Đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng – co giật:hay gặp nhất là rối loạn giấc ngủ (99,02%), khí sắc giảm (96,08%), giảm tính tự trọng và tự tin (87,25%), giảm tập trung chú ý (85,29%)
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Bùi Quang Huy Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô Ngọc Tản Những người thầy trực tiếp dẫn cho tơi suốt q trình học tập, triển khai nghiên cứu hoàn thành luận án: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm bệnh nhân động kinh co cứng - co giật kết điều trị trầm cảm Fluoxetin” Xin chân thành cảm ơn GS.TS Cao Tiến Đức, PGS.TS Nguyễn Văn Ngân, PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc, PGS.TS Nguyễn Văn Nhận…và thầy cô Bộ môn Tâm Thần Tâm lý y học - Học viện Quân y tận tình bảo giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học - Học viện Quân y, tạo điều kiện cho tơi học tập, nghiên cứu hồn thành khóa học Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, bác sĩ cán viên chức khoa Tâm Thần - Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng, Khoa miễn dịch dị ứng lâm sàng - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp đỡ tơi triển khai nghiên cứu hồn thành luận án Xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè, người thân gia đình ln hết lòng tạo điều kiện cho tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Xin trân trọng cảm ơn! NGHIÊN CỨU SINH Đàm Đức Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi Đàm Đức Thắng, nghiên cứu sinh khóa năm 2011- 2015, Học viện Quân y, chuyên ngành Khoa học thần kinh, xin cam đoan: - Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Bùi Quang Huy PGS.TS Ngơ Ngọc Tản - Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam - Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 20… Người viết cam đoan Đàm Đức Thắng MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69 CHƯƠNG BÀN LUẬN 105 KẾT LUẬN 150 DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 153 TÀI LIỆU THAM KHẢO 154 PHỤ LỤC 171 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 5-HT 5-hydroxy tryptamine BN Cs DSM-IV DSM-5 ĐK Bệnh nhân Cộng Diagnostic and statistical manual of mental disorders - 4th Edition (Chẩn đoán thống kê bệnh tâm thần - xuất lần thứ 4) Diagnostic and statistical manual of mental disorders - 5th Edition (Chẩn đoán thống kê bệnh tâm thần - xuất lần thứ 5) Động kinh ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay GABA (Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme) Gamma Amino Butyric Acide HDRS Hamilton Depression Rating Scale 10 ICD-10 11 ILAE 12 13 14 KTTKPV SL SNRI (Thang đánh giá trầm cảm Hamilton) International classification of diseases – 10th revision (Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10) International League Against Epilepsy (Tổ chức quốc tế chống động kinh) Kích thích thần kinh phế vị Số lượng Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors SSRI (Các chất ức chế tái hâp thu Serotonin Noradrenaline) Selective Serotonin