Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ từ 6 24 tháng tuổi tại phòng khám dinh dưỡng bệnh viên nhi trung ương

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ từ 6 -24 tháng tuổi tại phòng k

CHU THỊ PHƯƠNG MAI

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ

MéT Sè YÕU Tè ¶NH H¦ëNG §ÕN DINH D¦ìNG CñA TRÎ

Tõ 6-24 TH¸NG TUæI T¹I PHßNG KH¸M DINH D¦ìNG –

BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa: 2008 – 2014

Người hướng dẫn khoa học:

T.S NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ

HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN

đỡ nhiệt tình của bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửilời cảm ơn tới:

- Tiến sỹ Nguyễn Thị Việt Hà, người thầy đã tận tình chỉ bảo cho em về

phương pháp nghiên cứu khoa học và luôn động viên khuyến khích emhọc tập, tìm tòi sáng tạo Cô đã cho em nhiều lời khuyên quý báu, tạo mọiđiều kiện thuận lợi để em hoàn thành khóa luận này

- Các quý thầy, cô trong bộ môn Nhi, trường Đại học Y Hà Nội đã dày cônggiảng dạy đào tạo, dạy dỗ cho thế hệ sinh viên chúng em từng bước trưởngthành

- Các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên của khoa Dinh dưỡng và phòng khámDinh dưỡng – Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiệnthuận lợi cho em trong quá trình học tập cũng như trong quá trình làmkhóa luận

- Những người bạn đã kề vai sát cánh bên tôi trong sáu năm đại học, đã giúp

đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập nghiên cứu

- Cuối cùng con muốn tỏ lỏng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ của con đã sinhthành, nuôi nấng, dạy dỗ hướng nghiệp cho con, đã luôn ở bên động viên

cổ vũ, tiếp thêm sức mạnh cho con mỗi khi con cần

Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2014

Chu Thị Phương Mai

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệuthu thập, kết quả nghiên cứu trong luận văn được tính toán trung thực, chínhxác và chưa được công bố trong bất kỳ công trình tài liệu nào khác.

Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2014

Chu Thị Phương Mai

SD: độ lệch chuẩn

SDD: suy dinh dưỡng

TTDD: tình trạng dinh dưỡng

UNICEF: United Nations Children’s Fund

(Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc)

WHO: World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương SDD 3

1.1.1 Khái niệm SDD: 3

1.1.2 Sơ lược về lịch sử SDD 3

1.1.3 Tình hình SDD trên thế giới và ở Việt Nam: 4

1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng SDD 7

1.2.1 Nguyên nhân SDD 7

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng SDD 9

1.3 Hậu quả của SDD 16

1.3.1 Ảnh hưởng đến vóc dáng/ chiều cao khi trưởng thành 17

1.3.2 Ảnh hưởng đến nhận thức, phát triển trí tuệ và khả năng lao động khi trưởng thành 17

1.3.3 Tăng gánh nặng bệnh tật và tử vong 17

1.4 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ 18

1.4.1 Các số đo nhân trắc: 18

1.4.2 Phân loại SDD 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 23

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 24

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.3.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá 26

2.4 Sai số và biện pháp khống chế sai số 29

2.4.1 Sai số: 29

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại phòng khám Bệnh viện Nhi Trương ương 30

3.1.1 Tình trạng dinh dưỡng chung 30

3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng kèm theo: 33

3.1.3 Các triệu chứng cận lâm sàng kèm theo: 34

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại phòng khám Bệnh viện Nhi Trương ương 35

3.2.1 Liên quan giữa TTDD của trẻ và một số đặc điểm của bà mẹ: 35

3.2.2 Liên quan giữa TTDD của trẻ và sự nuôi dưỡng trẻ của bà mẹ: 37

3.2.3 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố của trẻ: 47

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại phòng khám Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương 49

4.1.1 SDD theo các thể 49

4.1.2 SDD theo các mức độ: 51

4.1.3 SDD theo nhóm tuổi 52

4.1.4 SDD theo giới: 52

4.1.5 SDD theo vùng: 52

4.1.6 SDD và các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kèm theo: 53

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại phòng khám Bệnh viện Nhi Trương ương 55

4.2.1 Liên quan giữa TTDD của trẻ và một số đặc điểm của mẹ: 55

4.2.2 Liên quan giữa TTDD của trẻ và sự nuôi dưỡng trẻ của bà mẹ: 57

4.2.4 Liên quan giữa TTDD và một số yếu tố của trẻ: 68

KẾT LUẬN 70

KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam 1999-2010 5

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của trẻ tham gia nghiên cứu theo giới 30

Bảng 3.2: Tỷ lệ SDD của trẻ theo 3 chỉ tiêu CN/T, CC/T, CN/CC 30

Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng theo giới 32

Bảng 3.4: Một số biểu hiện lâm sàng của SDD 33

Bảng 3.5: Một số biểu hiện lâm sàng của thiếu vi chất kèm theo 33

Bảng 3.6: Một số triệu chứng cận lâm sàng giữa 2 nhóm trẻ SDD thể nhẹ cân và không SDD 34

Bảng 3.7: Tình trạng thiếu máu 35

Bảng 3.8: Liên quan giữa SDD và một số thông tin chung của bà mẹ 35

Bảng 3.9: Liên quan giữa SDD và trình độ học vấn, nghề nghiệp của bà mẹ 36

Bảng 3.10: Lợi ích của sữa mẹ 37

Bảng 3.11: Liên quan giữa SDD và kiến thức của bà mẹ về thời gian bú mẹ 37

Bảng 3.12: Liên quan giữa SDD và thực hành của bà mẹ về cách cho trẻ bú 38

Bảng 3.13: Liên quan SDD và thực hành của bà mẹ về thời gian bú mẹ 38

Bảng 3.14: Liên quan giữa SDD với thời điểm ăn bổ sung và loại thức ăn đầu tiên của trẻ 41

Bảng 3.15: Liên quan SDD và loại thức ăn hiện tại 41

Bảng 3.16: Liên quan giữa SDD và kiến thức của bà mẹ về 4 nhóm thực phẩm cơ bản 42

Bảng 3.17: Liên quan giữa SDD và vấn đề cho trẻ ăn sữa ngoài và sữa chua 44

Bảng 3.18: Liên quan giữa SDD và 1 số vấn đề nuôi dưỡng trẻ 45

Bảng 3.19: Liên quan giữa SDD và tiền sử sản khoa, tiêm chủng 47

Bảng 3.20: Liên quan giữa SDD và tiền sử bệnh tật 48

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ SDD theo tình trạng kinh tế xã hội 6

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ SDD trẻ em dưới 2 tuổi 7

Biểu đồ 3.1: Tình trạng dinh dưỡng theo nhóm tuổi 31

Biểu đồ 3.2: Phân bố các thể SDD theo vùng 32

Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa SDD và thời gian cai sữa 39

Biểu đồ 3.4: Lý do cai sữa 40

Biểu đồ 3.5: Lý do ăn bổ sung 40

Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa SDD và thực hành của bà mẹ về 4 nhóm thực phẩm cơ bản 43

Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa SDD và thực hành của bà mẹ về chế biến thức ăn43 Biểu đồ 3.8: Lý do nên cho trẻ ăn thêm sữa ngoài sau 6 tháng tuổi 45

Biểu đồ 3.9: Lý do cho trẻ ăn vặt 46

Biểu đồ 3.10: Lý do không theo dõi cân nặng 46

Theo báo cáo của tổ chức Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) năm 2010vẫn còn khoảng 171 triệu trẻ bị SDD thấp còi, khoảng 115 triệu trẻ bị SDDgầy còm và khoảng 20 triệu trường hợp tử vong trẻ em liên quan tới SDDnặng [65] Theo thống kê của tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2011, tỷ lệSDD ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới như sau: SDD thể nhẹ cân là 16,1% (102,3triệu trẻ), SDD thể thấp còi là 8,1% (51,5 triệu trẻ) và SDD thể còi cọc là

