViệtNam (ước tính tiêu tốn 10 triệu đô la Mỹ/năm cho chi phí chữa bệnh), tiếtkiệm cho gia đình Việt Nam (chi tiêu bình quân khoảng 800.000-1.200.000đồng/tháng/trẻ để mua các loại sữa) [18] Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏNCBSM tốt hơn hẳn và rẻ hơn nhiều so với nuôi nhân tạo bằng sữa bò [19]
2) Số lần bú: Trẻ càng bú nhiều thì sữa mẹ càng được bài tiết nhiều, số lần búphụ thuộc theo nhu cầu của trẻ, hãy để trẻ bú theo nhu cầu của trẻ, bú bất cứlúc nào trẻ muốn, kể cả ban đêm
- Môi dưới hướng ra ngoài
- Trẻ ngậm miệng sâu hết quầng đen của vú
Trang 19- Cằm trẻ tì vào vú mẹ.
5) Thời gian mỗi bữa bú: tùy theo từng trẻ Cho trẻ bú kiệt một bên vú rồi mớichuyển sang vú khác để trẻ nhận được sữa cuối giàu chất béo
6) Cho trẻ bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu sau đẻ
- NCBSM hoàn toàn có nghĩa là chỉ cho trẻ bú mẹ mà không cho ăn/uốngbất cứ thức ăn, đồ uống nào khác kể cả nước trắng, trừ các trường hợp phảiuống bổ sung các vitamin, khoáng chất hoặc thuốc
- Theo Điều tra Dinh dưỡng 2010, chỉ có 19,6% bà mẹ NCBSM hoàn toàntrong 6 tháng đầu; 31% bà mẹ nuôi con chủ yếu bằng sữa mẹ (sữa mẹ +thức uống khác) trong 6 tháng đầu [5]
7) Khi mẹ bị bệnh hoặc trẻ ốm, đẻ thấp cân thì nên vắt sữa cho ăn bằng thìa.8) Thời gian cai sữa: Không nên cai sữa trước 12 tháng, nên cho trẻ bú mẹkéo dài từ 18 đến 24 tháng
Việc không cho trẻ bú, ngừng cho bú sớm, không cho bú khi bị bệnh hoặc
ăn bổ sung sớm từ tháng thứ hai làm tăng tỷ lệ SDD ở trẻ dưới 2 tuổi [20]
b) Ăn bổ sung
Ăn bổ sung là cho trẻ ăn các thức ăn khác bổ sung cho sữa mẹ, đó lànhững thực phẩm cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng khác nhau[21]
+ Bữa chính: Là bữa ăn của trẻ có các nhóm chất dinh dưỡng chính vànhư là một nguồn cung cấp năng lượng chính cho trẻ trong ngày Hìnhthức bữa ăn có thể là bột, cháo, cơm tùy theo lứa tuổi của trẻ
+ Bữa phụ: Thường được coi là các bữa xen kẽ giữa các bữa chính, cònđược gọi là ăn giữa buổi sáng, giữa buổi chiều, ăn tối, bữa này cung cấpthêm một phần năng lượng cho trẻ trong ngày Ví dụ thức ăn của cácbữa phụ có thể là: Sữa chua, bánh mỳ, trái cây, bánh đậu xanh
Thời điểm ăn bổ sung và lý do cần cho trẻ ăn bổ sung:
Trang 20- Khi trẻ được 6 tháng là lứa tuổi thần kinh và cơ nhai phát triển đầy đủ chophép trẻ nhai và cắn thức ăn.
- Hơn nữa, từ 6 tháng trẻ phát triển nhanh, nhu cầu dinh dưỡng của trẻ lớnhơn, sữa mẹ không thể đáp ứng đủ Một số nghiên cứu cho thấy rằng: cómột khoảng thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng trẻ cần với lượngtrẻ nhận được từ sữa mẹ khi trẻ > 6 tháng tuổi [19] Do đó cần thiết cho trẻ
ăn bổ sung phù hợp về số lượng và chất lượng theo từng lứa tuổi của trẻ
- Tập cho trẻ ăn từ loãng đến đặc, từ ít đến nhiều Cách chế biến thức ăn cầnđảm bảo khẩu phần dinh dưỡng và vệ sinh Ăn bổ sung sớm hay muộn đềuảnh hưởng đến tình trạng SDD [21]
- Nếu cho trẻ ăn sớm quá sẽ có nguy hiểm:
+ Trẻ sẽ bú ít đi, mẹ sẽ tiết ít sữa và khó khăn hơn trong việc đáp ứng nhucầu của trẻ
+ Trẻ nhận được ít yếu tố miễn dịch từ sữa mẹ, nguy cơ mắc bệnh sẽ tăng.+ Thức ăn mới thường ít chất dinh dưỡng hơn sữa mẹ
+ Mẹ có nguy cơ mang thai sớm hơn khi không cho trẻ bú mẹ hoàn toàn
- Nếu cho trẻ ăn muộn hơn:
+ Trẻ không nhận đủ các chất dinh dưỡng để bù đắp sự thiếu hụt
+ Trẻ chậm lớn hoặc ngừng tăng cân
+ Nguy cơ trẻ bị SDD và thiếu vi chất
Ăn bổ sung hợp lý: khi trẻ được ăn các loại thức ăn cung cấp đủ nănglượng (có thể ước tính qua số bữa ăn trong ngày kết hợp với khối lượngcủa mỗi bữa ăn) và đủ chất dinh dưỡng (thể hiện bằng sự kết hợp cácnhóm thực phẩm bổ sung cho trẻ)
1) Số bữa ăn bổ sung: Để đáp ứng nhu cầu năng lượng của trẻ, cần cho trẻ ăn
đủ số bữa với số lượng thích hợp
Trang 21- Trẻ 6 tháng: Bú mẹ + 1 bữa bột 5% rồi ăn đặc dần và số lượng tăng dần200ml/bữa + Hoa quả nghiền 20ml.