reuptake inhibitors 15 16 TCA 17 18 TCYTTG PB, PTH, (Các chất ức chế tái hấp thu Serotonin) Tricyclic antidepressant (Thuốc chống trầm cảm ba vòng) Tổ chức Y tế Thế giới Phenobarbital, Phenytoin, Valproate, Carbamazepin TT Phần viết tắt VPA, CBZ Phần viết đầy đủ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Tên bảng Trang Các tiêu chí điểm số thang đánh giá trầm cảm 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Hamilton Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nghề nghiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tình trạng nhân nhóm nghiên cứu Một số triệu chứng khởi phát trầm cảm Thời gian mắc trầm cảm bệnh nhân động kinh Các triệu chứng phổ biến trầm cảm Các triệu chứng thể khác Đặc điểm trạng thái bệnh trầm cảm bệnh nhân động kinh 51 61 62 63 64 65 66 67 3.9 3.10 co cứng - co giật Khảo sát trầm cảm qua trắc nghiệm tâm lý Hamilton Mức độ trầm cảm theo ICD-10 trắc nghiệm tâm lý 67 68 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 Hamilton Rối loạn giấc ngủ Rối loạn cảm giác tri giác Rối loạn hình thức Rối loạn hoạt động có ý chí Rối loạn ý Rối loạn Trí nhớ - Trí tuệ Một số triệu chứng rối loạn lo âu Nồng độ Serotonin huyết tương thời điểm T0 Nồng độ Serotonin huyết tương trạng thái 69 69 70 71 71 72 73 73 74 75 3.20 bệnh trầm cảm Mối liên quan nồng độ Serotonin huyết tương 75 3.21 với mức độ trầm cảm Nồng độ Serotonin huyết tương thời gian mắc 76 3.22 trầm cảm bệnh nhân động kinh Nồng độ Serotonin huyết tương thời gian bị bệnh 77 3.23 động kinh Đánh giá nồng độ Serotonin huyết tương thời 77 3.24 điểm T0 T8 Một số nguyên nhân gây bệnh động kinh co cứng - co 3.25 giật Liên quan trầm cảm với tần suất xuất động kinh 79 80 Bảng 3.26 Tên bảng Mối liên quan mức độ trầm cảm với số năm bị động 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 kinh Sử dụng phối hợp thuốc kháng động kinh Liều lượng thời gian sử dụng Phenobarbital Liều lượng thời gian sử dụng Phenytoin Liều lượng thuốc chống trầm cảm Fluoxetin Liều lượng thuốc kháng động kinh Diễn biến triệu chứng điển hình trầm cảm Diễn biến triệu chứng phổ biến rối loạn trầm cảm Diễn biến triệu chứng thể khác Diễn biến rối loạn giấc ngủ Diễn biến loại rối loạn cảm giác tri giác Diễn biến rối loạn hình thức tư Diễn biến rối loạn cảm xúc Diến biến rối loạn hoạt động có ý chí Diễn biến rối loạn hoạt động Diễn biến rối loạn ý- trí nhớ Diễn biến số triệu chứng lo âu kèm theo Tần suất xuất động kinh điều trị trầm cảm Kết điều trị trầm cảm qua điểm số thang Hamilton Trang 82 83 84 84 85 85 86 87 88 89 90 90 91 92 92 93 94 95 95 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Tên biểu đồ Giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trình độ học vấn nhóm bệnh nhân nghiên cứu Các triệu chứng điển hình trầm cảm Mức độ trầm cảm theo ICD-10 Rối loạn cảm xúc Rối loạn hoạt động Thời gian mang bệnh bệnh động kinh co cứng - co Trang 61 62 65 68 70 72 78 3.8 giật Tuổi khởi phát động kinh bệnh nhân động kinh toàn 79 3.9 thể co cứng - co giật Mối liên