26,3% (167,1 triệu trẻ) Hàng năm có khoảng 7,6 triệu trẻ tử vong có liên

quan đến SDD[71]

Ở Việt Nam, trong những năm qua, các chương trình phòng chống SDD đãđược triển khai và thực hiện tích cực Nhờ đó, tỷ lệ SDD đã có chiều hướnggiảm xuống rõ rệt Theo kết quả điều tra của Viện Dinh Dưỡng tỷ lệ trẻ SDD thểnhẹ cân giảm từ 28,4% (2003) xuống 19,6% (2008) và 13,5% (2013) SDD thểthấp còi cũng giảm từ 32,0% (2003) xuống còn 25,9% (2013) và SDD thể gầycòm giảm nhẹ từ 7,2% (2003) xuống còn 6,6% (2013) [45]

Tuy nhiên, tỷ lệ SDD của trẻ em dưới 5 tuổi ở nước ta so với thế giới vàcác nước trong khu vực còn cao [47] Mục tiêu của chương trình phòng chốngSDD của nước ta là giảm tỷ lệ SDD thể nhẹ cân còn 12,5%; SDD thể thấp còicòn 23% vào năm 2020 [44] Để thực hiện được mục tiêu đó, SDD cần được

coi là một vấn đề sức khỏe có ý nghĩa cộng đồng, đòi hỏi sự quan tâm vàtham gia của toàn xã hội.

Hàng năm Bệnh viện Nhi Trung ương đón tiếp một số lượng lớn trẻ emđến khám và tư vấn dinh dưỡng Theo số liệu thống kê của Bệnh viện năm

2009 có 6764 trẻ đến khám và năm 2010 là 10771 trẻ [11] Trong đó, trẻ bịSDD đến khám còn nhiều, đặc biệt là trẻ từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi Đây làgiai đoạn hết sức quan trọng vì ở giai đoạn này, tốc độ tăng trưởng của trẻ nhanhnên nhu cầu dinh dưỡng cao, hơn nữa trẻ chuyển từ giai đoạn được nuôi hoàntoàn bằng sữa mẹ sang ăn thức ăn bổ sung và dần thay thế các thức ăn giống nhưngười lớn, nên trẻ rất dễ mắc bệnh về dinh dưỡng Nếu để trẻ bị SDD trongnhững năm đầu đời này, nó sẽ ảnh hưởng xấu đến sự phát triển trí tuệ và thể chấtcủa trẻ về sau Tuy nhiên, những nghiên cứu về lứa tuổi 6 đến 24 tháng nóichung và SDD ở lứa tuổi này nói riêng cho tới nay vẫn chưa nhiều

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài

"Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ từ 6 -24 tháng tuổi tại phòng khám Dinh dưỡng - Bệnh viên Nhi Trung ương" với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6 - 24 tháng tuổi tại phòng

khám Dinh dưỡng - Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng SDD ở trẻ từ 6 - 24

tháng tuổi.

độ khác nhau Trẻ bị SDD do không thể sử dụng đầy đủ thức ăn đã ăn trongkhi ốm hoặc sau khi mắc bệnh, (ví dụ khi trẻ bị tiêu chảy ) gọi là SDD thứcấp Nếu chế độ ăn của trẻ không cung cấp đủ năng lượng và protein để pháttriển và duy trì còn gọi là thiếu dinh dưỡng (undernutrition) hoặc SDD nănglượng protein (protein-energy malnutrition) SDD có bốn hình thái chính làSDD năng lượng protein, thiếu hụt sắt và thiếu máu, thiếu hụt vitamin A,thiếu hụt Iod Nhưng cụm từ SDD, được sử dụng để mô tả tình trạng SDD ởtrẻ em hiện nay, chủ yếu là để chỉ tình trạng SDD năng lượng protein Cáchình thái SDD năng lượng protein nặng bao gồm Maramus (sự hao mòn mãntính chất béo, cơ và các mô) và Kwashiorkor [63]

1.1.2 Sơ lược về lịch sử SDD

- Tình trạng gầy đét, phù cho thiếu ăn đã được biết từ lâu

- Giữa thế kỷ XIX đến thế kỷ XX, nhiều tác giả trên thế giới đã mô tả nhữngtrạng thái lâm sàng dưới nhiều tên gọi khác nhau

- Năm 1908 Cotrea gọi SDD là bệnh “rắn nhỏ” vì trẻ em mắc bệnh cơ thểnhỏ bé, da có lằn màu sẫm lẫn màu nhạt như da rắn

- Năm 1926, Mormet người Pháp đã mô tả căn bệnh này với tên gọi Bouffissure(mặt trẻ bị phù trông bạnh ra) gặp nhiều ở Trung Nam Bộ Việt Nam

- Năm 1927 Procter gọi là đứa trẻ đỏ (Enfant rouge), cho đến đầu nhữngnăm 1930 Cicely Williams đã dùng thuật ngữ “Kwashiokor” để mô tả hộichứng mà trước đó thường nhầm với bệnh Pellagra.

- Năm 1959, Jellife đề nghị tên gọi “SDD protein – năng lượng” (ProteinEnergy Malnutrition – PEM) vì thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa thểphù và thể teo đét Từ đó SDD protein - năng lượng được thay thế cho cácthuật ngữ trước

1.1.3 Tình hình SDD trên thế giới và ở Việt Nam:

1.1.3.1 Tình hình SDD trên thế giới

Mặc dù đã có những chuyển biến tích cực trong những năm gần đâynhưng SDD vẫn là một trong những vấn đề y tế công cộng hàng đầu ở cácnước đang phát triển Trên toàn thế giới SDD thấp còi vẫn tăng, ảnh hưởnghơn 186 triệu trẻ dưới 5 tuổi [63] Hơn 70% trẻ SDD sống ở châu Á, 26%sống ở châu Phi, 4% sống ở châu Mỹ La Tinh và Caribê (WHO 2000) [70].Mặc dù tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu giảm từ 25% năm 1990 đến18% năm 2005, nhưng quá trình giảm không đồng đều Ở một số nước, tỷ lệhiện mắc SDD đang tăng Tại Bangladesk tỷ lệ SDD thể nhẹ cân năm 1991-

2007 giảm từ 64% đến 41,3%, thể thấp còi từ 76,7% đến 43,2% TạiIndonesia trong giai đoạn 1990-2007 tỷ lệ SDD nhẹ cân giảm từ 31%-19,6%.Thể thấp còi từ 42,4%-28,6% vào năm 2004 và tăng lên đến 40,1% vào năm

2007 [70] Tại Trung Quốc từ năm 1992-2002 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là 15,3%giảm đến 6,8%, thấp còi từ 37,6%-21,8% [70] SDD ảnh hưởng tới tất cả cácnhóm tuổi, nhưng phổ biến ở nhóm người nghèo và những người không tiếpcận được đầy đủ với giáo dục y tế, nước sạch và hệ thống xử lý chất thải tốt[63] Không bú mẹ hoàn toàn đã được ước tính chịu trách nhiệm cho 1-4 triệu

tử vong trẻ và 44 triệu DALYs (Một DALY (Disability-Adjusted Life Year)được xem là một năm sống khỏe mạnh bị mất đi) trong đó 10% DALYs ở trẻ

em <5 tuổi Một phân tích đã tính toán sự phối hợp phơi nhiễm của các yếu tốliên quan đến SDD đã đưa ra kết luận rằng các yếu tố này cùng với SDD chịutrách nhiệm cho khoảng 35% tử vong trẻ, và 11% của gánh nặng bệnh tật toàncầu [61].

