Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng - co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin

Mục đích cơ bản của luận án này là Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật được nghiên cứu. Định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương và nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng của rối loạn trầm cảm và đặc điểm động kinh toàn thể co cứng - co giật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Nhận xét kết quả điều trị rối loạn trầm cảm bằng Fluoxetin kết hợp với thuốc kháng động kinh ở bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật.

Tôi xin chân thành c m  n ả ơ PGS.TS. Bùi Quang Huy

Tôi xin chân thành c m  n ả ơ PGS.TS. Ngô Ng c T nọ ả

Nh ng ngữ ười th y tr c ti p ch  d n cho tôi trong su t quá trình h cầ ự ế ỉ ẫ ố ọ  

t p, tri n khai nghiên c u và hoàn thành lu n án: ậ ể ứ ậ "Nghiên c u đ ứ ặ c đi m ể   lâm sàng tr m c m   b nh nhân đ ng kinh c n co c ầ ả ở ệ ộ ơ ứ ng ­ co gi t ậ  và k t ế  

qu  đi u tr  tr ả ề ị ầ m c m  ả b ng Fluoxetin” ằ

Xin chân thành c m  n  ả ơ GS.TS. Cao Ti n Đ cế ứ ,  PGS.TS. Nguy nễ  Văn Ngân, PGS.TS. Nguy n Sinh Phúcễ , PGS.TS. Nguy n Văn Nh nễ ậ …

và các th y cô B  môn Tâm Th n và Tâm lý y h c ­ H c vi n Quân y đãầ ộ ầ ọ ọ ệ  

t n tình ch  b o và giúp đ  tôi trong quá trình h c t p và nghiên c u.ậ ỉ ả ỡ ọ ậ ứ

Xin chân thành c m  n Ban giám đ c, Phòng sau đ i h c ­ H c vi nả ơ ố ạ ọ ọ ệ  Quân y, đã t o đi u ki n cho tôi đạ ề ệ ược h c t p, nghiên c u và hoàn thànhọ ậ ứ  khóa h c.ọ

Tôi xin chân thành c m  n Ban giám đ c, các bác sĩ và cán b  viênả ơ ố ộ  

ch c khoa Tâm Th n ­ B nh vi n Quân y 103, B nh vi n Tâm Th n H iứ ầ ệ ệ ệ ệ ầ ả  Phòng, Khoa mi n d ch d   ng lâm sàng ­ B nh vi n Trung ễ ị ị ứ ệ ệ ương Quân đ iộ  

108 đã giúp đ  tôi tri n khai nghiên c u và hoàn thành lu n án.ỡ ể ứ ậ

Xin chân thành c m  n các đ ng nghi p, b n bè, nh ng ngả ơ ồ ệ ạ ữ ười thân 

và gia đình đã luôn h t lòng t o m i đi u ki n cho tôi trong su t quá trìnhế ạ ọ ề ệ ố  nghiên c u và hoàn thành lu n án.ứ ậ

Xin trân tr ng c m  n!ọ ả ơ

NGHIÊN C U SINHỨ

Tôi là Đàm Đ c Th ng, nghiên c u sinh khóa năm 2011­ 2015, H cứ ắ ứ ọ  

vi n Quân y, chuyên ngành Khoa h c th n kinh, xin cam đoan:ệ ọ ầ

­ Đây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dậ ả ự ế ự ệ ướ ự ướ  i s  h ng

d n c a PGS.TS. Bùi Quang Huy và PGS.TS. Ngô Ng c T n.ẫ ủ ọ ả

­ Công trình này không trùng l p v i b t k  nghiên c u nào khác đãặ ớ ấ ỳ ứ  

được công b  t i Vi t Nam.ố ạ ệ

­ Các s  li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác,ố ệ ứ  trung th c và khách quan, đã đự ược xác nh n và ch p thu n c a c  s  n iậ ấ ậ ủ ơ ở ơ  nghiên c u.ứ

Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m trị ệ ước pháp lu t v  nh ng cam k tậ ề ữ ế  này.       

Hà N i, ngày     tháng    năm 20… ộ

Người vi t cam đoanế

Đàm Đ c Th ngứ ắ

              170   

PH  L CỤ Ụ

               188   

10 ICD­10  International classification of diseases – 10th revision 

(Phân lo i b nh Qu c t  l n th  10)ạ ệ ố ế ầ ứ

15 SSRI Selective Serotonin reuptake inhibitors

(Các ch t  c ch  tái h p thu Serotonin)ấ ứ ế ấ

16 TCA Tricyclic antidepressant  (Thu c ch ng tr m c m baố ố ầ ả  

B ngả Tên b ngả Trang2.1 Các tiêu chí và đi m s  c a thang đánh giá tr m c mể ố ủ ầ ả  

3.2 Ngh  nghi p   nhóm b nh nhân nghiên c uề ệ ở ệ ứ 623.3 Tình tr ng hôn nhân c a nhóm nghiên c uạ ủ ứ 633.4 M t s  tri u ch ng kh i phát tr m c mộ ố ệ ứ ở ầ ả 643.5 Th i gian m c tr m c m   b nh nhân đ ng kinhờ ắ ầ ả ở ệ ộ 653.6 Các tri u ch ng ph  bi n c a tr m c mệ ứ ổ ế ủ ầ ả 66

3.8 Đ c đi m tr ng thái b nh tr m c m   b nh nhân đ ng ặ ể ạ ệ ầ ả ở ệ ộ

3.9 Kh o sát tr m c m qua tr c nghi m tâm lý Hamiltonả ầ ả ắ ệ 683.10 M c đ  tr m c m theo ICD­10 và tr c nghi m tâm lý ứ ộ ầ ả ắ ệ

kinh 803.26 M i liên quan gi a m c đ  tr m c m v i s  năm b  đ ngố ữ ứ ộ ầ ả ớ ố ị ộ  

3.27 S  d ng ph i h p thu c kháng đ ng kinhử ụ ố ợ ố ộ 833.28 Li u lề ượng và th i gian s  d ng Phenobarbitalờ ử ụ 843.29 Li u lề ượng và th i gian s  d ng Phenytoinờ ử ụ 843.30 Li u lề ượng thu c ch ng tr m c m Fluoxetinố ố ầ ả 853.31 Li u lề ượng các thu c kháng đ ng kinhố ộ 853.32 Di n bi n các tri u ch ng đi n hình c a tr m c mễ ế ệ ứ ể ủ ầ ả 863.33 Di n bi n tri u ch ng ph  bi n c a r i lo n tr m c mễ ế ệ ứ ổ ế ủ ố ạ ầ ả 873.34 Di n bi n các tri u ch ng c  th  khácễ ế ệ ứ ơ ể 883.35 Di n bi n r i lo n gi c ngễ ế ố ạ ấ ủ 893.36 Di n bi n lo i r i lo n c m giác tri giácễ ế ạ ố ạ ả 903.37 Di n bi n các r i lo n hình th c t  duyễ ế ố ạ ứ ư 903.38 Di n bi n các r i lo n c m xúcễ ế ố ạ ả 913.39 Di n bi n các r i lo n ho t đ ng có ý chíế ế ố ạ ạ ộ 923.40 Di n bi n r i lo n ho t đ ng b n năngễ ế ố ạ ạ ộ ả 923.41 Di n bi n r i lo n chú ý­ trí nhễ ế ố ạ ớ 933.42 Di n bi n m t s  tri u ch ng lo âu kèm theoễ ế ộ ố ệ ứ 943.43 T n su t xu t hi n c n đ ng kinh trong đi u tr  tr m ầ ấ ấ ệ ơ ộ ề ị ầ

3.44 K t qu  đi u tr  tr m c m qua  đi m s  trên thang ế ả ề ị ầ ả ể ố

Bi u ể

đồ

3.1 Gi i tính   nhóm b nh nhân nghiên c uớ ở ệ ứ 613.2 Trình đ  h c v n   nhóm b nh nhân nghiên c uộ ọ ấ ở ệ ứ 623.3 Các tri u ch ng đi n hình c a tr m c mệ ứ ể ủ ầ ả 65

3.7 Th i gian mang b nh b nh đ ng kinh c n co c ng ­ co ờ ệ ệ ộ ơ ứ

3.8 Tu i kh i phát c n đ ng kinh   b nh nhân đ ng kinh ổ ở ơ ộ ở ệ ộ

toàn th  c n co c ng ­ co gi tể ơ ứ ậ 793.9 M i liên quan gi a m c đ  tr m c m v i gi i tính   ố ữ ứ ộ ầ ả ớ ớ ở

3.10 S  d ng thu c kháng đ ng kinh đ n thu nử ụ ố ộ ơ ầ 833.11 M t s  tác d ng không mong mu n c a Fluoxetinộ ố ụ ố ủ 86

Hình Tên hình Trang1.1 Vai trò c a Serotonin trong b nh sinh c a tr m c m ủ ệ ủ ầ ả ở 

1.2 S  đ  vai trò c a m t s  y u t  nguy c  liên quan ơ ồ ủ ộ ố ế ố ơ

đ n b nh sinh c a tr m c m   b nh nhân đ ng kinhế ệ ủ ầ ả ở ệ ộ 18

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Đ ng kinh là m t h i ch ng b nh lý c a não do nhi u nguyên nhânộ ộ ộ ứ ệ ủ ề  gây ra v i đ c đi mớ ặ ể  s  xu t hi n tái di n c a các c n kích thích ho t đ ngự ấ ệ ễ ủ ơ ạ ộ  

h  th n kinh do phóng l c quá m c c a m t t p h p các t  bào th n kinh não.ệ ầ ự ứ ủ ộ ậ ợ ế ầ  

Đ ng kinh xu t hi n   m i l a tu i nh ng 75% xu t hi n trộ ấ ệ ở ọ ứ ổ ư ấ ệ ước 20 tu iổ  [1], [2]

Theo th ng kê c a nhi u nố ủ ề ước trên th  gi i, t  l  ngế ớ ỷ ệ ười b  đ ngị ộ  kinh vào kho ng 0,5 ­1% dân s , t  l  m i m c trung bình hàng năm là 20ả ố ỷ ệ ớ ắ  

­70 người trong 100.000 dân.   Vi t Nam c  1000 ngỞ ệ ứ ười có 5­8 ngườ ị i b

đ ng kinh ộ [2], [3], [4]

Đ ng kinh toàn th  chi m t  l  khá cao trong s  các b nh nhân đ ngộ ể ế ỷ ệ ố ệ ộ  kinh, trong đó đ ng kinh toàn th  co c ng ­ co gi t là hay g p nh t. Theo Iqbalộ ể ứ ậ ặ ấ  

K. M. và cs. (2006) đ ng kinh toàn th  co c ng ­ co gi t chi m 88,1% t ng sộ ể ứ ậ ế ổ ố 

b nh nhân đ ng kinh. T i Vi t Nam, theo Dệ ộ ạ ệ ương Huy Hoàng (2009) đ ngộ  kinh toàn th  chi m 69,4% s  ng i đ ng kinh trong đó đ ng kinh toàn th  coể ế ố ườ ộ ộ ể  

c ng co gi t là 84,4%. Theo Lê H u Anh Hòa và cs. (2010) đ ng kinh toàn thứ ậ ữ ộ ể 

co c ng ­ co gi t chi m 76,74% trong s  b nh nhân đ ng kinh   tr  em ứ ậ ế ố ệ ộ ở ẻ [5], [6]

B nh nhân đ ng kinh thệ ộ ường có r i lo n tr m c m đi kèm. ố ạ ầ ả Lopez­Gomez M. và cs. (2005) nghiên c u 241 b nh nhân đ ng kinh nh n th y tứ ệ ộ ậ ấ ỷ 

l  tr m ệ ầ c m là 42,7%. Seminario ả N. A. và cs. (2009) nh n th y t  l  tr mậ ấ ỷ ệ ầ  

c m là 29,3%ả  Fiest K. M. và cs. (2013) nh n th y t  l  này là 23,1%ậ ấ ỷ ệ  [7], [8], [9]

 T n su t c n đ ng kinh, mầ ấ ơ ộ ộ  số thu c kháng đ ng kinh (tht ố ộ ời gian sử 

d ng,   li u   lụ ề ượng,   tác   d ng   không   mong   mu n )ụ ố ,   s   k   th   c a   c ngự ỳ ị ủ ộ  

đ ng liên quan đáng k  t i tr m c m   b nh nhân đ ng kinh ồ ể ớ ầ ả ở ệ ộ [10]

So v i nh ng b nh nhân đ ng kinh không tr m c m thì nh ng b nhớ ữ ệ ộ ầ ả ữ ệ  nhân đ ng kinh có tr m c m đi kèm có t n s  c n gi t cao h n, gi m sộ ầ ả ầ ố ơ ậ ơ ả ự hài lòng trong cu c s ng, th t nghi p nhi u h n…ộ ố ấ ệ ề ơ [11], [12]

Tri u ch ng lâm sàng c a tr m c m   b nh nhân đ ng kinh thệ ứ ủ ầ ả ở ệ ộ ườ  ngkhông đi n hình nên khó ch n đoán và đánh giá. Đ c bi t t  sát   nhómể ẩ ặ ệ ự ở  

b nh nhân này cao g p 4 ­ 5 l n trong dân s  nói chung và 80% ­ 90% t  sátệ ấ ầ ố ự  

do s  d ng thu c kháng đ ng kinh quá li u ử ụ ố ộ ề [13]. 

