nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x – quang và kết quả nội soi thanh khí phế quản gắp dị vật của dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật

BCĐNTT DH DVĐHHD HCXN NXB PQG PQPT PQTD PQTG PQTT RRPN TDMP TKMP TMH TV T Th Bạch cầu đa nhân trung tính Dấu hiệu Dị vật đường hô hấp dưới Hội chứng xâm nhập Nhà xuất bản Phế quản gốc Ph

TRẦN THỊ BÍCH VÂN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, H×NH ¶NH X – QUANG

Vµ KÕT QU¶ NéI SOI THANH KHÝ PHÕ QU¶N G¾P DÞ VËT CñA

DÞ VËT §¦êNG H¤ HÊP D¦íI H¹T THùC VËT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2007 – 2013

HÀ NỘI – 2013

TRẦN THỊ BÍCH VÂN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, H×NH ¶NH X – QUANG

Vµ KÕT QU¶ NéI SOI THANH KHÝ PHÕ QU¶N G¾P DÞ VËT CñA

DÞ VËT §¦êNG H¤ HÊP D¦íI H¹T THùC VËT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2007 – 2013

Người hướng dẫn:

Th.S Lâm Quang Hiệt

HÀ NỘI – 2013

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạoTrường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi sống và học tập trong 6năm qua.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, sự kính trọng tới PGS TS LươngMinh Hương, người đã truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trongviệc thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thạc sỹ, Bác sỹ Lâm QuangHiệt, người đã chỉ bảo và dìu dắt tôi từng bước trong quá trình học tập và thựchiện đề tài này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, thạc sỹ,giảng viên, bác sỹ và nhân viên:

- Bộ môn Tai Mũi Họng – Trường Đại học Y Hà Nội

- Khoa B7 – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

- Phòng Kế hoạch tổng hợp và lưu trữ hồ sơ – Bệnh viện Tai Mũi HọngTrung ương

Cùng toàn thể anh chị, bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trongquá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin tỏ lòng kính yêu vô hạn tới bác tôi và cha mẹ - những người đãsinh thành và nuôi dạy tôi trưởng thành; những người thân trong gia đình đãdành cho tôi những tình cảm sâu sắc để tôi có điều kiện học tập, phấn đấu vàtrưởng thành như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2013

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ mộtcông trình nghiên cứu nào trước đó.

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN

ThS Lâm Quang Hiệt

SINH VIÊN THỰC HIỆN

Trần Thị Bích Vân

BCĐNTT

DH

DVĐHHD

HCXN

NXB

PQG

PQPT

PQTD

PQTG

PQTT

RRPN

TDMP

TKMP TMH

TV

T

Th

Bạch cầu đa nhân trung tính Dấu hiệu

Dị vật đường hô hấp dưới Hội chứng xâm nhập

Nhà xuất bản Phế quản gốc Phế quản phân thùy Phế quản thùy dưới Phế quản thùy giữa Phế quản thùy trên

Rì rào phế nang Tràn dịch màng phổi Tràn khí màng phổi Tai Mũi Họng Thực vật Tuổi Tháng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Lịch sử nghiên cứu 2

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới 2

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu ở Việt Nam 2

1.2 Dịch tễ học 3

1.2.1 Tần suất 3

1.2.2 Tuổi 3

1.2.3 Giới 3

1.3 Sơ lược giải phẫu, sinh lý đường hô hấp dưới 4

1.3.1 Thanh quản 4

1.3.2 Khí quản 6

1.3.3 Phế quản 7

1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh lý DVĐT 8

1.4.1 Nguyên nhân 8

1.4.2 Cơ chế 9

1.5 Phân loại dị vật đường hô hấp dưới 9

1.5.1 Theo bản chất dị vật 9

1.5.2 Theo vị trí của dị vật đường hô hấp dưới 9

1.6 Giải phẫu bệnh 10

1.7 Triệu chứng 11

1.7.1 Hội chứng xâm nhập 11

1.7.2 Hội chứng định khu 12

1.7.3 Tình trạng nhiễm trùng 13

1.7.4 Hình ảnh X – quang 14

1.7.5 Nội soi thanh khí phế quản 17

1.8 Các thể lâm sàng 17

1.8.1 Thể dị vật bị bỏ quên 17

1.8.2 Trường hợp không có HCXN 17

1.9 Các biến chứng của dị vật đường hô hấp dưới 17

1.9.3 Áp xe phổi 18

1.9.4 Viêm màng phổi mủ 18

1.9.5 Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da 18

1.10 Chẩn đoán 19

1.10.1 Chẩn đoán xác định 19

1.10.2 Chẩn đoán phân biệt 20

1.11 Tiến triển – tiên lượng 20

1.12 Điều trị 20

1.12.1 Cấp cứu ban đầu 20

1.12.2 Cấp cứu ở bệnh viện 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.4 Phương pháp nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật 24