1.1.3.2 Tình hình SDD ở Việt Nam

Tại Việt Nam, vào thập kỷ 80 của thế kỷ XX, tỷ lệ SDD rất cao trên50%, năm 1995 là 44,9% Tuy nhiên, theo số liệu điều tra của Viện Dinhdưỡng quốc gia từ năm 1999 đến năm 2010, tỷ lệ SDD trẻ em đã giảm đi mộtcách rõ rệt Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm từ 30,1%năm 2002 xuống còn 17,5 % năm 2010 Tỷ lệ SDD thể thấp còi đã giảm từ33,0% năm 2002 xuống còn 29,3% năm 2010 [47]

Bảng 1.1: Tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam 1999-2010 [45].

Năm Thể nhẹ cân

(Tỷ lệ %)

Thể thấp còi(Tỷ lệ %)

Thể gày còm(Tỷ lệ %)

em Việt Nam còn là vấn đề nghiêm trọng đối với sức khỏe cộng đồng và pháttriển kinh tế xã hội trong thời gian tới

Phân bố SDD ở Việt Nam không đồng đều giữa các khu vực Trong đó

tỷ lệ SDD khu vực miền núi luôn cao hơn ở đồng bằng, tại nông thôn cao hơn

thành thị, những vùng hay bị hạn hán, lũ lụt có tỷ lệ SDD cao hơn nhữngvùng khác Tỷ lệ cao nhất ở vùng Tây Nguyên (24,7% với SDD nhẹ cân và35,2% với SDD thấp còi) là vùng nghèo, còn nhiều khó khăn, mùa màngthường xuyên chịu tác động nặng nề bởi thiên tai, lũ lụt Ở vùng Đông Nam Bộ

tỷ lệ SDD thấp hơn so với các vùng khác (10,7% với SDD nhẹ cân và 19,2% vớiSDD thấp còi), thấp nhất trong các vùng sinh thái của cả nước Tại một số tỉnhđồng bằng, tỷ lệ SDD đã giảm xuống mức thấp như ở thành phố Hồ Chí Minh

là 6,8% cho thể nhẹ cân và 7,7% cho thể thấp còi, tương ứng ở Hà Nội là10,8% và 21,8%, còn ở nhiều tỉnh khu vực miền núi tỷ lệ các thể SDD vẫn ởmức cao như: Đắc Nông 26,9% và 38%, Quảng Bình 23,6% và 35,2%, LàoCai là 26% và 40,7% [47]

vùng thành thị vùng nông thôn Vùng nghèo Vùng không nghèo

28.9

35.7

25.6

Tỷ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ SDD theo tình trạng kinh tế xã hội [47]

SDD có liên quan mật thiết với tình trạng kinh tế, xã hội của người dân

Tỷ lệ SDD nhẹ cân của trẻ em ở vùng nông thôn (17,9%) cao hơn vùng thànhthị (14,1%) và vùng nghèo (27%) cao hơn so với vùng bình thường (14%).Tương tự, tỷ lệ SDD thấp còi của trẻ em ở vùng nông thôn (28,9%) cao hơnvùng thành thị(19,1%) và vùng nghèo (35,7%) cao hơn so với vùng khôngnghèo (25,6%) [47]

SDD ở trẻ em xuất hiện sớm ngay sau khi sinh, tuy nhiên tỷ lệ SDD ở nhómtrẻ dưới 6 tháng là thấp nhất Sau đó, tỷ lệ SDD tăng nhanh vào lúc trẻ từ 6 đến 24tháng tuổi, do vấn đề nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung chưa hợp lý SDD thểnhẹ cân tăng nhanh trong năm đầu tiên, tiếp tục tăng trong năm thứ 2 và đạt tỷ lệ

cao nhất lúc trẻ được 36 - 41 tháng tuổi SDD thấp còi xuất hiện sớm ngay trong 6tháng tuổi đầu tiên, tăng nhanh từ tháng 6 đến 23 tháng và gần như đi ngang, thậmchí giảm đi vào 54-59 tháng tuổi, như vậy những can thiệp sớm, ngay từ khi đẻ tớidưới 24 tháng tuổi - giai đoạn bú mẹ và ăn bổ sung là rất cần thiết để góp phầngiảm SDD thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi [47].

18-2

3 tháng

24-2

9 tháng

30-3

5 tháng

36-4

1 tháng

42-4

7 tháng

48-5

3 tháng

54-5

9 tháng

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ SDD trẻ em dưới 2 tuổi [47]

1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng SDD

1.2.1 Nguyên nhân SDD

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến SDD Nguyên nhân trực tiếp là thiếuthức ăn về số lượng, chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn Nguyên nhântiềm tàng của SDD là do sự bất hợp lý trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ trẻ em,vấn đề nước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở không đảm bảo vệsinh Nguyên nhân cơ bản của SDD là tình trạng đói nghèo, lạc hậu về sự pháttriển nói chung bao gồm sự mất bình đẳng về kinh tế [70]

Thiếu ăn, hay nói rộng hơn là đói nghèo, là một trong những nguyênnhân trực tiếp của SDD Tỷ lệ đói nghèo ở khu vực miền núi cao hơn rấtnhiều so với khu vực thành thị, cả về đói nghèo kinh tế nói chung và đóinghèo lương thực thực phẩm nói riêng Nghiên cứu ở một số dân tộc thiếu số

miền núi phía Bắc cho thấy mức thu nhập kinh tế hộ gia đình càng tăng thì tỷ

lệ SDD ở trẻ em càng giảm [35]

SDD và nhiễm trùng luôn là vòng luẩn quẩn Nhiễm trùng làm tăng nguy

cơ SDD đồng thời SDD làm giảm miễn dịch của cơ thể qua đó làm giảm khảnăng chống lại vi khuẩn vì vậy làm tăng quá trình nhiễm trùng Những trẻđược nuôi dưỡng tốt, nếu những trẻ đó mắc viêm phổi thì nguy cơ tử vongcũng rất cao Nghiên cứu của Kaushik và cộng sự tại Meerut, Ấn Độ đã đưa

ra mối liên hệ giữa nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) cấp tính và SDD của trẻ:42,25% trẻ mắc NKHHCT trong 2 tuần trước khi điều tra chủ yếu là ho vàcảm lạnh, viêm phổi chỉ có 19,5% Trong những trường hợp viêm phổi nặng

và rất nặng có tới 57,5% trẻ thiếu protein năng lượng Trẻ SDD mắcNKHHCT nhiều hơn trẻ không SDD (52,2% và 28,8%, p<0,001) [54] Khinghiên cứu về tử vong ở trẻ SDD của các nước đang phát triển, Amy L.R vàcộng sự nhận thấy có mối liên quan giữa SDD và bệnh tật nhất là bệnh tiêuchảy và NKHHCT Trẻ bị SDD khi bị tiêu chảy tình trạng bệnh sẽ nặng hơn,nguy cơ tử vong cao hơn Trẻ SDD khi mắc NKHHCT nguy cơ tử vong tănggấp 2-3 lần [49]

Nhiễm ký sinh trùng đường ruột cũng là một nguyên nhân quan trọnggây ra SDD, thiếu máu ở trẻ em Đã có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước

về mối liên quan giữa SDD và bệnh ký sinh trùng đường ruột Nghiên cứu củaHadju và cộng sự ở vùng dân nghèo thành phố của Indonesia cho thấy rằng cómối liên quan giữa nhiễm ký sinh trùng đường ruột với sự phát triển chiều caocủa trẻ Nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng (1999-2001) cho thấy tẩy giun định

kỳ 6 tháng/lần có tác dụng cải thiện tình trạng dinh dưỡng (TTDD) và thiếumáu ở trẻ em [47]

