IV. RỬA DẠ DÀY
3.2. SĂN SÓC TRƯỚC MỔ BỆNH NHÂN UTDD CÓ HMV
3.2.1. Đặt sonde dạ dày
Bảng 3.8. Đặt sonde dạ dày
Đặt sonde dạ dày BN hẹp môn vị BN không hẹp môn vị
Có đặt sonde DD 40 (100.0%) 7 (11.7%)
Không đặt sonde DD 0 (0.0%) 53 (88.3%)
Biểu đồ 3.9. Đặt sonde dạ dày
Nhận xét: Tất cả 40 bệnh nhân (100.0%) được đặt sonde dạ dày sau khi vào viện, còn lại ở nhóm không có hẹp môn vị có 7 bệnh nhân (11.7%) được đặt sonde dạ dày
3.2.2. Thời gian đặt sonde DD và hồi sức trước mổ của bệnh nhân HMVBảng 3.9. Thời gian đặt sonde DD và hồi sức trước mổ BN HMV Bảng 3.9. Thời gian đặt sonde DD và hồi sức trước mổ BN HMV
Thời gian Số BN Tỷ lệ % < 3 ngày 14 35.0%
3-5 ngày 18 45.0%
> 5 ngày 8 20.0%
Biểu đồ 3.10. Thời gian đặt sonde DD và hồi sức trước mổ BN HMV Nhận xét: Đa số bệnh nhân được đặt sonde dạ dày và hồi sức truyền dịch trước mổ > 3-5 ngày (57.5%), 27.5% bệnh nhân được hồi sức và đặt sonde dạ dày trước mổ > 5 ngày và 15.0% bệnh nhân được hồi sức và đặt sonde dạ dày trước mổ ≤ 3 ngày.
3.2.3. Số lần rửa dạ dày trước mổ BN HMV
Bảng 3.10. Rửa dạ dày bệnh nhân HMV
Số lần rửa DD Số BN Tỷ lệ % 1 lần 5 12.5% 2 lần 13 32.5% 3 lần 18 45.0% 4 lần 4 10.0% Tổng 40 100.0
Biểu đồ 3.11. Rửa dạ dày bệnh nhân HMV
Nhận xét: Đa số bệnh nhân được rửa 2 lần (32.5%) hoặc 3 lần (45.0%), số bệnh nhân rửa 1 lần là 12.5%, chỉ có 10.0% bệnh nhân được rửa 4 lần.
3.2.4. Đánh giá hiệu quả rửa dạ dày BN HMV
Bảng 3.11. Hiệu quả rửa dạ dày
Hiệu quả rửa dạ dày Số BN Tỷ lệ % Dạ dày sạch 27 67.5% Còn dịch dạ dày đục 10 25.0% Còn bã thức ăn 3 7.5%
Biểu đồ 3.12. Hiệu quả rửa dạ dày
Nhận xét: Hiệu quả rửa dạ dày cho người bệnh hẹp môn vị tỷ lệ dạ dày được rửa sạch khá cao chiếm 67.5%, tỷ lệ còn dịch dạ dày đục chiếm 25.0%. chỉ có 7.5% (3 bệnh nhân) là còn bã thức ăn trong lòng dạ dày.
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Theo kết quả ở biểu đồ 3.1 nam giới chiếm 63.0%, nữ giới chiếm 37.0%, tỷ lệ nam/nữ là 1.7. Ung thư dạ dày là bệnh khá phổ biến ở nước ta, đứng thứ hai sau ung thư phế quản ở nam và ung thư vú ở phụ nữ. Theo điều tra dịch tễ học 10 bệnh ung thư phổ biến ở khu vực Hà Nội giai đoạn 2001-2004, ở nam giới ung thư dạ dày chiếm 16.6% tổng số các ung thư, đứng thứ 2 sau ung thư phế quản (21.2%), ở nữ giới ung thư dạ dày chiếm 11.5% tổng số các ung thư, đứng thứ 2 sau ung thư vú (23.1%)[1]. Nam giới thường chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới do tình trạng uống rượu và hút thuốc lá phổ biến hơn ở nam giới, hút thuốc lá thường liên quan đến ung thư dạ dày vùng tâm phình vị. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới, nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái năm 2010 tại khoa ngoại C Bệnh viện K trên 268 bệnh nhân ung thư dạ dày cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1.46[8] và một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự.