N ng đ  Serotonin trong huy t tồ ộ ế ương được cho là có liên quan đ nế  

tr m c m,   b nh nhân tr m c m n ng đ  Serotonin trong huy t tầ ả ở ệ ầ ả ồ ộ ế ươ  ng

gi m rõ r t có khi ch  còn b ng 30% so v i ngả ệ ỉ ằ ớ ười bình thường [14]

Vi c đi u tr  tr m c m   b nh nhân đ ng kinh là c n thi t. Cácệ ề ị ầ ả ở ệ ộ ầ ế  nghiên c u g n đây cho th y các thu c ch ng tr m c m  c ch  tái h p thuứ ầ ấ ố ố ầ ả ứ ế ấ  

có   ch n   l c   Serotonin   (SSRI)   nhọ ọ ư:  Fluoxetin,   Fluvoxamin,   Sertralin, Paroxetin,…đượ ực l a ch n đ u tiên đ  đi u tr  tr m c m   b nh nhân đ ngọ ầ ể ề ị ầ ả ở ệ ộ  kinh [15]

 Vi t Nam, đã có m t s  công trình nghiên c u v  tr m c m 

b nh nhân đ ng kinh, nh ng v n ch  là các thông báo khoa h c l  t  Vi cệ ộ ư ẫ ỉ ọ ẻ ẻ ệ  xem xét  tr m c m nh  m t ph m trù riêng bi t c a r i lo n c m xúc ầ ả ư ộ ạ ệ ủ ố ạ ả ở 

b nh nhân đ ng kinh, đ c bi t là đi u tr  ch a đệ ộ ặ ệ ề ị ư ược quan tâm và nghiên 

c u m t cách k  lứ ộ ỹ ưỡng. V i t m quan tr ng nh  v y, chúng tôi ti n hànhớ ầ ọ ư ậ ế  

th c hi n đ  tài: “ự ệ ề Nghiên c u đ c đi m lâm sàng tr m c m   b nh ứ ặ ể ầ ả ở ệ   nhân đ ng kinh c n co c ng ­ co gi t và k t qu  đi u tr  tr m c m ộ ơ ứ ậ ế ả ề ị ầ ả  

b ng Fluoxetin” ằ  v i các m c tiêu:ớ ụ

1. Mô t  đ c đi m lâm sàng r i lo n tr m c m   nhóm b nh nhânả ặ ể ố ạ ầ ả ở ệ  

đ ng kinh ộ toàn thể co c ng ­ co gi t đứ ậ ược nghiên c u.ứ

2. Đ nh lị ượng n ng đ  Serotonin trong huy t tồ ộ ế ương và nh n xét m iậ ố  liên quan gi a lâm sàng c a r i lo n tr m c m và đ c đi m đ ng kinh ữ ủ ố ạ ầ ả ặ ể ộ toàn thể co c ng ­ co gi t   nhóm b nh nhân nghiên c u.ứ ậ ở ệ ứ

3. Nh n xét k t qu  đi u tr  r i lo n tr m c m b ng Fluoxetin k tậ ế ả ề ị ố ạ ầ ả ằ ế  

h p v i thu c kháng đ ng kinh   b nh nhân đ ng kinh ợ ớ ố ộ ở ệ ộ toàn thể co c ng ­ứ  

Đ ng kinh (ĐK) là s  r i lo n ch c năng th n kinh trung ộ ự ố ạ ứ ầ ương theo 

t ng c n do s  phóng đi n đ t ng t quá m c c a các neuron. Đ nh nghĩaừ ơ ự ệ ộ ộ ứ ủ ị  này đượ ụ ểc c  th  hóa b ng các đ c tính xu t hi n t ng c n ng n t  vài giâyằ ặ ấ ệ ừ ơ ắ ừ  

đ n m t vài phút, c n có tính ch t đ nh hình, c n sau gi ng c n trế ộ ơ ấ ị ơ ố ơ ước, x yả  

ra đ t ng t không k p đ  phòng, bi u hi n các ch c năng th n kinh trungộ ộ ị ề ể ệ ứ ầ  

ng b  r i lo n, m t ý th c là bi u hi n th ng th y c a c n ĐK

T  ch c y t  th  gi i (TCYTTG) và T  ch c Qu c t  ch ng ĐKổ ứ ế ế ớ ổ ứ ố ế ố  (ILAE) xác đ nh:ị  ĐK là tình tr ng đạ ược xác đ nh b i c n ĐK không do s tị ở ơ ố  cao, tái phát t  hai c n tr  lên, không b  kích thích lên c n b i các nguyênừ ơ ở ị ơ ở  nhân được xác đ nh t c thì nh  các r i lo n chuy n hóa c p tính ho c sị ứ ư ố ạ ể ấ ặ ự 

ng ng thu c hay rừ ố ượu đ t ng t ộ ộ [1]

C n ĐK toàn th : xu t hi n do s  phóng đi n k ch phát lan t a trên cơ ể ấ ệ ự ệ ị ỏ ả hai bán c u liên quan đ n kích thích trên toàn b  v  não. C n có bi u hi nầ ế ộ ỏ ơ ể ệ  

đ i x ng, đ ng đ u c  hai bên bán c u th  hi n trên c  đi n não đ  và lâmố ứ ồ ề ả ầ ể ệ ả ệ ồ  sàng [1].

C n ĐK c c b : x y ra do s  phóng đi n ch  gi i h n   m t ph nơ ụ ộ ả ự ệ ỉ ớ ạ ở ộ ầ  

c a các neuron c a v  não, c n ch  bi u hi n   m t ph n c  th  ủ ủ ỏ ơ ỉ ể ệ ở ộ ầ ơ ể [1], [16].1.1.2 M t s  nghiên c u lâm sàng v  đ ng kinh ộ ố ứ ề ộ toàn thể co c ng ­ co  ứ

gi tậ

 Đ ng kinh ộ toàn thể co c ng ­ co gi t là lo i đ ng kinh toàn thứ ậ ạ ộ ể 

đi n hình. Trên lâm sàng c n đi n bi n khá đi n hình v i 3 giai đo n kể ơ ễ ế ể ớ ạ ế 

ti p nhau co c ng, co gi t và doãi m m, kéo dài kho ng 40 ­ 70 giâyế ứ ậ ề ả  

ho c lên t i 90 giây ặ ớ [1]

1.1.2.1. Giai đo n ti n tri u ạ ề ệ

Đa s  c n ĐK x y ra không h  có bi u hi n gì trố ơ ả ề ể ệ ước đó. M t s  ítộ ố  

b nh nhân (BN) có th  có ti n tri u trệ ể ề ệ ướ ơc c n vài ngày ho c vài gi  Tri uặ ờ ệ  

ch ng trong giai đo n này không có tính ch t đ c hi u, thứ ạ ấ ặ ệ ường là các bi uể  

hi n nh  thay đ i tính tình, b n ch n, lo l ng s  s t, r i lo n gi c ng  ệ ư ổ ồ ồ ắ ợ ệ ố ạ ấ ủ [3]

Theo Cao Ti n Đ c (1994) bi u hi n ti n tri u g p 14,1%   ĐKế ứ ể ệ ề ệ ặ ở  toàn th    ngể ở ườ ưởi tr ng thành, trong đó r i lo n c m giác nông là 6,4%, r iố ạ ả ố  

lo n th n kinh th c v t là 7,7% ạ ầ ự ậ [17]. 

1.1.2.2.Các giai đo n c a 1 c n đ ng kinh toàn th  co c ng – co gi t  ạ ủ ơ ộ ể ứ ậ

ĐK toàn thể co c ng ­ co gi t x y ra trình t  3 giai đo n: co c ng, coứ ậ ả ự ạ ứ  

gi t, doãi m m. C n thậ ề ơ ường kéo dài kho ng 2­3 phút, hi m khi quá 5 phútả ế  [3]:

* Giai đo n co c ng (tonic) ạ ứ

Các BN đang sinh ho t bình thạ ường b ng hét lên m t ti ng sau đóỗ ộ ế  ngã v t ra và lên c n ĐK. H u h t các BN b  m t ý th c ngay, đ t ng t coậ ơ ầ ế ị ấ ứ ộ ộ  

c ng, m t m  to, nhãn c u xoay lên trên, mi ng há v a ph i, đ u quay vứ ắ ở ầ ệ ừ ả ầ ề 

m t bên, chân tay co, dang nh  và xoay ra ngoài. Các c  hô h p cũng b  coộ ẹ ơ ấ ị  

c ng làm m t BN đ u tiên đ  sau đó chuy n sang tím tái. Ngoài ra còn cóứ ặ ầ ỏ ể  các bi u hi n r i lo n th n kinh th c v t. Sau đó là t  th  du i c ng, ể ệ ố ạ ầ ự ậ ư ế ỗ ứ ưỡ  ntoàn b  c  th , mi ng BN đang m  b ng c n ch t l i đ t ng t, có th  c nộ ơ ể ệ ở ỗ ắ ặ ạ ộ ộ ể ắ  vào má ho c lặ ưỡi. Giai đo n co c ng kéo dài kho ng 20 ­ 30 giây, đạ ứ ả ượ  cthay th  b i giai đo n co gi t ế ở ạ ậ [3]

* Giai đo n co gi t (clonic) ạ ậ

Ti p theo giai đo n co c ng là giai đo n co gi t các c  toàn thân, haiế ạ ứ ạ ậ ơ  tay hai chân co gi t nh p nhàng, lúc đ u nh p ch m sau nhanh d n, cu i c nậ ị ầ ị ậ ầ ố ơ  

gi t th a r i ng ng h n. Các c    m t cũng co gi t, đ u BN gi t nh pậ ư ồ ừ ẳ ơ ở ặ ậ ầ ậ ị  

nhàng m t quay v  m t bên, hai hàm răng nghi n ch t vào nhau, sùi b tặ ề ộ ế ặ ọ  mép theo các nh p co gi t, hai m t tr n, đị ậ ắ ợ ường kính đ ng t  cũng thay đ iồ ử ổ  theo các nh p co gi t. Giai đo n co gi t này BN cũng có nguy c  c n vàoị ậ ạ ậ ơ ắ  

lưỡi và má, có thể bài ni u vô th c. Giai đo n co gi t này kéo dài 30 giâyệ ứ ạ ậ  

đ n 1 ­ 2 phút, cũng có khi kéo dài 3­ 5 phút, hi m có trế ế ường h p nào kéoợ  dài h n ơ [3]

Hai giai đo n trên BN g n nh  ng ng th : m t tím tái, môi tím doạ ầ ư ừ ở ặ  thi u oxy, cu i giai đo n này nh p gi t th a và y u d n ế ố ạ ị ậ ư ế ầ [16]

* Giai đo n doãi m m ạ ề

Sau khi ng ng co gi t, các c    tr ng thái doãi m m. BN v n m t ýừ ậ ơ ở ạ ề ẫ ấ  

th c, th  sâu, đ ng t  hai bên giãn nh , th  l c x c. Giai đo n này kéo dàiứ ở ồ ử ẹ ở ọ ọ ạ  

1 phút. Sau đó BN t nh l i, g i h i BN đáp  ng nh ng có th  lú l n trongỉ ạ ọ ỏ ứ ư ể ẫ  vài phút. Khám có th  th y tăng ph n x  gân xể ấ ả ạ ương, Babinski (+) 2 bên, có 

trường h p sau khi t nh l i thì chuy n sang ng  sâu ợ ỉ ạ ể ủ [3], [16]. 