Vấn đề về thực phẩm, sử dụng sữa mẹ, chăm sóc trẻ khi bị bệnh, tậpquán nuôi dưỡng trẻ cũng ảnh hưởng tới thiện TTDD của trẻ Sữa mẹ đóng

vai trò vô cùng quan trọng đối với sự phát triển của trẻ, đặc biệt sữa mẹ làmgiảm khả năng mắc bệnh của trẻ, nhất là các bệnh NKHHCT và tiêu chảy.Đối với trẻ em ở lứa tuổi ăn bổ sung, thành phần dinh dưỡng, cách chế biến

và chăm sóc trẻ có ảnh hưởng rất nhiều đến thiện TTDD của trẻ

Phạm Văn Hoan và cộng sự (1997-2000) khi nghiên cứu khu vực nôngthôn miền núi phía Bắc cho thấy các yếu tố: kinh tế gia đình nghèo, thiếu ăn, bố

mẹ là người dân tộc thiểu số, tình trạng thiếu năng lượng trường diễn của mẹ,thời điểm ăn bổ sung trước 4 tháng có liên quan đến thiện TTDD của trẻ [16].Một nghiên cứu tại Hà Nội của Lê Thị Hợp cho thấy các yếu tố như caisữa trước 12 tháng, ăn bổ sung sớm, chất lượng bữa ăn bổ sung kém, mắcbệnh tiêu chảy, NKHHCT trong 2 tuần qua là các yếu tố liên quan đến SDDtrẻ em [17]

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng SDD

1.2.2.1 Chăm sóc DD bà mẹ khi có thai và cho con bú

Dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡng tốt sẽ cung cấp đầy đủ các chấtdinh dưỡng cần thiết cho thời kỳ có thai, cho sự phát triển và lớn lên của thainhi Nhiều nghiên cứu thấy rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có cânnặng thấp trước tiên là tình trạng dinh dưỡng kém của người mẹ, chế độ ănkhông cân đối, không đủ năng lượng hoặc thiếu các vi chất và chất khoángcần thiết khi có thai Những bà mẹ trong khi có thai lao động nặng nhọc,không được nghỉ ngơi đầy đủ và bệnh tật của người mẹ cũng là những yếu tốlàm tăng tỷ lệ sơ sinh cân nặng thấp [37]

1.2.2.2 Thực hành nuôi dưỡng trẻ

Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng dẫn tới tình trạng SDD ở trẻ em Trong

đó, nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung là hai vấn đề quan trọng nhất Nhìnchung, chế độ ăn ở trẻ em nước ta còn ở mức thấp so với các nước trong khuvực [31]

a) Nuôi con bằng sữa mẹ(NCBSM)

 Nuôi con bằng sữa mẹ là đứa trẻ được nuôi dưỡng trực tiếp bằng bú mẹhoặc gián tiếp do sữa mẹ vắt ra

 Lợi ích của sữa mẹ: Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất của trẻ dưới 1 tuổi, không

có loại thức ăn nào có thể thay thế được

- Lợi ích cho con:

+ Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng hoàn hảo nhất, có đầy đủ các chất cần cho

sự phát triển của trẻ Cho trẻ bú mẹ có tác dụng kích thích sự phát triểnnão của trẻ

+ Sữa mẹ dễ tiêu hóa, dễ hấp thu

+ Ngoài ra, sữa mẹ có các chất kháng khuẩn và yếu tố miễn dịch, giúpbảo vệ trẻ chống lại các bệnh nhiễm trùng và dị ứng

- Lợi ích cho mẹ:

+ Cho trẻ bú sớm ngay sau sinh giúp tử cung co hồi tốt hơn, giảm chảymáu

+ Mẹ có cảm giác thư giãn, giảm mệt mỏi khi cho con bú

+ Bú mẹ hoàn toàn là một biện pháp ngừa thai, do đó giúp mẹ kế hoạchhóa gia đình

+ Giúp mẹ chống được bệnh tật như giảm tỷ lệ ung thư tử cung, ung thưvú

+ Gắn bó tình cảm mẹ con, tác động tố đến việc giáo dục trẻ sau này.+ Giúp mẹ sớm lấy lại vóc dáng sau khi sinh

- Lợi ích cho gia đình, xã hội:

Giảm bệnh tật, giảm các chi phí y tế: tiết kiệm cho hệ thống y tế Việt Nam(ước tính tiêu tốn 10 triệu đô la Mỹ/năm cho chi phí chữa bệnh), tiết kiệm chogia đình Việt Nam (chi tiêu bình quân khoảng 800.000-1.200.000 đồng/tháng/trẻ để mua các loại sữa) [62]

Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng tỏ NCBSM tốt hơn hẳn và rẻ hơnnhiều so với nuôi nhân tạo bằng sữa bò [39]

 Cách cho trẻ bú

1) Thời gian bắt đầu cho trẻ bú: Bà mẹ nên cho trẻ bú trong vòng 30 phút một giờ đầu sau đẻ, bú càng sớm càng tốt và không cần ăn bất cứ thức ăn gìtrước khi bú mẹ lần đầu Bú sớm sẽ kích thích sữa bài tiết sớm và trẻ tận dụngđược sữa non Sữa non là loại sữa tốt, hoàn hảo về dinh dưỡng và các chấtsinh học thích ứng với cơ thể non nớt của trẻ

-2) Số lần bú: Trẻ càng bú nhiều thì sữa mẹ càng được bài tiết nhiều, số lần búphụ thuộc theo nhu cầu của trẻ, hãy để trẻ bú theo nhu cầu của trẻ, bú bất cứlúc nào trẻ muốn, kể cả ban đêm

- Môi dưới hướng ra ngoài

- Trẻ ngậm miệng sâu hết quầng đen của vú

- Cằm trẻ tì vào vú mẹ

5) Thời gian mỗi bữa bú: tùy theo từng trẻ Cho trẻ bú kiệt một bên vú rồi mớichuyển sang vú khác để trẻ nhận được sữa cuối giàu chất béo.

6) Cho trẻ bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu sau đẻ

- NCBSM hoàn toàn có nghĩa là chỉ cho trẻ bú mẹ mà không cho ăn/uốngbất cứ thức ăn, đồ uống nào khác kể cả nước trắng, trừ các trường hợp phảiuống bổ sung các vitamin, khoáng chất hoặc thuốc

- Theo Điều tra Dinh dưỡng 2010, chỉ có 19,6% bà mẹ NCBSM hoàn toàntrong 6 tháng đầu; 31% bà mẹ nuôi con chủ yếu bằng sữa mẹ (sữa mẹ +thức uống khác) trong 6 tháng đầu [47]

7) Khi mẹ bị bệnh hoặc trẻ ốm, trẻ đẻ thấp cân thì nên vắt sữa cho ăn bằngthìa

8) Thời gian cai sữa: Không nên cai sữa trước 12 tháng, nên cho trẻ bú mẹkéo dài từ 18 đến 24 tháng

Việc không cho trẻ bú, ngừng cho con bú sớm, không cho con bú khi bịbệnh hoặc ăn bổ sung sớm từ tháng thứ hai làm tăng tỷ lệ SDD ở trẻ dưới 2tuổi [42]

b) Ăn bổ sung:

 Ăn bổ sung là cho trẻ ăn các thức ăn khác bổ sung cho sữa mẹ, đó lànhững thực phẩm cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng khác nhau[43]

+ Bữa chính: Là bữa ăn của trẻ có các nhóm chất dinh dưỡng chính vànhư là một nguồn cung cấp năng lượng chính cho trẻ trong ngày Hìnhthức bữa ăn có thể là bột, cháo, cơm tùy theo lứa tuổi của trẻ

+ Bữa phụ: Thường được coi là các bữa xen kẽ vào giữa các bữa chính,còn được gọi là ăn giữa buổi sáng, giữa buổi chiều, ăn tối, bữa nàycung cấp thêm một phần năng lượng cho trẻ trong ngày Ví dụ thức ăn

của các bữa phụ có thể là: Sữa chua, bánh mỳ, trái cây, kem flan, bánhđậu xanh

 Thời điểm ăn bổ sung và lý do cần cho trẻ ăn bổ sung:

- Khi trẻ được 6 tháng là lứa tuổi thần kinh và cơ nhai phát triển đầy đủ chophép trẻ nhai và cắn thức ăn