3.1.1 Tỷ lệ theo từng năm và tỷ lệ chung, tỷ lệ các loại dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật 24

3.1.2 Tuổi 25

3.1.3 Giới 26

3.1.4 Địa dư và mùa 26

3.1.5 Hoàn cảnh mắc dị vật 27

3.1.6 Thời gian trước khi đến viện 27

3.1.7 Triệu chứng lâm sàng 27

3.1.8 Triệu chứng cận lâm sàng 29

3.1.9 Chẩn đoán của tuyến trước 30

3.2 Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh X - quang và kết quả nội soi thanh khí phế quản gắp dị vật 30

với triệu chứng lâm sàng 31

3.2.3 Mối liên quan giữa vị trí dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật và biến chứng 33

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật 34

4.1.1 Tỷ lệ theo từng năm và tỷ lệ chung, tỷ lệ các loại dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật 34

4.1.2 Tuổi 35

4.1.3 Giới 36

4.1.4 Địa dư và mùa 36

4.1.5 Hoàn cảnh mắc dị vật 37

4.1.6 Thời gian trước khi đến viện 37

4.1.7 Triệu chứng lâm sàng 38

4.1.8 Triệu chứng cận lâm sàng 40

4.1.9 Chẩn đoán của tuyến trước 41

4.2 Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh X – quang và kết quả nội soi thanh khí phế quản gắp dị vật 41

4.2.1 Vị trí của dị vật 41

4.2.2 Mối liên quan giữa vị trí dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật với triệu chứng lâm sàng 43

KẾT LUẬN 46

KHUYẾN NGHỊ 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Tỷ lệ DVĐHHD hạt thực vật theo từng năm và tỷ lệ chung của 5 năm 24

Bảng 3.2: DVĐHHD hạt thực vật gặp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương 25

Bảng 3.3: Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến tuổi 25

Bảng 3.4: Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến giới 26

Bảng 3.5: Số trường hợp mắc DVĐHHD hạt thực vật theo địa dư và mùa 26

Bảng 3.6: Thời gian trước khi đến viện 27

Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 28

Bảng 3.8: Phân loại khó thở khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 28

Bảng 3.9: Các triệu chứng thực thể tại phổi 28

Bảng 3.10: Tình trạng ý thức của bệnh nhân khi đến viện 29

Bảng 3.11: Sự thay đổi nhiệt độ khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 29

Bảng 3.12: Hình ảnh tổn thương trên X – quang của DVĐHHD hạt thực vật 30

Bảng 3.13: Vị trí của dị vật 30

Bảng 3.14: Sự phân bố vị trí DVĐHHD hạt thực vật ở phế quản phải và trái 31

Bảng 3.15: Triệu chứng cơ năng khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 31

Bảng 3.16: Các triệu chứng thực thể khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 32

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa vị trí dị vật và biến chứng 33

Biểu đồ 3.1: Số trường hợp DVĐHHD hạt thực vật qua các mùa trong năm 26

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc thanh quản 5

Hình 1.2: Sơ đồ cây phế quản 8

Hình 1.3: Hình ảnh X – quang khí phế thũng phổi phải 14

Hình 1.4: Hình ảnh X – quang xẹp phổi phải 15

Hình 1.5: Hình ảnh X – quang tràn khí màng phổi trái 16

Hình 1.6: Hình ảnh X – quang áp xe phổi 16

Hình 1.7: Cơ chế những rối loạn biến chứng phổi do dị vật 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị vật đường thở là bệnh lý gây ra bởi những vật rơi vào và mắc lại ởđường hô hấp (đường hô hấp trên gồm mũi, họng; đường hô hấp dưới gồmthanh quản, khí quản, phế quản) Tuy nhiên, những dị vật ở đường hô hấp trên(mũi, họng) thường được lấy bỏ dễ dàng và thường không gây nguy hiểm đếntính mạng Trong đề tài này, chúng tôi chỉ nghiên cứu nhóm dị vật ở đường

hô hấp dưới (thanh, khí, phế quản) vì đây là một cấp cứu thường gặp trongchuyên ngành tai mũi họng và nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí đúng

sẽ dẫn tới các biến chứng nặng nề và có thể tử vong nhanh chóng

Dị vật đường hô hấp dưới có thể gặp nhiều loại khác nhau và được phân

ra thành hai nhóm dị vật vô cơ và dị vật hữu cơ Trong đó, dị vật hữu cơthường sớm gây biến chứng nhiễm trùng như viêm phế quản phổi, áp xephổi… Dị vật hạt thực vật thuộc nhóm hữu cơ, đặc trưng cho các nước nôngnghiệp trong đó có Việt Nam

Bệnh cảnh lâm sàng của dị vật đường hô hấp dưới rất phong phú, phụthuộc vào bản chất dị vật, kích thước của dị vật, khẩu kính đường hô hấp mà

dị vật mắc lại tại đó (thanh môn, khí quản, phế quản gốc, phế quản thùy hayphế quản phân thùy), thời gian dị vật lưu lại ở đường hô hấp

Việc phát hiện và chẩn đoán xác định bệnh của cơ sở y tế tuyến trướcvẫn còn nhiều trường hợp dễ nhầm lẫn với viêm phế quản, hen phế quản, laophổi… hoặc chẩn đoán quá muộn dẫn tới các biến chứng

Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X – quang và kết quả nội soi thanh khí phế quản gắp dị vật của dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật.