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.
Ung thư dạ dày gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, hay gặp ở độ tuổi trưởng thành. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.2 cho thấy nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất (33.0%), tiếp đến nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ 29.0%, nhóm tuổi dưới 40 tuổi ít gặp. Tuổi từ 50 tuổi trở lên càng nhiều tuổi, khả năng ung thư dạ dày càng cao. Ở Mỹ phần lớn ung thư dạ dày phát hiện ở tuổi 60, 70 và 80 tuổi. Nghiên cứu của Phạm Duy Hiển và cộng sự năm 2010 cho thấy bệnh gặp ở nhiều nhóm tuổi khác nhau, nhóm tuổi hay gặp nhất 51-60 tuổi chiếm tỷ lệ tới 45.2%, tiếp đến nhóm tuổi 41-50 chiếm tỷ lệ 28.6% và nhóm tuổi dưới 40 cũng chiếm tỷ lệ thấp 11.9%[5]. Nghiên cứu của Oh Jeong, Young-Kyu Park và cộng sự năm 2011 nghiên cứu trên 14658 bệnh nhân từ 59 trung tâm ung thư khác nhau ở Hàn Quốc cho thấy nhóm tuổi 61-70 và nhóm tuổi 51-60 chiếm tỷ lệ cao nhất tương ứng là 30.9% và 25.7%, tuổi trung bình là 59.2 ± 11.9 năm, nam giới thường mắc bệnh ở độ tuổi cao
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng hay gặp đối với ung thư dạ dày khi bệnh nhân đến viện là đau thượng vị, đầy bụng, khó tiêu, ợ hơi, ợ chua, gày sút cân, nôn, buồn nôn, khối u vùng thượng vị…Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.2 và biểu đồ 3.3 cho thấy đau thượng vị là triệu chứng phổ biến nhất khiến bệnh nhân phải đến viện điều trị (86.0%), tiếp đến là triệu chứng đầy bụng, khó tiêu (63.0%), ợ hơi, ợ chua (54.0%), chán ăn (42.0%), triệu chứng sờ thấy u hiếm gặp chỉ chiếm 8.0% vì dạ dày là tạng nằm khá sâu trong ổ bụng, khi bệnh nhân sờ thấy khối u thì thường bệnh nhân đã ở giai đoạn muộn, bệnh diễn biến trong thời gian khá dài. Ung thư dạ dày thường là thể sùi loét tăng tiết acid, môi trường dạ dày có độ pH rất thấp kích thích ổ loét ung thư làm cho bệnh nhân có triệu chứng đau. Trong số 42 BN ung thư dạ dày trong nghiên cứu của Phạm Duy Hiển và CS thì triệu chứng đau thượng vị chiếm 95.2%, đầy bụng khó tiêu chiếm 69.0%, ợ hơi, ợ chua chiếm 64.3%, chán ăn chiếm 47.6%, và chiệu chứng u thương vị cũng chiếm tỷ lệ thấp 9.5%[5]. Trong một nghiên cứu trên 329 bệnh nhân ung thư dạ dày trong đó 35 bệnh nhân ở giai đoạn sớm, còn lại 312 ở giai đoạn tiến triển thấy 99,7% đau thượng vị, 82,4% sút cân nhanh, 66,5% đầy bụng chậm tiêu, 26,8% nôn và buồn nôn[6].
