Luận án tiến sĩ y học: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ Kết Quả Phẫu Thuật Can Thiệp Tối Thiểu Điều Trị Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng​

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp. Khi một phần hay toàn bộ nhân nhày của đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ, xâm nhập vào ống sống, làm cho ống sống hẹp lại và chèn ép vào các rễ thần kinh gây nên tình trạng đau ở vùng thắt lưng và đau thường lan dọc xuống chân theo vị trí rễ thần kinh chi phối. Nguyên nhân làm cho đĩa đệm bị đẩy ra phía sau vào phía trong ống sống là rất khác nhau. Chính vì vậy thoát vị đĩa đệm có thể là bệnh lý cấp tính nhưng thường là bệnh phát triển từ từ.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Học viện Quân y, Bộ Mônkhoa Phẫu thuật Thần kinh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trìnhhọc tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận án này.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thọ Lộ và Tiến sĩ, Bác sĩ Phạm Tỵ là hai ngườithầy đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án nàyTôi xin chân thành cảm ơn:

- Thiếu tướng, GS.TS Đỗ Quyết - Giám đốc Học viện Quân y

- Đại tá, PGS TS Vũ Văn Hòe - Chủ nhiệm bộ môn khoa Phẫu thuậtThần kinh, Bệnh viện Quân y 103

- GS Dương Chạm Uyên - Nguyên Chủ nhiệm khoa Ngoại Thần kinh,Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- BS.CKII Hồ Việt Mỹ - Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

- ThS.BS Đào Văn Nhân - Trưởng khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống,Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

- Tập thể Bác sĩ và Điều Dưỡng khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống,Bệnh viện Đa khoa tinh Bình Định

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè của tôi đã độngviên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc, giúp tôi vượt quakhó khăn trong cuộc sống để hoàn thành luận án này

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

PHẠM NGỌC HẢI

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỐ

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 3

1.1.1 Về hình thể 3

1.1.2 Đĩa đệm cột sống thắt lưng 8

1.1.3 Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm 11

1.1.4 Chức năng sinh lý đĩa đệm thắt lưng 12

1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG 13

1.2.1 Hội chứng thắt lưng 13

1.2.2 Hội chứng rễ thần kinh 15

1.3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 19

1.3.1 Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng 19

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng 19

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 20

1.4 CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 23

1.4.1 Chẩn đoán 23

1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn 23

1.5.2 Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau 24

1.6 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CAN THIỆP TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 24

1.6.1 Trên thế giới 24

1.6.2 Tại Việt Nam 30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu 34

2.2.3 Các biến số cần thu thập khi nghiên cứu 34

2.2.4 Chỉ định điều trị phẫu thuật 37

2.2.5 Kỹ thuật 38

2.2.6 Tai biến và biến chứng phẫu thuật 44

2.2.7 Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 45

2.2.8 Xử lý số liệu 47

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 47

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 48

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 48

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 48

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi trung bình 49

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 50

3.2.2 Hình ảnh cộng hưởng từ 55

3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 58

3.3.1 Phương pháp tiếp cận đĩa đệm 58

3.3.2 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 59

3.3.3 Thời gian phẫu thuật 59

3.3.4 Kết quả điều trị phẫu thuật 59

3.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 61

3.4.1 Sự liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật 61

3.4.2 Sự liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật 62

3.4.3 Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật 63

3.4.4 Sự liên quan giữa mức độ thoát vị đĩa đệm và kết quả phẫu thuật 63 3.4.5 Sự liên quan giữa hình thái thoát vị đĩa đệm và kết quả phẫu thuật 64

3.4.6 Sự liên quan giữa phương pháp tiếp cận đĩa đệm và kết quả phẫu thuật 65

3.4.7 Sự liên quan giữa lứa tuổi và thời gian nằm viện trung bình sau mổ 66

3.4.8 Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thời gian nằm viện trung bình sau mổ 67

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 69

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 69

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ 74

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 74

4.2.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 81

4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 85

4.3.1 Kết quả sớm 87

4.3.2 Kết quả xa 87

4.5 VỀ CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT 95

KẾT LUẬN 104 KIẾN NGHỊ 106 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 49

3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 50

3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 51

3.4: Yếu tố khởi phát 52

3.5: Triệu chứng lâm sàng trước mổ 52

3.6: Phân bố đau theo rễ 53

3.7: Rối loạn vận động 53

3.8: Rối loạn cảm giác 54

3.9: Rối loạn phản xạ 54

3.10: Nghiệm pháp Lasègue 55

3.11 Phân bố theo hình thái thoát vị 56

3.12 Phân bố theo mức độ thoát vị 57

3.13: Kết quả xa theo dõi sau phẫu thuật 60

3.14: Sự liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật 61

3.15: Sự liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật 62

3.16: Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật 63

3.17: Sự liên quan giữa mức độ thoát vị và kết quả phẫu thuật 64

3.18: Sự liên quan giữa hình thái thoát vị và kết quả phẫu thuật 65

3.19: Sự liên quan giữa phương pháp tiếp cận đĩa đệm và kết quả phẫu thuật 66

3.20: Sự liên quan giữa lứa tuổi và thời gian nằm viện trung bình sau mổ 67

3.21: Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thời gian nằm viện trung bình sau mổ 67

3.22: So sánh kết quả cộng hưởng từ trước và sau phẫu thuật 68

4.1: So sánh tỷ lệ nam nữ của các nghiên cứu 69

4.2: Phân bố tầng thoát vị của các nghiên cứu 82

1.1 Đoạn cột sống thắt lưng 3

1.2 Đốt sống thắt lưng 4

1.3 Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng 5

1.4: Lỗ liên hợp 6

1.5: Các dây chằng cột sống thắt lưng 7

1.6: Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống 8

1.7 Tư thế chống đau của bệnh nhân 14

1.8 Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue 16

1.9 Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng 20

1.10 Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng trên Sagital và Axial T2W 22

2.1 Sơ đồ phân vùng cảm giác 35

2.2 Mức độ thoát vị đĩa đệm 36

2.3 Hình thái thoát vị 37

2.4 Bộ dụng cụ của hệ thống ống nong banh Quadrant 38

2.5 Xác định vị trí điểm vào 39

2.6 Vị trí rạch da 40

2.7 Đặt ống nong đầu tiên tách cân cơ 40

2.8 Đặt các ống nong tiếp theo với đường kính tăng dần 41

2.9 Lắp đặt hệ thống ống nong banh và nguồn sáng 41

2.10 Mở cửa sổ xương 42

2.11 Cắt bỏ dây chằng vàng 42

2.12 Bộc lộ và lấy bỏ nhân thoát vị 43

2.13 Đóng vết mổ 43

4.1: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm L4L5 của Bệnh nhân Nguyễn Văn Th., 25 tuổi, nam giới, số bệnh án: 1124487 103