2 Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh X – quang và kết quả nội soi thanh khí phế quản gắp dị vật, từ đó rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán

và đề xuất phương pháp can thiệp thích hợp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Vào cuối thế kỉ XVIII, Louis (1758) đã mô tả 28 trường hợp dị vật phế quản.Đầu thế kỷ XIX, người ta đã mở khí quản trên trẻ em mắc dị vật đườngthở và lấy dị vật bằng kẹp, đánh dấu một bước phát triển về kỹ thuật và điều trị.Năm 1879, Edison đã nghiên cứu đưa nguồn sáng vào lòng khí phế quản

để tìm dị vật Đến năm 1884, Freud và Koller là những người đầu tiên ứngdụng kỹ thuật này trên bệnh nhân

Tháng 5 năm 1897, G.Killian (Đức) đã lần đầu tiên lấy được dị vật bằngống soi cứng

Năm 1905, Chevalier Jackson – người có nhiều công lao trong việc chếtạo ống nội soi kết hợp với nguồn sáng, cho phép nhìn rõ dị vật ở trong lòngkhí phế quản

Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học do Mounier – Kuhn khởixướng đã làm giảm tỷ lệ tử vong do DVĐT xuống 1%

Với việc ra đời của ống soi mềm vào năm 1966 bởi Ikeda.S (Nhật Bản)

đã giúp ích nhiều cho chẩn đoán và điều trị DVĐT

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu ở Việt Nam

Năm 1997, Nguyễn Hữu Phẩm [16] đã bảo vệ thành công luận văn thạc

sĩ y học với đề tài: “Dị vật đường thở là hạt thực vật gặp ở Viện Tai MũiHọng (1992 – 1996)”

Năm 2002, Trần Thị Mai [15] với đề tài luận văn tốt nghiệp bác sỹ ykhoa: “Dị vật hạt lạc đường thở gặp tại Viện Tai Mũi Họng (1997 – 2001)”

Năm 2012, Herth [26] cho biết khoảng 80% các trường hợp DVĐHHD

là ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ 1 – 3 tuổi

Theo Lê Xuân Cành và cộng sự [3], từ 1980 – 1986, Viện TMH điều trị

214 ca DVĐHHD ở trẻ em trong 230 ca dị vật nói chung chiếm tỷ lệ là 93%

Đa số là 1 – 4 tuổi (68%), dưới 1 tuổi (20%)

Theo Phan Công Ánh [1] trong số 189 ca DVĐHHD (1989 – 1992), lứatuổi 1 – 3 mắc dị vật 59%

Theo Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Đức, Lê Xuân Cành [6], tỷ lệDVĐHHD ở nam là 65%, ở nữ là 35%.

1.3 Sơ lược giải phẫu, sinh lý đường hô hấp dưới

Đường hô hấp dưới gồm thanh quản, khí quản và phế quản

Thanh quản thông với hầu tại lỗ vào thanh quản Thanh quản đi từ lỗ vàothanh quản tới chỗ tiếp nối thanh – khí quản Có 2 cặp nếp niêm mạc từ thànhnhô vào lòng thanh quản: ở trên là 2 nếp tiền đình giới hạn nên khe tiền đình,

ở dưới là 2 nếp thanh âm nằm ở 2 bên của phần trước khe thanh môn Thanhquản được chia làm 3 phần:

+ Phần trên là thượng thanh môn đi từ lỗ vào thanh quản tới các nếp tiền đình.+ Phần giữa là thanh môn đi từ khe tiền đình tới khe thanh môn Khe thanhmôn là nơi hẹp nhất của thanh quản nên dị vật thường mắc lại tại đây Ở mỗibên, khe nằm giữa các nếp thanh âm và tiền đình được gọi là buồng thanh quản.+ Phần dưới là hạ thanh môn đi từ các nếp thanh âm tới bờ dưới sụnnhẫn Niêm mạc lót hạ thanh môn có nhiều tuyến và dễ bóc tách nên dễ xuấthiện phù nề thanh quản ở đây

Thanh quản rộng dần ra từ thanh môn ngược lên tới lỗ vào thanh quản(hình phễu) và xuôi xuống tới khí quản (hình phễu ngược)