4.1.4. Gày sút cân giữa nhóm hẹp môn vị và không hẹp môn vị
Hầu hết bệnh nhân ung thư dạ dày có gày sút cân, có bệnh nhân gày sút ít không đáng kể, có bệnh nhân gày sút cân nhiều dẫn đến tình trạng suy kiệt. Tình trạng gày sút do quá trình mất cân bằng dinh dưỡng kéo dài, quá trình dị hóa mạnh hơn quá trình đồng hóa, bệnh nhân đau nhiều nên cảm giác ăn uống kém hơn, có bệnh nhân đau tăng khi ăn no. Nhiều bệnh nhân ung thư dạ dày có triệu chứng chán ăn, bệnh nhân không có cảm giác đói làm cho nhu cầu tiêu thụ dinh dưỡng sụt giảm. Trong nghiên cứu của chúng tôi chia ra làm 2 nhóm, nhóm bệnh nhân có hẹp môn vị và nhóm bệnh nhân không hẹp môn vị, kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 và biểu đồ 3.5 cho thấy nhóm bệnh nhân hẹp môn vị có tỷ lệ bệnh nhân sút > 10kg cao hơn nhiều nhóm không hẹp môn vị (22.5% so với 8.3%), tỷ lệ sut cân ≤ 5kg ở nhóm bệnh nhân hẹp môn vị thấp hơn nhiều so với bệnh nhân không hẹp môn vị (27.5% so với 56.7%). Những khối u ở vùng hang vị, tiền môn vị gây hẹp lỗ môn vị làm
cho thức ăn vào trong dạ dày không xuống ruột được, làm cho bệnh nhân ăn vào không tiêu hóa được thức ăn. Thức ăn ở dạ dày chỉ tiêu hóa được thức ăn thành các chất nhỏ hơn nhờ axít của dịch vị tạo điều kiện thuận lợi cho tiêu hóa ở ruột non, cụ thể dịch vị chỉ tiêu hóa được một lượng nhỏ triglyceride đã nhũ tương hóa thành monoglycerid, diglycerid, acid béo và glycerol, 10-20% protein tiêu hóa ở dạ dày thành proteose và pepton, 30-40% tinh bọt được thủy phân ở dạ dày thành maltose[7] , đó là những chất chất chưa hấp thu được. Điều này làm cho bệnh nhân hẹp môn vị gày sút cân rất nhanh hơn nhiều bệnh nhân không hẹp môn vị.
4.1.5. Chỉ số BMI
Chỉ số khối cơ thể (BMI) là chỉ số tính từ chiều cao, cân nặng của cơ thể là một chỉ số đáng tin cậy về sự gày béo của một người. Bệnh nhân vào khoa điều dưỡng viên tiến hành đo chiều cao, cân nặng, đánh giá thể trạng bệnh nhân cũng như các chỉ số mạch, huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.5 và biểu đồ 3.6 cho thấy nhóm bệnh nhân có hẹp môn vị chỉ số BMI gày (<18,5) chiếm tỷ lệ cao (72,5%) so với nhóm không hẹp môn vị (38.3%), ngược lại BMI bình thường (18,5 ≤ BMI < 25) và béo (>25) ở nhóm không hẹp môn vị cao hơn (46.7% và 15.0% so với 22.5% và 5.0%). Những bệnh nhân hẹp môn vị thường giảm cân rất nhanh do bệnh nhân ăn vào nhưng thức ăn không xuống được ruột để tiêu hóa và hấp thụ thức ăn để nuôi cơ thể. Những bệnh nhân hẹp môn vị lâu này thường dẫn đến thể trạng suy kiệt, thiếu năng lượng lâu dài không đủ nhu cầu năng lượng cho cơ thể, bản thân khối u khi phát triển to cần nhu cầu dinh dưỡng cao, tế bào u lấy chất dinh dưỡng của cơ thể để nhân lên, dẫn đến quá trình dị hóa chiếm ưu thế so với quá trình đồng hóa. Nghiên cứu của Campillo B và cộng sự cho thấy ung thư cũng là yếu tố gây suy dinh dưỡng cao đặc biệt là các ung thư của đường tiêu hóa trên như ung thư thực quản, ung thư dạ dày[10].