quan mức độ trầm cảm với giới tính bệnh 3.10 3.11 nhân động kinh Sử dụng thuốc kháng động kinh đơn Một số tác dụng không mong muốn Fluoxetin 81 83 86 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Tên hình Vai trò Serotonin bệnh sinh trầm cảm Trang 15 1.2 bệnh nhân động kinh Sơ đồ vai trò số yếu tố nguy liên quan đến bệnh sinh trầm cảm bệnh nhân động kinh 18 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh hội chứng bệnh lý não nhiều nguyên nhân gây với đặc điểm xuất tái diễn kích thích hoạt động hệ thần kinh phóng lực mức tập hợp tế bào thần kinh não Động kinh xuất lứa tuổi 75% xuất trước 20 tuổi [1], [2] Theo thống kê nhiều nước giới, tỷ lệ người bị động kinh vào khoảng 0,5 -1% dân số, tỷ lệ mắc trung bình hàng năm 20 -70 người 100.000 dân Ở Việt Nam 1000 người có 5-8 người bị động kinh [2], [3], [4] Động kinh toàn thể chiếm tỷ lệ cao số bệnh nhân động kinh, động kinh toàn thể co cứng - co giật hay gặp Theo Iqbal K M cs (2006) động kinh toàn thể co cứng - co giật chiếm 88,1% tổng số bệnh nhân động kinh Tại Việt Nam, theo Dương Huy Hoàng (2009) động kinh toàn thể chiếm 69,4% số người động kinh động kinh tồn thể co cứng co giật 84,4% Theo Lê Hữu Anh Hòa cs (2010) động kinh tồn thể co cứng - co giật chiếm 76,74% số bệnh nhân động kinh trẻ em [5], [6] Bệnh nhân động kinh thường có rối loạn trầm cảm kèm LopezGomez M cs (2005) nghiên cứu 241 bệnh nhân động kinh nhận thấy tỷ lệ trầm cảm 42,7% Seminario N A cs (2009) nhận thấy tỷ lệ trầm cảm 29,3% Fiest K M cs (2013) nhận thấy tỷ lệ 23,1% [7], [8], [9] Tần suất động kinh, số thuốc kháng động kinh (thời gian sử dụng, liều lượng, tác dụng không mong muốn ), kỳ thị cộng đồng liên quan đáng kể tới trầm cảm bệnh nhân động kinh [10] So với bệnh nhân động kinh không trầm cảm bệnh nhân động kinh có trầm cảm kèm có tần số giật cao hơn, giảm hài lòng sống, thất nghiệp nhiều hơn…[11], [12] 1.3 Triệu trứng sau STT 1.4 Tiền sử Khi có trầm cảm Trong NC Đau đầu, mệt mỏi Chóng mặt Đau Tê chân tay Lú lẫn Liệt Todd Khác Thời gian động kinh ……… STT 1.5 Triệu chứng Thời gian < phút - phút >2 – phút >3 – phút > phút Có Khơng Tần suất xuất ……………… STT Tần xuất Trước trầm cảm Khi có trầm cảm ≤ tháng/1 >1- 3tháng/1cơn >3 - 6tháng/1cơn >6 - tháng/1cơn >9- 12 tháng/1cơn >12 tháng Cơn xuất thời gian nghiên cứu: Trong tuần đầu ( T0 – T4) Trong tuần ( T5 – T8) Khám cảm giác Khám trương lực cơ: Khám vận động: Các dấu hiệu thần kinh sọ não liệt khu trú: Các hội chứng thần kinh: Hệ thần kinh thực vật: D KHÁM NỘI KHOA (Để phát bệnh chuyển hố, nội tiết, Tình trạng chung: Tim mạch: Nội tiết: Hô hấp: Tiêu hoá: Tiết niệu, sinh dục: Các bệnh lý nội khoa khác: V CÁC XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG Điện não đồ: 1.1 Nhịp Alpha STT Nhịp alpha Tần số (CK/giây) Biên độ (µv) Chỉ số (%) Hình dạng Phản ứng Berger Nền Kích thích Tăng ánh sáng thơng khí 1.2 Nhịp theta STT Nhịp Theta Tần số (CK/giây) Biên độ (µv) Chỉ số (%) Hình dạng 1.3 STT 1.4 STT Nền Kích thích Tăng thơng ánh sáng khí Kích thích