1 Sụn thanh thiệt

2 Xương móng

3 Tiền đình

4 Băng thanh thất

5 Dây thanh âm

6 Buồng thanh quản

7 Sụn giáp8,9 Cơ giáp phễu dưới (lớp trong, lớp ngoài)10.Nhánh mạch thanh quản

11.Sụn nhẫn12.Cơ giáp nhẫn13.Hạ thanh môn14.Tuyến giáp15.Các sụn khí quản

Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc thanh quản [10]

1.3.1.2 Sinh lý

Ba chức năng sinh lý quan trọng của thanh quản:

- Chức năng thở: khi thở hai dây thanh âm được kéo xa khỏi đườnggiữa làm thanh môn được mở rộng để không khí đi qua Hai dây thanh mở ra

và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành tủy

- Chức năng phát âm:

Lời nói phát ra do luồng không khí thở ra từ phổi tác động lên các nếpthanh âm Khi phát âm hai dây thanh khép lại gần nhau Sức căng và vị trí củadây thanh ảnh hưởng đến tần số của âm thanh được điều chỉnh nhờ động táccủa các cơ thanh quản.

Thanh quản là nơi phát ra các âm thô và sau khi đi qua các bộ phận cộnghưởng âm vang: hốc mũi, các xoang ở miệng, họng và nhờ sự trợ giúp củamôi lưỡi, các cơ màn hầu tạo ra tiếng nói riêng của mỗi người

Khi dị vật rơi vào và mắc lại ở đường hô hấp dưới sẽ làm biến đổi cácchức năng trên gây ra các triệu chứng như: khó thở thanh quản, khàn tiếng, ho

1.3.2 Khí quản

1.3.2.1 Giải phẫu

Khí quản là một ống dẫn khí hình trụ, dẹt ở phía sau, phía trên tiếp nốivới thanh quản ở khoảng đốt sống cổ VI, chạy từ trên xuống dưới, chếch dần

ra sau và hơi lệch sang phải, tận hết trong lồng ngực ở khoảng đốt sống ngực

IV bằng cách chia đôi thành hai phế quản gốc Như vậy nó được chia làm 2đoạn là: khí quản đoạn cổ và khí quản đoạn ngực Đoạn trên (khí quản cổ)nằm rất nông, có thể sờ thấy ngay dưới da Đây là đoạn hay mở khí quảntrong cấp cứu khó thở

Kích thước của khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy từng người:+ Người lớn: dài khoảng 12 – 13cm, đường kính khoảng 15 – 18mm.+ Trẻ em từ lúc sinh đến 18 tháng: dài từ 5,7 đến 8,1cm và đường kính

từ 6 đến 8,8mm

Kích thước đường hô hấp của trẻ em chỉ bằng khoảng 1/3 người lớn nên

dị vật thường mắc lại và gây ra các triệu chứng sớm và nặng hơn

1.3.2.2 Sinh lý

Khí quản là một ống nối đưa không khí ra vào từ thanh quản tới phếquản và ngược lại

1.3.3 Phế quản

1.3.3.1 Giải phẫu

 Phế quản gốc:

Hai phế quản gốc hợp với nhau một góc 70 độ

Phế quản gốc phải có 3 đặc điểm khác so với phế quản gốc trái:

+ To hơn

+ Ngắn hơn

+ Gần đường giữa hơn

Do đặc điểm trên mà hầu hết dị vật gặp ở bên phải nhiều hơn bên trái

 Cây phế quản:

Mỗi phế quản gốc sau khi đi vào phổi sẽ chia nhỏ dần thành cây phế quản

Từ phế quản gốc chia ra các phế quản thùy:

- Phế quản gốc phải tách ra thành: phế quản thùy trên, giữa và dưới

- Phế quản gốc trái tách ra thành: phế quản thùy trên và dưới

Từ phế quản thùy chia ra thành các phế quản phân thùy, mỗi bên phổi có

10 phế quản phân thùy:

Phế quản phân thùy chia nhỏ ra các phế quản tiểu thùy và phế quản tận.Cấu trúc: có 3 lớp (lớp sụn, lớp cơ Reissesen, lớp niêm mạc) Trong đólớp cơ xếp thành những thớ vòng rất dễ co thắt khi bị kích thích

Hình 1.2: Sơ đồ cây phế quản [7]

1.3.3.2 Sinh lý

Phế quản có chức năng dẫn khí đến phế nang (đây là nơi xảy ra sự traođổi khí)

1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh lý DVĐT

1.4.1 Nguyên nhân: thường gặp do

+ Do khóc, cười, đùa, hốt hoảng, sợ hãi đột ngột trong khi ăn

+ Do thói quen ngậm đồ vật trong khi chơi, làm việc

+ Do rối loạn phản xạ họng, thanh quản ở trẻ em và người già

Ở trẻ càng nhỏ, các phản xạ chưa được thuần thục trong khi ăn uống vàthở hít, đặc biệt là các phản xạ đóng mở thanh quản để bảo vệ đường thở chưađược hoàn chỉnh Sau 3 tuổi, trẻ đã có răng nhai, tỷ lệ tai nạn bắt đầu giảm đi