4.1.6. Thể trạng chung của bệnh nhân
Thể trạng của bệnh nhân hay được dùng trong ung thư học, qua việc đánh giá thể trạng của bệnh nhân giúp thày thuốc ung thư áp dụng phác đồ điều trị thích hợp
thang phân loại thể trạng bệnh nhân như thang điểm Karnofsky (thang điểm 0%- 100%), thang điểm WHO (0-5 điểm), thang điểm Lansky (0-100 điểm..)[14]. Trên thế giới hay áp dụng thang điểm Karnofsky và thang điểm của WHO, ở đây chúng tôi áp dụng thang điểm của WHO. Dựa vào kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 và biểu đồ 3.7 cho thấy nhóm bệnh nhân hẹp môn vị có tỷ lệ không đi lại được và đi chậm chạp cao hơn nhóm bệnh nhân không hẹp môn vị (35.0% và 10.0% so với 16.6% và 1.7%). Bệnh nhân ung thư dạ dày có hẹp môn vị thường thiếu năng lượng nặng trong một thời gian do không hấp thụ được thức ăn, cộng với khối u phát triển làm cho thể trạng bệnh nhân suy giảm nhanh. Ở nhóm bệnh nhân không hẹp môn vị có một bệnh nhân không đi lại được là do bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa gây thiếu máu nặng. Hơn nữa bệnh nhân ung thư dạ dày lan rộng kèm theo viêm loét dạ dày làm giảm yếu tố nội (yếu tố giúp cho hấp thu vitamin B12 ở hồi tràng)[7], do vậy làm giảm hấp thu vitamin B12 ở hồi tràng dẫn đến tình trạng thiếu máu trường diễn càng làm cho thể trạng bệnh nhân giảm nhanh.
4.1.7. Triệu chứng nôn ở bệnh nhân hẹp môn vị
Hẹp môn vị là một hội chứng mà biểu hiện chung là tình trang lưu thông thức ăn và dịch dạ dày xuống tá tràng gặp khó khăn[1] . Hẹp môn vị do ung thư dạ dày thường gây nên bởi khối u vùng hang, môn vị, khi khối u phát triển làm bít tắc lỗ môn vị làm thức ăn từ dạ dày không xuống được tá tràng. Nôn là dấu hiệu chủ đạo của hẹp môn vị do ung thư dạ dày. Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.7 và biểu đồ 3.8 cho thấy thời gian xuất hiện nôn đến khi vào viện phân ra < 7 ngày, 7-14 ngày, > 14 ngày tương ứng là 27.5%, 50.0%, 22.5%. Kết quả cho thấy vẫn còn tỷ lệ khá lớn bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nôn trong một thời gian khá dài mới đến nhập viện, điều này rất nguy hiểm vì hẹp môn vị để lâu nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tình trạng rối loạn nước và điện giải, mất nhiều natri, kali và clo trong máu gây nên tăng dự trữ kiềm gọi là tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa[1], [2],[3].
4.2. Chăm sóc điều dưỡng trước mổ UTDD có HMV4.2.1. Đặt sonde dạ dày 4.2.1. Đặt sonde dạ dày
Đặt sonde dạ dày là hình thức đưa ống sonde qua mũi vào qua họng, thực quản vào trong dạ dày với mục đích dẫn lưu dịch trong lòng dạ dày ra ngoài trong trường hợp dạ dày bị tắc do hẹp môn vị hoặc giảm áp cho dạ dày trong các trường hợp khác nhau. Điều dưỡng viên thực hiện đặt sonde dạ dày cho bệnh nhân và làm các công việc hồi sức kèm theo dưới sự chỉ định của bác sĩ. Trong hẹp môn vị đặt sonde dạ dày là một chỉ định tuyệt đối ở tất cả bệnh nhân, trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.8 và biểu đồ 3.9 tất cả 40 bệnh nhân (100.0%) được đặt sonde dạ dày sau khi vào viện, còn lại ở nhóm không có hẹp môn vị có 7 bệnh nhân (11.7%) được đặt sonde dạ dày, những trường hợp này là do bệnh nhân có xuất huyết tại khối u dạ dày, đặt sonde kết hợp với dung thuốc cầm máu, thuốc giảm tiết…để điều trị cho bệnh nhân.