- Hơn nữa, từ 6 tháng tuổi trẻ phát triển nhanh, nhu cầu dinh dưỡng của trẻlớn hơn, sữa mẹ không thể đáp ứng đủ Một số nghiên cứu cho thấy rằng:

có một khoảng thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng trẻ cần vớilượng trẻ nhận được từ sữa mẹ khi trẻ > 6 tháng tuổi [39] Do đó cần thiếtcho trẻ ăn bổ sung phù hợp về số lượng và chất lượng theo từng lứa tuổicủa trẻ

- Tập cho trẻ ăn từ loãng đến đặc, từ ít đến nhiều Cách chế biến thức ăn cầnđảm bảo khẩu phần dinh dưỡng và vệ sinh Ăn bổ sung sớm hay muộn đềuảnh hưởng đến tình trạng SDD [43]

- Nếu cho trẻ ăn sớm quá sẽ có nguy hiểm:

+ Trẻ sẽ bú ít đi, mẹ sẽ tiết ít sữa và khó khăn hơn trong việc đáp ứng nhucầu của trẻ

+ Trẻ nhận được ít các yếu tố miễn dịch từ sữa mẹ, nguy cơ mắc bệnh sẽtăng

+ Thức ăn mới thường ít chất dinh dưỡng hơn sữa mẹ

+ Bà mẹ có nguy cơ mang thai sớm hơn khi không cho trẻ bú mẹ hoàntoàn

- Nếu cho trẻ ăn muộn hơn:

+ Trẻ không nhận đủ các chất dinh dưỡng để bù đắp sự thiếu hụt

+ Trẻ chậm lớn hoặc ngừng tăng cân

+ Nguy cơ trẻ bị SDD và thiếu vi chất

 Ăn bổ sung hợp lý: khi trẻ được ăn các loại thức ăn cung cấp đủ nănglượng (có thể ước tính qua số bữa ăn trong ngày kết hợp với khối lượngcủa mỗi bữa ăn) và đủ chất dinh dưỡng (thể hiện bằng sự kết hợp cácnhóm thực phẩm bổ sung cho trẻ).

1) Số bữa ăn bổ sung: Để đáp ứng nhu cầu năng lượng của trẻ, cần cho trẻ ăn

đủ số bữa với số lượng thích hợp

- Trẻ 6 tháng:

+ Bú mẹ

+ 1 bữa bột 5% rồi ăn đặc dần và số lượng tăng dần 200ml/bữa

Bột 5% (1 bát bột 200ml): 10g bột + 15-20g thịt xay nhỏ + 1 thìa canhnước rau nghiền + 2,5ml nước mắm + 5ml dầu ăn

+ Hoa quả nghiền: 20ml

- Trẻ 7-8 tháng:

+ Bú mẹ

+ 2 bữa bột 10%, mỗi bữa 200ml

Bột 10% (1 bát bột 200ml): 20g bột + 25-30g thịt hoặc 1 lòng đỏ trứng gà+ 1 thìa canh rau nghiền nhỏ + 5ml nước mắm + 5-10ml dầu ăn

+ Hoa quả nghiền: 40ml

- Trẻ 9-12 tháng:

+ Bú mẹ

+ 3 bữa bột 10%, mỗi bữa 200ml

+ Hoa quả nghiền: 60ml

- Trẻ 12-24 tháng:

+ Bú mẹ

+ 3 bữa cháo đặc, mỗi bữa 250ml

Cháo (1 bát 250-300ml): 50g gạo + 30-50g thịt hoặc trứng + 1 thìa canhrau thái nhỏ + 5ml nước mắm + 5-10ml dầu ăn

+ Hoa quả nghiền: 60ml.

- Nếu trẻ không có sữa mẹ, trẻ cần được ăn thêm 2 bữa phụ Bữa phụ có thểlà: sữa chua, sữa, súp, hoa quả nghiền…

2) Thành phần bữa ăn bổ sung:

Các loại thức ăn bổ sung cho trẻ được biểu thị bằng ô vuông thức ăn.Trung tâm của ô vuông là sữa mẹ 4 ô vuông thức ăn tương ứng với 4 nhómthực phẩm chính sau [38]:

- Nhóm thức ăn giàu Glucid: Gồm các loại ngũ cốc như: gạo, ngô, lúa mì…

- Nhóm thức ăn giàu Protid: Thịt gia súc, gia cầm, cá và các loại thủy sản…

- Nhóm thức ăn giàu Lipid: mỡ động vật, dầu thực vật…

- Nhóm cung cấp Vitamin và khoáng chất: Rau, củ, quả…

Thành phần bữa ăn bổ sung phải đủ theo ô vuông thức ăn, sử dụng cácthực phẩm giàu năng lượng, protein và vi chất dinh dưỡng

Lưu ý [38]:

- Khi bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung cần cho trẻ ăn từ từ, ít một

- Số lượng thức ăn và bữa ăn tăng dần theo tuổi, đảm bảo thức ăn hợp khẩuvị

- Dị tật bẩm sinh, bệnh di truyền

- Tình trạng bệnh tật của trẻ: các bệnh xếp hàng đầu thường gặp là ỉa chảy

và nhiễm khuẩn hô hấp Trong một năm số lần mắc tiêu chảy trung bìnhcủa trẻ em là 2,2 lần, viêm phổi là 1,6 lần [36] Ngoài ra, SDD thiếuprotein- năng lượng cũng hay đi kèm theo các bệnh thiếu vi chất dinhdưỡng như: thiếu máu thiếu sắt, còi xương thiếu vitamin D…[6]

- Tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, dân tộc của bà mẹ, số trẻ trong giađình…

- Yếu tố môi trường, xã hội: ô nhiễm môi trường, dịch vụ y tế chưa pháttriển, thiếu cơ sở hạ tầng, cơ cấu kinh tế xã hội, đường lối chính sách củaquốc gia…

1.3 Hậu quả của SDD

SDD ảnh hưởng rõ rệt đến phát triển trí tuệ, hành vi khả năng học hànhcủa trẻ, khả năng lao động đến tuổi trưởng thành SDD trẻ em thường để lạinhững hậu quả nặng nề Gần đây, nhiều bằng chứng cho thấy SDD ở giaiđoạn sớm, nhất là trong thời kỳ bào thai có mối liên hệ với mọi thời kỳ củađời người Hậu quả của thiếu dinh dưỡng có thể kéo dài qua nhiều thế hệ Phụ

nữ đã từng bị SDD trong thời kỳ còn là trẻ em nhỏ hoặc trong độ tuổi vị thànhniên đến khi lớn lên trở thành bà mẹ bị SDD Bà mẹ bị SDD thường dễ đẻ connhỏ yếu, cân nặng sơ sinh (CNSS) thấp Hầu hết những trẻ có CNSS thấp bịSDD (nhẹ cân hoặc thấp còi) ngay trong năm đầu sau sinh Những trẻ này cónguy cơ tử vong cao hơn so với trẻ bình thường và khó có khả năng phát triểnbình thường

Tác giả Baker nêu ra một thuyết mới về nguồn gốc bào thai của một sốbệnh mạn tính Theo ông, các bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chuyểnhóa ở người trưởng thành có thể có nguồn gốc từ SDD bào thai Chính vì thế,phòng chống SDD bào thai hoặc trong những năm đầu tiên sau khi ra đời cómột ý nghĩa rất quan trọng trong dinh dưỡng theo chu kỳ vòng đời [50]

1.3.1 Ảnh hưởng đến vóc dáng/ chiều cao khi trưởng thành

Chiều cao có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố gen và môi trường thông quacác giai đoạn tăng trưởng Ở tất cả các nước triển khai nghiên cứu, sự khácbiệt chiều cao là rất lớn khi trưởng thành ở những người khi còn dưới 5 tuổithấp còi và không thấp còi Những trẻ em bị thấp còi đến khi trưởng thành sẽtrở thành người có chiều cao thấp [51]