3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 48

3.2 Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 50

3.3 Phân bố theo vị trí thoát vị 55

3.4 Phương thức tiệp cận đĩa đệm 58

3.5 Kết quả sớm sau phẫu thuật 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp Khi mộtphần hay toàn bộ nhân nhày của đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ, xâm nhập vàoống sống, làm cho ống sống hẹp lại và chèn ép vào các rễ thần kinh gây nêntình trạng đau ở vùng thắt lưng và đau thường lan dọc xuống chân theo vị trí

rễ thần kinh chi phối Nguyên nhân làm cho đĩa đệm bị đẩy ra phía sau vàophía trong ống sống là rất khác nhau Chính vì vậy thoát vị đĩa đệm có thể làbệnh lý cấp tính nhưng thường là bệnh phát triển từ từ

Ở nước ta, ước tính mỗi năm có khoảng 80.000 người bị thoát vị đĩađệm cột sống thắt lưng cần được điều trị bằng phẫu thuật Theo Vũ HùngLiên (2003), ở Mỹ có khoảng 1% dân số bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắtlưng và chỉ có khoảng 10 - 20 % trong số đó phải điều trị phẫu thuật [1]

Trước đây, việc chẩn đoán một trường hợp thoát vị đĩa đệm thườngchỉ dựa vào thăm khám lâm sàng và chụp ống sống có thuốc cản quang.Người thầy thuốc phải theo dõi lâu dài và gặp khó khăn khi đưa ra chỉ địnhcan thiệp phẫu thuật Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đặcbiệt là sự ra đời của máy cộng hưởng từ, bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã đượcchẩn đoán sớm và chính xác, giúp xác định thời điểm phẫu thuật thích hợp,đạt kết quả cao trong điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã có nhiều tiến

bộ Những kỹ thuật phẫu thuật để giải phóng chèn ép rễ cũng theo xu hướngcan thiệp tối thiểu đã giúp cho kết quả điều trị bệnh lý này ngày càng có tỷ lệtốt cao hơn Ví dụ như phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm có sự can thiệp của kínhhiển vi; phẫu thuật lấy đĩa đệm có sự tham gia của máy nội soi qua lỗ liênhợp, nội soi qua khe liên bản sống hay phẫu thuật lấy đĩa đệm qua hệ thốngống nong banh

Với hệ thống ống nong banh là dụng cụ để mở rộng vùng mổ một cáchtối thiểu, sau đó có thể sử dụng kính vi phẫu, hệ thống nội soi hoặc có thể sửdụng nguồn tăng sáng nội soi để vào ống sống, lấy bỏ phần đĩa đệm thoát vịmột cách triệt để Đây là phương pháp phẫu thuật với đường mổ nhỏ nhưngmang lại hiệu quả cao, ít biến chứng thần kinh và ít tổn thương mô lành.Đường mổ nhỏ giúp người bệnh ít đau hơn, rút ngắn được thời gian nằm viện.Đây là kỹ thuật đã được áp dụng tại một số nước trên thế giới, nhưng tại ViệtNam mới được áp dụng tại một vài cơ sở Từ năm 2010, chúng tôi đã ứngdụng phương pháp phẫu thuật lấy đĩa đệm qua ống nong banh có nguồn tăngsáng nội soi vào điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.1.1 Về hình thể

Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo

vệ tủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động Toàn bộcột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ,

12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằngkhớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng 9 đốt sống còn lại dính lại vớinhau tạo nên xương cùng và xương cụt Xương cùng khớp với xương chậubằng khớp bán động

Hình 1.1 Đoạn cột sống thắt lưng

Nguồn: Frank H Netter (1997) [2]

Mỏm khớp trên

Mỏm vúMỏm ngangMỏm gaiMỏm khớp dưới

Đơn vị giải phẫu cột sống gồm thân đốt sống và đĩa đệm ngay dưới nó.Đơn vị vận động cột sống gồm đĩa đệm nằm ở trung tâm, ở trên là nửa thânđốt sống trên, ở dưới là nửa thân đốt sống dưới và hệ cơ, dây chằng xungquanh [3].

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống có đường cong sinh lý ưỡn ra trước

do chiều cao của thân sống và đĩa đệm ở phía trước cao hơn phía sau

Thân đốt sống: là một khối xương lớn, bên ngoài cấu tạo bằng lớp vỏxương và bên trong là khoang xương xốp với các bè xương dọc và ngang.Nhờ đặc điểm này mà trọng lượng thân đốt sống nhẹ và là nơi thực hiện traođổi chất với đĩa đệm [3]

Biên độ vận động: Cúi: 60 độ; ngửa: 20 độ; nghiêng bên: 25 - 30 độ;

xoay: 10 - 15 độ

Hình 1.2 Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang)

Nguồn: Frank H Netter (1997) [2]

- Cuống cung: là cầu nối giữa thân đốt sống ở phía trước với các thành

phần phía sau của đốt sống (mỏm khớp, mỏm gai và mảnh cung ) Cuốngcung truyền các lực từ thành phần phía sau đốt sống ra trước

- Mảnh cung: là một bản rộng và dày không phủ lên nhau, mỗi mảnh

cung được chia làm hai phần, phần trên hơi cong và bề mặt phía trong ốngsống trơn láng, phần dưới có bề mặt thô ráp là nơi bám của dây chằng vàng

- Mỏm khớp trên và dưới: chống trượt ra trước và xoay các thân đốt.

- Các mỏm gai, mỏm ngang, mỏm phụ và mỏm vú

- Các khớp liên đốt: có 3 khớp giữa hai đốt sống liên tiếp, một khớp

giữa hai thân đốt sống và hai khớp giữa các mỏm khớp Khớp liên thân đốt làđĩa đệm, là một loại mô mềm rất chắc, có thể thay đổi hình dạng theo phéptruyền tải lực và di chuyển đốt sống theo các hướng khác nhau Hai mỏmkhớp sau là khớp hoạt dịch, các khớp này ngăn sự di chuyển ra trước và trậtxoay của đốt sống [3]

Hình 1.3 Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng

Nguồn: Frank H Netter (1997) [2]

Lỗ liên hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới,được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩađệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của hai đốt sống kế cận vàphía sau là các diện khớp và các khớp đốt sống, do đó những thay đổi tư thếcủa diện khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ liên hợp từ phía sau.