4.2.2. Thời gian đặt sonde dạ dày và hồi sức trước mổ bệnh nhân HMV
Bệnh nhân hẹp môn vị do ung thư dạ dày thường suy kiệt, mất nước, điện giải do nôn nhiều. Do vậy khi nhập viện cần được đặt sonde dạ dày và hồi sức truyền dịch để nâng cao thể trạng nhằm mục đích chuẩn bị cuộc mổ tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân được đặt sonde dạ dày và hồi sức truyền dịch trước mổ > 3-5 ngày (57.5%), 27.5% bệnh nhân được hồi sức và đặt sonde dạ dày trước mổ > 5 ngày và 15.0% bệnh nhân được hồi sức và đặt sonde dạ dày trước mổ ≤ 3 ngày. Hẹp môn vị do ung thư dạ dày là một cấp cứu có trì hoãn bệnh nhân cần phải hồi sức trước mổ để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. Trong thực hành lâm sàng điều dưỡng bệnh nhân ung thư gặp nhiều bệnh nhân thể trạng suy kiệt do ung thư dạ dày hẹp môn vị lâu ngày, không đi lại được, bệnh nhân vào viện được đặt sonde dạ dày, hồi sức truyền dịch sau một thời gian thể trạng bệnh nhân khá hơn tạo điều kiện cho cuộc mổ thành công hơn. Nghiên cứu của Shelestiuk và cộng sự (1996) cho thấy những bệnh nhân có hẹp môn vị thường bị rối loạn chuyển hóa nước và điện giải, cần phải hôi sức truyền dịch với thời gian khoảng 5 ngày trước mổ thì chuyển hóa nước và điện giải mới trở về bình thường và lâm sàng hậu phẫu
4.2.3. Số lần rửa dạ dày trước mổ bệnh nhân hẹp môn vị
Bệnh nhân hẹp môn vị có đọng thức ăn lâu ngày bệnh nhân ăn vào không tiêu hóa được làm dạ dày căng ra, viêm phù nề. Khi bệnh nhân nhập viện, điều dưỡng viên tiến hành đặt sonde dạ dày và rửa dạ dày cho bệnh nhân nhằm mục đích làm sạch dạ dày để chuẩn bị cho phẫu thuật. Tùy thuộc vào lượng thức ăn tồn đọng trong dạ dày mà bệnh nhân có thể được rửa một hay nhiều lần. Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.10 và biểu đồ 3.11 cho thây đa số bệnh nhân được rửa 2 lần (32.5%) hoặc 3 lần (45.0%), số bệnh nhân rửa 1 lần là 12.5%, chỉ có 10.0% bệnh nhân được rửa 4 lần. Những bệnh nhân được rửa dạ dày đến khi nước trong, nhưng sau đó sonde dạ dày tiếp tục ra dịch bẩn của thức ăn đọng cũ thì bệnh nhân tiếp tục được rửa dạ dày hôm sau. Thực tế có bệnh nhân phải rửa dạ dày 4 lần mới sạch được các chất trong lòng dạ dày.
4.2.4. Đánh giá hiệu quả rửa dạ dày bệnh nhân hẹp môn vị
Để đánh giá thực tế hiệu quả của việc rửa dạ dày trước mổ, chúng ta cần xem trong mổ khi cắt dạ dày ra trong lòng dạ dày có sạch hay không. Các bệnh nhân hẹp môn vị được rửa dạ dày, chúng tôi tiến hành ghi nhân hiệu quả khi mở dạ dày trong mổ. Kết quả nghiên cứu theo bảng 3.11 và biểu đồ 3.12 cho thấy tỷ lệ dạ dày được rửa sạch khá cao chiếm 67.5%, tỷ lệ còn dịch dạ dày đục chiếm 25.0%. chỉ có 7.5% (3 bệnh nhân) là còn bã thức ăn trong lòng dạ dày. Thực tế trong thực hành lâm