+ Do bệnh nhân bị hôn mê, gây mê, những bệnh nhân có bệnh lý thầnkinh như tai biến mạch máu não, động kinh, Parkinson…

1.4.2 Cơ chế

Khi thức ăn đè vào thanh thiệt, sụn thanh thiệt đậy miệng thanh quản lại.Thức ăn trượt qua sụn thanh thiệt, ra phía sau để đi vào thực quản, đi ra vùngsau nhẫn phễu

Trong điều kiện dị vật có sẵn trong họng, phía trên đường hô hấp dưới.Khi có những yếu tố thuận lợi như cơn cười, cơn khóc dài, hay hốt hoảng, sợhãi, stress đột ngột, bệnh nhân phản ứng bằng cách ngừng thở đột ngột, sau

đó hít vào, thanh quản đóng không kịp, dị vật lọt vào và mắc lại ở đường hôhấp dưới

1.5 Phân loại dị vật đường hô hấp dưới

1.5.1 Theo bản chất dị vật

Bản chất DVĐHHD tùy thuộc vào những thói quen sinh hoạt của từngdân tộc và địa phương, tức là theo yếu tố địa dư, tập quán xã hội; tùy thuộcvào mùa trong năm

- Dị vật hữu cơ như: hạt lạc, hạt na, hạt hồng xiêm, cùi táo, bã mía…, cácloại xương thịt động vật như xương cá, xương gà, đầu tôm…, đặc biệt là dịvật sống (con tắc te)

Dị vật hạt thực vật thuộc nhóm hữu cơ, trong đó:

+ Hạt ngũ cốc như hạt lạc, hạt ngô, hạt đỗ tương…

+ Hạt hoa quả như hạt na, hạt hồng xiêm, hạt quất hồng bì…

- Dị vật vô cơ như: viên bi, đồ chơi nhựa, đinh, khuy, đuôi bút bi…

Dị vật hữu cơ (trong đó có dị vật hạt thực vật) gây viêm nhiễm, biếnchứng nặng hơn và nhiều hơn dị vật vô cơ

1.5.2 Theo vị trí của dị vật đường hô hấp dưới

Tùy trường hợp dị vật có thể mắc lại ở thanh, khí hay phế quản phụthuộc vào kích thước và bản chất dị vật:

- Dị vật tại thanh quản: thường là các vật dẹt, sắc nhọn, xù xì hoặc dị vậtquá to không qua được thanh môn

- Dị vật tại khí quản: thường gặp các vật tròn nhẵn, trơn tru, kích thướckhá to so với khẩu kính của khí phế quản bệnh nhân

- Dị vật tại phế quản: là những dị vật nhỏ, hay gặp ở PQG (phải > trái) Dịvật nhỏ hơn có thể xuống sâu hơn ở phế quản trung gian hoặc PQPT số 6hoặc 7 Loại dị vật này gây rối loạn thông khí thường là một bên phổi và haygây biến chứng tại phổi nhiều nhất

Dị vật tại phế quản thường gặp ở bên phải nhiều hơn bên trái vì:

+ Đường kính phế quản gốc phải lớn hơn phế quản gốc trái

+ Phế quản phải dốc đứng hơn so với bên trái

1.6 Giải phẫu bệnh

Tùy theo đặc điểm, tính chất và vị trí dị vật mắc lại mà gây ra cáctổn thương:

 Đặc điểm, tính chất của dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật:

- Những hạt trơn, nhẵn, có vỏ cứng ít gây viêm nhiễm, niêm mạc đường

hô hấp có thể chịu được thời gian dài mà không gây ra phản ứng rõ rệt nhưhạt na, hạt hồng…

- Những hạt có dầu như hạt lạc, hạt đỗ tương…gây ra các tổn thương niêmmạc sớm và nặng hơn những hạt không có dầu

- Những hạt có gai nhọn như hạt hồng xiêm khi vào đường thở có thể chọcthủng tổ chức, gây tràn khí, xẹp phổi… đặc biệt là gây đau cho bệnh nhân

 Vị trí mắc lại của dị vật đường hô hấp dưới:

- Thanh quản: dị vật thường mắc lại ở vị trí hẹp nhất, tổ chức liên kết lỏnglẻo nên dễ bị xung huyết, phù nề.