Ở cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí giữa các đĩa đệm và các lỗliên hợp với các rễ thần kinh tủy sống có vai trò đặc biệt quan trọng Kíchthước của các rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống dưới

và rễ thần kinh L5 là lớn nhất Bình thường đường kính của lỗ liên hợp to gấp5-6 lần đường kính của rễ thần kinh chui qua lỗ Các tư thế ưỡn và nghiêngbên sẽ làm giảm đường kính lỗ liên hợp Khi đĩa đệm bị lồi hay thoát vị vềphía sau bên sẽ làm hẹp lỗ liên hợp, chèn ép vào rễ thần kinh gây đau Riêng

lỗ liên hợp thắt lưng cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe đốt sống ở đây lạinằm ở mặt phẳng đứng ngang Vì vậy biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớpđốt sống dễ gây hẹp lỗ liên hợp [3]

Hình 1.4: Lỗ liên hợp

Nguồn: Frank H Netter (1997) [2]

Các dây chằng

- Dây chằng dọc trước: là một dải chắc và khá rộng bám từ đáy xương

chẩm, sát mặt trước các đốt sống và đĩa đệm đi đến xương cùng, dày hơn dâychằng dọc sau ở vùng thắt lưng và có chức năng giới hạn vận động ưỡn củacột sống thắt lưng

- Dây chằng dọc sau: là một dải dày, cấu tạo nhiều lớp, chạy từ lỗ chẩm

đến xương cùng bám phía sau thân sống và đĩa đệm Dây chằng này dày vàhẹp ở bờ sau thân sống đến đĩa đệm mỏng và xòe ra ôm hết phần sau đĩa đệm

và có chức năng giới hạn vận động cúi của cột sống thắt lưng

- Dây chằng vàng: ở vùng thắt lưng là phần dày nhất trong toàn bộ dây

chằng cột sống, 80% cấu tạo là những sợi chun chạy dọc Trải dài từ nửa dướimảnh cung trên đến bờ trên mảnh cung dưới kế tiếp Dây chằng vàng dày nhất

ở phía trong và xòe ra phía trước khối mỏm khớp, có chức năng giúp cột sốngthắt lưng giữ được tư thế đứng thẳng [3]

Hình 1.5: Các dây chằng cột sống thắt lưng

Nguồn: Frank H Netter (1997) [2]

1.1.2 Đĩa đệm cột sống thắt lưng

Thành phần cơ bản của đoạn vận động là khoảng gian đốt sống,nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn, hai nửa thân đốt sống trên và dưới, ốngsống, các thành phần trong ống sống tương ứng như: mạch máu, thầnkinh, hệ thống dây chằng, khớp đốt sống, lỗ liên đốt sống, khe khớp liêncung đốt sống.

Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ3mm, đoạn ngực 5mm và đoạn thắt lưng là 9mm Do độ ưỡn của cột sống thắtlưng nên chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh lệch khácnhau tùy từng đoạn cột sống Đối với đĩa đệm thắt lưng có chiều cao phía saucao hơn phía trước, trong đó đĩa đệm L4 – L5 cao nhất [4]

Hình 1.6: Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang)

Nguồn: Frank H Netter (1997) [2]

Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong khoang gian đốt Têncủa mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận Luschka(1858) là người đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm Đĩa đệm gồm 3phần: nhân nhày, vòng sợi và hai tấm sụn

Nhân nhày

Có hình cầu hoặc hình bầu dục hay còn gọi là hình thấu kính haimặt lồi giống một cúc áo, nằm trong các vòng sợi ở khoảng 1/3 sau củađĩa đệm chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm Đây là yếu tốthuận lợi làm đĩa đệm hay bị thoát vị ra phía sau Khi vận động, nhânnhày sẽ chuyển động dồn về phía đối diện đồng thời vòng sụn cũng bịgiãn ra

Nhân nhày được cấu tạo bởi màng liên kết hình thành những khoangmắc lưới chứa chất cơ bản nhày lỏng đó là khối Getalin Nhân nhày chứachủ yếu là nước tới 90% lúc mới sinh và tỷ lệ này giảm dần khi độ tuổicàng cao Ở người trẻ nước trong nhân nhày có khoảng 80% còn người già

tỷ lệ nước có khoảng 65 – 70% Do đó ở người trẻ các tế bào liên kếtđược bện lại với nhau chặt chẽ hơn, còn ở người già tổ chức này trở nênlỏng lẻo, dễ tách khỏi nhau, để lại khoang rỗng Cũng chính vì lẽ đó màkhi về già chiều cao của đĩa đệm giảm đi vì thế chiều cao của cơ thể cũngthấp đi so với lúc còn trẻ từ 5 – 7 cm Đối với cột sống thắt lưng thì chiềucao nhân nhày vào khoảng 8 – 10mm, nằm ở phía sau thân đốt Nhờ cókhả năng dịch chuyển sinh lý vốn có của nhân nhày và tính đàn hồi củavòng sợi, mà đĩa đệm thực hiện tốt chức năng làm hệ thống đệm sinh học

có sức chịu đựng đối với các loại trọng tải tĩnh, động của cột sống Khiđĩa đệm bị thoái hóa, vòng sợi bị rạn nứt, mất tính đàn hồi, nhân nhày dễdàng thoát ra khỏi giới hạn sinh lý

Vòng sợi

Được cấu tạo bởi những bó sợi Collagen tạo nên 90 lớp vòng trònđồng tâm, các bó sợi ở mỗi lớp tạo với bó trục đứng thẳng của đĩa đệmmột góc 600 Trong khi lớp kế tiếp sắp xếp theo chiều ngược lại nên rấtchắc chắn và đàn hồi, chúng đan xen vào nhau kiểu xoắn ốc tạo thànhnhiều vòng sợi, chúng nối liền từ mặt trên thân đốt này đến mặt dưới thânđốt kế tiếp ở trên Vòng sợi là chỗ rộng nhất của đĩa đệm, vùng ngoại vicủa vòng sợi có các bó Collagen xếp khít nhau hơn và chuyển dần thànhđĩa sụn, tạo một khớp nối chắc chắn giữa vòng sợi và bề mặt của thân đốtsống, tạo thành một dải sợi móc chặt vào xương ở vùng viền của vòng sợi,gọi là bó sợi Sharpey Còn ở phần trung tâm của các bó sợi mỏng, mềmmại hơn và chuyển dần thành nhân nhày.