1.3.2 Ảnh hưởng đến nhận thức, phát triển trí tuệ và khả năng lao động khi trưởng thành

Mặc dù còn ít các nghiên cứu dọc theo dõi từ trẻ thơ đến khi trưởngthành, tuy nhiên nghiên cứu triển khai ở 1 số nước khác cho thấy có mối liênquan giữa thấp còi, chậm đi học, thi lại nhiều hơn và tỷ lệ bỏ học cao, giảm tỷ

lệ tốt nghiệp giữa cấp 1 và cấp 2, và chậm chạp trong học tập, nhận thức, họckém hơn lúc ấu thơ [56] Nghiên cứu thử nghiệm ở Guatemala chỉ ra rằng, cómối liên quan giữa Z - score chiều cao theo tuổi và thu nhập [60] Nếu tính cảđến giảm sút về tri thức do thiếu dinh dưỡng trong thời kỳ thơ ấu hoặc do chiphí cho chăm sóc nuôi nấng, thì riêng SDD thể thấp còi đã làm giảm 5% GDP

hàng năm [61] Những thiệt hại về kinh tế do SDD chủ yếu là vì năng suất lao

động kém ở người trưởng thành do đã bị SDD

1.3.3 Tăng gánh nặng bệnh tật và tử vong

SDD thể vừa và nhẹ thường gặp và có ý nghĩa sức khoẻ quan trọng nhất

vì ngay cả SDD nhẹ cũng làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tật và tử vong ở trẻ

em Ước lượng gánh nặng bệnh tật cho thấy gia tăng gánh nặng bệnh đối vớinhóm trẻ dưới 5 tuổi vừa bị thấp còi, vừa còm còi Nguy cơ tử vong tăngtrong nhóm Z-score giảm Tất cả các nguy cơ tăng có ý nghĩa trong nhóm Z-score <-3SD [59] SDD làm tăng tỷ lệ tử vong và làm tăng gánh nặng cho xãhội, ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 2,1 triệu cái chết và 21%DALYs (91 triệu DALYs) ở trẻ dưới 5 tuổi vì lý do SDD; đồng thời SDDcũng gây ra 35% gánh nặng bệnh tật ở trẻ dưới 5 tuổi [55]

1.4 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tình trạng sức khỏe của cá nhân hay

cộng đồng ảnh hưởng bởi chế độ ăn và việc sử dụng các chất dinh dưỡngtrong cơ thể Hiện nay có bốn phương pháp được dùng để đánh giá TTDD củatrẻ em:

- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống;

- Các chỉ tiêu nhân trắc;

- Thăm khám thực thể để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh tật có

liên quan đến ăn uống;

- Các xét nghiệm hóa sinh.

1.4.1 Các số đo nhân trắc:

Hiện nay, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em, người ta chủ yếu dựa vào

3 chỉ số là cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao

1.4.1.1 Cân nặng theo tuổi:

Chỉ số này thường được dùng để đánh giá tình trạng SDD chung nhưngkhông cho biết cụ thể đó là loại SDD vừa mới xảy ra hay đã tích lũy từ lâu Vìviệc theo dõi cân nặng tương đối đơn giản hơn chiều cao ở cộng đồng nên tỷ

lệ nhẹ cân vẫn được xem như tỷ lệ chung của thiếu dinh dưỡng

Là chỉ số được dùng sớm nhất và phổ biến nhất Chỉ số này được dùng

để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của cá thể hay cộng đồng Cân nặng theotuổi thấp là hậu quả của thiếu dinh dưỡng hiện tại Chỉ số cân nặng theo tuổinhạy có thể quan sát trong 1 thời gian ngắn

1.4.1.2 Chiều cao theo tuổi:

Chỉ số này đã được khuyến cáo sử dụng của WHO để phát hiện trẻ

“thấp còi” kết hợp với cân nặng theo chiều cao Chiều cao theo tuổi phản ánhtiền sử dinh dưỡng Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinhdưỡng kéo dài hoặc thuộc về quá khứ làm cho đứa trẻ bị còi Tỷ lệ thấp còi

cao nhất là từ 2 đến 3 tuổi Tỷ lệ hiện mắc của thấp còi phổ biến hơn tỷ lệhiện mắc của nhẹ cân ở mọi nơi trên thế giới vì có những trẻ bị thấp còi tronggiai đoạn sớm của cuộc đời có thể đạt được cân nặng bình thường sau đónhưng vẫn có chiều cao thấp

1.4.1.3 Cân nặng theo chiều cao:

Là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện tại Chỉ số này phản ánhtình trạng SDD cấp (Wasting) Cân nặng theo chiều cao thấp phản ánh sựkhông tăng cân hay giảm cân nếu so sánh với trẻ có cùng chiều cao, chính làphản ánh mức độ thiếu ăn và nhiễm khuẩn là hai nguyên nhân chính dẫn đếntình trạng này

Khi cả hai chỉ tiêu chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao đềuthấp hơn ngưỡng đề nghị, đó là thiếu dinh dưỡng thể phối hợp, đứa trẻ vừacòi vừa còm

Khi áp dụng các chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tình trạng dinh dưỡng, chỉtiêu thích hợp nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cấp tính là cân nặngtheo chiều cao, sử dụng trong các đánh giá nhanh sau thiên tai, các can thiệpngắn hạn Chiều cao theo tuổi là chỉ tiêu thích hợp nhất để đánh giá tác độngdài hạn, để theo dõi ảnh hưởng của các thay đổi về điều kiện kinh tế xã hộiChỉ tiêu cân nặng theo tuổi là một chỉ tiêu chung, không mang giá trịđặc hiệu như 2 chỉ tiêu trên Đồng thời, bên cạnh việc tính các tỉ lệ dưới mộtngưỡng nào đó nên tính số trung bình (hoặc trung bình Z score) cùng với độlệch chuẩn để các nhận định được toàn diện hơn, nhất là khi so sánh

1.4.2 Phân loại SDD

1.4.2.1 Phân loại theo Gomez (1956)

- Gomez là người đầu tiên đưa ra phân loại SDD

- Ưu điểm: đơn giản nhưng không phân biệt được SDD mới hay SDD đã lâu

- Phân loại dựa vào cân nặng theo tuổi so với chuẩn

Tiêu chuẩn theo cân nặng chuẩn Mức độ SDD

Từ 70% - 80% của cân nặng chuẩn SDD độ I

Từ 60% - 70% của cân nặng chuẩn SDD độ II

Từ dưới 60% của cân nặng chuẩn SDD độ III

1.4.2.2 Phân loại theo Waterlow (1972)

- Ưu điểm:

+ Dễ thực hiện tại cộng đồng

+ Cho biết SDD cấp tính hay mạn tính

- Phân loại dựa vào CC/T so với chuẩn và CN/CC

Chỉ số nhân trắc Cân nặng/chiều cao (80% hay - 2SD)

Chiều cao/tuổi

(90% hay -2SD)

Gầy mòn (Wasting): biểu hiện tình trạng SDD cấp tính

Còi cọc (Sturting): biểu hiện tình trạng SDD trường trong quá khứ

Gầy mòn + còi cọc: biểu hiện tình trạng SDD mạn tính

1.4.2.3 Phân loại theo Wellcome (1970):

- Dùng cho các thể SDD nặng để phân biệt giữa Marasmus và Kwashiorko

- Phân loại dựa vào cân nặng theo tuổi và triệu chứng phù

<60% Marasmus – Kwashiorkor Marasmus

1.4.2.4 Phân loại theo WHO (2005)

Trước đây, WHO dựa trên số liệu Quần thể tham khảo của Hoa kỳ(NCHS: National Center for Health Stastics) đã đưa ra quần thể tham khảo(NCHS/WHO international reference population), làm giá trị tham chiếu đểnhận định tình trạng dinh dưỡng trẻ em cho các quốc gia thành viên [65] Việc sử dụng quần thể tham khảo NCHS được đưa ra sau khi quan sátthấy trẻ em dưới 5 tuổi khi được nuôi dưỡng tốt như nhau thì đều lớn như

nhau Ưu điểm của phân loại này là cho biết mức độ SDD và dễ thực hiện tạicộng đồng.