- Khí quản: dị vật luôn di động nên hay gây tăng xuất tiết

- Phế quản: dị vật thường dừng lại ở phế quản gốc

+ Nếu dị vật làm hẹp một phần lòng phế quản, không khí có thể vàođược các phế nang, nhưng do hiện tượng viêm, phù nề dưới vị trí dị vật, khithở ra đường thở hẹp, không khí bị ứ đọng trong phế nang nhiều gây hiệntượng khí phế thũng

+ Nếu dị vật gây tắc nghẽn nhiều hoặc hoàn toàn lòng phế quản sẽ làmkhông khí không qua được gây xẹp phổi

+ Dịch tiết bị ứ đọng, phế nang bị xẹp, ổ viêm kín hình thành và lan dầnxuống các phế quản nhỏ, xâm nhập vào mô, gây ra áp xe phổi, có thể vỡ vàomàng phổi gây viêm màng phổi mủ hay vỡ vào phế quản gây ộc mủ ra miệng.+ Nếu là dị vật ít nhiễm trùng và không làm tắc ống phế quản, nó có thể

ở lâu trong phế quản và chỉ gây ra những thương tổn mạn tính như viêm phếquản mạn tính

- Phản xạ co thắt thanh quản ngăn không cho dị vật xuống dưới

- Phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài

Trên lâm sàng, HCXN biểu hiện bằng: cơn ho sặc sụa, tím tái, trợn mắtmũi, vã mồ hôi, đôi khi đại tiểu tiện không tự chủ.

HCXN diễn ra nhanh khoảng 3 – 5 phút, sau đó có 3 khả năng có thể xảy ra:

- Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản

- Dị vật quá to chèn ép kín tiền đình làm cho bệnh nhân tử vong trước khiđến viện

- Dị vật mắc lại trên đường thở ở thanh, khí hoặc phế quản

Một số trường hợp không khai thác được HCXN là những trường hợpbệnh nhân bị hôn mê, trẻ nhỏ chưa tự kể được…

1.7.2 Hội chứng định khu

1.7.2.1 Dị vật tại thanh quản

+ Cơ năng:

Bệnh nhân có thể ngừng thở đột ngột diễn ra trong thời gian ngắn Sau

đó xuất hiện khàn tiếng, mất tiếng, mức độ nặng hoặc nhẹ tùy theo kích thước

dị vật và thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản

Khó thở thanh quản ở các mức độ khác nhau tùy theo kích thước dị vật

và thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản Nếu dị vật to có thể gây bít tắc gầnhoàn toàn thanh quản làm bệnh nhân khó thở thanh quản nặng, có khi ngạtthở cấp Cũng có thể không khó thở hoặc khó thở ở mức độ nhẹ

Đặc điểm của khó thở thanh quản: khó thở chậm, khó thở vào và cótiếng rít thanh quản, ngoài ra còn thấy co kéo các cơ hô hấp phụ

Hay xảy ra các cơn ho rũ rượi, sặc sụa, tím tái do dị vật di động tronglòng khí quản Đôi khi dị vật di động bắn lên thanh quản và kẹt ở thanh mônlàm cho bệnh nhân ngạt thở Trong trường hợp này, nếu không được xử tríđúng, kịp thời, bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng trong vòng 5 – 7 phút Đôi khi bệnh nhân có khó thở hai thì nếu dị vật ở đoạn thấp của khí quản.+ Thực thể:

Nghe phổi có thể thấy tiếng “lật phật cờ bay” là đặc hiệu dị vật ở khíquản, có thể có ralse rít, ralse ngáy cả hai bên phổi, dị vật to có thể thấyRRPN giảm cả hai bên phổi

1.7.2.3 Dị vật tại phế quản

Sau HCXN, người bệnh trở lại bình thường trong nhiều giờ sau Sau đó,bệnh nhân có các dấu hiệu viêm nhiễm (dị vật gây phù nề, xuất tiết, bộinhiễm) hoặc các dấu hiệu xẹp phổi (dị vật gây phù nề, bít tắc một PQPT hoặcthùy) Dấu hiệu khí phế thũng sẽ xuất hiện khi các dị vật không gây bít tắchoàn toàn lòng phế quản

+ Cơ năng:

Khó thở hỗn hợp cả hai thì thường chỉ gặp khi dị vật to bít lấp phế quảngốc một bên, hay gặp ở phế quản phải nhiều hơn phế quản trái Khi có viêmnhiễm ở phế quản – phổi, khó thở nhiều hơn, cả hai thì ở các mức độ khácnhau tùy theo kích thước dị vật và mức độ viêm nhiễm ở phổi

1.7.3 Tình trạng nhiễm trùng

Tình trạng nhiễm trùng xuất hiện sớm hay muộn, nặng hay nhẹ phụthuộc vào loại dị vật, tuổi và cơ địa bệnh nhân, thời gian dị vật lưu lại ởđường hô hấp

Triệu chứng lâm sàng: sốt; vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thởhôi (có thể có)