Vòng sợi có tính đàn hồi cao nên đĩa đệm không bị ảnh hưởng khicúi, khi ưỡn hoặc khi nghiêng người sang hai bên Hơn nữa vòng sợikhông chỉ giữ cho nhân nhày ở trung tâm cột sống không bị đẩy ra ngoài

mà còn giữ cho các đốt sống dính chặt với nhau

Tuy nhiên vòng sợi phân bố không đồng đều: phía trước thì các bósợi to, chắc, khỏe; còn ở phía sau tạo thành dải sợi mảnh hơn và yếu hơnnên nhân nhày hay bị thoát vị ra phía sau

Tấm sụn

Bao gồm có hai tấm: một tấm dính sát mặt trên của đốt sống dưới vàmột tấm dính sát mặt dưới của đốt sống trên Hai tấm này thuộc về cấu trúcthân đốt sống vì chúng tạo nên sự phát triển chiều cao của cơ thể

Tấm sụn có chức năng bảo vệ phần xốp của thân đốt sống khỏi bịnhân nhày ép lõm vào và là hàng rào không cho nhiễm khuẩn từ xươngxốp của đốt sống lan đến đĩa đệm Song trên thực tế vẫn có các trườnghợp nhân nhày xuyên qua tấm sụn vào trong xương xốp thân đốt sống tạonên thoát vị Schmorl

Vì thế hiểu rằng nhân nhày nằm giữa hai tấm sụn Do đó nói thoát

vị đĩa đệm chính là thoát vị nhân nhày đĩa đệm [5]

1.1.3 Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm

Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn Ở trẻ nhỏ đĩa đệmđược nuôi dưỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấmsụn, khi trưởng thành (từ trên 18 tuổi) các huyết quản này dần teo đi nên

sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng con đường khuếch tán và thẩm thấu từ cáchuyết quản thân đốt sống Nhân nhày không có mạch máu, việc nuôidưỡng đĩa đệm kém nên xuất hiện thoái hóa đĩa đệm sớm là dĩ nhiên

Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùngnằm ở lớp ngoài cùng của những vòng sợi, đó là những nhánh tận cùngcủa dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy.Cảm giác đau là do đĩa đệm chèn ép vào dây chằng dọc sau, đè ép vàomàng tủy, rễ thần kinh, mạch máu ngoài màng cứng và do phản ứng viêmthoái hóa của dây chằng khớp cột sống gây nên [6]

Về đặc điểm vi cấu trúc đĩa đệm bao gồm 70 – 80% là nước, các hợpchất hữu cơ chiếm 20 – 30% và một số nguyên tố vi lượng Các hợp chất hữu

cơ là những chất cơ bản tạo nên đĩa đệm bao gồm: Chất tạo keo Collagen là

tổ chức liên kết tạo keo chiếm tới 50% hợp chất hữu cơ, nó chủ yếu ởvòng sợi đĩa đệm và có khả năng chịu đựng được sức căng phồng rất lớn.Các Mucopolysaccharid: dưới dạng trung tính và dạng acid có khả nănggiữ nước tạo nên tính căng phồng, tính co giãn và chịu được lực ép rấtlớn Nó là chất hữu cơ rất quan trọng tham gia vào cấu trúc vòng sợi củađĩa đệm Polysaccharid: là chất hữu cơ tham gia vào cấu trúc các mô liênkết trong cơ thể Tạo cho đĩa đệm có tính đàn hồi, tính căng phồng và chịulực cao Glycoprotein được tạo nên do sự kết hợp giữa protein với đườngmaltose hoặc đường galactose Glycoprotein có tác dụng thúc đẩy quá

trình chuyển hóa trong đĩa đệm Có một số nguyên tố vi lượng(Microelement) như: đồng, sắt, mangan, crôm, kẽm, selen, kali, calci Cácnhà khoa học đã xác định trong cơ thể con người có khoảng trên 70nguyên tố vi lượng cần thiết cho sự sống [7], [8].

1.1.4 Chức năng sinh lý đĩa đệm thắt lưng

Trong quá trình tiến hóa của loài người, sự biến đổi của dáng điđứng thẳng dẫn tới hàng loạt những biến đổi thích nghi của cơ thể đặc biệt

là cấu trúc và chức năng của cột sống Để có được những đường cong kếtiếp nhau thích nghi với tải trọng theo trục thì đĩa đệm có chức năng sinh

lý vô cùng quan trọng [9]

+ Chức năng đàn hồi

Đĩa đệm được ví như chiếc ‘‘lò xo sinh học’’ có tác dụng ‘‘giảmxóc’’ làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi hoạt động Do đĩa đệmchứa 70 – 80% là nước nên có tính đàn hồi và khả năng căng phồng rấtlớn Khi có một lực tác động mạnh vào đĩa đệm sẽ bị ép lại và vì thế lựcchấn động sẽ phát tán và bị hấp thụ Như thế lực tác động vào sẽ bị giảm

đi rất nhiều, nhờ đó cột sống, tủy sống và não bộ được bảo vệ

Khi đĩa đệm bị đè ép ở tư thế thẳng đứng, nhân nhày sẽ bị hạ thấpchiều cao, bị ép ra các hướng Khi lực tác động không còn nữa, nhân nhàyđĩa đệm lại căng phồng trở lại hình dáng ban đầu Vì thế khi bị đè épmạnh nhân nhày không thay đổi về thể tích mà chỉ thay đổi về hình dáng

+ Chức năng làm trục cột sống

Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sốngvới nhau Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xungquanh 3 trục là : trục ngang (axial) khi cột sống gấp, cúi về phía trước,ưỡn ra phía sau; trục dọc (sagittal) khi cột sống nghiêng trái, nghiêng phải

dễ dàng; trục đứng (vertical) khi cột sống quay quanh trục (xoay sang haibên)

Sự linh hoạt của từng đoạn cột sống là khác nhau, đoạn thắt lưnglàm các động tác gấp, ưỡn và nghiêng hai bên rất linh hoạt nhưng xoayquanh trục thì rất hạn chế so với các đoạn khác

Ở người trưởng thành, cột sống chia làm bốn đoạn: đoạn cột sống

cổ cong lõm ra sau, đoạn cột sống ngực cong lõm ra trước, đoạn cột sốnglưng cong lõm ra sau và đoạn cùng cụt cong lõm ra trước Có được hìnhdáng như vậy là do chiều cao và vị trí đĩa đệm đã góp phần tạo nên [10]

1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG

Các triệu chứng lâm sàng của thoát vị đia đệm thắt lưng với hai hộichứng sau: Hội chứng thắt lưng và hội chứng rễ thần kinh [1], [7]

1.2.1 Hội chứng thắt lưng

Đau vùng cột sống thắt lưng là triệu chứng gặp đầu tiên của bệnhnhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Bệnh thường khởi phát sau mộtchấn thương cấp hoặc vận động cột sống quá mức, sai tư thế, đau cấp tínhsau đó tái phát trở thành đau mạn tính tái phát [7] Đau thường xuất hiệnkhi người bệnh ngồi lâu hoặc thay đổi tư thế đột ngột Giai đoạn đầungười bệnh chỉ đau khu trú ở vùng thắt lưng, về sau đau có thể lan dọcxuống mặt ngoài hai đùi xuống đến gối hoặc tận gót chân Đau có tínhchất âm ỉ, cảm giác nhức nhối khó chịu ở mông, ở bắp chân và đau tăngkhi đi lại, khi ho hắt hơi và khi thay đổi tư thế, nếu nằm nghỉ ngơi thì đỡđau [1]

Đau có khi giảm trong một thời gian dài do nghỉ ngơi, dùng thuốc,song lần đau sau tăng hơn lần đau trước, các lần đau cứ lặp đi lặp lại và

về sau thì đau gần như liên tục Triệu chứng đau cũng có khi xuất hiệnmột cách đột ngột khi cố gắng nâng, khiêng hoặc mang vác nặng, lúc nàybệnh nhân tự nhiên thấy tiếng kêu “khục” ở thắt lưng, đau lan chói xuống

mông và chân Đây là hiện tượng nhân nhày đĩa đệm bị dịch chuyển độtngột ra sau, chèn mạnh vào dây chằng dọc sau, màng cứng và rễ thần kinh[11].

Trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt lưng có hai trường hợp: Mấtđường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là hay gặp hơn cả Đôi khigặp hiện tượng ưỡn cột sống quá mức dễ nhầm với các bệnh lý trượt cộtsống ra trước, hoặc phản ứng bù trừ cho đoạn ngực bị gù

Hình 1.7 Tư thế chống đau của bệnh nhân

Nguồn: Hồ Hữu Lương (2001) [7]

Mất đường cong sinh lý: Triệu chứng này tăng giảm theo mức độcủa hội chứng đau và thường kèm theo co cứng phản xạ các cơ cạnh sốngthắt lưng Vẹo cột sống thắt lưng: Là biểu hiện của tư thế chống đau do cocứng cơ cạnh sống [7]

Khi thăm khám, ấn hoặc gõ lên các mõm gai đốt sống thì xuất hiệncác điểm đau tương ứng Triệu chứng này rất phổ biến, tương ứng với cácđoạn vận động bệnh lý và là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinhtương ứng [16] Khi yêu cầu người bệnh cúi, nghiêng phải nghiêng trái,xoay người và quan sát tầm hoạt động thấy chủ yếu là hạn chế khả năngnghiêng về bên ngược chiều với tư thế chống đau và hạn chế khả năng

cúi Đo độ giãn của cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schöberg): ngườibình thường đứng thẳng ta đánh dấu điểm thứ nhất là mỏm gai đốt sốngthắt lưng 5, từ đó đo lên cao 10cm đánh dấu điểm thứ hai Cho bệnh nhâncúi người từ từ xuống đến mức tối đa Rồi đo lại khoảng cách đã đánhdấu, bình thường chỉ số này 15/10cm hoặc 14,5/10cm [7].

Điểm đau cột sống là điểm cách đường liên mỏm gai khoảng 2 –2,5cm Đây là điểm xuất phát của các rễ thần kinh tương ứng bị kích thíchchèn ép Khi ta ấn vào các điểm này sẽ thấy dấu hiệu đau lan xuống chândọc khu vực chi phối của rễ thần kinh tương ứng [12]

Dấu hiệu Lasègue rất có giá trị đối với thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng, người bệnh

sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp Mức độ dương tính được đánhgiá bằng góc tạo bởi giữa trục của chân và mặt giường khi xuất hiện đau.Khi đó nếu gấp cẳng chân vào đùi làm chùng dây và rễ thần kinh hông tobệnh nhân sẽ hết đau Dấu hiệu Lasègue chéo cũng rất có giá trị, khi nângchân bên lành lên thì gây đau bên chân đối diện Bình thường, chân hợpvới mặt giường một góc 900 Khi đau xuất hiện ở < 700 là biểu hiện bệnh lý

Khi ấn vào điểm đau cạnh sống thắt lưng thấy xuất hiện đau lan dọc

xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng., gọi là dấu

hiệu ‘‘Bấm chuông’’ dương tính

Điểm đau Valleix là các điểm dọc của dây thần kinh hông to gồmđiểm giữa đường nối ụ ngồi với mấu chuyển lớn, điểm giữa nếp lằn mông,điểm giữa mặt sau đùi, điểm giữa nếp khoeo Khi dùng ngón tay cái ấnsâu vào các điểm trên đường đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đaunhói tại chỗ.

Hình 1.8 Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue

Nguồn: Hà Kim Trung (2013) [13]

Căn cứ vào vùng rối loạn cảm giác phân bố theo giải phẫu có thểthấy được rễ thần kinh nào bị chèn ép Thường gặp rối loạn cảm giác nông(nóng, lạnh, cảm giác xúc giác) ở khu vực da tương ứng với rễ thần kinhchi phối, chủ yếu cảm giác nông ở mặt trước ngoài cẳng chân hoặc giảmcảm giác mu bàn chân Cảm giác tê như kiến bò, dị cảm ở bắp chân vàgan bàn chân làm cho bệnh nhân rất khó chịu [4]

Khi bị tổn thương nhẹ, rối loạn vận động biểu hiện trước tiên là yếusức cơ của vùng rễ thần kinh chi phối Khi rễ L5 bị chèn ép làm giảm sức

cơ khu trước ngoài cẳng chân, yếu động tác nhấc bàn chân lên khỏi mặtđất, đi lại khó khăn Người bệnh không đi được bằng gót của chân bị tổnthương, thường do giảm sức cơ duỗi ngón cái Nếu chèn ép lâu ngày làm

tổn thương rễ nặng có thể bị teo cơ Trường hợp rễ S1 bị chèn ép làmgiảm sức cơ khu sau cẳng chân, yếu động tác gấp bàn chân về phía ganchân và gấp ngón 1, nếu nặng cơ khu sau cẳng chân sẽ bị tê liệt làm bệnhnhân không kiễng chân được Trường hợp thoát vị nặng có thể gặp tổnthương nhiều rễ thần kinh và mạch máu, gây nên hội chứng đuôi ngựa[11]

+ Trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, biểu hiện chủ yếu làgiảm phản xạ gối và phản xạ gân gót Đôi khi có một số trường hợp phản

xạ gối hoặc gót tăng nhẹ, có thể do rễ thần kinh tăng nhạy cảm với kíchthích bên ngoài [14]

+ Biểu hiện của rối loạn thần kinh thực vật ở các bệnh nhân thoát vịđĩa đệm thắt lưng là khác nhau: đau như bị bỏng, đau như dao đâm, nhứcbuốt và đau tăng khi thay đổi thời tiết Có trường hợp nhức buốt trongxương và đột ngột đau dữ dội lan xuống các ngón chân khi ho hắt hơi.Kèm theo rối loạn về dinh dưỡng và vận mạch như: bàn chân lạnh, tím tái,

có khi trắng bệch, mạch yếu, bàn chân ra nhiều mồ hôi, nhớp nháp có khiphù, hoặc da khô, móng chân giòn dễ gãy [11]

+ Rối loạn cơ tròn, biểu hiện: bí đại tiểu tiện, đái rỉ, hoặc đại tiểutiện không tự chủ Thường gặp khi tổn thương rễ nặng đã có dấu hiệuchùm đuôi ngựa Rối loạn cơ tròn còn có thể do đau đớn làm cho co thắt

cơ bàng quang co cứng không mở ra được [7]