Năm 1993, WHO đã tiến hành xem xét lại một cách toàn diện việc sử dụng

và giải thích của quần thể tham khảo đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ

và kết luận quần thể tham khảo NCHS không đầy đủ, không đại diện cho tăngtrưởng trẻ em ở giai đoạn đầu và việc xây dựng một chuẩn tăng trưởng mới làcần thiết Chuẩn tăng trưởng mới MGRS (Multicentre Growth ReferenceStudy) đã được thực hiện từ năm 1997 đến năm 2003 trên 8840 trẻ sơ sinh vàtrẻ nhỏ khỏe mạnh được nuôi bằng sữa mẹ từ nhiều quốc gia, sắc tốc và nênvăn hóa khác nhau (Brazil, Ghana, Ấn Độ, Nauy, Oman và Mỹ) Chuẩn mớiphản ánh tốc độ tăng trưởng bình thường của trẻ trong điều kiện môi trườngthuận lợi và có thể sử dụng để đánh giá TTDD trẻ em trên toàn thế giới khôngphân biệt sắc tộc, tình trạng kinh tế, xã hội và tập quán nuôi dưỡng Từ năm

2006, WHO đã khuyến cao áp dụng chuẩn tăng trưởng mới MGRS (WHO2005) để đánh giá TTĐ của trẻ, các chỉ số đánh giá TTDD của trẻ cũng dựavào điểm ngưỡng -2 độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể tham khảo [69]

Sử dụng các số đo tháng tuổi, cân nặng, chiều cao của trẻ và phân loạitheo WHO 2005 với các chỉ số: Cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theotuổi (CC/T), cân nặng theo chiều cao (CN/CC)

- Chỉ số CN/T: Sử dụng chỉ tiêu cân nặng so với tuổi (CN/T) và quần thểtham khảo WHO 2005 để đánh giá:

- Chỉ số CC/T: Sử dụng chỉ tiêu chiều cao so với tuổi (CC/T) và quần thể

tham khảo WHO 2005 để đánh giá:

Dựa vào Z- Score (điểm –Z), có thể tính theo công thức:

Kích thước đo được - số trung bình của quần thể tham chiếuZ- Score =

Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu

- SDD thể nhẹ cân khi CN/T Z- Score < -2

- SDD thể thấp còi khi CC/T Z- Score < -2

< -3 Thấp còi trầm trọng Nhẹ cân trầm

trọng

Gầy còm trầmtrọng

- SDD thể gầy còm khi CN/CC Z- Score < -2

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Nhi trung ương

- Thời gian: từ tháng 07/2013 đến tháng 5/2014.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Trẻ từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi

- Bà mẹ của những trẻ đã được chọn

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ: Trẻ từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi, đến khám tại phòng khám Dinhdưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian trên

- Bà mẹ:

+ Bà mẹ của những trẻ được chọn trên

+ Khỏe mạnh, không mắc bệnh tâm thần, không bị rối loạn trí nhớ

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Trẻ: dưới 6 tháng hoặc trên 24 tháng tuổi

- Bà mẹ: bị tâm thần, rối loạn trí nhớ hoặc không hợp tác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang để xác định tình trạng SDD của trẻ

từ 6 đến 24 tháng tuổi và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng SDD

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn:

2

2 2 / 1d

)p1.(

p

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

p: tỷ lệ SDD tại phòng khám Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương là9,1% (ước tính theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nhi Trung ương năm2010) Do vậy chọn p = 0,09

Z: ứng với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96

α: là mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu.

2.3.4.1 Chỉ số nhân trắc và một số triệu chứng lâm sàng kèm theo:

- Cân nặng: Cân trẻ bằng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1 kg Cân

được kiểm tra và chỉnh trước khi sử dụng Trẻ mặc quần áo mỏng, bỏ guốcdép và ngồi hoặc nằm cân đối, đúng trọng tâm của cân Ngay khi cân ổnđịnh, đọc và ghi kết quả với đơn vị là kg và 1 số lẻ sau dấu phẩy, ví dụ:10,3kg

- Chiều dài: Sử dụng thước đo có chặn đầu và chân với độ chính xác 0,1 cm

để đo chiều dài nằm của trẻ Đặt trẻ nằm ngửa trên bàn đo, giữ đỉnh đầu trẻchạm sát tấm nhựa cố định ở vị trí 0 cm, giữ thẳng 2 đầu gối của trẻ đểđảm bảo 5 điểm chạm lên bề mặt thước: chẩm, xương bả vai, mông, bắpchân và gót cân Di chuyển tấm gỗ của bàn đo đến sát gót chân trẻ (bànchân thẳng đứng) Kết quả được ghi với đơn vị là cm và 1 số lẻ sau dấuphẩy, ví dụ 72,4cm

- Vòng cánh tay: dùng thước dây không co giãn để đo Tay trẻ buông thõng

tự nhiên, lòng bàn tay hướng vào đùi, vòng thước dây theo vòng tay, đo ởgiữa cánh tay trái (đo sát da, không qua lớp vải ở tay áo), vòng đo đi quađiểm giữa cánh tay tính từ mỏm cùng vai đến mỏm trên lồi cầu xươngcánh tay Đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ sau dấu phẩy

- Lớp mỡ dưới da bụng: vị trí đo ở dưới, ngoài rốn Dùng bản của ngón trỏ

và ngón cái kéo 2 lớp mỡ dưới da bụng, ước lượng bề dày của lớp mỡ dưới

da giữa 2 ngón tay, sau đó chia đôi Đó là bề dày của lớp mỡ dưới da

- Dấu hiệu gầy mòn nặng: các cơ vai, cánh tay, đùi teo nhỏ

- Phù: tìm dấu hiệu ấn lõm ở mặt trước xương chầy, mắt cá trong, mu chân,trán Khám phù cả 2 chân

- Các dấu hiệu thiếu vitamin và vi chất:

+ Thiếu máu thiếu sắt: tìm dấu hiệu da xanh, niêm mạc nhợt

+ Thiếu vitamin A: tìm dấu hiệu sợ ánh sáng, khô kết mạc, loét, sẹo giácmạc

+ Thiếu vitamin D: tìm dấu hiệu rụng tóc gáy, mọc răng chậm

- Tính tuổi: Tuổi của trẻ được tính bằng cách lấy ngày tháng năm điều tratrừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ, và phân loại theo WHO, 1995 Ví dụ:+ Trẻ từ 1-29 ngày: 0 tháng tuổi

+ Trẻ từ 30-59 ngày: 1 tháng tuổi

+ Trẻ từ 11 tháng - 11 tháng 29 ngày: 11tháng tuổi

2.3.4.2 Phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ là mẹ của những trẻ đã được lựa chọn bằng bộ phiếu phỏng vấn có sẵn để thu thập các thông tin về trẻ và một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ.