Cận lâm sàng: tăng bạch cầu trong máu ngoại vi, đặc biệt là BCĐNTT

1.7.4 Hình ảnh X – quang

Chụp X – quang cổ nghiêng hoặc phổi thẳng có thể cho phép chẩn đoánDVĐT Tuy nhiên, DVĐT hạt thực vật không cản quang, ít có biểu hiện trênphim, chủ yếu là hình ảnh các biến chứng do dị vật gây ra như viêm phế quản,

áp xe một bên hoặc một phân thùy phổi, xẹp một bên hoặc một phân thùyphổi, khí phế thũng…

Một số hình ảnh X – quang:

1.7.4.1 Khí phế thũng

Phổi bên bệnh sáng bất thường, các vân phổi nghèo nàn Các khoang liênsườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang Trung thất bị đẩy về bên lành Cơhoành bên bệnh bị đẩy xuống thấp

Hình 1.3: Hình ảnh X – quang khí phế thũng phổi phải [25]

Hình 1.4: Hình ảnh X – quang xẹp phổi phải [20]

1.7.4.3 Tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất

+ Tràn khí màng phổi: Bên tràn khí phổi sáng, mất vân phổi, nhu mô phổi bịđẩy về phía rốn phổi Các khoang liên sườn giãn rộng Tim, khí quản, trungthất bị đẩy sang bên lành Cơ hoành hạ thấp

+ Tràn khí trung thất: Hình dải sáng chạy theo chiều dọc của trung thất, dảisáng này phối hợp với khí trong nhu mô phổi có thể làm hiện rõ màng phổi trungthất Thường kèm theo tràn khí dưới da ở cổ hoặc thành ngực, đôi khi TKMP

Hình 1.5: Hình ảnh X – quang tràn khí màng phổi trái [19]

1.7.4.4 Viêm phế quản

Hình ảnh X – quang là các đám mờ nhỏ không đều, rải rác hai phổi, chủyếu tập trung ở vùng rốn phổi, cạnh tim Kèm theo có thể thấy hình ảnh viêmhạch rốn phổi

1.7.4.5 Áp xe phổi

Hình 1.6: Hình ảnh X – quang áp xe phổi [22]

Lúc mủ chưa được tống ra ngoài: hình mờ đậm, bờ không có giới hạn rõ.Khi mủ được tống ra ngoài một phần: hình hốc với mức nước nằmngang, thành của hốc không dày, bờ trong nhẵn

Điều trị tốt, sau khi mủ được tống ra ngoài hết, thể tích hình hốc thu nhỏdần lại, phản ứng xung quanh biến mất

1.7.4.6 Tràn dịch màng phổi

Đường cong Damoiseau, bờ trung thất và vòm hoành bị xóa Khi cónhiều dịch, các khoang liên sườn giãn rộng, đẩy trung thất về bên đối diện,đẩy vòm hoành xuống thấp

1.7.5 Nội soi thanh khí phế quản

Soi phế quản là phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán DVĐT nhất là soi phếquản ống mềm Qua soi phế quản, ta có thể trực tiếp nhìn thấy dị vật và các tổnthương phối hợp do dị vật gây ra như mủ, tổ chức hạt xung quanh dị vật

Chỉ thực hiện khi tình trạng bệnh nhân không có khó thở, trình độ kỹthuật, trang thiết bị và phương tiện hồi sức cấp cứu đầy đủ

1.8 Các thể lâm sàng

1.8.1 Thể dị vật bị bỏ quên

Theo quan điểm của Tournier (1984) – Svensson (1985), DVĐT bị bỏquên là những trường hợp dị vật ở thanh, khí, phế quản không gây nguy cấpngay, nên đã qua nhiều tuyến được chẩn đoán và điều trị quá 7 ngày theohướng bệnh lý khác của đường thở Sau cùng, bệnh nhân mới được nội soi taimũi họng xác định chẩn đoán lấy dị vật tại cơ sở chuyên khoa [14]

Nguyên nhân:

- Xảy ra ở trẻ nhỏ mà không có người lớn chứng kiến tai nạn

- Do thầy thuốc quên không khai thác HCXN hoặc không lưu ý phântích lời kể bệnh sử có liên quan tới HCXN

- Do thời gian bị bệnh quá lâu nên bệnh nhân (hoặc người nhà bệnhnhân) không nhớ

1.8.2 Trường hợp không có HCXN

Dị vật đường hô hấp dưới xảy ra trong trường hợp bệnh nhân bị hôn mê,

bị động kinh bất tỉnh… như người nhà vắt cam vào miệng làm rơi hột camvào đường hô hấp

1.9 Các biến chứng của dị vật đường hô hấp dưới

1.9.1 Tử vong do ngạt thở cấp

Dị vật to chèn ép kín tiền đình làm bệnh nhân tử vong nhanh chóng

Do áp xe phổi vỡ vào màng phổi.