Thoát vị đĩa đệm L1 - L2: Rễ thần kinh L2 bị tổn thương, biểu hiện:đau mặt trước bẹn, động tác gấp đùi vào bụng yếu, đau và hạn chế khépkhớp háng vào trong, dấu hiệu Wassermann (+) và có thể thấy teo cơ đùi Thoát vị đĩa đệm L2 - L3: Rễ thần kinh L3 bị tổn thương, biểu hiện:đau mặt trước đùi và đầu gối, yếu động tác khép khớp háng vào trong,

giảm cảm giác nông mặt trước đùi, teo cơ đùi, giảm phản xạ gân tứ đầu vàdấu hiệu Wassermann (+)

Thoát vị đĩa đệm L3 - L4: Rễ thần kinh L4 bị tổn thương, biểu hiện:đau mặt trước đùi và đầu gối, động tác duỗi cẳng chân yếu, có thể thấy teo

cơ tứ đầu đùi, giảm cảm giác mặt trước đùi và giữa bắp chân và giảmphản xạ gân tứ đầu đùi

Biểu hiện của thoát vị đĩa đệm L4 - L5: Rễ thần kinh L5 bị tổnthương, đau mặt sau đùi, đau ở bắp chân, đau lan xuống mu chân và ngónchân cái, giảm cảm giác nông mặt trước ngoài cẳng chân và mu chân, dịcảm và tê bắp chân, mu bàn chân và ngón cái và thường thấy teo cơ mông

và cơ khu trước ngoài cẳng chân Khi thăm khám thấy không gấp đượcbàn chân về phía mu chân, bàn chân rũ xuống (còn gọi là bàn chânthuổng), bệnh nhân đứng được bằng mũi bàn chân nhưng không đứngđược bằng gót chân Khi đi người bệnh phải nhấc chân cao để đầu cácngón chân không bị quệt đất, không xoay được bàn chân vào trong, dấuhiệu Lassègue (+)

Thoát vị đĩa đệm L5 - S1: Có thể gây chèn cả rễ L5 và rễ S1, cũng cókhi chỉ chèn ép rễ L5 hoặc rễ S1 với biểu hiện tình trạng chèn ép rễ S1,đau bắp chân, đau cổ chân và gan bàn chân, có thể thấy dị cảm và tê ganbàn chân Người bệnh không gấp được bàn chân về phía gan chân Bệnhnhân không thể đứng bằng mũi bàn chân, không xoay được bàn chân rangoài Ngoài ra còn thấy có giảm hoặc mất phản xạ gót, teo cơ mông, cơcẳng chân và dấu hiệu Lassègue (+) [11]

1.3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1.3.1 Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng

Tư thế chụp: thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi và ngửa tối đa Đánh giátrục cột sống (đường cong sinh lý), mật độ cấu trúc xương So sánh kích

thước và vị trí các đốt sống, kích thước lỗ liên hợp, khoảng gian đốt sống vàcác dị dạng bẩm sinh… Hình ảnh X-Quang của thoát vị đĩa đệm không cónhững dấu hiệu tin cậy trên phim chụp X-Quang cột sống thường Tuy nhiênhình ảnh gián tiếp trên X-Quang quy ước có thể nghĩ tới thoát vị đĩa đệm nhưcột sống mất đường cong sinh lý, lệch vẹo, có hẹp khoang gian đốt sống, tìnhtrạng vôi hóa dây chằng dọc sau hay trượt nhẹ thân đốt sống ra trước… Mấtđường cong sinh lý, hẹp khe khớp hay giảm chiều cao khoang gian đốt, vẹocột sống thắt lưng còn được gọi là Tam chứng Barr Có thể thấy hình ảnhthoát vị Schmorl: nhân nhày đĩa đệm chui vào phần sống của thân đốt sống.Biểu hiện trên X-Quang là những nốt xơ hóa và lõm vào thân đốt sống [4]

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng

Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều.Hounsfield thiết kế một máy chụp cắt lớp vi tính gồm một hệ thống phát xạquang tuyến X và những bộ phận cảm nhận Detector đặt đối diện với bóng X-Quang Hệ thống này quay xung quanh một vật thể theo mặt phẳng vuông gócvới trục vật thể đó Khi chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vài milimét) qua cơthể bị hấp thụ một phần, phần còn lại sẽ được bộ cảm nhận ghi lại Kết quảghi được ở rất nhiều vị trí khác nhau của bóng X quang (cũng có nghĩa là ghinhiều hình chiếu của một lớp cắt cơ thể) [15]

Chụp cắt lớp vi tính cho thấy chi tiết xương rất rõ trên các lát cắt, thấyđược thoát vị đĩa đệm cực bên, bệnh lý tủy sống và đốt sống, nhất là khi cótiêm thuốc cản quang

Ngày nay, cộng hưởng từ là phương pháp tốt nhất trong chẩn đoánthoát vị đĩa đệm cột sống, với kỹ thuật không xâm lấn nhưng có thể cho ranhững hình ảnh trên nhiều bình diện và phát hiện các tổn thương mô mềm rấttốt, giúp chẩn đoán chính xác định khu tổn thương [18] Về mặt nguyên lý,chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính củacác hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người Nguyên lý tạo ảnh của phươngpháp cộng hưởng từ có thể mô tả khái quát là khi cơ thể người được đặt trongmột từ trường mạnh đồng nhất và được phát ra một xung radio phù hợp sẽ tạo

ra hiện tượng cộng hưởng từ Chính hiện tượng cộng hưởng từ của các hạtnhân nguyên tử trong cơ thể người là mấu chốt căn bản trong nguyên lý tạoảnh Nhờ hiện tượng cộng hưởng từ sẽ tạo ra các tín hiệu, thông qua hệ thống

máy tính phân tích và ứng dụng thuật toán Fourrier các tín hiệu này sẽ được

xử lý và tạo ra ảnh cộng hưởng từ [18] Khi có thoát vị đĩa đệm, các ranh giớitrên bị phá vỡ, tổ chức thoát vị có thể vượt qua giới hạn bình thường Trênphim cộng hưởng từ, thoát vị đĩa đệm được biểu hiện như sau [19], [20], [21]:

- Thoái hóa (degeneration): Phá hủy cấu trúc bên trong kèm mất nước,

giảm chiều cao của đĩa đệm Khi xuất hiện đơn độc, không có sự kéo giãn đĩavượt quá giới hạn bình thường, giảm cường độ tín hiệu trên T2W

- Phình (bulge): Đĩa đệm phía sau mất đi hình dáng cong lõm ra sau,

mở rộng toàn bộ bờ đĩa đệm vượt qua mặt sụn thân sống gần kề Vòng sợicòn nguyên cấu trúc Bờ đĩa mềm mại, cân đối, không có dấu hiệu lồi khu trú.Trên T2W thấy đĩa đệm giảm chiều cao và giảm cường độ tín hiệu