Bột 5% (1 bát bột 200ml): 10g bột + 15-20g thịt xay nhỏ + 1 thìa canhnước rau nghiền + 2,5ml nước mắm + 5ml dầu ăn
- Trẻ 7-8 tháng: Bú mẹ + 2 bữa bột 10%, mỗi bữa 200ml + Hoa quả nghiền 40 ml Bột 10% (1 bát bột 200ml): 20g bột + 25-30g thịt hoặc 1 lòng đỏ trứng gà+ 1 thìa canh rau nghiền nhỏ + 5ml nước mắm + 5-10ml dầu ăn
- Trẻ 9-12 tháng: Bú mẹ + 3 bữa bột 10%, mỗi bữa 200ml + Hoa quả nghiền 60ml
- Trẻ 12-24 tháng: Bú mẹ + 3 bữa cháo đặc, mỗi bữa 250ml + Hoa quảnghiền: 60ml
Cháo (1 bát 250-300ml): 50g gạo + 30-50g thịt hoặc trứng + 1 thìa canhrau thái nhỏ + 5ml nước mắm + 5-10ml dầu ăn
- Nếu trẻ không có sữa mẹ, trẻ cần được ăn thêm 2 bữa phụ Bữa phụ có thểlà: sữa chua, sữa, súp, hoa quả nghiền…
2) Thành phần bữa ăn bổ sung:
Các loại thức ăn bổ sung cho trẻ được biểu thị bằng ô vuông thức ăn.Trung tâm của ô vuông là sữa mẹ 4 ô vuông thức ăn tương ứng với 4 nhómthực phẩm chính sau [22]:
- Nhóm thức ăn giàu Glucid: Gồm các loại ngũ cốc như: gạo, ngô, lúa mì…
- Nhóm thức ăn giàu Protid: Thịt gia súc, gia cầm, cá và các loại thủy sản…
- Nhóm thức ăn giàu Lipid: mỡ động vật, dầu thực vật…
- Nhóm cung cấp Vitamin và khoáng chất: Rau, củ, quả…
Thành phần bữa ăn bổ sung phải đủ theo ô vuông thức ăn, sử dụng cácthực phẩm giàu năng lượng, protein và vi chất dinh dưỡng
Lưu ý [22]:
- Khi bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung cần cho trẻ ăn từ từ, ít một
Trang 22- Số lượng thức ăn và bữa ăn tăng dần theo tuổi, đảm bảo thức ăn hợp khẩu vị.