Bệnh nhân có sốt, khó thở, đau nửa bên ngực Khám phổi có hội chứng

ba giảm ở hai đáy phổi

X – quang: hình ảnh tràn dịch màng phổi

Chọc dò: hút ra mủ

1.9.5 Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da

Các dị vật sắc, nhọn thường có thể đâm thủng thanh, khí, phế quản gâytràn khí Có thể dị vật tròn nhẵn như hạt lạc, hạt na gây bít tắc ống thở, gâykhí phế thũng, vỡ phế nang dẫn đến tràn khí

Triệu chứng: khó thở, đau ngực Khám phổi: tam chứng Galliard (rungthanh giảm, gõ vang, RRPN giảm hoặc mất)

X – quang: hình ảnh tràn khí màng phổi

1.9.6 Xẹp phổi

Dị vật gây tắc hoàn toàn đường dẫn khí gây xẹp một bên phổi, một thùy

hoặc một phân thùy

Triệu chứng: khó thở, đau ngực Khám phổi có gõ đục, RRPN mất

X – quang: hình ảnh xẹp phổi

* Cơ chế những rối loạn biến chứng phổi do dị vật

Bước 1: khởi đầu dị vật mới lọt,phế nang còn co giãn, hô hấp bịhạn chế

Bước 2: co thắt phế quản, thì thở

ra bị nghẽn, gây khí phế thũng

Bước 3: sau 12 giờ, phù nề tạichỗ, cả thở vào và thở ra bị nghẽn,gây xẹp phổi

Hình 1.7: Cơ chế những rối loạn biến chứng phổi do dị vật [14]

1.10 Chẩn đoán

1.10.1 Chẩn đoán xác định

 HCXN là dấu hiệu gợi ý

 Hội chứng định khu tùy theo vị trí dị vật mắc lại

 Chụp phổi: hình ảnh tổn thương khi có biến chứng như viêm phế quản

HCXN + khó thở thanh quản từng lúc ± dấu hiệu “lật phật cờ bay” nghe ở vịtrí trước cổ → dị vật tại khí quản.

HCXN + triệu chứng tại phổi → dị vật tại phế quản

1.10.2 Chẩn đoán phân biệt

1.10.2.1 Dị vật tại thanh quản

- Viêm thanh quản cấp

- Viêm phế quản thông thường

- Áp xe phổi, xẹp phổi do các nguyên nhân như u, viêm nhiễm

1.11 Tiến triển – tiên lượng

Tùy thuộc vào tuổi và bản chất dị vật:

- Tuổi: tuổi càng nhỏ, tiên lượng càng nguy hiểm, bệnh tiến triển nhanhvới những biến chứng rất nặng và tỷ lệ tử vong cao Ở người lớn, tiến triểnchậm hơn và ít nguy hiểm hơn

- Bản chất dị vật: dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật rất dễ gây viêmnhiễm, nhiều biến chứng đặc biệt là những hạt có dầu hoặc những hạt có gai nhọn

1.12 Điều trị

1.12.1 Cấp cứu ban đầu

Nắm hai cổ chân dốc ngược trẻ lên cao (trẻ nhỏ dưới 12 tháng)

Heimlich ở tư thế bế (trẻ trên 10 kg), tư thế nằm hoặc đứng (trẻ lớn,người lớn)

Hô hấp nhân tạo.

Có thể soi thanh khí quản gây mê giãn cơ gắp dị vật

Hoặc gây tê soi thanh quản, luồn pince xuống khí quản, kích thích để bệnhnhân ho, dị vật bắn lên chạm vào pince, gắp qua thanh môn lấy dị vật

- Dị vật ở phế quản: soi thanh khí phế quản dưới gây mê giãn cơ

1.12.2.3 Điều trị nội khoa

Sau soi gắp dị vật cần tiến hành:

-Soi hút mủ hoặc rửa phế quản

-Bơm thuốc kháng sinh, giảm viêm vào phế quản

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 93 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là dị vật đường hô hấp dướihạt thực vật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1. Thời gian đến Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 2008 –2012

2.2 Hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ về:

+ Hành chính: họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày giờ vào viện và ra viện.+ Lâm sàng: Hội chứng xâm nhập, hội chứng định khu

+ Phim chụp X – quang phổi thẳng hoặc cổ nghiêng (nếu có)

+ Kết quả nội soi gắp ra dị vật hạt thực vật tại đường hô hấp dưới (thanhquản, khí quản, phế quản)

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

2.3. Soi thanh khí phế quản không có dị vật

2.4. Dị vật đường hô hấp dưới nhưng không phải là hạt thực vật nhưcác loại xương, thịt, đồ dùng kim loại, nhựa…

2.5. Dị vật đường thở là hạt thực vật không nằm ở đường hô hấpdưới

2.6. Dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật không nằm trong khoảngthời gian từ 2008 – 2012

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.7 Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả.

2.8 Phương tiện nghiên cứu:

2.9 Bệnh án mẫu