- Lồi (Protruded disc): Vòng sợi bị phá vỡ, nhân nhày di chuyển ra

ngoài ranh giới viền xương đốt sống lân cận, tạo ra ổ lồi khu trú tiếp xúc vớidây chằng dọc sau nhưng vẫn còn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc Cường độtín hiệu của nhân gốc thường giảm trên T2W

- Thoát vị còn cuống (Extruded disc): Thoát vị nhân nhày số lượng lớn

qua chỗ khiếm khuyết của vòng sợi, nhưng phần thoát vị còn dính với nhângốc thông qua một cuống có cường độ tín hiệu cao trên T2W Cường độ củachất nhân bị đẩy ra có thể tăng hay giảm trên T2W

- Thoát vị mảnh rời (Free fragment hay sequestered disc): Nhân nhày

thoát ra ngoài vòng sợi và không còn dính với nhân gốc nữa Mãnh tự do cóthể nằm trước hay di chuyển ra sau dây chằng dọc sau, có thể di chuyển lêntrên hoặc xuống dưới, thậm chí vào trong màng cứng

Hình 1.10 Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng trên Sagital và Axial T2W

Nguồn: Gun C và cộng sự (2006) [24]

Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận như:thân đốt sống, hình ảnh ống sống, các sừng trước và sừng sau và một số cấutrúc khác như: khối cơ, da, tổ chức dưới da Chụp cộng hưởng từ cột sốngthắt lưng cho thấy được toàn bộ cột sống và chóp tủy trên 3 bình diện: đứngdọc (sagital), đứng ngang (coronal), ngang (axial), đánh giá chi tiết tất cả cáccấu trúc cột sống với độ phân giải cao, cho phép thấy rõ các thương tổn nhưthoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, phì đại dây chằng, thoái hóa, phì đại mấukhớp và phân biệt thoát vị đĩa đệm tái phát hay xơ hóa quanh màng cứng sau

mổ [22]

Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến phức tạp của cột sống đều có thể đượcđánh giá chi tiết trên hình ảnh cộng hưởng từ với độ phân giải cao Chính vì lí donày, hiện nay chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hữu hiệunhất của bệnh lý cột sống nói chung và thoát vị đĩa đệm cột sống nói riêng [23]

1.4 CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.4.1 Chẩn đoán

Theo Saporta (1970), chẩn đoán thoát vị đĩa đệm được xác định khi có

4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng lâm sàng sau đây: yếu tố chấnthương; đau cột sống thắt lưng lan theo dây thần kinh hông to; đau có tínhchất cơ học; lệch vẹo cột sống; dấu hiệu bấm chuông dương tính; dấu hiệuLasègue dương tính

Cận lâm sàng: Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cột sống

thắt lưng có hình ảnh thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh hoặc bao màngcứng rõ [4]

1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn

Trong lâm sàng thường sử dụng bảng phân loại theo 4 giai đoạn củaArseni K (1973)

- Giai đoạn 1: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ

- Giai đoạn 2: kích thích rễ

- Giai đoan 3: chèn ép rễ

+ 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh

+ 3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh

- Giai đoạn 4: Hư đĩa - khớp, hư đĩa đệm, hư khớp đốt sống thứ phát,đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục [4]

1.5 PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.5.1 Phân loại theo hướng phát triển của nhân nhầy đĩa đệm

- TVĐĐ ra trước: Nhân nhầy đĩa đệm phát triển ra trước thân đốt sống

và thường không có biểu hiện đau rễ thần kinh

- TVĐĐ ra sau: Nhân nhày đĩa đệm thoát ra sau về phía ống sống, đè

ép vào màng cứng và rễ thần kinh, TVĐĐ ra sau chia ra:

+ Thoát vị đường giữa: Nhân nhày đĩa đệm chèn chính giữa mặttrước bao rễ thần kinh

+ Thoát vị lệch bên: Nhân nhày đĩa đệm thoát ra sau bên gâychèn ép rễ thần kinh một bên, bệnh nhân biểu hiện chỉ đau một chân Thoát vịbên còn được chia ra: thoát vị lỗ khe bên, thoát vị lỗ liên hợp và thoát vị ngoài

lỗ liên hợp

- TVĐĐ vào thân sống: còn gọi thoát vị Schmorl, nhân nhày xuyên qua

tấm sụn rồi chui vào phần xốp của thân sống, không có biểu hiện đau rễ [7]

1.5.2 Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau

Hiện nay phân loại theo vị trí đĩa đệm thoát vị so với dây chằng dọcsau được áp dụng rộng rãi và rất có ý nghĩa trên lâm sàng để lựa chọn phươngpháp điều trị:

- Thoát vị còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Dây chằng dọc sau còn nguyên

vẹn nhưng nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống, còn gọi là lồi đĩa đệm, chialàm hai loại:

+ Thoát vị mềm: Chỉ có nhân nhầy đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh+ Thoát vị cứng: Không những chỉ có nhân nhầy đĩa đệm mà còn

do gai xương, sụn cốt hóa và phì đại dây chằng vàng chèn ép rễ thần kinh

- Thoát vị không còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Nhân nhầy đĩa đệm đã

làm rách vòng sợi và dây chằng dọc sau Trong trường hợp này, nhân nhầy cóthể nằm tự do trong ống sống, di trú lên trên hoặc xuống dưới, thậm chí nhânnhầy có thể xuyên màng cứng và nằm tự do giữa các rễ thần kinh [11]

1.6 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CAN THIỆP TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.6.1 Trên thế giới

Bệnh lý đau vùng thắt lưng đã được chú ý từ rất lâu Tuy nhiên, theonhững tài liệu tham khảo được cho thấy mãi đến sau này, tình trạng đau thắtlưng không rõ nguyên nhân mới được các tác giả tìm tòi, nghiên cứu Năm

1543, Andreas Vesalius đã mô tả chi tiết giải phẫu hệ thống đĩa đệm và nhữngthành phần có liên quan đến sự liên kết của các đốt sống Domenico

Contugno (1964) là người đầu tiên cho rằng đau lưng và đau chân là do thầnviêm dây thần kinh hông to Năm 1800, Charles Lasègue đã tổng hợp bệnh lýđau lưng và thần kinh hông to thành một hội chứng còn gọi là Hội chứng thắtlưng (Lumbago syndrome) Tác giả Lasègue C cho rằng có sự liên quan chặtchẽ giữa đau thắt lưng thấp so với đau dây thần kinh hông to thông qua dấuhiệu làm căng dây thần kinh hông to Về sau, dấu hiệu này được mang tên tácgiả (dấu hiệu Lasègue) và được sử dụng cho đến ngày nay [Trích 11].

Năm 1858, Virchow và Vonluschka mô tả đặc tính của đĩa đệm và cơchế của hiện tượng đĩa đệm bị đẩy dần ra phía sau [ Trích 18] Đến năm 1896,Kocher báo cáo một trường hợp chấn thương do ngã từ độ cao 30m trong tưthế đứng và mô tả những triệu chứng lâm sàng của trường hợp này Cũng từ

đó trở đi, người ta bắt đầu tìm hiểu một cách kỹ lưỡng hơn về những biến đổibệnh lý do chấn thương ở vùng thắt lưng [Trích 11]

Kể từ thời điểm này trở đi, nhiều nghiên cứu xung quanh bệnh lý đĩađệm được báo cáo Năm 1911, Goldthwait đã mô tả chấn thương nhân đệm táidiễn dẫn đến thoát vị đĩa đệm ngoài bao xơ [25] Cùng trong năm đó, GeorgleMiddleton và John Teacher đã mô tả một trường hợp liệt hai chân cấp tính dothoát vị đĩa đệm D12-L1 [Trích 10] Năm 1929, Dandy đã báo cáo cắt đĩađệm thắt lưng như là một phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm [Trích 25].Năm 1934, Mixter và Barr tổng hợp các chỉ định mổ thoát vị đĩa đệm, chothấy nguyên nhân thường do chấn thương (qua 11 ca mổ) [26]

Sau báo cáo của Mixter và Barr, đã có thêm nhiều nghiên cứu về đauthần kinh hông to nhưng chủ yếu là đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Thời

kỳ đầu, các phẫu thuật viên cắt bản sống 2 bên, mỏm gai và mở màng cứng đểlấy khối thoát vị Các tác giả như Mixter và Barr cũng thông báo kết quả cắtbản sống và mỏm gai, vén màng cứng qua một bên và lấy khối thoát vị Giữathập niên XXX của thế kỷ 20, Love phát triển một kỹ thuật cắt bản sống một

bên, vén màng cứng và lấy khối thoát vị Ông chỉ ra rằng không cần thiết phải

mở màng cứng để lấy khối thoát vị Năm 1939 Love giới thiệu kỹ thuật cắtdây chằng vàng, không mở cửa sổ xương trên bản sống Kỹ thuât này là tiềnthân của kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu [27]

Năm 1965 và 1966, Gazi Yasargil cùng với R Peardon Donaghy ởtrường Đại học Vermont đã nghiên cứu ra các dụng cụ vi phẫu và làm nênmột cuộc cách mạng về phẫu thuật thần kinh Cắt bỏ đĩa đệm thắt lưngbằng kính vi phẫu được mô tả trong tài liệu Advances in Neurosurgeryvào năm 1977 [Trích 28]

Năm 1967, sau khi trở lại Zurich, Gazi Yasargil đã áp dụng mổ lấyđĩa đệm có sử dụng kính hiển vi và đưa ra khái niệm về vi phẫu lấy đĩađệm Đây là phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu có nhiều ưu việt, chophép điều trị đồng thời các bệnh lý của xương và đĩa đệm đạt kết quả tốt.Nhiều tác giả đã công nhận thành công của mổ vi phẫu lấy đĩa đệm từ 88– 98,5% [29] Khi mổ với kính hiển vi, người bệnh được đặt ở tư thế nằmsấp Đường rạch da dài 1,5 – 2cm như đối với mổ mở ở phía bên mỏm gaiđốt sống Sau đó tách cơ cạnh sống để bộc lộ được khe liên cung sau đặtbanh tự động rồi sử dụng kính để mở cửa sổ xương hoặc mở dây chằngvàng và lấy đĩa đệm [30] Ưu điểm của phương pháp là chỉ cần đườngrạch nhỏ, khối cơ cạnh sống thắt lưng ít bị tổn thương, các cấu trúc ở sâuđược nhìn thấy rõ, khi tiến hành lấy đĩa đệm không gây tổn thương rễ thầnkinh và màng cứng Có tới 95% các trường hợp sau phẫu thuật 4 giờ cóthể đứng dậy và tập đi, các trường hợp này thường xuất viện sau 23 giờ.90% các trường hợp thấy giảm đau ở mức tốt và rất tốt, tỷ lệ thoát vị táiphát cùng một vị trí phẫu thuật dưới 5% [10]

Năm 1967, Yasargil đã nghiên cứu và đề nghị sử dụng các dụng cụtrong phẫu thuật có kích thước nhỏ và việc sử dụng kính hiển vi trong phẫu

thuật đã tạo ra những thay đổi rất đáng kể về mặt chất lượng phẫu tích, hạnchế can thiệp và khả năng can thiệp chính xác nhưng triệt để Có thể nói, sựtham gia của kính hiển vi, những dụng cụ nhỏ và việc ứng dụng trong phẫuthuật đã làm nên cuộc cách mạng vi phẫu trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh[31] Caspar (1977) và Williams (1978) đã báo cáo kỹ thuật mổ lấy nhân thoát

vị đĩa đệm thắt lưng dưới kính vi phẫu, sau đó được nhiều tác giả đã thực hiện

và kỹ thuật này trở thành tiêu chuẩn tin cậy cho phẫu thuật bệnh lý thoát vịđĩa đệm thắt lưng Nhờ ứng dụng kỹ thuật vi phẫu, có thể chỉ cần đường mổnhỏ, ít tổn thương mô lành, ít đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, ngườibệnh trở lại công việc nhanh hơn [32],[33],[34],[35] Năm 1997, Smith vàFoley giới thiệu kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu [36],[37]

Một bước phát triển tiếp theo đó là vào năm 1988, Kambin đã báo cáonhững kết quả ban đầu phát triển, ứng dụng kỹ thuật nội soi trong mổ thoát vịđĩa đệm [38], [39] Mười năm sau, Sung Woo Roh (1998) còn báo cáo kết quảphát triển kỹ thuật cắt đĩa đệm nội soi qua lỗ liên hợp [40] Thongtrangan I.báo cáo phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua hệ thống ống nong banh lần đầutiên được áp dụng vào năm 1994 [41]

Năm 1998, Palmer và Hilton đề nghị sử dụng hệ thống ống nong Cáctác giả cho rằng hệ thống ống nong banh giúp phẫu thuật viên chỉ cần mộtđường rạch da nhỏ, thậm chí là rất nhỏ Như vậy là từ chỗ phải rạch da lớn,phải cắt cung sau và các thành phần liên quan như dây chằng vàng để tiếp cận

và lấy khối thoát vị, ngày nay các phẫu thuật viên đã ứng dụng phương phápphẫu thuật can thiệp tối thiểu qua hệ thống ống nong banh có gắn đèn nội soi,chỉ cần đường rạch da nhỏ 2-2,5cm, có mở hoặc không mở cửa sổ xương, cắt

bỏ một phần dây chằng vàng, vén bao rễ thần kinh qua một bên và lấy bỏphần đĩa đệm chèn ép vào trong ống sống Kỹ thuật phẫu thuật ngày càngđược thực hiện hoàn hảo, tinh tế và nhất là độ chính xác cao, ít tổn thươngđến mức tối đa những phần mô lành Đó chính là sự tiến bộ