1.1.3 Đi n não ệ đồ trong đ ng kinh  ộ toàn thể co c ng ­ co gi t ứ ậ

Đi n não đ  giúp ch n đoán chính xác b nh ĐK, kh  trú   ĐK vàệ ồ ẩ ệ ư ổ  tiên lượng b nh, cũng nh  ch n đoán phân bi t gi a đ ng kinh v i c n coệ ư ẩ ệ ữ ộ ớ ơ  

gi t Hysteria ho c các c n r i lo n ý th c k ch phát không ph i ĐK ậ ặ ơ ố ạ ứ ị ả [18]. 

 Bi n đ i đi n não trong c n ĐK toàn th  co c ng –co gi t (c n l n)ế ổ ệ ơ ể ứ ậ ơ ớ  

x y ra đ ng th i v i các sóng nh n biên đ  cao, các nh n sóng, n m l nả ồ ờ ớ ọ ộ ọ ằ ẫ  

l n ho c ch ng lên sóng ch m ộ ặ ồ ậ [18]. 

Ghi đi n não gi a các c n: kho ng 70 ­80% trệ ữ ơ ả ường h p th y lo nợ ấ ạ  

nh p lan t a ho c kh  trú, m c đ  bi n đ i đi n não ph  thu c vào t n sị ỏ ặ ư ứ ộ ế ổ ệ ụ ộ ầ ố các c n đ ng kinh ơ ộ [18]. 

 Kho ng 20% BN ĐK c n l n không có bi u hi n b nh lý trên đi nả ơ ớ ể ệ ệ ệ  não đ , s  BN ĐK còn l i thồ ố ạ ường th y lo n nh p đi n não xen k  sóngấ ạ ị ệ ẽ  

ch m (delta, theta) biên đ  l n ho c xen k  gai nh n, có th  th y ho t đ ngậ ộ ớ ặ ẽ ọ ể ấ ạ ộ  

k ch phát trong c n ị ơ [3]

Theo T  ch c Qu c t  ch ng đ ng kinh (ILAE) năm 1981 đi n não đổ ứ ố ế ố ộ ệ ồ trong c n ĐK toàn th  co c ng ­ co gi t xu t hi n các nh n sóng 10 chuơ ể ứ ậ ấ ệ ọ  

k /giây ho c h n, gi m t n s  và tăng biên đ  trong giai đo n co c ng vàỳ ặ ơ ả ầ ố ộ ạ ứ  

b  giãn đo n trong co gi t. Đi n não đ  ngoài c n ị ạ ậ ệ ồ ơ bi n đ i đ c hi u v iế ổ ặ ệ ớ  các d ng sóng k ch phát, có th  th y các lo t k ch phát nh n ạ ị ể ấ ạ ị ọ sóng biên độ cao, t n s  nhanh trên t t c  các đ o trình…ầ ố ấ ả ạ [19]

Theo H  H u Lồ ữ ương (2000) kho ng 20­ 30% b nh nhân ĐK c n l n cóả ệ ơ ớ  

đi n não đ  bình thệ ồ ường [16]

Theo Cao Ti n Đ c (1994) t  l  sóng ĐK đi n hình   ĐK toàn th  làế ứ ỷ ệ ể ở ể  47,1%   tr  em và 23,8%   ngở ẻ ở ườ ớ [17].i l n 

1.1.4 Ch n đoán đ ng kinh ẩ ộ toàn thể co c ng ­co gi t ứ ậ

Theo TCYTTG (ICD­10) năm 2016, ĐK  toàn thể  co c ng ­ co gi tứ ậ  

được phân lo i   chạ ở ương VI các b nh h  th n kinh, nhóm b nh chu k  vàệ ệ ầ ệ ỳ  

k ch phát, m cị ụ  G 40.30[20]

Theo T  ch c Qu c t  ch ng đ ng kinh (ILAE) năm (1981) ĐK ổ ứ ố ế ố ộ toàn thể co c ng ­ co gi t xu t hi n do s  phóng đi n k ch phát lan to  trên cứ ậ ấ ệ ự ệ ị ả ả hai bán c u bi u hi n trên lâm sàng ngay t  c n đ u tiên. Trên lâm sàngầ ể ệ ừ ơ ầ  

c n di n bi n khá đi n hình v i 3 giai đo n k  ti p nhau co c ng, co gi tơ ễ ế ể ớ ạ ế ế ứ ậ  

và doãi m m, kéo dài kho ng 40 ­ 70 giây ho c lên t i 90 giây.ề ả ặ ớ

Đi n não đ  trong c n thệ ồ ơ ường xu t hi n nhi u nhi u c a đi n c ấ ệ ề ễ ủ ệ ơ  Trong giai đo n co c ng, các sóng biên đ  th p đạ ứ ộ ấ ược quan sát trong các đ oạ  trình trước đó phát tri n thành các đi n th  k ch phát gai nh n ­ sóng ch mể ệ ế ị ọ ậ  biên đ  l n kéo dài đ n h t giai đo n co gi t.ộ ớ ế ế ạ ậ

Đi n não đ  ngoài c n  ệ ồ ơ bi n đ i đ c hi uế ổ ặ ệ :  v i các d ng sóng k chớ ạ ị  phát, có th  th y các lo t k ch phát nh nể ấ ạ ị ọ , nh n sóngọ  biên đ  cao, t n sộ ầ ố 

nhanh trên t t c  các đ o trìnhấ ả ạ  Đi n não đ  không đ c hi u: là ệ ồ ặ ệ các nh pị  

ch m, biên đ  cao và các sóngậ ộ  ch mậ , lo n nh p đi n não xen k  sóng ch mạ ị ệ ẽ ậ  (delta, theta) biên đ  l n ho c các sóng nh nộ ớ ặ ọ …[19]

Theo T  ch c Qu c t  ch ng đ ng kinh (ILAE) năm 1993 ổ ứ ố ế ố ộ ch n đoánẩ  

b nh ĐK ph i d a trên lâm sàng, ti n s  c n ĐK. Vi c ch n đoán nênệ ả ự ề ử ơ ệ ẩ  

được xác nh n b i chuyên gia y t  v i chuyên môn v  b nh ĐK, s  d ngậ ở ế ớ ề ệ ử ụ  

b nh s  y t  có s n, mô t  c n ĐK và ki m tra th n kinh. Đi n não đ  vàệ ử ế ẵ ả ơ ể ầ ệ ồ  các k t qu  ch n đoán hình  nh khác cũng đế ả ẩ ả ượ ử ục s  d ng, nh ng thi u cácư ế  công c  này không lo i tr  ch n đoán b nh ĐK ụ ạ ừ ẩ ệ [21]

1.1.5 Đi u tr  đ ng kinh ề ị ộ toàn th  coể  c ng ­ co gi t b ng hóa dứ ậ ằ ược

1.1.5.1. Nguyên t c s  d ng thu c kháng đ ng kinh ắ ử ụ ố ộ

­ Đi u tr  theo nguyên nhân (n u có th  xác đ nh đề ị ế ể ị ược)

­ K t h p thu c và đi u tr  toàn di n (chăm sóc, qu n lý BN, qu n lýế ợ ố ề ị ệ ả ả  

s  d ng thu c, đ c bi t là công tác tâm lý­ ti p xúc).ử ụ ố ặ ệ ế

­ L a ch n thu c kháng ĐK phù h p v i t ng lo i c n, ph n l n chự ọ ố ợ ớ ừ ạ ơ ầ ớ ỉ dùng m t lo i thu c, thu c u ng là ch  y u.ộ ạ ố ố ố ủ ế

­ Li u lề ượng thu c phù h p v i phố ợ ớ ương th c đi u tr  (đ n tr  li uứ ề ị ơ ị ệ  

ho c đa tr  li u), tu i và tr ng lặ ị ệ ổ ọ ượng c  th  BN.ơ ể

­ Thu c   đi u   tr   ph i   đố ề ị ả ược   dùng   liên   t c   hàng   ngày,   không   đụ ượ  c

ng ng thu c đ t ng t.ừ ố ộ ộ

­ Ph i theo dõi ph n  ng có h i và tác d ng ph  c a thu c ả ả ứ ạ ụ ụ ủ ố [3], [16]. 

1.1.5.2. Đi u tr  b ng thu c kháng đ ng kinh ề ị ằ ố ộ

Đ i   v i   c n   ĐK   co   gi t   toàn   b   nguyên   phát   Carbamazepin,ố ớ ơ ậ ộ  Phenytoin và  Natri Valproat có hi u qu  ngang nhau là thu c l a ch n đ uệ ả ố ự ọ ầ  tiên

Nh ng   thu c   l a   ch n   th   hai   là   Barbiturat,   Primidon   vàữ ố ự ọ ứ  Benzodiazepin thường được dùng nh  là thu c đi u tr  b  sung ư ố ề ị ổ [16]. 

Đ i v i ĐK gi t c  ti n tri n và ĐK gi t c    tu i thi u niên thìố ớ ậ ơ ế ể ậ ơ ở ổ ế  Valproat   là   thu c   l a   ch n   đ u   tiên   Dùng   k t   h p   Valproat   v iố ự ọ ầ ế ợ ớ  Clonazepam ngay c  v i Phenobarbital hi u qu  h n dùng đ n đ c m tả ớ ệ ả ơ ơ ộ ộ  thu c ố [16]. 

Trường h p ĐK ợ toàn thể co c ng ­ co gi t đi vào gi c ng  quá sâu cóứ ậ ấ ủ  

th  cho li u nh  Cafein vào ban đêm hay ban ngày tùy theo lo i c n ĐKể ề ỏ ạ ơ  [16]. 

C n toàn th  ho c c c b  ph c t p n u có ph i h p thêm c n v ngơ ể ặ ụ ộ ứ ạ ế ố ợ ơ ắ  thì Valproat có tác d ng h n h n Ethosuximid do Valproat có ph  tác d ngụ ơ ẳ ổ ụ  

v i t t c  các lo i c n ớ ấ ả ạ ơ [16]. 

Theo Goldenberg M. M. (2010) đi u tr  ĐK ề ị toàn thể co c ng – co gi tứ ậ  

l a ch n đ u tiên là ự ọ ầ Valproic acid, Lamotrigine, Topiramate, các thu c thayố  

th   g m:   Zonisamide,   Phenytoin,   Carbamazepine,   Oxcarbazepine,ế ồ  Phenobarbital,  Primidone, Felbamate [22]

Thu c dùng t  li u th p đ n li u cao, tăng d n li u lố ừ ề ấ ế ề ầ ề ượng đ n khiế  

c t c n, duy trì li u đó 3 năm ho c lâu h n n a, n u BN không lên c n n aắ ơ ề ặ ơ ữ ế ơ ữ  

m i gi m li u d n r i ng ng thu c. Không đớ ả ề ầ ồ ừ ố ược c t thu c đ t ng t vì dắ ố ộ ộ ễ 

x y ra tr ng thái ĐK liên t c. N u đã tăng li u đ n li u lả ạ ụ ế ề ế ề ượng t i đa c aố ủ  

m t thu c mà v n không c t độ ố ẫ ắ ược c n thì dùng thay th  b ng thu c khácơ ế ằ ố  

ho c ph i h p thu c. H n n a, c n l u ý tặ ố ợ ố ơ ữ ầ ư ương tác thu c và theo dõi tácố  

d ng ph  c a thu c gây ra đ  kh c ph c. N u BN lên c n co gi t liên t cụ ụ ủ ố ể ắ ụ ế ơ ậ ụ  thì c n dùng thu c tiêm đ  c t c n (c p c u tr ng thái ĐK) ầ ố ể ắ ơ ấ ứ ạ [3]

* Ch  đ nh đi u tr : ỉ ị ề ị

Nói chung, n u c n co gi t x y ra l n đ u tiên thì không c n thi tế ơ ậ ả ầ ầ ầ ế  

ph i đi u tr , tr  khi nguy c  tái phát cao ho c khi h i b nh s  phát hi n cóả ề ị ừ ơ ặ ỏ ệ ử ệ  

c n v ng ý th c ho c c n gi t c  mà trơ ắ ứ ặ ơ ậ ơ ước đó không được phát hi n ch nệ ẩ  đoán. Quy t đ nh đi u tr  là khi có c n tái phát, tu  thu c vào t n s  c n,ế ị ề ị ơ ỳ ộ ầ ố ơ  

m c đ  c n và tình tr ng BN. Các c n co gi t do cai rứ ộ ơ ạ ơ ậ ượu, r i lo n chuy nố ạ ể  hoá ho c do u ng thu c thì không c n thi t ph i đi u tr  v i thu c khángặ ố ố ầ ế ả ề ị ớ ố  

ĐK lâu dài. Không nên đi u tr  ngay khi ch n đoán ch a rõ ràng ề ị ẩ ư [3]

Thu c kháng ĐK thố ường là l a ch n đ u tiên c a đi u tr , kho ngự ọ ầ ủ ề ị ả  70% c n ĐK đơ ược ki m soát b ng thu c kháng ĐK ể ằ ố [3]. 

Thông thường, đi u tr  thu c kháng ĐK s  b t đ u khi BN có m tề ị ố ẽ ắ ầ ộ  

c n ĐK th  hai. M t s  trơ ứ ộ ố ường h p, vi c đi u tr  s  b t đ u sau c n ĐKợ ệ ề ị ẽ ắ ầ ơ  

đ u tiên n u: đi n não đ  cho th y ho t đ ng c a não liên quan đ n ĐK,ầ ế ệ ồ ấ ạ ộ ủ ế  hình  nh c ng hả ộ ưởng t  cho th y t n thừ ấ ổ ương não, BN có ti n s  t nề ử ổ  

thương não nh  đ t qu ư ộ ỵ

Đ i v i m t s  BN, ph u thu t có th  là m t l a ch n trong trố ớ ộ ố ẫ ậ ể ộ ự ọ ườ  ng

h p n u lo i b  các vùng não n i ho t đ ng ĐK b t đ u và s  không gâyợ ế ạ ỏ ơ ạ ộ ắ ầ ẽ  

ra thi t h i ho c khuy t t t ệ ạ ặ ế ậ [3]. 

* Đ n tr  li u và đa tr  li u ơ ị ệ ị ệ

Khi s  d ng m t lo i thu c kháng ĐK mà th t b i do không có hi uử ụ ộ ạ ố ấ ạ ệ  

qu  ho c có tác d ng ph  nghiêm tr ng thì c n ph i thay b ng thu c khác.ả ặ ụ ụ ọ ầ ả ằ ố  

Trước khi quy t đ nh thay thu c nên xem xét l i ch n đoán, li u lế ị ố ạ ẩ ề ượ  ngthu c dùng và kh  năng dung n p. N u dùng li u cao mà không có tác d ngố ả ạ ế ề ụ  thì nên thay b ng thu c khác trằ ố ước khi đi u tr  ph i h p v i thu c khángề ị ố ợ ớ ố  

ĐK th  hai. Khi ph i h p thu c mà c n co gi t đứ ố ợ ố ơ ậ ược ki m soát thì thu cể ố  kháng ĐK th  nh t ph i gi m li u d n. N u c n co gi t tái phát thì t tứ ấ ả ả ề ầ ế ơ ậ ố  

nh t l i ph i h p thu c ấ ạ ố ợ ố [3]

* Ng ng đi u tr  thu c: ừ ề ị ố

 Đi u tr  ĐK đề ị ược coi là ki m soát t t khi t n su t c n ho c m c để ố ầ ấ ơ ặ ứ ộ nghiêm tr ng đọ ược gi m xu ng   m c ch p nh n đả ố ở ứ ấ ậ ược. B nh đệ ược g i làọ  

n đ nh khi không còn xu t hi n c n ĐK, m c dù các bi u hi n ti n tri u

c m giác đ n gi n (auras) có th  v n t n t i ả ơ ả ể ẫ ồ ạ [23]

Nên ng ng thu c kháng ĐK khi BN h t c n co gi t t  3­ 4 năm ừ ố ế ơ ậ ừ [3]

1.2 R I LO N TR M C M   B NH NHÂN Đ NG KINH Ố Ạ Ầ Ả Ở Ệ Ộ TOÀN 

THỂ CO C NG ­ CO GI T Ứ Ậ

1.2.1 Khái ni m v  tr m c m và tr m c m   b nh nhân đ ng kinhệ ề ầ ả ầ ả ở ệ ộ

R i lo n tr m c m là m t lo i r i lo n c m xúc đố ạ ầ ả ộ ạ ố ạ ả ược đ c tr ng b iặ ư ở  

m t ho c nhi u giai đo n tr m c m. BN không có ti n s  các giai đo nộ ặ ề ạ ầ ả ề ử ạ  

h ng c m, h ng c m nh  ho c giai đo n h n h p ư ả ư ả ẹ ặ ạ ỗ ợ [2]

R i lo n tr m c m đố ạ ầ ả ược mô t  tả ương đ i đ ng nh t trong c  hai hố ồ ấ ả ệ 

th ng phân lo i và ch n đoán ph  bi n hi n nay là ICD­10 (1992), ICD­10ố ạ ẩ ổ ế ệ  (2016) c a TCYTTG và DSM­5 (2013) c a h i Tâm th n h c Hoa K  ủ ủ ộ ầ ọ ỳ [2]. 

Theo DSM­5 (2013) r i lo n tr m c m bao g m giai đo n tr m c m,ố ạ ầ ả ồ ạ ầ ả  

lo n khí s c, tr m c m do s  d ng ch t và tr m c m do m t b nh c  th ạ ắ ầ ả ử ụ ấ ầ ả ộ ệ ơ ể  Giai đo n tr m c m đi n hình đạ ầ ả ể ược đ c tr ng BN có ít nh t 5 tri u ch ngặ ư ấ ệ ứ  

đi n hình và ph  bi n, trong đó có ít nh t 1 trong 2 tri u ch ng là khí s cể ổ ế ấ ệ ứ ắ  

gi m và m t h u h t các h ng thú/s  thích. Giai đo n tr m c m ph i kéoả ấ ầ ế ứ ở ạ ầ ả ả  dài ít nh t 2 tu n (ng n h n n u tri u ch ng b t thấ ầ ắ ơ ế ệ ứ ấ ường và kh i phátở  nhanh). BN không được có ti n s  l m d ng ch t (rề ử ạ ụ ấ ượu, ma túy, thu c) vàố  

ch n thấ ương s  não ọ [24]

Lo n khí s c đ c tr ng b i khí s c gi m ph i h p v i m t s  tri uạ ắ ặ ư ở ắ ả ố ợ ớ ộ ố ệ  

ch ng tr m c m m c đ  nh , kéo dài liên t c ít nh t 2 năm, trong đó khôngứ ầ ả ứ ộ ẹ ụ ấ  

có m t giai đo n nào dài trên 2 tháng mà BN không còn các tri u ch ng c aộ ạ ệ ứ ủ  

tr m c m ầ ả [24]. 

Tr m c m do m t ch t đầ ả ộ ấ ược đ c tr ng b i m t hay nhi u giai đo nặ ư ở ộ ề ạ  

tr m c m là h u qu  tr c ti p c a vi c s  d ng m t ch t (rầ ả ậ ả ự ế ủ ệ ử ụ ộ ấ ượu, ma túy, corticoid) [24]

Tr m c m do m t b nh c  th  đầ ả ộ ệ ơ ể ược đ c tr ng b i m t hay nhi uặ ư ở ộ ề  giai đo n tr m c m là h u qu  tr c ti p c a m t b nh c  th  gây ra (cóạ ầ ả ậ ả ự ế ủ ộ ệ ơ ể  

b ng ch ng t  ti n s  khám s c kh e, xét nghi m mà tr m c m là h uằ ứ ừ ề ử ứ ỏ ệ ầ ả ậ  

qu  tr c ti p c a b nh c  th ) ả ự ế ủ ệ ơ ể [24]

R i lo n tr m c m th c t n là tr m c m có liên quan tr c ti p đ n t nố ạ ầ ả ự ổ ầ ả ự ế ế ổ  

th ng th c th    t  ch c não do nhi u nguyên nhân khác nhau. Đó có th  làươ ự ể ở ổ ứ ề ể  các b nh c a não (u não, viêm não, tai bi n m ch máu não…) nh ng ph nệ ủ ế ạ ư ầ  nhi u là các b nh ngoài não (nhi m khu n huy t, nhi m đ c, ch n thề ệ ễ ẩ ế ễ ộ ấ ương sọ não, các b nh tim m ch, các b nh gan, th n, n i ti t…). Bi u hi n lâm sàngệ ạ ệ ậ ộ ế ể ệ  

là các tri u ch ng tr m c m th ng không đi n hình, tr m c m  n, các tri uệ ứ ầ ả ườ ể ầ ả ẩ ệ  

ch ng c  th   ph c t p nh  r i lo n h  th ng tim m ch, h  th ng tiêu hoá,ứ ơ ể ứ ạ ư ố ạ ệ ố ạ ệ ố  

hô h p…ấ [25]

Theo DSM ­ IV (1994) r i lo n tr m c m do m t b nh c  thố ạ ầ ả ộ ệ ơ ể (VD: đ ng kinh) độ ược ch n đoán thích h p n u r i lo n tr m c m đẩ ợ ế ố ạ ầ ả ượ  cđánh giá là h u qu  sinh lý tr c ti p c a b nh c  th  Quy t đ nh ch nậ ả ự ế ủ ệ ơ ể ế ị ẩ  đoán d a trên l ch s  phát tri n c a b nh, phát hi n trong phòng thíự ị ử ể ủ ệ ệ  nghi m ho c ki m tra s c kho  [26]. ệ ặ ể ứ ẻ

 Theo Trivedi M. H. (2007) tr m c m   BN ĐK thầ ả ở ường được mô tả 

b i các m i tở ố ương quan v i th i gian c a m t c n đ ng kinh, trong đóớ ờ ủ ộ ơ ộ  

tr m c m gi a các c n đ ng kinh là ph  bi n nh t [27].ầ ả ữ ơ ộ ổ ế ấ

Tr m c m   BN ĐK đầ ả ở ược mô t  trong khuôn kh  chung c a mô hìnhả ổ ủ  

ng phó ­ stress: ti p xúc stress m n tính do “gánh n ng b nh đ ng kinh”

và s  b t l c do m i đe d a tái phát c n co gi t nh  các s  ki n không thự ấ ự ố ọ ơ ậ ư ự ệ ể đoán trước là các y u t  nguy c  tâm lý cho s  phát tri n tr m c m [28],ế ố ơ ự ể ầ ả  [29]

Nh ng ngữ ười không b  ĐK cũng b   nh hị ị ả ưởng b t l i b i c n coấ ợ ở ơ  

gi t (Ví d : cha m  c a BN ĐK và ngậ ụ ẹ ủ ười b  co gi t tâm sinh) có t  lị ậ ỷ ệ 

tr m c m cao tầ ả ương t  nh  BN ĐK. Tuy nhiên, c n co gi t, b t thự ư ơ ậ ấ ườ  ng

v  th n kinh và m t s  thu c ch ng ĐK có th  gây ra tr m c m c p tínhề ầ ộ ố ố ố ể ầ ả ấ  

ho c tr m c m trên c  s  thu n túy sinh h c th n kinh [28], [29].ặ ầ ả ơ ở ầ ọ ầ

1.2.2 Phân lo i ạ tr m c m   b nh nhân đ ng kinhầ ả ở ệ ộ

Căn c  vào th i gian xu t hi n c a c n ĐK, tr m c m   BN ĐKứ ờ ấ ệ ủ ơ ầ ả ở  

được phân lo i: tr m c m tạ ầ ả rước khi kh i phát c n ở ơ ĐK (preictal), trong c nơ  

ĐK (ictal) và ngoài c n ĐK (interictal), trong đó tr m c m ngoài c n ĐK làơ ầ ả ơ  hay g p nh t ặ ấ [15], [30]

Kandratavicius L. và cs. (2012) nh n th y các tri u ch ng tr m c m ậ ấ ệ ứ ầ ả ở 

BN ĐK thường nh  h n so v i tr m c m đi n hình, đẹ ơ ớ ầ ả ể ược x p vào 3 lo iế ạ  

nh : giai đo n tr m c m, tr m c m không đi n hình ho c lo n khí s c vàư ạ ầ ả ầ ả ể ặ ạ ắ  

r i lo n gi ng lo n khí s c (dysthymic­like disorder) v i các tri u ch ngố ạ ố ạ ắ ớ ệ ứ  

xu t hi n t ng c n có th  nh  h n so v i tr m c m đi n hình [31].ấ ệ ừ ơ ể ẹ ơ ớ ầ ả ể

Theo Kanner A. M. và cs. (2000) tr m c m   BN ĐK g m tr m c m tầ ả ở ồ ầ ả ự phát   (Spontaneous   depressive   disorder)   và   tr m   c m   y   sinh   (Iatrogenicầ ả  depressive disorde). C  2 lo i tr m c m này bao g m: giai đo n tr m c m,ả ạ ầ ả ồ ạ ầ ả  

lo n khí s c, tr m c m không đi n hình ạ ắ ầ ả ể [32]

Theo Miyoshi K. (2001) tr m c m ầ ả do b nh c  th  (đ ng kinh)ệ ơ ể ộ  có thể 

là h u qu  tr c ti p t  1 b nh c  th , b nh th c t n ho c xu t hi n dậ ả ự ế ừ ệ ơ ể ệ ự ổ ặ ấ ệ ướ  i

s  tác đ ng c a các y u t  tâm lý xã h i b t l iự ộ ủ ế ố ộ ấ ợ  [33]

1.2.3 M t s  nghiên c u v  b nh nguyên, b nh sinh ộ ố ứ ề ệ ệ tr m c m   b nhầ ả ở ệ  

nhân đ ng kinhộ

M c dù tr m c m khá ph  bi n   BN ĐK nh ng cho đ n nay, v nặ ầ ả ổ ế ở ư ế ấ  

đ  v  b nh nguyên, b nh sinh tr m c m   BN ĐK v n ch a đề ề ệ ệ ầ ả ở ẫ ư ược hoàn toàn sáng t ỏ

T  th i Hippocrates 400 năm trừ ờ ước công nguyên đã quan sát th yấ  

nh ng ngữ ườ ị ầi b  tr m c m có kh  năng phát tri n thành ĐK và ngả ả ể ượ ạ  c l i[34]

Các nhà khoa h c t ng bọ ừ ước nghiên c u m i quan h  sinh lý h c gi aứ ố ệ ọ ữ  

tr m c m và ĐK, nhi u c  ch  v  m i quan h  hai chi u đã đầ ả ề ơ ế ề ố ệ ề ược đ  xu t.ề ấ  

Nh ng b t thữ ấ ường v  c u trúc th n kinh, Monoamin, chuy n hóa glucose ề ấ ầ ể ở não, tr c dụ ướ ồi đ i ­ tuy nế  yên­ tuy n thế ượng th n (HPA) và interleukin­1bậ  

đ u đóng m t vai trò quan tr ng trong s  phát tri n chung c a 2 b nh nàyề ộ ọ ự ể ủ ệ  [35]. 

1.2.3.1.M t s  b t th ộ ố ấ ườ ng c u trúc th n kinh ấ ầ

­ Teo vùng đ i th : ồ ị  theo Kanner A. M. (2009) ĐK nói chung đ c bi t làặ ệ  

ĐK thùy thái dương teo vùng đ i th  do x  c ng thùy thái dồ ị ơ ứ ương gi a làữ  nguyên nhân thường g p nh t. H n n a,  ặ ấ ơ ữ Bell­McGinty S. và cs. (2002) 

nh n th y ậ ấ BN tr m c m có kh i lầ ả ố ượng đ i th  bên ph i nh  h n so v iồ ị ả ỏ ơ ớ  

người kh e m nh. Đ ng th i th  tích c a v  não thu c vùng đ i th  tỏ ạ ồ ờ ể ủ ỏ ộ ồ ị ươ  ngquan ngh ch v i th i gian m c tr m c m ị ớ ờ ắ ầ ả [36], [37]

­ Nh ng thay đ i   h ch h nh nhân:  ữ ổ ở ạ ạ ở BN tr m c m có bi u hi n teoầ ả ể ệ  

h ch h nh nhân do gi m kh i lạ ạ ả ố ượng lõi c a h ch h nh nhân. Tủ ạ ạ ương t , teoự  

h ch h nh nhân cũng thạ ạ ường được xác đ nh   nh ng b nh nhân ĐK đ cị ở ữ ệ ặ  

bi t là ĐK thùy thái dệ ương [37]

­  B t th ấ ườ ng v  c u trúc   các thùy trán:   ề ấ ở Taylor W. D. và cs. (2003) 

nh n th y c u trúc thùy trán   41 BN tr m c m nh  h n rõ r t so v i 40ậ ấ ấ ở ầ ả ỏ ơ ệ ớ  

người kh e m nh. Rajkowska  G. và cs. (1999) nh n th y s  s t gi m đỏ ạ ậ ấ ự ụ ả ộ dày v  não, kích thỏ ước th n kinh và m t đ    các l p II, III và IV c a thùyầ ậ ộ ở ớ ủ  trán   BN tr m c m ở ầ ả [38], [39]

 nh ng BN b  ĐK có tr m c m kèm theo có s  gi m liên k t trong

 đ ng kinh, cũng nh  m  r ng nh ng c u trúc ngoài thu  vi n 

1.2.3.2. Vai trò c a m t s  ch t d n truy n th n kinh ủ ộ ố ấ ẫ ề ầ

Gi  thuy t b t thả ế ấ ường c a các d n truy n th n kinh nh  Serotoninủ ẫ ề ầ ư  (5­hydroxytryptamine   {5­HT}),   Norepinephrine   (NE),   Dopamine,   ­γaminobutyric acid và Glutamate là tác nhân trong b nh sinh c a b nh đ ngệ ủ ệ ộ  kinh và tr m c m. Trong đó b t thầ ả ấ ường c a ch t d n truy n th n kinhủ ấ ẫ ề ầ  Serotonergic và Noradrenergic là c  ch  gây b nh ch  y u c a r i lo nơ ế ệ ủ ế ủ ố ạ  

tr m c m và c  s  cho vi c đi u tr  thu c ch ng tr m c m. Tầ ả ơ ở ệ ề ị ố ố ầ ả ương t  nhự ư 

v y, gi m ho t đ ng Serotonergic và Noradrenergic t o đi u ki n cho quáậ ả ạ ộ ạ ề ệ  trình phát tri n c a c n co gi t, làm tr m tr ng thêm m c đ  co gi t vàể ủ ơ ậ ầ ọ ứ ộ ậ  tăng cường khuynh hướng co gi t trong m t s  mô hình đ ng kinh ậ ộ ố ộ [34]

Serotonin trong não đượ ạc t o ra b i m t s  lở ộ ố ượng tương đ i nh  tố ỏ ừ các thân t  bào c a neuron s n xu t ra Serotonin kh i đ u đế ủ ả ấ ở ầ ược tìm th yấ  nhân Raphe và vùng lướ ủi c a cu ng não dố ướ [41], [42].i 

­ Serotonin và đ ng kinh ộ

Có r t nhi u nghiên c u v  Serotonin (5­HT) và c n co gi t, s  giaấ ề ứ ề ơ ậ ự  tăng n ng đ  5­HT ngo i bào  c ch  c n co gi t và ngồ ộ ạ ứ ế ơ ậ ượ ạc l i. M t s  lo iộ ố ạ  thu c   ch ng   đ ng   kinh   nh   Phenytoin,   Carbamazepine,   Valproic   acid,ố ố ộ ư  Lamotrigine  và Zonisamide đ u làm tăng 5­HT ngo i bào. Ngoài ra, còn cóề ạ  

s  gi m liên k t th  th  5­HT­1A trong não c a BN ĐK ự ả ế ụ ể ủ [41], [43]

Sargent P. A. và cs. (2000) s  d ng phử ụ ương pháp ch p PET s  nãoụ ọ  

nh n th y có s  s t gi m th  th  5­HT­1A   nh ng BN m c đ ng th iậ ấ ự ụ ả ụ ể ở ữ ắ ồ ờ  

ĐK và tr m c m ầ ả [45]

N u có b nh lý c  b n đế ệ ơ ả ược chia s  cho c  ĐK và tr m c m, thìẻ ả ầ ả  

phương pháp đi u tr  cho m t b nh có th  s  c i thi n các tri u ch ng c aề ị ộ ệ ể ẽ ả ệ ệ ứ ủ  

b nh khác. M t s  nghiên c u cho th y m t s  phệ ộ ố ứ ấ ộ ố ương pháp đi u tr  tr mề ị ầ  

c m (kích thích dây th n kinh ph  v , thu c ch ng tr m c m SSRI) cũng cóả ầ ế ị ố ố ầ ả  

hi u qu  thuyên gi m co gi t và m t s  thu c ch ng co gi t có hi u quệ ả ả ậ ộ ố ố ố ậ ệ ả trong vi c ki m soát r i lo n tr m c m ệ ể ố ạ ầ ả [44]

Tăng c ườ ng đi u ch nh  ề ỉ

th  th  5­HT­1A   nhân Raphe ụ ể ở

Gi m ho t tính c a ả ạ ủ5­HT­1A   vùng h i mãở ả

Hình 1.1. Vai trò c a Serotonin trong b nh sinh c a tr m c m   b nhủ ệ ủ ầ ả ở ệ  nhân đ ng kinh.ộ

b. Vai trò c a m t s  ch t d n truy n th n kinh khác ủ ộ ố ấ ẫ ề ầ

­  GABA (Gamma­Aminobutyric acid) đượ ổc t ng h p t  Glutamateợ ừ  

b i   men   Glutamic   acdie   ­   decarboxylase   (GAD)   và   s   tham   gia   c aở ự ủ  Pyridoxin (Vitamin B6). H  th ng GABAergic có vai trò quan tr ng trongệ ố ọ  

b nh   sinh   c a   đ ng   kinh   và   tr m   c m   thông   qua   vi c   tệ ủ ộ ầ ả ệ ương   tác   v iớ  Noradrenergic  và/ ho c  ặ Serotonergic  Đ ng th i c n co gi t đồ ờ ơ ậ ược công 

nh n do tăng Glutamate và gi m GABAergic ậ ả [42], [44], [47]

­ Corticotropin Releasing Hormone (CRH) là m t polypeptid g m 41ộ ồ  acid amin, có tác d ng kích thích tuy n yên bài ti t Adrenocorticotropicụ ế ế  Hormon (ACTH)  S  phóng thích CRH quá m c t  các t  bào th n kinhự ứ ừ ế ầ  trong não không ch  gây ra co gi t mà còn gây ra r i lo n tr m c m ỉ ậ ố ạ ầ ả [44], [48]

­ H  th ng Dopaminergic: Rocha L. và cs. (2012) nh n th y v i BNệ ố ậ ấ ớ  

ĐK thu  thái dỳ ương và tr m c m bi u hi n liên k t tăng   th  th  D1,ầ ả ể ệ ế ở ụ ể  

gi m   th  th  D2 ả ở ụ ể [49]

1.2.3.3. Vai trò c a các y u t  di truy n ủ ế ố ề

Các nghiên c u cho r ng c  ch  đa gen ho c đaứ ằ ơ ế ặ   y u t  có vai tròế ố  

nh t đ nh trong b nh ĐK. H n n a, vai trò c a các y u t  di truy n đ i v iấ ị ệ ơ ữ ủ ế ố ề ố ớ  

r i lo n tr m c m đã đố ạ ầ ả ược ch ng minh b i nghiên c u v  gia đình, sinhứ ở ứ ề  đôi và nh n con nuôi. M t khác, di truy n đóng m t vai trò quan tr ng vậ ặ ề ộ ọ ề khuynh hướng v i các r i lo n hành vi c a các c n ĐK và tr m c m ớ ố ạ ủ ơ ầ ả [44], [50]

1.2.3.4.Vai trò c a c n co gi t  ủ ơ ậ

M i liên quan gi a r i lo n c m xúc và co gi t đố ữ ố ạ ả ậ ược h  tr  b i cácỗ ợ ở  nghiên c u ch ng minh li u pháp s c đi n có hi u qu  đi u tr  tr m c mứ ứ ệ ố ệ ệ ả ề ị ầ ả  

và h ng c m. Ngoài ra, t  l  m c tr m c m   BN ĐK gi m khi t n s  coư ả ỷ ệ ắ ầ ả ở ả ầ ố  

gi t đậ ược ki m soát do đáp  ng t t v i đi u tr  ch ng ĐK vì m t s  thu cể ứ ố ớ ề ị ố ộ ố ố  kháng ĐK có hi u qu  h  tr  đi u tr  r i lo n tr m c m. Tr m c m thuyênệ ả ỗ ợ ề ị ố ạ ầ ả ầ ả  

gi m khi t n s  co gi t gi m. Tuy nhiên, hi u qu  đi u tr  tr m c m c aả ầ ố ậ ả ệ ả ề ị ầ ả ủ  

li u pháp co gi t (s c đi n) cao h n so v i l i ích c a c n co gi t t  phátệ ậ ố ệ ơ ớ ợ ủ ơ ậ ự  

­ Nguyên nhân t  thu c kháng đ ng kinh ừ ố ộ

Theo Schmitz B. (2006) dược lý ch  là m t trong nhi u y u t  nguy cỉ ộ ề ế ố ơ gây ra tr m c m   BN ĐK, có th  là c  sinh h c và tâm lý xã h i. Hai cầ ả ở ể ả ọ ộ ơ 

ch  quan tr ng do thu c kháng ĐK gây ra tr m c m là ki m soát co gi t vàế ọ ố ầ ả ể ậ  

vai trò c a h  th ng GABA­ergic đ i v i tr m c m. M t s  thu c khángủ ệ ố ố ớ ầ ả ộ ố ố  

ĐK có nguy c  gây ra tr m c m cao do làm tăng acid  ­aminobutyric nh :ơ ầ ả γ ư  Phenobarbital, Vigabatrin, Tiagabine và Topiramate [53]

 Theo Kanner A. M. (2013) tr m c m   BN ĐK có th  là h u qu  liênầ ả ở ể ậ ả  quan đ n s  d ng thu c kháng ĐK nh : vi c ng ng thu c kháng ĐK có tácế ử ụ ố ư ệ ừ ố  

d ng ch nh khí s c. B  sung thu c kháng ĐK nh  Phenobarbital, Primidone,ụ ỉ ắ ổ ố ư  Phenytoin   nh ng b nh nhân đang đi u tr  tr m c m b ng thu c ch ngở ữ ệ ề ị ầ ả ằ ố ố  

tr m c m, d n đ n gi m n ng đ  thu c ch ng tr m c m trong huy tầ ả ẫ ế ả ồ ộ ố ố ầ ả ế  thanh [15]. 

­ Căn nguyên tâm lý xã h i: ộ

Theo De Boer H. M. và cs. (2008)  gánh  n ng t  b nh ĐK là cănặ ừ ệ  nguyên gây tr m c m: ch n thầ ả ấ ương liên quan đ n c n co gi t, thái đ  tiêuế ơ ậ ộ  

c c  đ i v i nh ng BN ĐK, s  k  th , b  c m đi h c, b  c m k t hôn…ự ố ớ ữ ự ỳ ị ị ấ ọ ị ấ ế [54]. 

 Theo Mula M. và cs. (2010) phân bi t đ i x , s  thích  ng c a BN,ệ ố ử ự ứ ủ  

s  lo s  b nh ĐK, s  che ch  không h p lý c a cha m , h  tr  xã h i, tìnhự ợ ệ ự ở ợ ủ ẹ ỗ ợ ộ  

tr ng kinh t  xã h i. Các y u t  gi i, IQ, th  ch t và tính cách đ c tr ng,ạ ế ộ ế ố ớ ể ấ ặ ư  

n i ti t/y u t  chuy n hóa, b nh th n kinh đ ng th i (ch n thộ ế ế ố ể ệ ầ ồ ờ ấ ương s ,ọ  

b nh m ch máu não)  là nh ng căn nguyên d n đ n tr m c m   BN ĐKệ ạ ữ ẫ ế ầ ả ở  [51]

HPA  glucocorticoids

Stress

Đi u ki n thu n  ề ệ ậ

l i co gi t ợ ậ 5­HT­1A h i h i mã ồ ả 5­HT­1A   nhân raphe ở

Hình 1.2  S  đ  vai trò c a m t s  y u t  nguy c  liên quan đ n b nhơ ồ ủ ộ ố ế ố ơ ế ệ  

sinh c a tr m c m   b nh nhân đ ng kinh.ủ ầ ả ở ệ ộ

* Ngu n: Theo ồ Kandratavicius L. và cs. (2012) [31]

Ghi chú: BDNF (brain­derived neurotrophic factor): y u t  th n kinh cóế ố ầ  ngu n g c t  não. ECT (electroconvulsive therapy): đi u tr  s c đi n. LTPồ ố ừ ề ị ố ệ  (long­term   potentiation):   tăng   ti m   l c   lâu   dài   HPA   (Hypothalamus­ề ựPituitary­Adrenal): dướ ồi đ i  ­tuy n yên ­ thế ượng th n.ậ

1.2.4 Các tri uệ  ch ng lâm sàng tr m c m   b nh nhân đ ng kinhứ ầ ả ở ệ ộ

Cotterman­Hart S. và cs. (2015) nh n th y đ c đi m lâm sàng tr mậ ấ ặ ể ầ  

c m   BN ĐK thả ở ường không đi n hình, các tri u ch ng xu t hi n liên t c,ể ệ ứ ấ ệ ụ  chi m  u th  là kích thích, m t h ng thú ế ư ế ấ ứ [55]

Các giai đo n tr m c m và tri u ch ng tr m c m   BN ĐK có đ cạ ầ ả ệ ứ ầ ả ở ặ  

đi m là s  xu t hi n liên quan đ n th i gian c n ĐK. Tr m c m có thể ự ấ ệ ế ờ ơ ầ ả ể 

đ ng trứ ước ho c sau c n ĐK, cũng có th  là bi u hi n trong c n ĐK, ho cặ ơ ể ể ệ ơ ặ  

có th  x y ra đ c l p v i các c n ĐK ể ả ộ ậ ớ ơ [37]

Các  nghiên c u lâm sàng cho th y r ng các tri u ch ng tr m c mứ ấ ằ ệ ứ ầ ả  khác nhau gi a BN b  ĐK so v i nh ng ngữ ị ớ ữ ười không b  ĐK. Tr m c m ị ầ ả ở 

BN ĐK có th  đáp  ng đ y đ  ho c không đ y đ  các tiêu chí c a giaiể ứ ầ ủ ặ ầ ủ ủ  

đo n tr m c m.   nh ng BN ĐK có tr m c m, nh ng thay đ i v  m tạ ầ ả Ở ữ ầ ả ữ ổ ề ặ  hành vi và c  th  xu t hi n nhi u h n so v i nh ng thay đ i nh n th c.ơ ể ấ ệ ề ơ ớ ữ ổ ậ ứ  Tuy nhiên, các tri u ch ng th c v t và c m xúc có th  do thu c kháng ĐKệ ứ ự ậ ả ể ố  gây ra và hành vi này có th  thay đ i nh m đ i phó v i nguy c  co gi tể ổ ằ ố ớ ơ ậ  [56], [57]

* Khí s c gi m ắ ả

Khí s c gi m (khí s c tr m c m) là nét m t c a BN r t đ n đi u,ắ ả ắ ầ ả ặ ủ ấ ơ ệ  luôn bu n bã, các n p nhăn gi m nhi u, th m chí m t h t n p nhăn. Tìnhồ ế ả ề ậ ấ ế ế  

tr ng khí s c gi m r t b n v ng do BN bu n, bi quan, m t hy v ng. Khíạ ắ ả ấ ề ữ ồ ấ ọ  

s c tr m có th  đắ ầ ể ược bi u hi n trên nét m t và hành vi c a BN ể ệ ặ ủ [2]

Theo Will T. (2008) khi đánh giá tr m c m   BN ĐK nh n th y khíầ ả ở ậ ấ  

s c tr m g p   100% BN ắ ầ ặ ở [58]

Theo Bùi Quang Huy (2008) r i lo n tr m c m do b nh c  th  đố ạ ầ ả ệ ơ ể ượ  ccoi là k t qu  sinh lý tr c ti p c a b nh c  th  R i lo n tr m c m có thế ả ự ế ủ ệ ơ ể ố ạ ầ ả ể khí s c tr m c m, gi m thích thú ho c s  thích ắ ầ ả ả ặ ở [14]

* M t h ng thú ho c s  thích ấ ứ ặ ở

B nh nhân m t h ng thú ho c s  thích đ i v i h u h t các lĩnh v cệ ấ ứ ặ ở ố ớ ầ ế ự  

mà BN  a thích trư ước đây. T t c  các s  thích trấ ả ở ước đây c a BN đ u bủ ề ị 

nh h ng n ng n , k  c  ham mu n tình d c. Đây là tri u ch ng khá b n

* Gi m năng lả ượ ng d n đ n s  tăng m t m i và gi m ho t đ ng ẫ ế ự ệ ỏ ả ạ ộ

 Will T. (2008) nh n th y m t m i và tính d  b  kích thích đ u chi mậ ấ ệ ỏ ễ ị ề ế  76% tr m c m   BN ĐK ầ ả ở [58]

Nghiên c u c a Tran D. S. và c ng s  (2008) v  tr m c m   BN ĐKứ ủ ộ ự ề ầ ả ở  

nh n th y m t năng lậ ấ ấ ượng g p 41,6% ặ [60]

Todorova K. và cs. (2010) th y ấ m t m i ệ ỏ và gi m ả các ho t đ ngạ ộ  công 

vi cệ  hay s  thíchở  g p ặ 23,3% tr m c m   ầ ả ở BN ĐK [59]

* C m giác vô d ng ho c t i l i ả ụ ặ ộ ỗ

Theo Tran D. S. và cs. (2008) c m giác m t hy v ng g p 51,9%   BNả ấ ọ ặ ở  

ĐK có tr m c m ầ ả [60]

Will T. (2008) c m giác vô d ng g p 51%   BN ĐK có tr m c mả ụ ặ ở ầ ả  [58]

Todorova K. và cs. (2010) nh n th y ậ ấ c m giác vô d ng g p ả ụ ặ 40% và ý 

tưởng b  t i g p ị ộ ặ 36,7%   BN ĐK có tr m c m kèm theo ở ầ ả [59]. 

* M t ng ấ ủ

Các BN thường có m t ng  gi a gi c (t nh ng  vào lúc ban đêm vàấ ủ ữ ấ ỉ ủ  khó ng  ti p) ho c m t ng  cu i gi c (t nh ng  quá s m và không th  ngủ ế ặ ấ ủ ố ấ ỉ ủ ớ ể ủ 

ti p). M t ng  đ u gi c (khó b t đ u gi c ng ) cũng có th  xu t hi n.ế ấ ủ ầ ấ ắ ầ ấ ủ ể ấ ệ  

M t ng  là tri u ch ng gây khó ch u r t nhi u cho BN ấ ủ ệ ứ ị ấ ề [2], [14]. 

Theo Tran D. S. (2007) th c d y s m h n thứ ậ ớ ơ ường l  g p 39% tr mệ ặ ầ  

c m   BN ĐK ả ở [61]

Will T. (2008) l i nh n th y r i lo n gi c ng  g p 100% tr m c mạ ậ ấ ố ạ ấ ủ ặ ầ ả  

 BN ĐK 

* Khó suy nghĩ, khó t p trung ho c ra quy t đ nh ậ ặ ế ị

Nhi u BN than phi n khó suy nghĩ, khó t p trung chú ý vào m t vi cề ề ậ ộ ệ  

gì đó. BN cũng r t khó khăn khi c n đ a ra quy t đ nh, h  thấ ầ ư ế ị ọ ường ph i cânả  

nh c r t nhi u th i gian v i nh ng vi c thông thắ ấ ề ờ ớ ữ ệ ường.   m c đ  nh , cóỞ ứ ộ ẹ  

th  xu t hi n dể ấ ệ ướ ại d ng phân tán chú ý nh  ho c than phi n khó nh  ẹ ặ ề ớ

Theo Will T. (2008) r i lo n t p trung chú ý g p 91%   BN ĐK cóố ạ ậ ặ ở  

thường than phi n gi m kh  năng nh , các ký  c b   nh hề ả ả ớ ứ ị ả ưởng c a khí s củ ắ  

tr m c m. BN đ c bi t nh  các s  ki n là các th t b i trong đ i s ng,ầ ả ặ ệ ớ ự ệ ấ ạ ờ ố  trong khi đó các s  ki n khác l i đự ệ ạ ược nghi nh  r t kém ớ ấ [62]

* Ý t ưở ng và hành vi t  sát ự

 BN đ ng kinh nguy c  t  sát th ng cao h n so v i ng i kho

m nh. Nh ng n u BN có tri u ch ng tr m c m thì nguy c  t  sát tăng lênạ ư ế ệ ứ ầ ả ơ ự  

r t cao. Các BN này đ u có ý nghĩ v  cái ch t, n ng h n thì h  có th  có ýấ ề ề ế ặ ơ ọ ể  

đ nh t  sát ho c hành vi t  sát ị ự ặ ự [63]. 

Theo Will T. (2008) ý đ nh t  sát chi m 82%   BN ĐK có tr m c m,ị ự ế ở ầ ả  còn hành vi t  sát là 15% ự [58]

Todorova K. và cs. (2010) nh n th y ậ ấ ý tưởng t  sát và hành vi t  sátự ự  

đ u g p 10,3%   BN ĐK có tr m c m ề ặ ở ầ ả [59]

Tellez­Zenteno J. F. và cs. (2007) nh n th y ý tậ ấ ưởng t  sát   ngự ở ườ ị i b

ĐK là 25% (17,4% ­32,5%) so v i 13,3% (12,8% ­13,8%)   nh ng ngớ ở ữ ườ  ikhông có b nh ĐK ệ [64]

Theo Jackson M. J. và cs. (2005) ở nh ng ngữ ườ ị b nh i b ệ ĐK, t  ự sát là 

ph  bi n h nổ ế ơ  trong dân số nói chung. Các y u t  liên quan v i tăng nguy cế ố ớ ơ 

t  sát bao g mự ồ : tr m c m, nh ng khó khăn ầ ả ữ v  v n đ  xã h i ho c côngề ấ ề ộ ặ  

vi cệ , th i gian ờ kéo dài c a b nh ĐK và ki m soát các c n ĐK kémủ ệ ể ơ …Nh ngữ  

ngườ ị ệi b  b nh ĐK thường s  d ng các lo i thu c kháng ĐKử ụ ạ ố  đ  th c hi nể ự ệ  hành vi t  sát (s  d ng thu c kháng ĐK quá li u) ự ử ụ ố ề [65]

*  M t s  tri u ch ng c  th ộ ố ệ ứ ơ ể

Theo ICD­10 tri u ch ng c  th  h u nh  luôn luôn có m t trong giaiệ ứ ơ ể ầ ư ặ  

đo n tr m c m n ng, v i giai đo n tr m c m nh  và v a có 4 ho c nhi uạ ầ ả ặ ớ ạ ầ ả ẹ ừ ặ ề  

h n các tri u ch ng c  th  ơ ệ ứ ơ ể [66]

 Nguy n Văn Ngân (2002) cho r ngễ ằ  các tri u ch ng c  th  c a tr m c mệ ứ ơ ể ủ ầ ả  

th c t n thự ổ ường ph c t p nh : r i lo n ch c năng tim m ch, r i lo n hứ ạ ư ố ạ ứ ạ ố ạ ệ 

th ng tiêu hoá, r i lo n hô h p…ố ố ạ ấ [25]

Dudra­Jastrzêbska M. (2007) các tri u ch ng c  th  c a tr m c m   BNệ ứ ơ ể ủ ầ ả ở  

ĐK thường b  nh m l n nh  là tác d ng ph  c a thu c kháng ĐK, h u quị ầ ẫ ư ụ ụ ủ ố ậ ả 

c a b nh ĐK hay g p nh : khó ng , thay đ i c m giác ngon mi ng, m tủ ệ ặ ư ủ ổ ả ệ ấ  ham mu n tình d c ố ụ [67]

Gomes do Nascimento P. P. và cs. (2013) cho r ng các tri u ch ng tr mằ ệ ứ ầ  

c m   BN ĐK là tâm tr ng chán n n, suy nhả ở ạ ả ược, đau, m t ng  ấ ủ [68]. 

*  M t s  tri u ch ng khác ộ ố ệ ứ

Will T. (2008) đã li t kê ra m t lo t các tri u ch ng tr m c m   BNệ ộ ạ ệ ứ ầ ả ở  

ĐK nh : m t m i và d  b  kích thích đ u là 76%, r i lo n trí nh  g p 35%,ư ệ ỏ ễ ị ề ố ạ ớ ặ  hoang tưởng là 33%,  o thanh g p 6% ả ặ [58]. 

Nghiên c u c a Tran D. S. và cs. (2008) v  tr m c m   BN ĐK t iứ ủ ề ầ ả ở ạ  Lào nh n th y m t năng lậ ấ ấ ượng g p 41,6%, gi m tr ng lặ ả ọ ượng c  th  làơ ể  55,8%, gi m c m giác g p 53,2% ả ả ặ [60]

Plioplys S. (2003) cho r ng tri u ch ng lâm sàng tr m c m   tr  emằ ệ ứ ầ ả ở ẻ  

và thanh thi u niên b  b nh ĐK g m r i lo n c m xúc, hành vi, nh n th cế ị ệ ồ ố ạ ả ậ ứ  

­ V  nh n th c: gi m lòng t  tr ng và c m giác vô d ng, ý tề ậ ứ ả ự ọ ả ụ ưởng bị 

t i và không x ng đáng, khó t p trung và suy gi m hi u qu  h c t p, có ýộ ứ ậ ả ệ ả ọ ậ  

  Các nghiên c u g n đây cho th y n ng đ  Serotonin trong huy tứ ầ ấ ồ ộ ế  

tương và d ch não t y c a b nh nhân tr m c m gi m rõ r t so v i ngị ủ ủ ệ ầ ả ả ệ ớ ườ  ibình thường (có khi ch  còn b ng 30%   ngỉ ằ ở ười bình thường). Khi đượ  c

đi u tr  b ng thu c ch ng tr m c m, n ng đ  Serotonin c a BN h i ph cề ị ằ ố ố ầ ả ồ ộ ủ ồ ụ  

d n tầ ương  ng v i s  c i thi n các tri u ch ng lâm sàng ứ ớ ự ả ệ ệ ứ [14]

Bình   thường   n ng   đ  ồ ộ Serotonin   trong   máu   vào   kho ng   0,06  ả ­ 0,22ug/ml, ch  y u n m   trongủ ế ằ ở  ti u ể c u vầ à trong t  bế ào mastocyt [40]

Saldanha B. D. và cs. (2009) đ nh lị ượng n ng đ  Serotonin trongồ ộ  huy t tế ương c a BN tr m c m b ng phủ ầ ả ằ ương pháp ELISA, t i th i đi mạ ờ ể  

trước khi can thi p là 73,75ng/ml và 6 tháng sau can thi p b ng m t lo iệ ệ ằ ộ ạ  thu c ch ng tr m c m SSRI (Fluoxetin, Sertralin, Citalopram và Paroxetin)ố ố ầ ả  

là 127,93ng/ml và có s  tự ương quan v  gi m đi m s  trên thang Beck v iề ả ể ố ớ  

s  gia tăng n ng đ  Serotonin sau khi đi u tr  ự ồ ộ ề ị [70]

Nichkova   M. L. và cs. (2011) nh n th y n ng đ  Serotonin trongậ ấ ồ ộ  

nước ti u c a BN tr m c m là 87,53±4,89µg/g Cr trong khi ngể ủ ầ ả ười không bị 

tr m c m là 153,38±7,99µg/g Cr, khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p <0,01ầ ả ệ ố ớ  [71]. 

* Noradrealin: trong tr m c m, th  c m th  beta adreneric gi m sútầ ả ụ ả ể ả  đáng k  so v i ngể ớ ười bình thường. Thu c ch ng tr m c m lo i tác d ngố ố ầ ả ạ ụ  trên th  c m th  beta adreneric nh  Venlafaxin có hi u qu  ch ng tr mụ ả ể ư ệ ả ố ầ  

c m rõ r t. Đó là b ng ch ng gián ti p cho th y vai trò c a Noradrealinả ệ ằ ứ ế ấ ủ  trong b nh sinh c a tr m c m ệ ủ ầ ả [14]. 

* Dopamin: nhi u b ng ch ng cho th y ho t tính c a Dopamin gi mề ằ ứ ấ ạ ủ ả  trong b nh tr m c m và tăng trong h ng c m. Các thu c gây gi m ho tệ ầ ả ư ả ố ả ạ  tính c a Dopamin nh  Reserpin thì gây ra tr m c m, còn thu c làm tăngủ ư ầ ả ố  

ho t tính c a Dopamin nh  Bupropion thì làm gi m tri u ch ng tr m c mạ ủ ư ả ệ ứ ầ ả  [14]

*Đi n não đ ệ ồ: đi n não đ  lúc th c c a b nh nhân tr m c m th ng cóệ ồ ứ ủ ệ ầ ả ườ  

d ng gi m ch  s  và biên đ  sóng alpha, sóng betha lan t a kh p hai bán c u.ạ ả ỉ ố ộ ỏ ắ ầ  

Đôi khi có nh ng sóng ch m biên đ  th p, đ nh tù   vùng trán, thái dữ ậ ộ ấ ỉ ở ươ  nghai bên khi n chúng ta d  nh m l n v i thi u năng tu n hoàn não ế ễ ầ ẫ ớ ể ầ [14]. 

*MRI s  nãoọ : (Magnetic Resonance Imaging ­ Ch p c ng hụ ộ ưởng t  h từ ạ  nhân)   các b nh nhân tr m c m có th  phát hi n s  teo nh  c a m t sở ệ ầ ả ể ệ ự ỏ ủ ộ ố vùng não, đ c bi t là nhân đuôi và thùy trán và có s  b t thặ ệ ự ấ ường   th  chaiở ể  

so v i nhóm ch ng ớ ứ [14]

1.2.6 Các tiêu chu nẩ  ch n đoán tr m c m   b nh nhân đ ng kinhẩ ầ ả ở ệ ộ

Theo DSM­5 (2013) tr m c m   b nh nhân đ ng kinh thu c m cầ ả ở ệ ộ ộ ụ  293.83 (tr m c m do m t b nh c  th  khác). ầ ả ộ ệ ơ ể Tiêu chu n ch n đoán tr mẩ ẩ ầ  

c m do m t b nh c  th  khác (đ ng kinh toàn th  co c ng co gi t) theoả ộ ệ ơ ể ộ ể ứ ậ  DMS­5 (2013) thu c m c 293.83 g m ộ ụ ồ [24]:

A. M t giai đo n n i b t và dai d ng c a khí s c gi m ho c làmộ ạ ổ ậ ẳ ủ ắ ả ặ  

gi m đáng k  s  quan tâm ho c ni m vui trong t t c , ho c g n nh  t tả ể ự ặ ề ấ ả ặ ầ ư ấ  

c  trong c nh lâm sàng đó.ả ả

B. Có b ng ch ng t  ti n s , khám lâm sàng, ho c phát hi n trongằ ứ ừ ề ử ặ ệ  phòng thí nghi m r ng các tri u ch ng là h u qu  sinh lý h c tr c ti pệ ằ ệ ứ ậ ả ọ ự ế  

c a  m t tình tr ng y t  khác (đ ng kinh toàn th  co c ng ­ co gi t).ủ ộ ạ ế ộ ể ứ ậ

C. Các tri u ch ng không đệ ứ ược gi i thích t t h n b i m t r i lo nả ố ơ ở ộ ố ạ  tâm th n khác (ví d , r i lo n s  thích  ng v i khí s c tr m c m, trongầ ụ ố ạ ự ứ ớ ắ ầ ả  

đó stress là m t tình tr ng y t  nghiêm tr ng).ộ ạ ế ọ

D. Các tri u ch ng không n m trong ph m vi c a s ng.ệ ứ ằ ạ ủ ả

E. Các tri u ch ng này gây ra khó ch u đáng k  v  m t lâm sàng ho cệ ứ ị ể ề ặ ặ  làm suy gi m các ch c năng xã h i, ngh  nghi p, ho c các lĩnh v c ho tả ứ ộ ề ệ ặ ự ạ  

đ ng quan tr ng khác.ộ ọ

Theo ICD­10 (1992) tr m c m   BN ĐK đ c x p vào m c r i lo n c mầ ả ở ượ ế ụ ố ạ ả  xúc do m t b nh th c t n, r i lo n tr m c m th c t n có mã b nh F06.32ộ ệ ự ổ ố ạ ầ ả ự ổ ệ  [66].

Theo Miyoshi K. (2001) tr m c m liên quan đ n đ ng kinh (b nh lýầ ả ế ộ ệ  

c  th ) g m tr m c m tâm sinh ho c tâm lý gây ra b i nh ng thay đ iơ ể ồ ầ ả ặ ở ữ ổ  trong tình hình xã h i c a BN ho c tr m c m do ĐK tr c ti p gây ra (tr mộ ủ ặ ầ ả ự ế ầ  

c m th c t n). Tr m c m th c t n đả ự ổ ầ ả ự ổ ược g i là tr m c m th  phát. Ch nọ ầ ả ứ ẩ  đoán tr m c m th  phát   BN ĐK đầ ả ứ ở ược th c hi n khi đáp  ng các tiêu chíự ệ ứ  sau [33]:

(1). Tr m c m khó gi i thích do r i lo n tâm th n khác (ví d , r iầ ả ả ố ạ ầ ụ ố  

lo n s  thích  ng kèm theo tr m c m bi u hi n nh  là m t ph n  ng v iạ ự ứ ầ ả ể ệ ư ộ ả ứ ớ  stress t  m t tình tr ng y t  nói chung).ừ ộ ạ ế

(2). B nh lý c a b nh nhân đệ ủ ệ ược bi t gây ra tr m c m c  th    đâyế ầ ả ụ ể ở  

ăn, t  đánh giá th p b n thân, các tri u ch ng ám  nh cự ấ ả ệ ứ ả ưỡng b c, ý tứ ưở  ng

t  sát thự ường là nh , b  suy gi m trí tu  m c ph i, các giác quan b  suyẹ ị ả ệ ắ ả ị  

gi m, t  b  bê công vi c, m t tinh th n, thù đ ch, hành vi b o l c, nóiả ự ỏ ệ ấ ầ ị ạ ự  

ch m vàậ  suy nghĩ ch m, l p d  và c m xúc bu n chán là n i b t.ậ ậ ị ả ồ ổ ậ

(5). B nh   đ ng kinh là hi n nhiên khi ki m  tra lâm sàng  và xétệ ộ ể ể  nghi m.ệ

(6). B nh nhân không có ti n s  r i lo n c m xúc.ệ ề ử ố ạ ả

Theo Hoppe C. và cs. (2011) ch n đoán tr m c m   BN ĐK c n đẩ ầ ả ở ầ ượ  cđánh giá b i bác sĩ chuyên khoa tâm th n ho c nhà tâm lý h c lâm sàng, d aở ầ ặ ọ ự  trên tiêu chí ch n đoán c a ICD­10 và DSM­IV. Khi đánh giá tr m c m   BNẩ ủ ầ ả ở  

ĐK ph i xem xét tác đ ng c a c n đ ng kinh đ i v i c m xúc,  nh hả ộ ủ ơ ộ ố ớ ả ả ưở  ng

đ n r i lo n ki m soát c m xúc, s  đa d ng c a r i lo n tr m c m và cácế ố ạ ể ả ự ạ ủ ố ạ ầ ả  

r i lo n tâm th n kèm theo (lo âu và l m d ng ch t) ố ạ ầ ạ ụ ấ [28]

Thông thường ch n đoán xác đ nh tr m c m khi tri u ch ng tr mẩ ị ầ ả ệ ứ ầ  

c m kéo dài h nả ơ  2 tu n ho c lâu h n n u tri u ch ng không đ y đ  ầ ặ ơ ế ệ ứ ầ ủ Tuy nhiên, ch n đoán tr m c m   BN ĐK nên đẩ ầ ả ở ược đánh giá m t cách rõ ràngộ  

h n v  s   liên quan đ n các đi u ki n cu c s ng hi n t i và tính cách c aơ ề ự ế ề ệ ộ ố ệ ạ ủ  

BN [29]. 

1.2.7 Ch n đoán phân bi tẩ ệ

* Tr m c m không ph i do đ ng kinh ầ ả ả ộ

Xác đ nh ĐK là nguyên nhân gây ra r i lo n tr m c m ph  thu c vào:ị ố ạ ầ ả ụ ộa) S  v ng m t c a m t giai đo n tr m c m trự ắ ặ ủ ộ ạ ầ ả ước khi b t đ u bắ ầ ị ĐK

b) ĐK có th  liên quan đ n thúc đ y ho c gây ra r i lo n tr m c m.ể ế ẩ ặ ố ạ ầ ảc) Các tri u ch ng tr m c m xu t hi n ngay sau khi ĐK kh i phátệ ứ ầ ả ấ ệ ở  

ho c ĐK n ng h n, đ c bi t là n u các tri u ch ng tr m c m thuyên gi mặ ặ ơ ặ ệ ế ệ ứ ầ ả ả  

t i th i đi m ĐK đi u tr  hi u qu  ạ ờ ể ề ị ệ ả [24]. 

 Nh  v y, tr m c m không do b nh ĐK: c n ph i xác đ nh rõ b như ậ ầ ả ệ ầ ả ị ệ  

ĐK không có kh  năng thúc đ y ho c gây r i lo n tr m c m và các tri uả ẩ ặ ố ạ ầ ả ệ  

ch ng tr m c m n ng n  h n khi b nh ĐK đứ ầ ả ặ ề ơ ệ ược đi u tr  ki m soát t t.ề ị ể ố

* Lo âu   b nh nhân đ ng kinh ở ệ ộ

 Lo âu do b nh đ ng kinh (thệ ộ ường g p là lo âu lan t a). Chúng cũngặ ỏ  

được coi là h u qu  tr c ti p c a b nh ĐK và thu c kháng đ ng kinh.ậ ả ự ế ủ ệ ố ộ  

Trong lo âu   BN ĐK các tri u ch ng lo l ng quá m c, m t m i, m t ng ,ở ệ ứ ắ ứ ệ ỏ ấ ủ  khó t p trung chú ý gi ng nh  trong r i lo n tr m c m. Tuy nhiên, cácậ ố ư ố ạ ầ ả  tri u ch ng lo âu n i b t   các BN này. H  lo l ng quá m c, không thệ ứ ổ ậ ở ọ ắ ứ ể 

ki m soát, các tri u ch ng c  th  r t nhi u nh  run tay, đánh tr ng ng c,ể ệ ứ ơ ể ấ ề ư ố ự  

ra nhi u m  hôi, đ y b ng ề ồ ầ ụ [24]. 

* Các r i lo n s  thích  ng ố ạ ự ứ

Tr m c m x y ra do r i lo n s  thích  ng đ   ng phó v i stress gây ầ ả ả ố ạ ự ứ ể ứ ớ

ra b i b nh ĐK. Bên c nh nh ng thay đ i trong tình hình xã h i do h u ở ệ ạ ữ ổ ộ ậ

qu  c a b nh mãn tính ho c b nh t t n ng, b nh nhân g p khó khăn thích ả ủ ệ ặ ệ ậ ặ ệ ặ

ng và phát tri n tr m c m. M c dù lo i tr m c m này đ c kích ho t b i

ĐK, nó không ph i là h u qu  tr c ti p c a tình tr ng đó ả ậ ả ự ế ủ ạ [24], [33]

1.2.8 M t s  công c  h  tr  đánh giá ộ ố ụ ỗ ợ tr mầ  c mả

Các công c  giúp phát hi n và đánh giá m c đ  tr m c m ngày càngụ ệ ứ ộ ầ ả  

đượ ử ục s  d ng r ng rãi và có vai trò đánh giá khách quan v  tri u ch ng c aộ ề ệ ứ ủ  

BN. Các công c  thụ ường dùng hi n nay là:ệ

* Thang Beck nh m đánh giá m c đ  tr m c m, thông qua t  đánhằ ứ ộ ầ ả ự  giá c a ngủ ườ ệi b nh, v i b ng 13 m c, m i m c t i đa 3 đi m, đ i chi uớ ả ụ ỗ ụ ố ể ố ế  

m c đ  tr m c m: 0­3 đi m không có tr m c m, 4­ 7 đi m tr m c m nh ,ứ ộ ầ ả ể ầ ả ể ầ ả ẹ  8­ 15 đi m, tr m c m trung bình > 15 đi m, tr m c m n ng ể ầ ả ể ầ ả ặ [72]

* Thang Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale ­ HAM­D) trên 

c  s  ph ng v n ngơ ở ỏ ấ ườ ệi b nh v i b ng 21 m c, đ  xác đ nh m c đ  tr mớ ả ụ ể ị ứ ộ ầ  

c m b ng cách tính t ng đi m cho toàn b  21 m c, đ i chi u m c đ  tr mả ằ ổ ể ộ ụ ố ế ứ ộ ầ  

c m: <14 đi m không có tr m c m, 14­ 18 đi m tr m c m nh , 19 ­ 25ả ể ầ ả ể ầ ả ẹ  

đi m tr m c m trung bình, > 25 đi m tr m c m n ng ể ầ ả ể ầ ả ặ [72]. 

*NDDI­E: (B ng đánh giá r i lo n tr m c m dùng cho đ ng kinh ­ả ố ạ ầ ả ộ  Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy) là công c  sàngụ