2.3.4.3 Một số chỉ số cận lâm sàng: ghi lại kết quả các chỉ số cận lâm sàng

nếu có của trẻ vào phiếu phỏng vấn

2.3.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá

2.3.5.1 Thông tin về trẻ

 Thông tin chung:

- Tuổi (tháng): 3 nhóm gồm từ 6 - 11 tháng, 12 - 17 tháng và 18 - 24 tháng

- Giới tính

 Tiền sử sản khoa và tiêm chủng:

- Con thứ mấy trong gia đình

- Cân nặng khi sinh: 2 nhóm gồm < 2500 gam và ≥ 2500 gam

- Tuổi thai: 2 nhóm đủ tháng và khác (thiếu tháng, già tháng)

- Cách thức sinh: 2 nhóm gồm đẻ thường và khác (đẻ mổ, đẻ can thiệp)

- Tiêm chủng: 2 nhóm tiêm chủng đủ và không đủ

 Tiền sử bệnh tật:

- Số lần tiêu chảy, số lần nhiễm khuẩn hô hấp cấp: ghi cụ thể

- Tiền sử bệnh khác, nằm viện; triệu chứng ho, sốt, tiêu chảy 1 tháng gầnđây: 2 nhóm gồm có và không

 Tình trạng dinh dưỡng hiện tại:

- Cân nặng, chiều cao sau đó phân loại TTDD theo tiêu chuẩn của WHO2005

- Vòng cánh tay: 2 nhóm gồm ≤ 12,5cm là dấu hiệu báo động SDD, trên12,5cm là bình thường

- Lớp mỡ dưới da bụng: 2 nhóm gồm < 5mm là giảm, ≥ 5 mm là bình thường

- Dấu hiệu gầy mòn nặng, phù: 2 nhóm gồm có và không

 Triệu chứng lâm sàng kèm theo: Ngừng tăng cân, biếng ăn, giảm hoạtđộng, da xanh niêm mạc nhợt, rụng tóc gáy, mọc răng chậm, sợ ánh sáng,khô kết giác mạc, giật mình khi ngủ, ra mồ hôi trộm: 2 nhóm có và không

 Triệu chứng cận lâm sàng:

- Công thức máu: số lượng hồng cầu, Hb, Hct; số lượng bạch cầu, tiểu cầu

+ Chẩn đoán thiếu máu dựa vào định lượng Hemoglobin (Hb) máu ở cácnhóm tuổi theo tiêu chuẩn của WHO (1992): trẻ em dưới 5 tuổi có nồng

độ Hb < 110g/l được coi là thiếu máu

- Sinh hóa máu: sắt huyết thanh, canxi toàn phần, canxi ion hóa,phosphatase kiềm, protein toàn phần

2.3.5.2 Thông tin về mẹ

 Thông tin chung:

- Tuổi: 2 nhóm gồm dưới 35 tuổi và ≥ 35 tuổi.

- BMI: 2 nhóm gồm < 18,5 và ≥ 18,5

- Nơi ở: 2 nhóm gồm thành thị và nông thôn.

- Dân tộc: 2 nhóm gồm kinh và dân tộc khác.

- Nghề nghiệp: 4 nhóm gồm công chức, nội trợ và làm ruộng, công nhân,

khác

- Trình độ học vấn: 2 nhóm gồm dưới cấp 3 và từ cấp 3 trở lên.

- Số con: 2 nhóm gồm ≤ 2 và ≥ 3 con trở lên.

 Nuôi dưỡng:

 Nuôi con bằng sữa mẹ

- Lợi ích của sữa mẹ: ghi cụ thể

- Cho con bú: chia 2 nhóm gồm có và không Lý do không

- Kiến thức về thời gian bú mẹ sau sinh: 4 nhóm gồm không biết, cho bútrong 1 giờ đầu, từ 1- 24 giờ và sau 24 giờ

- Thực hành về thời gian bú mẹ sau sinh: 3 nhóm gồm trong 1 giờ đầu, từ

1-24 giờ và sau 1-24 giờ

- Cách thức cho bú: 2 nhóm gồm bú theo nhu cầu và theo giờ

- Thời gian bú mẹ hoàn toàn: ghi cụ thể

- Bú mẹ khi bị bệnh: 3 nhóm gồm không cho bú hoặc cho bú ít hơn,cho búbình thường và cho bú nhiều hơn

- Cai sữa: 2 nhóm gồm đã cai sữa và chưa cai sữa Lý do cai sữa.

- Thời gian cai sữa: ghi cụ thể

+ 7-8 tháng: 2 bữa bột Nếu dưới 2 bát 200 ml là ít và trên 2 bát là nhiều.+ 9-12 tháng: 3 bữa bột Nếu dưới 3 bát 200 ml là ít và trên 3 bát lànhiều

+ 12-24 tháng: 3 bữa cháo Nếu dưới 3 bát 250 ml là ít và trên 3 bát lànhiều

- Khoảng cách giữa 2 lần ăn: chia 3 nhóm gồm < 3 giờ và ≥ 3 giờ

- Thời gian mỗi bữa ăn: 2 nhóm từ 30 phút trở xuống và trên 30 phút

- Cho trẻ ăn thêm sữa ngoài và sữa chua trong giai đoạn ăn bổ sung:

+ 2 nhóm gồm có và không Lý do có

+ Loại sữa ngoài, cách ăn sữa ngoài

+ Tác dụng và thời điểm ăn sữa chua

- Ăn vặt: chia 2 nhóm không ăn và có cho trẻ ăn vặt Lý do có

- Theo dõi cân nặng: 2 nhóm gồm có và không Lý do không

2.4 Sai số và biện pháp khống chế sai số.

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép và được sự đồng ý của bệnh việnNhi Trung ương

- Các thông tin của đối tượng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân chứ khôngnhằm mục đích nào khác

- Trong quá trình thu thập số liệu tại phòng khám dinh dưỡng cán bộ nghiêncứu sẵn sàng tư vấn các vấn đề liên quan đến sức khỏe

- Thông tin cho đối tượng biết mục đích nghiên cứu

- Đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu, đốitượng có quyền bỏ cuộc nếu không muốn tham gia tiếp

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 7/2013 đến tháng 5/2014 chúng tôi đã tiến hànhnghiên cứu trên 160 cặp trẻ và bà mẹ tại phòng khám Dinh dưỡng và thu đượckết quả sau:

3.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại phòng khám Bệnh viện Nhi Trương ương

3.1.1 Tình trạng dinh dưỡng chung.

3.1.1.1 Thông tin chung:

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của trẻ tham gia nghiên cứu theo giới

3.1.1.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phân loại của WHO 2005:

Bảng 3.2: Tỷ lệ SDD của trẻ theo 3 chỉ tiêu CN/T, CC/T, CN/CC

- Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân (CN/T) chiếm 37,5%; SDD thể thấp còi (CC/T)chiếm 28,2% và SDD thể gầy còm (CN/CC) chiếm 26,9%

- Trẻ bị SDD chủ yếu là mức độ vừa (thể nhẹ cân là 30%; thể thấp còi là21,9%; thể gầy còm là 21,3%), SDD mức độ nặng ít (thể nhẹ cân là 7,5%;thể thấp còi là 6,3%; thể gầy còm là 5,6%)

3.1.1.3 Tình trạng dinh dưỡng theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Tình trạng dinh dưỡng theo nhóm tuổi

Nhận xét:

- Cân nặng và chiều cao trung bình theo các nhóm tuổi 6-11 tháng, 12-17tháng, 18-24 tháng lần lượt là: 7,7±1,3 kg; 8,6±1,5 kg; 9,0±1,1 kg và70,5±4,7 cm; 74,5±3,8 cm; 77,8±3,7 cm

- Tỷ lệ SDD cao nhất ở nhóm tuổi 12-17 tháng cho cả 3 thể nhẹ cân, thấpcòi và gầy còm với tỷ lệ lần lượt là 40,4%; 38,3% và 32,6%

3.1.1.4 Tình trạng dinh dưỡng theo giới

Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng theo giới

Cân nặng

(kg)

Chiều cao(cm)

- Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ ở cả 3 thể SDD nhẹ cân, thấp còi và gầy còm,

nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.1.5 Tình trạng dinh dưỡng theo vùng

22.9

47.840

30

Thành thịNông thôn

Biểu đồ 3.2: Phân bố các thể SDD theo vùng

Nhận xét:

- Tỷ lệ SDD ở nông thôn cao hơn nhiều ở thành thị ở cả 3 thể: nhẹ cân

(47,8% so với 24,3%), thấp còi (40% so với 12,9%), gầy còm (30% so với22,9%)

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với SDD thể nhẹ cân và thấp còi (p < 0,05)

3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng kèm theo: