Từ kết quả của đề tài cho thấy tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân được cung cấp năng lượng thêm từ DTDD là khoảng 30% còn chủ yếu bệnh nhân được cung cấp năng lượng qua đường tiêu hóa. Điều này phù hợp với khuyến cáo của Hiệp hội dinh dưỡng đường tiêu hóa và ngoài tiêu hóa Châu Âu (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition – ESPEN) về việc cung cấp năng lượng từ DTDD cho bệnh nhân thận. Bệnh nhân chỉ được cung cấp năng lượng từ DTDD như một biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng khi chế độ nuôi dưỡng đường ruột của bệnh nhân cung cấp không đủ năng lượng hoặc bệnh nhân có những tổn thương đường tiêu hóa. Còn khi chức năng đường tiêu hóa của bệnh nhân vẫn có thể đáp ứng được nhu cầu cung cấp đủ dinh dưỡng thì bệnh nhân nên cải thiện bằng cách tăng khẩu phần ăn hoặc ăn qua sonde, nếu tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân vẫn tiếp tục xấu đi thì mới dùng đến DTDD để cung cấp năng lượng. [14]
Trong suy thận mạn tính có sự ứ trệ các sản phẩm của sự thoái giáng protein như urê, creatinin, acid uric…làm cho nồng độ các chất này trong máu tăng cao dẫn đến triệu chứng lâm sàng điển hình của suy thận là hội chứng urê máu cao. Chính vì vậy bệnh nhân suy thận cần phải áp dụng chế độ ăn giảm đạm để làm chậm tiến triển của bệnh. Và chế độ ăn giảm đạm này sẽ tạo ra nguy cơ thiếu các acid amin thiết yếu, đặc biệt là ở bệnh nhân suy dinh dưỡng thì nồng độ các acid amin thiết yếu trong huyết tương là rất thấp, ví dụ như: valine, leucine, isoleucine, lysine và tryptophan. [11] Để giải quyết vấn đề này bệnh nhân nên được bổ sung các acid amin thiết yếu thông qua DTDD dùng riêng cho bệnh nhân suy thận như là Neoamiyu 200ml, Nephrosteril 250ml. Do vậy DTDD được sử dụng nhiều nhất tại khoa Thận – Tiết niệu là Neoamiyu 200ml là hợp lý (81,3% bệnh nhân dùng DTDD dùng Neoamiyu 200ml). DTDD Neoamiyu có đủ những amino acid thiết yếu và không thiết yếu cần thiết cho bệnh nhân suy thận. Liệu pháp chỉ bổ sung acid amin thiết yếu cho bệnh nhân suy thận ngày nay là không hợp lý bởi vì có một số acid amin không thiết yếu như L – Alanin,L – acid Aspartic, L – Serin, L – Tyrosin là cần thiết đối với bệnh nhân
suy thận. [18] Dịch truyền dinh dưỡng acid amin cũng được sử dụng tập trung ở nhóm bệnh nhân không phù, điều này phù hợp với nguyên tắc hạn chế lượng dịch vào ở những bệnh nhân có phù.
DTDD sử dụng tại khoa đã có đủ các thành phần: glucid, protid, lipid. Tuy nhiên ở khoa mới chỉ sử dụng chủ yếu dịch truyền acid amin còn dịch truyền glucid và lipid không được sử dụng nhiều. Và các DTDD được sử dụng tại khoa đều là DTDD 1 thành phần mà chưa có sử dụng DTDD 3 thành phần. Loại DTDD hỗn hợp này gồm đủ 3 thành phần: glucid, protid, lipid đã được các hãng sản xuất tính toán kỹ lưỡng đảm bảo nồng độ và tỷ lệ từng thành phần đáp ứng đầy đủ nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân, nâng cao hiệu quả và an toàn nhằm tránh thừa thiếu các thành phần trong quá trình nuôi dưỡng. Ngoài ra, việc sử dụng DTDD hỗn hợp còn giúp tiết kiệm thời gian cho người sử dụng, tránh được sai sót hay tương kị trong quá trình phối hợp các loại DTDD riêng lẻ. Đối với bệnh nhân phù thì nên sử dụng DTDD hỗn hợp bởi vì loại DTDD này vừa giúp cung cấp đủ năng lượng cho bệnh nhân vừa giúp hạn chế được lượng dịch đưa vào. [14]
Qua kết quả nghiên cứu có thể thấy phần lớn bệnh nhân tại khoa là chưa được cung cấp đủ mức năng lượng theo khuyến cáo là từ 30 – 35 kcal/kg/ngày. Ngay cả khi bệnh nhân được chỉ định bổ sung DTDD cũng không đáp ứng đủ mức năng lượng yêu cầu. Điều này có thể được lý giải là do bệnh nhân ở khoa không tuân thủ chế độ ăn uống bắt buộc theo khẩu phần dinh dưỡng của bệnh viện mà ăn uống tự túc, ăn suất cơm đi mua hoặc phở, miến, cháo…do người nhà mang đến nên bệnh nhân ăn uống rất thất thường. Mặt khác do bệnh tật đau yếu, không gian bệnh viện ngột ngạt nên bệnh nhân dễ mệt mỏi và giảm khả năng ăn uống. Chính vì vậy mà năng lượng bệnh nhân được cung cấp từ bữa ăn là rất ít, trong khi đó các bác sĩ thường chỉ chú trọng đến tiến triển của bệnh tật mà chưa quan tâm đầy đủ đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nên mặc dù đã chỉ định sử dụng DTDD cho bệnh nhân nhưng năng lượng cung cấp cũng không đạt được mức như khuyến cáo.
Năng lượng cung cấp trung bình ở nhóm bệnh nhân SDD nặng, SDD nhẹ và bình thường có sự cải thiện hơn khi sử dụng thêm DTDD còn ở nhóm bệnh nhân SDD trung bình và thừa cân thì không có sự cải thiện khi dùng thêm DTDD. Nguyên nhân do việc sử dụng DTDD ở khoa phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, bệnh nhân có thể SDD mức độ trung bình nhưng vẫn ăn uống tốt và đầy đủ thì không cần thiết phải dùng DTDD.
Việc cung cấp năng lượng cho bệnh nhân tại khoa từ bữa ăn cũng như khi bệnh nhân được chỉ định bổ sung DTDD tăng dần từ bệnh nhân thừa cân, bình thường, SDD nhẹ, SDD trung bình cho đến SDD nặng. Kết quả này cũng phù hợp với mục tiêu điều trị và khắc phục tình trạng SDD ở bệnh nhân thận, bởi vì tình trạng suy dinh dưỡng nặng là một trong các yếu tố nguy cơ dẫn đến các biến chứng nguy hiểm mà nặng nề nhất đó là tử vong. Ngoài ra trong 1 nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (Randomized controlled trial – RCT) về việc đánh giá tác động của các can thiệp dinh dưỡng (tư vấn dinh dưỡng, theo dõi kiểm soát chế độ ăn) trên bệnh nhân suy thận giai đoạn 4 và 5 tác giả Campbell KL cũng đã chỉ ra là việc tác động của các can thiệp dinh dưỡng là có cải thiện lớn về tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân. [12]
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 110 bệnh nhân tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai chúng tôi có một số kết luận như sau:
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
tại khoa:
- Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI
(trên 110 bệnh nhân):
Có 44,5% bệnh nhân SDD, 47,3% bệnh nhân bình thường và 8,2% bệnh nhân thừa cân. Trong 44,5% bệnh nhân SDD có 13,6% bệnh nhân SDD nặng, 7,3% bệnh nhân SDD vừa và 23,6% bệnh nhân SDD nhẹ.
- Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số
albumin huyết (trên 50 bệnh nhân không mắc hội chứng thận hư và/hoặc viêm cầu thận):
Có 10% bệnh nhân SDD vừa, 24% bệnh nhân SDD nhẹ và 14% bệnh nhân bình thường. Không có bệnh nhân SDD nặng và thừa cân.
Tình hình cung cấp năng lượng và sử
dụng DTDD tại khoa:
- Phần lớn bệnh
nhân là chưa được cung cấp đủ mức năng lượng theo như khuyến cáo của Hiệp hội dinh dưỡng đường tiêu hóa và ngoài tiêu hóa Châu Âu – ESPEN (96,4%), chỉ có 1,8% bệnh nhân được cung cấp đủ mức năng lượng theo khuyến cáo là từ 30 – 35 kcal/kg/ngày và 1,8% bệnh nhân là được cung cấp thừa năng lượng. Mức năng lượng trung bình bệnh nhân tại khoa được cung cấp là 18,3 ± 6,1 kcal/kg/ngày.
- Việc sử dụng DTDD tại khoa chưa được
phổ biến và các loại DTDD cũng chưa đa dạng. Đa số bệnh nhân chỉ được dùng dịch truyền acid amin (81,3% bệnh nhân dùng DTDD dùng Neoamiyu
200ml), còn dịch truyền glucid được dùng rất ít và dịch truyền lipid thì gần như không được dùng.
ĐỀ XUẤT
- Nên sử dụng thêm các chỉ số hóa sinh như prealbumin, transferrin cùng với chỉ số albumin và BMI để tăng độ tin cậy cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân.
- Khoa Thận – Tiết niệu nên tích cực khuyến khích bệnh nhân ăn theo suất ăn bệnh viện để tiện theo dõi cũng như đánh giá nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân. Từ đó sẽ có những giải pháp bổ sung năng lượng từ DTDD một cách hợp lý.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng việt
1. Bạch Văn Cường (2007), "Nuôi dưỡng trong ngoại khoa", Ngoại khoa lâm sàng, Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y tế, pp. 135-142.
2. Bộ môn dinh dưỡng - an toàn thực phẩm (2013), Dinh dưỡng học, Trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Nhà xuất bản Y học, pp. 359-363.
3. Bộ môn Nội (2006), Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2, Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản y học, pp.
4. Nguyễn Thị Vân Anh, Trần Thị Phúc Nguyệt (2008), "Thực trạng tư vấn dinh dưỡng tại bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí dinh dưỡng và thực phẩm, 4 (3+4), pp.
5. Phan Thị Bích Ngọc (2009), dinh dưỡng và vệ sinh an toàn thực phẩm, Trường Đại học Y khoa - Đại học Huế, pp. 1-3.
6. Trần Minh Đạo, Doãn Thị Tường Vi (2011), Dinh dưỡng bệnh lý, NXB Y học, pp. 20,27-32.
7. Trần Văn Chất (2008), Bệnh thận, Nhà xuất bản Y học, pp. 137-156.
8. Viện thông tin thư viện y học trung ương (2001), Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm, VDC Media, pp. 12-16.
Tài liệu tiếng anh
9. Ashley Caroline, Morlidge Clare (2008), Introduction to renal therapeutics, Pharmaceutical Press, pp. 240-251.
10. Banh Le (2006), "Serum Proteins as Markers of Nutrition: What Are We Treating?", Practical gastroenterology, 43, pp. 46-63.
11. Blumenkrantz Michael J., Kopple Joel D., Gutman Robert A. (1980), "Methods for assessing nutritional status of patients with renal failure", The American Journal of Clinical Nutrition, 33, pp. 1567-1585.
12. Campbell K. L., Ash S., Davies P. S., Bauer J. D. (2008), "Randomized controlled trial of nutritional counseling on body composition and dietary intake in severe CKD", Am J Kidney Dis, 51(5), pp. 748-58.
13. Canada Todd, Crill Catherine, Guenter Peggi (2009), Parenteral Nutrition Handbook, A.S.P.E.N, pp. 75-81.
14. Cano N.J.M., Aparicio M., Brunori G. (2009), "ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure", Elsevier, pp. 401-402.
15. Chessman Katherine Hammond, Kumpf Vanessa J. (2008), "Nutrition disorders", Pharmacotherapy, The McGraw-Hill Companies, Inc, pp. 2359- 2361,2380-2383.
16. Collins Nancy, Friedrich Liz (2010), "Using Laboratory Data to Evaluate Nutritional Status", Ostomy wound management, 56, pp. 14-16.
17. Cooper Daniel H., J.Krainik Andrew, Lubner Sam J. (2007), The Washington Manual of Medical Therapeutics, Washington University School of Medicine, pp. 37-52.
18. D.Byham-Gray Laura, D.Burrowes Jerrilynn, M.Chertow Glenn (2008),
Nutrition in kidney disease, pp. 54-57, 289-293, 498-500.
19. Delville Carol L. (2008), "Are your patients at nutritional risk?", The Nurse Practitioner 33, pp. 36-39.
20. Devoto G, Gallo F, Marchello C (2006), "Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the assessment of malnutrition in hospitalized patients",
Clin Chem, 52(12), pp. 2281-5.
21. Gurreebun F, . G. H Hartley, Brown AL (2007), "Nutritional screening in patients on hemodialysis: is subjective global assessment an appropriate tool?", J Ren Nutr, 17(2), pp. 114-7.
22. Jager K. J., Merkus M. P., Huisman R. M. (2001), "Nutritional status over time in hemodialysis and peritoneal dialysis", J Am Soc Nephrol, 12(6), pp. 1272-9.
23. Kalista-Richards Marcia (2011), "The Kidney: Medical Nutrition Therapy - Yesterday and Today ", Nutrition in Clinical Practice, 26, pp. 143-148. 24. Krenitsky Joe (2004), "Nutrition in Renal Failure: Myths and Management",
Practical gastroenterology, pp. 40-59.
25. M.Mirtallo Jay (2008), Assessment Tools and Guidelines: Parenteral nutrition therapy, pharmacy practice news, pp. 6-17.
26. Papadakis Maxine A., McPhee Stephen J. (2013), Current medical diagnosis & Treatment, The McGraw-Hill Companies, Inc, pp. 1257-1258.
27. Services Department of Nutrition, System University of Virginia Health, Charlottesville Virginia (2011), Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, pp. 4.
28. Shenkin Alan (2006), "Serum Prealbumin: Is It a Marker of Nutritional Status or of Risk of Malnutrition?", Clinical Chemistry, 52, pp. 2177-2179.
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân
Bệnh viện: Bạch Mai Khoa nghiên cứu: Thận – Tiết niệu PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Thời gian thu thập thông
tin:………..
I. Thông tin bệnh nhân
Họ tên: Mã bệnh nhân: Tuổi: Giới:
Ngày vào khoa: Ngày rời khoa:
Ngày đầu Ngày thứ 5 Ngày thứ 10 Ngày cuối
Chiều cao (m)
Cân nặng (kg)
BMI
II. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1. Tình trạng hiện tại: ……… ……… ……… ……… 2. Chẩn đoán: ……… ……… ……… ………
3. Kết quả cận lâm sàng Xét nghiệm Ngày BUN Creatinin Glucose A.uric Protein Albumin Prealbumin GOT GPT Fe Na K Sinh hóa Cl WBC Hb RBC Công thức Neu
Lym máu MCV WBC RBC Nước tiểu Protein
III. Dinh dưỡng hỗ trợ
Ngày PN Năng lượng Protein Lipid Glucid Tổng lượng dịch Loại dịch truyền Glucose Amino acid Lipid
Dịch hỗn hợp Thời gian truyền EN (chi tiết) Bữa sáng Bữa trưa Bữa tối Tổng lượng calories
IV. Theo dõi tình trạng bệnh nhân theo ngày
……… ……… ……… ……… V. Tình trạng ra viện ……… ……… ……… ………….
Phụ lục 2: Phiếu khảo sát chế độ ăn bệnh nhân tại khoa Thận – Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai
Thời gian khảo sát:………
Họ tên bệnh nhân:……… Giường – phòng:………
Ngày nhập khoa:……….
Anh (chị) hãy điền thông tin chi tiết về bữa ăn ngày hôm qua: - Bữa sáng (ví dụ: ăn cháo thì là cháo gì? Ăn bao nhiêu?...):………...
………
- Bữa trưa: Cơm ( 1 bát, 2 bát, lưng bát, vài thìa):………...
………
Thức ăn (thịt, cá, rau gì? Xào hay luộc? Ăn bao nhiêu?):………..
………
………
Ăn món ăn khác cơm (ví dụ như: phở, bún, miến, cháo…):………..
………
………
- Bữa tối (điền chi tiết tương tự như các gợi ý ở bữa trưa): ………
………
………
- Ngoài bữa ăn chính có ăn thêm gì không? (ví dụ như: hoa quả gì? Ăn mấy quả? Uống sữa gì? 1 cốc, 2 cốc hay nửa cốc hay 1 hộp…):………...
………
………
Phụ lục 3
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
(Từ tháng 3/2013 đến tháng 4/2013)
STT Họ tên Tuổi Giới tính Mã bệnh án
1. Hồ Thị V 28 Nữ 130204728
2. Thái Ngọc L 49 Nam 130009473
3. Nguyễn Huy Ư 75 Nam 130204689
4. Quang Thị L 54 Nữ 130007957
5. Dương Thị N 67 Nữ 130204772
6. Nguyễn Văn L 24 Nam 130009535
7. Vũ Thị T 21 Nữ 130007623 8. Nguyễn Thị L 48 Nữ 130009040 9. Phạm Văn Q 69 Nam 130204650 10. Cao Thị H 32 Nữ 130300218 11. Nguyễn Đức N 48 Nam 132000971 12. Bùi Thị H 37 Nữ 130009176 13. Hoàng Thị H 73 Nữ 130201318
14. Lương Quyết T 50 Nam 130007632
15. Vi Văn L 61 Nam 130200723 16. Phạm Thị D 32 Nữ 130200715 17. Trần Thị D 47 Nữ 130201021 18. Nguyễn Thị H 38 Nữ 130202317 19. Nguyễn Thị H 25 Nữ 130008847 20. Phùng Thị Đ 52 Nữ 130009155 21. Vũ Thị L 51 Nữ 130202233
22. Bùi Công D 22 Nam 130005121 23. Trần Thị Ngọc A 26 Nữ 130202115 24. Phan Thị L 48 Nữ 130009728 25. Bùi Thế V 44 Nam 130008731 26. Phạm Thị T 27 Nữ 130200073 27. Tô Thị T 53 Nữ 130004199 28. Trần Đức D 45 Nam 130202133 29. Vũ Thị Khánh L 19 Nữ 130009103 30. Lê Thị Bảo K 23 Nữ 130009161 31. Nguyễn Thị T 23 Nữ 130000338 32. Phạm Hồng N 71 Nam 130008254 33. Nguyễn Thị S 56 Nữ 130009276 34. Ngô Thị S 55 Nữ 130202143
35. Nguyễn Văn H 25 Nam 130000885
36. Bạch Thị L 52 Nữ 130202300
37. Hoàng Văn V 49 Nam 130009213
38. Nguyễn Phương D 25 Nữ 130205980
39. Bùi Thị H 18 Nữ 130008244
40. Nguyễn Xuân T 34 Nam 130205057
41. Vũ Huy Đ 22 Nam 130204609
42. Ngô Ngọc D 28 Nữ 130204635
43. Hồ Xuân P 43 Nam 130011238
44. Trương Văn M 38 Nam 130039755
45. Doãn Thị Q 31 Nữ 130202260
46. Dương Đức T 39 Nam 130205943
47. Đỗ Thị Thu G 23 Nữ 130008528
48. Phạm Thị B 25 Nữ 130205941
50. Vũ Thị B 74 Nữ 130009740
51. Mạc Lê Như V 32 Nam 130009739
52. Đậu Thị H 61 Nữ 130204072
53. Bùi Viết T 56 Nam 132000695
54. Trần Đình K 64 Nam 130010987 55. Đàm Đức T 24 Nam 130010974 56. Nguyễn Thị N 15 Nữ 130010993 57. Ngô Thị D 36 Nữ 130204389 58. Nguyễn Tố V 44 Nữ 130007607 59. Phí Thị V 33 Nữ 130010744 60. Nguyễn Thị B 50 Nữ 130205643
61. Nguyễn Đăng D 55 Nam 130204920
62. Giáp Thị H 58 Nữ 130204132
63. Nguyễn Thị L 60 Nữ 130010266
64. Chu Ngọc M 20 Nam 130010865
65. Nguyễn Quốc T 50 Nam 130011213