- Tình trạng bệnh tật của trẻ: các bệnh xếp hàng đầu thường gặp là ỉa chảy
và nhiễm khuẩn hô hấp Trong một năm số lần mắc tiêu chảy trung bìnhcủa trẻ em là 2,2 lần, viêm phổi là 1,6 lần [24] Ngoài ra, SDD thiếuprotein-năng lượng cũng hay đi kèm theo các bệnh thiếu vi chất dinhdưỡng như: thiếu máu thiếu sắt, còi xương thiếu vitamin D…[25]
- Tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, dân tộc của bà mẹ, số trẻ trong gia đình…
- Yếu tố môi trường, xã hội: ô nhiễm môi trường, dịch vụ y tế chưa phát triển,thiếu cơ sở hạ tầng, cơ cấu kinh tế xã hội, đường lối chính sách quốc gia…
1.3 Hậu quả của suy dinh dưỡng
SDD ảnh hưởng rõ rệt đến phát triển trí tuệ, khả năng học hành của trẻ,khả năng lao động đến tuổi trưởng thành SDD trẻ em thường để lại nhữnghậu quả nặng nề Gần đây, nhiều bằng chứng cho thấy SDD ở giai đoạn sớm,nhất là trong thời kỳ bào thai có mối liên hệ với mọi thời kỳ của đời người.Hậu quả của thiếu dinh dưỡng có thể kéo dài qua nhiều thế hệ Phụ nữ đã từng
bị SDD trong thời kỳ còn là trẻ em nhỏ hoặc trong độ tuổi vị thành niên đếnkhi lớn lên trở thành bà mẹ bị SDD Bà mẹ bị SDD thường dễ đẻ con nhỏ yếu,
Trang 23CNSS thấp Hầu hết những trẻ có CNSS thấp bị SDD (nhẹ cân hoặc thấpcòi) ngay trong năm đầu sau sinh Những trẻ này có nguy cơ tử vong cao hơn
so với trẻ bình thường và khó có khả năng phát triển bình thường
Tác giả Baker nêu ra một thuyết mới về nguồn gốc bào thai của một sốbệnh mạn tính Theo ông, các bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chuyểnhóa ở người trưởng thành có thể có nguồn gốc từ SDD bào thai Chính vì thế,phòng chống SDD bào thai hoặc trong những năm đầu tiên sau khi ra đời cómột ý nghĩa rất quan trọng trong dinh dưỡng theo chu kỳ vòng đời [26]
1.3.1 Ảnh hưởng đến vóc dáng/chiều cao khi trưởng thành
Chiều cao có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố gen và môi trường thông quacác giai đoạn tăng trưởng Ở tất cả các nước triển khai nghiên cứu, sự khácbiệt chiều cao là rất lớn khi trưởng thành ở những người khi còn dưới 5 tuổithấp còi và không thấp còi Những trẻ em bị thấp còi đến khi trưởng thành sẽtrở thành người có chiều cao thấp [27]
1.3.2 Ảnh hưởng đến nhận thức, phát triển trí tuệ và khả năng lao động khi trưởng thành
Mặc dù còn ít các nghiên cứu dọc theo dõi từ trẻ thơ đến khi trưởngthành, tuy nhiên nghiên cứu triển khai ở 1 số nước cho thấy có mối liên quangiữa thấp còi, chậm đi học, thi lại nhiều và tỷ lệ bỏ học cao, giảm tỷ lệ tốtnghiệp giữa cấp 1 và cấp 2, chậm chạp trong học tập, nhận thức, học kém hơnlúc ấu thơ [28] Nghiên cứu thử nghiệm ở Guatemala chỉ ra rằng, có mối liênquan giữa Z - score chiều cao theo tuổi và thu nhập [29] Nếu tính cả đếngiảm sút về tri thức do thiếu dinh dưỡng trong thời kỳ thơ ấu hoặc do chi phícho chăm sóc nuôi nấng, thì riêng SDD thể thấp còi đã làm giảm 5% GDP
hàng năm [1] Những thiệt hại về kinh tế do SDD chủ yếu vì năng suất lao
động kém ở người trưởng thành do đã bị SDD
1.3.3 Tăng gánh nặng bệnh tật và tử vong
SDD thể vừa và nhẹ thường gặp và có ý nghĩa sức khoẻ quan trọng nhất
Trang 24vì ngay cả SDD nhẹ cũng làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tật và tử vong ở trẻ
em Ước lượng gánh nặng bệnh tật cho thấy gia tăng gánh nặng bệnh đối vớinhóm trẻ dưới 5 tuổi vừa bị thấp còi, vừa còm còi Nguy cơ tử vong tăngtrong nhóm Z-score giảm Tất cả các nguy cơ tăng có ý nghĩa trong nhóm Z-score <-3SD [30] SDD làm tăng tỷ lệ tử vong và làm tăng gánh nặng cho xãhội, ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 2,1 triệu cái chết và 21%DALYs (91 triệu DALYs) ở trẻ dưới 5 tuổi vì lý do SDD; đồng thời SDDcũng gây ra 35% gánh nặng bệnh tật ở trẻ dưới 5 tuổi [31]
1.4 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ
TTDD là tình trạng sức khỏe của cá nhân hay cộng đồng ảnh hưởng bởi
chế độ ăn và việc sử dụng các chất dinh dưỡng trong cơ thể Hiện nay có bốnphương pháp được dùng để đánh giá TTDD của trẻ em:
- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống;
- Các chỉ tiêu nhân trắc;
- Thăm khám thực thể để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh tật có
liên quan đến ăn uống;
- Các xét nghiệm hóa sinh.
1.4.1 Các số đo nhân trắc
Hiện nay, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em, người ta chủ yếu dựa vào
3 chỉ số là cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao
1.4.1.1 Cân nặng theo tuổi
Chỉ số này thường được dùng để đánh giá tình trạng SDD chung nhưngkhông cho biết cụ thể đó là loại SDD vừa mới xảy ra hay đã tích lũy từ lâu Vìviệc theo dõi cân nặng tương đối đơn giản hơn chiều cao ở cộng đồng nên tỷ
lệ nhẹ cân vẫn được xem như tỷ lệ chung của thiếu dinh dưỡng
Là chỉ số được dùng sớm nhất và phổ biến nhất Chỉ số này được dùng đểđánh giá tình trạng dinh dưỡng của cá thể hay cộng đồng Cân nặng theo tuổithấp là hậu quả của thiếu dinh dưỡng hiện tại Chỉ số cân nặng theo tuổi nhạy
có thể quan sát trong 1 thời gian ngắn
Trang 251.4.1.2 Chiều cao theo tuổi
Chỉ số này đã được khuyến cáo sử dụng của WHO để phát hiện trẻ “thấpcòi” kết hợp với cân nặng theo chiều cao Chiều cao theo tuổi phản ánh tiền
sử dinh dưỡng Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡngkéo dài hoặc thuộc về quá khứ làm cho đứa trẻ bị còi Tỷ lệ thấp còi cao nhất
là từ 2 đến 3 tuổi Tỷ lệ hiện mắc của thấp còi phổ biến hơn tỷ lệ hiện mắc củanhẹ cân ở mọi nơi trên thế giới vì có những trẻ bị thấp còi trong giai đoạn sớmcủa cuộc đời có thể đạt được cân nặng bình thường sau đó nhưng vẫn có chiềucao thấp
1.4.1.3 Cân nặng theo chiều cao
Là chỉ số đánh giá TTDD hiện tại Chỉ số này phản ánh tình trạng SDDcấp (Wasting) Cân nặng theo chiều cao thấp phản ánh sự không tăng cân haygiảm cân nếu so sánh với trẻ có cùng chiều cao, chính là phản ánh mức độthiếu ăn và nhiễm khuẩn là hai nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này Khi cả hai chỉ tiêu chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao đềuthấp hơn ngưỡng đề nghị, đó là thiếu dinh dưỡng thể phối hợp, đứa trẻ vừacòi vừa còm Khi áp dụng các chỉ tiêu nhân trắc để nhận định TTDD, chỉ tiêuthích hợp nhất để đánh giá TTDD cấp tính là cân nặng theo chiều cao, sửdụng trong các đánh giá nhanh sau thiên tai, các can thiệp ngắn hạn Chiềucao theo tuổi là chỉ tiêu thích hợp nhất để đánh giá tác động dài hạn, để theodõi ảnh hưởng của các thay đổi về điều kiện kinh tế xã hội
Chỉ tiêu cân nặng theo tuổi là một chỉ tiêu chung, không mang giá trị đặchiệu như 2 chỉ tiêu trên Đồng thời, bên cạnh việc tính các tỉ lệ dưới mộtngưỡng nào đó nên tính số trung bình (hoặc trung bình Z score) cùng với độlệch chuẩn để các nhận định được toàn diện hơn, nhất là khi so sánh
1.4.2 Phân loại suy dinh dưỡng
1.4.2.1 Phân loại theo Gomez (1956)
Trang 26- Gomez là người đầu tiên đưa ra phân loại SDD
- Ưu điểm: đơn giản nhưng không phân biệt được SDD mới hay SDD đã lâu
- Phân loại dựa vào cân nặng theo tuổi so với chuẩn
Từ 70% - 80% của cân nặng chuẩn SDD độ I
Từ 60% - 70% của cân nặng chuẩn SDD độ II
Từ dưới 60% của cân nặng chuẩn SDD độ III
1.4.2.2 Phân loại theo Waterlow (1976)
- Ưu điểm: Dễ thực hiện tại cộng đồng và cho biết SDD cấp hay mạn tính
- Phân loại dựa vào CC/T so với chuẩn và CN/CC
Chỉ số nhân trắc Cân nặng/chiều cao (80% hay - 2SD)
Chiều cao/tuổi
(90% hay -2SD)
Gầy mòn (Wasting): biểu hiện tình trạng SDD cấp tính
Còi cọc (Sturting): biểu hiện tình trạng SDD trường trong quá khứ
Gầy mòn + còi cọc: biểu hiện tình trạng SDD mạn tính
1.4.2.3 Phân loại theo Wellcome (1970)
- Dùng cho các thể SDD nặng để phân biệt giữa Marasmus và Kwashiorko
- Phân loại dựa vào cân nặng theo tuổi và triệu chứng phù
<60% Marasmus – Kwashiorkor Marasmus
1.4.2.4 Phân loại theo WHO (2005)
Trước đây, WHO dựa trên số liệu Quần thể tham khảo của Hoa kỳ(NCHS: National Center for Health Stastics) đã đưa ra quần thể tham khảo(NCHS/WHO international reference population), làm giá trị tham chiếu đểnhận định tình trạng dinh dưỡng trẻ em cho các quốc gia thành viên [2]
Trang 27Việc sử dụng quần thể tham khảo NCHS được đưa ra sau khi quan sátthấy trẻ em dưới 5 tuổi khi được nuôi dưỡng tốt như nhau thì đều lớn nhưnhau Ưu điểm của phân loại này là cho biết mức độ SDD và dễ thực hiện tạicộng đồng.
Năm 1993, WHO đã tiến hành xem xét lại một cách toàn diện việc sử dụng
và giải thích của quần thể tham khảo đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ
và kết luận quần thể tham khảo NCHS không đầy đủ, không đại diện cho tăngtrưởng trẻ em ở giai đoạn đầu và việc xây dựng một chuẩn tăng trưởng mới làcần thiết Chuẩn tăng trưởng mới MGRS (Multicentre Growth ReferenceStudy) đã được thực hiện từ năm 1997 đến năm 2003 trên 8840 trẻ sơ sinh vàtrẻ nhỏ khỏe mạnh được nuôi bằng sữa mẹ từ nhiều quốc gia, sắc tộc và nềnvăn hóa khác nhau (Brazil, Ghana, Ấn Độ, Nauy, Oman và Mỹ) Chuẩn mớiphản ánh tốc độ tăng trưởng bình thường của trẻ trong điều kiện môi trườngthuận lợi và có thể sử dụng để đánh giá TTDD trẻ em trên toàn thế giới khôngphân biệt sắc tộc, tình trạng kinh tế, xã hội và tập quán nuôi dưỡng Từ năm
2006, WHO đã khuyến cao áp dụng chuẩn tăng trưởng mới MGRS (WHO2005) để đánh giá TTĐ của trẻ, các chỉ số đánh giá TTDD của trẻ cũng dựavào điểm ngưỡng -2 độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể tham khảo [32]
Sử dụng các số đo tháng tuổi, cân nặng, chiều cao của trẻ và phân loạitheo WHO 2005 với các chỉ số: Cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theotuổi (CC/T), cân nặng theo chiều cao (CN/CC)
- Chỉ số CN/T: Sử dụng chỉ tiêu cân nặng so với tuổi (CN/T) và quần thểtham khảo WHO 2005 để đánh giá:
+ Bình thường: CN/T từ -2 đến +2 SD
+ SDD (thể nhẹ cân) : CN/T< -2SD; trong đó:
SDD độ 1: từ <-2 đến -3 SD
SDD độ 2: từ <-3 đến -4 SD
Trang 28 SDD độ 3: < -4 SD
- Chỉ số CC/T: Sử dụng chỉ tiêu chiều cao so với tuổi (CC/T) và quần thể
tham khảo WHO 2005 để đánh giá:
Dựa vào Z- Score (điểm –Z), có thể tính theo công thức:
Kích thước đo được - số trung bình của quần thể tham chiếuZ- Score =
Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu
- SDD thể nhẹ cân khi CN/T Z- Score < -2
- SDD thể thấp còi khi CC/T Z- Score < -2
< -3 Thấp còi trầm trọng Nhẹ cân trầm trọng Gầy còm trầm trọng
- SDD thể gầy còm khi CN/CC Z- Score < -2
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương
- Thời gian: từ tháng 07 năm 2013 đến tháng 5 năm 2014
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Trang 29- Trẻ từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi.
- Bà mẹ của những trẻ đã được chọn
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Trẻ: Trẻ từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi, đến khám tại Phòng khám Dinhdưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian trên
- Bà mẹ:
+ Bà mẹ của những trẻ được chọn trên
+ Khỏe mạnh, không mắc bệnh tâm thần, không bị rối loạn trí nhớ
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ.
- Trẻ: dưới 6 tháng hoặc trên 24 tháng tuổi
- Bà mẹ: bị tâm thần, rối loạn trí nhớ hoặc không hợp tác
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang để xác định tình trạng SDD của trẻ từ
6 đến 24 tháng tuổi và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng SDD
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn:
2
2 2 / 1
d
)p1.(
p
Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu
p: tỷ lệ SDD tại Phòng khám Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương là9,1% (ước tính theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nhi Trung ương năm2010) Do vậy chọn p = 0,09
Z: ứng với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96
α: là mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05
Trang 302.3.4 Phương pháp thu thập số liệu
2.3.4.1 Chỉ số nhân trắc và một số triệu chứng lâm sàng kèm theo:
- Cân nặng: Cân trẻ bằng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1 kg Cân
được kiểm tra và chỉnh trước khi sử dụng Trẻ mặc quần áo mỏng, bỏ guốcdép và ngồi hoặc nằm cân đối, đúng trọng tâm của cân Ngay khi cân ổnđịnh, đọc và ghi kết quả với đơn vị là kg và 1 số lẻ sau dấu phẩy, ví dụ:10,3kg
- Chiều dài: Sử dụng thước đo có chặn đầu và chân với độ chính xác 0,1 cm
để đo chiều dài nằm của trẻ Đặt trẻ nằm ngửa trên bàn đo, giữ đỉnh đầu trẻchạm sát tấm nhựa cố định ở vị trí 0 cm, giữ thẳng 2 đầu gối của trẻ đểđảm bảo 5 điểm chạm lên bề mặt thước: chẩm, xương bả vai, mông, bắpchân và gót cân Di chuyển tấm chặn của bàn đo đến sát gót chân trẻ (bànchân thẳng đứng) Kết quả được ghi với đơn vị là cm và 1 số lẻ sau dấuphẩy, ví dụ 72,4cm
- Vòng cánh tay: dùng thước dây không co giãn để đo Tay trẻ buông thõng
tự nhiên, lòng bàn tay hướng vào đùi, vòng thước dây theo vòng tay, đo ởgiữa cánh tay trái (đo sát da, không qua lớp vải ở tay áo), vòng đo đi quađiểm giữa cánh tay tính từ mỏm cùng vai đến mỏm trên lồi cầu xươngcánh tay Đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ sau dấu phẩy
Trang 31- Lớp mỡ dưới da bụng: vị trí đo ở dưới, ngoài rốn Dùng bản của ngón trỏ
và ngón cái kéo 2 lớp mỡ dưới da bụng, ước lượng bề dày của lớp mỡ dưới
da giữa 2 ngón tay, sau đó chia đôi Đó là bề dày của lớp mỡ dưới da
- Dấu hiệu gầy mòn nặng: các cơ vai, cánh tay, đùi teo nhỏ
- Phù: tìm dấu hiệu ấn lõm ở mặt trước xương chầy, mắt cá trong, mu chân,trán Khám phù cả 2 chân
- Các dấu hiệu thiếu vitamin và vi chất:
+ Thiếu máu thiếu sắt: tìm dấu hiệu da xanh, niêm mạc nhợt
+ Thiếu vitamin A: tìm dấu hiệu sợ ánh sáng, khô kết giác mạc, loét, sẹogiác mạc
+ Thiếu vitamin D: tìm dấu hiệu rụng tóc gáy, mọc răng chậm
- Tính tuổi: Tuổi của trẻ được tính bằng cách lấy ngày tháng năm điều tratrừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ và phân loại theo WHO, 1995
2.3.4.3 Một số chỉ số cận lâm sàng: ghi lại kết quả các chỉ số cận lâm sàng
nếu có của trẻ vào phiếu phỏng vấn
2.3.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá
2.3.5.1 Thông tin về trẻ
Thông tin chung:
- Tuổi (tháng): 3 nhóm gồm từ 6 - 11 tháng, 12 - 17 tháng và 18 - 24 tháng
- Giới tính
Trang 32 Tiền sử sản khoa và tiêm chủng:
- Con thứ mấy trong gia đình
- Cân nặng khi sinh: 2 nhóm gồm < 2500 gam và ≥ 2500 gam
- Tuổi thai: 2 nhóm đủ tháng và khác (thiếu tháng, già tháng)
- Cách thức sinh: 2 nhóm gồm đẻ thường và khác (đẻ mổ, đẻ can thiệp)
- Tiêm chủng: 2 nhóm tiêm chủng đủ và không đủ
Tiền sử bệnh tật:
- Số lần tiêu chảy, số lần nhiễm khuẩn hô hấp cấp: ghi cụ thể
- Tiền sử bệnh khác, nằm viện; triệu chứng ho, sốt, tiêu chảy 1 tháng gầnđây: 2 nhóm gồm có và không
Tình trạng dinh dưỡng hiện tại:
- Cân nặng, chiều cao sau đó phân loại SDD theo tiêu chuẩn của WHO 2005
- Vòng cánh tay: 2 nhóm gồm ≤ 12,5cm là dấu hiệu báo động SDD, trên12,5cm là bình thường
- Lớp mỡ dưới da bụng: 2 nhóm gồm < 5mm là giảm, ≥ 5 mm là bình thường
- Dấu hiệu gầy mòn nặng, phù: 2 nhóm gồm có và không
Triệu chứng lâm sàng kèm theo: Ngừng tăng cân, biếng ăn, giảm hoạtđộng, da xanh niêm mạc nhợt, rụng tóc gáy, mọc răng chậm, sợ ánh sáng,khô kết giác mạc, giật mình khi ngủ, ra mồ hôi trộm: 2 nhóm có và không
Triệu chứng cận lâm sàng:
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, Hb, Hct; số lượng bạch cầu, tiểu cầu Chẩn đoán thiếu máu dựa vào định lượng Hemoglobin (Hb) máu ở cácnhóm tuổi theo tiêu chuẩn của WHO (1992): trẻ em dưới 5 tuổi có nồng độ
Hb < 110g/l được coi là thiếu máu
- Sinh hóa máu: sắt huyết thanh, canxi toàn phần, canxi ion hóa,phosphatase kiềm, protein toàn phần
2.3.5.2 Thông tin về mẹ
Trang 33 Thông tin chung:
- Tuổi: 2 nhóm gồm dưới 35 tuổi và ≥ 35 tuổi.
- BMI: 2 nhóm gồm < 18,5 và ≥ 18,5
- Nơi ở: 2 nhóm gồm thành thị và nông thôn.
- Dân tộc: 2 nhóm gồm kinh và dân tộc khác.
- Nghề nghiệp: 4 nhóm gồm công chức, nội trợ và làm ruộng, công nhân, khác.
- Trình độ học vấn: 2 nhóm gồm dưới cấp 3 và từ cấp 3 trở lên.
- Số con: 2 nhóm gồm ≤ 2 và ≥ 3 con trở lên.
Nuôi dưỡng:
Nuôi con bằng sữa mẹ
- Lợi ích của sữa mẹ: ghi cụ thể
- Cho con bú: chia 2 nhóm gồm có và không Lý do không
- Kiến thức về thời gian bú mẹ sau sinh: 4 nhóm gồm không biết, cho bútrong 1 giờ đầu, từ 1- 24 giờ và sau 24 giờ
- Thực hành về thời gian bú mẹ sau sinh: 3 nhóm gồm trong 1 giờ đầu, từ
1-24 giờ và sau 1-24 giờ
- Cách thức cho bú: 2 nhóm gồm bú theo nhu cầu và theo giờ
- Thời gian bú mẹ hoàn toàn: ghi cụ thể
- Bú mẹ khi bị bệnh: 3 nhóm gồm không cho bú hoặc cho bú ít hơn,cho búbình thường và cho bú nhiều hơn
- Cai sữa: 2 nhóm gồm đã cai sữa và chưa cai sữa Lý do cai sữa
- Thời gian cai sữa: ghi cụ thể
Trang 34- Thời điểm bắt đầu ăn bổ sung: chia 3 nhóm gồm dưới 4 tháng, từ 4 đếndưới 6 tháng và từ 6 tháng trở lên Lý do ăn bổ sung.
- Chế biến thức ăn: cho thêm các chế phẩm của sữa, gia vị và nước xương
- Số bữa ăn chính và bữa ăn phụ theo lứa tuổi: 2 nhóm đủ và khác (ít, nhiều).+ 6 tháng tuổi: 1 bữa bột 200 ml Nếu dưới 1 bát là ít và trên 1 bát là nhiều.+ 7-8 tháng: 2 bữa bột 200 ml Nếu dưới 2 bát là ít và trên 2 bát là nhiều.+ 9-12 tháng: 3 bữa bột 200 ml Nếu dưới 3 bát là ít và trên 3 bát là nhiều+ 12-24 tháng: 3 bữa cháo 250 ml Nếu dưới 3 bát là ít và trên 3 bát là nhiều
- Khoảng cách giữa 2 lần ăn: chia 2 nhóm gồm < 3 giờ và ≥ 3 giờ
- Thời gian mỗi bữa ăn: 2 nhóm từ 30 phút trở xuống và trên 30 phút
- Cho trẻ ăn thêm sữa ngoài và sữa chua trong giai đoạn ăn bổ sung:
+ 2 nhóm gồm có và không Lý do có
+ Loại sữa ngoài, cách ăn sữa ngoài
+ Tác dụng và thời điểm ăn sữa chua
- Ăn vặt: chia 2 nhóm không ăn và có cho trẻ ăn vặt Lý do có
- Theo dõi cân nặng: 2 nhóm gồm có và không Lý do không
2.4 Sai số và biện pháp khống chế sai số
2.4.1 Sai số
- Sai số do cân đo
- Sai số do nhớ lại
2.4.2 Cách khống chế sai số
- Chuẩn cân trước khi đo Chỉ dùng 1 loại cân, thước trong quá trình điều tra
- Kiểm tra số liệu ngay sau khi lấy, bổ sung những thông tin còn thiếu
2.5 Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu được làm sạch, nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0
- Sử dụng test χ2 để so sánh các tỷ lệ, tính OR, sử dụng T-test để so sánh cáctrung bình
2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Trang 35- Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép và được sự đồng ý của Bệnh việnNhi Trung ương.
- Các thông tin của đối tượng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu
- Nghiên cứu nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân chứ khôngnhằm mục đích nào khác
- Trong quá trình thu thập số liệu tại phòng khám dinh dưỡng cán bộ nghiêncứu sẵn sàng tư vấn các vấn đề liên quan đến sức khỏe
- Thông tin cho đối tượng biết mục đích nghiên cứu
- Đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu, đốitượng có quyền bỏ cuộc nếu không muốn tham gia tiếp
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trang 36Trong thời gian từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 5 năm 2014 chúng tôi đãtiến hành nghiên cứu trên 160 cặp trẻ và bà mẹ tại Phòng khám Dinh dưỡng vàthu được kết quả sau:
3.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại Phòng khám Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương
3.1.1 Tình trạng dinh dưỡng chung
3.1.1.1 Thông tin chung
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của trẻ tham gia nghiên cứu theo giới (N=160)
3.1.1.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phân loại của WHO 2005
Bảng 3.2: Tỷ lệ SDD của trẻ theo 3 chỉ tiêu CN/T, CC/T, CN/CC (N=160)
Trang 373.1.1.3 Tình trạng dinh dưỡng theo nhóm tuổi
3.1.1.4 Tình trạng dinh dưỡng theo giới
Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng theo giới (N=160)
Cân nặng
(kg)
Chiều cao(cm)
- Trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ nữ ở cả 3 thể SDD nhẹ cân, thấp còi và
gầy còm, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.1.1.5 Tình trạng dinh dưỡng theo vùng
Trang 3847.8 40
- Tỷ lệ SDD ở nông thôn cao hơn nhiều ở thành thị ở cả 3 thể: nhẹ cân (47,8%
so với 24,3%), thấp còi (40,0% so với 12,9%), gầy còm (30,0% so với 22,9%)
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với SDD thể nhẹ cân và thấp còi (p < 0,05)
3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng kèm theo của SDD thể nhẹ cân
Bảng 3.4: Một số biểu hiện lâm sàng của SDD (N=160)
Các biểu hiện lâm
- Các triệu chứng: ngừng tăng cân, biếng ăn và giảm hoạt động gặp với tỷ lệ
cao hơn ở nhóm trẻ SDD thể nhẹ cân so với nhóm trẻ không SDD, p < 0,05
Trang 39- Trong số 60 trẻ SDD thể nhẹ cân: 62,3% trẻ có vòng cánh tay ≤ 12,5cm,
50,0% trẻ có lớp mỡ dưới da bụng giảm và 20,0% trẻ có dấu hiệu gầy mònnặng
Bảng 3.5: Một số biểu hiện lâm sàng của thiếu vi chất kèm theo (N=160)
Biểu hiện lâm sàng của
thiếu vi chất
SDD (N=60)
*: dấu hiệu thiếu vitamin được đánh giá gồm sợ ánh sáng và tình trạng kết, giác mạc.
Nhận xét:
- Tỷ lệ có triệu chứng của thiếu máu là da xanh, niêm mạc nhợt ở nhóm trẻ
SDD thể nhẹ cân cao hơn nhiều ở nhóm trẻ không SDD, p < 0,05
- Tỷ lệ có triệu chứng của thiếu vitamin D gồm: rụng tóc gáy, mọc răng
chậm, giật mình khi ngủ và ra mồ hôi trộm ở nhóm trẻ SDD thể nhẹ câncao hơn ở nhóm trẻ không SDD, p > 0,05
- Không gặp triệu chứng của thiếu vitamin A trong nhóm trẻ nghiên cứu.
Trang 403.1.3 Các triệu chứng cận lâm sàng kèm theo của SDD thể nhẹ cân
Trong số 160 trẻ tham gia nghiên cứu có 80 trẻ được làm xét nghiệm côngthức máu và sinh hóa máu
Bảng 3.6: Một số triệu chứng cận lâm sàng giữa 2 nhóm trẻ
5Tiểu cầu (G/l) 329,1 ± 143,6 321,7 ± 110,7 >0,0
5Canxi ion hóa 1,05 ± 0,08 1,05 ± 0,07 >0,0
5Phosphatase kiềm 236,6 ± 81,2 188,7 ± 84,9 >0,0
5Protein toàn phần 63,5 ± 3,1 66,2 ± 3,9 >0,0
5
Nhận xét:
Nhóm trẻ SDD thể nhẹ cân có lượng Hb, Fe huyết thanh, protein toànphần trung bình thấp hơn và lượng phosphatase kiềm trung bình cao hơnnhóm trẻ không SDD, p > 0,05
Bảng 3.7: Tình trạng thiếu máu (N=80)