Tăng ánh sáng thơng khí Nhịp delta Nhịp Delta Nền Tần số (CK/giây) Biên độ (µv) Chỉ số (%) Hình dạng Phân loại điện não đồ (theo Zhirmunskaja ) Điện não Loại I: ĐNĐ bình thường Loại II: loạn nhịp ĐNĐ Loại III: ĐNĐ đồng Loại IV: ĐNĐ tăng đồng Loại V: ĐNĐ bệnh lý lan tỏa khu trú Có Hình ảnh CT: X quang tim phổi: Công thức máu: Sinh hoá máu: Nước tiểu: Điện giải đồ: Siêu âm gan mật: Định lượng nồng độ Serotonin huyết tương STT Nồng độ Serotonin T0 : ng/ml Ngày XN: T8: Không ng/ml Ngày XN: ≤35 ng/ml >35 - 60 ng/ml > 60 - 85 ng/ml >85- 110 ng/ml > 110ng/ml VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: - Chẩn đốn bệnh - Chẩn đoán trầm cảm: Chẩn đoán phân biệt: Điều trị trầm cảm động kinh 3.1 Loại thuốc kháng động kinh Chỉ số Phenobarbital Sử dụng thuốc Phenytoin Natri Valproat Carbamazepin (mg/ngày) 1.Đơn 2.Phối hợp thuốc 3.Phối hợp thuốc 4.Khác 3.2 Thuốc chống trầm cảm; Oxeflu ( Fluoxetin) 22.4mg: Liều trì… Thời gian trì:…… Nufotin (Fluoxetin) 20mg: 3.3 Liều trì… Thời gian trì:…… Tác dụng khơng mong muốn liên quan đến thuốc Tác dụng không mong muốn Do thuốc CTC STT Triệu chứng Khô miệng Táo bón Có Do thuốc kháng động kinh (từ sử dụng đến nay) 10 11 12 13 14 15 NGHIÊN CỨU SINH Lú lẫn Mạch nhanh Bí tiểu Viêm gan Nơn buồn nơn Giảm dục ( mất, giảm hưng phấn tình dục) Quá phát lợi Trứng cá Mặt thô Mọc lông nhiều Thèm ăn tăng cân Run đầu chi Khác THẦY HƯỚNG DẪN CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ PHỤ LỤC 3: THANG ĐÁNH GIÁ HAMILTON MỤC Khí sắc trầm NỘI DUNG ĐIỂM - Khơng có cảm giác khó chịu dấu hiệu trầm cảm - Có cảm giác buồn lo lắng thời, khơng có dấu hiệu trầm cảm rõ nét - Tỏ buồn, thấy đau khổ, bi quan, khóc lóc, ý tưởng tự sát thoảng qua, hoạt động sút - Có dấu hiệu thể trầm cảm: chậm chạp có chút kích động, cảm giác tuyệt vọng; nội dung trầm cảm chiếm ưu thế, có ý tưởng tự sát - Trầm cảm nặng với dấu hiệu lan tỏa rõ rệt, hoang tưởng liên quan đến chết, tự sát Bất động kích động Hành vi bị hủy hoại Cảm giác tội lỗi - Không có cảm giác tội lỗi - Có số hối hận nhỏ hành vi qua, có xu hướng tự buộc tội chuyện lặt vặt - Cảm giác tội lỗi, nghiền ngẫm, tự quở trách sai lầm hành vi tội lỗi - Tin bị bệnh bị trừng phạt; hoang tưởng bị buộc tội Chiếm ưu suy nghĩ hành vi người bệnh bị tội nằng, bị trừng phạt - Có ảo buộc tội tố giác Có ảo thị đe dọa Tự sát - Khơng có - Chán sống, ý tưởng tự sát thoáng qua - Có ý tưởng tự sát Coi tự sát giải pháp tốt - Có ý tưởng tự sát rõ rệt Đã có ý định tự sát MỤC NỘI DUNG ĐIỂM - Có kế hoạch tích cực chuẩn bị tự sát có mưu toan tự sát nghiêm trọng 4-6 Mất ngủ - Khơng có vấn đề giấc ngủ - Giấc ngủ có rối loạn nhẹ khơng thường xun - Có rối loạn giấc ngủ rõ rệt Cơng việc hoạt động - Hoạt động bình thường - Kém nhiệt tình, dè dặt, thụ động, dễ chán nản Có ý nghĩ cảm giác bất lực liên quan đến hoạt động - Cảm thấy công việc gánh nặng Lơ việc chăm sóc thân - Phải gắng sức công việc Phải hủy bỏ nhiều việc dự định Chăm sóc thân - Khơng có khả làm việc Có thiếu sót, lú lẫn chăm sóc thân Khơng tham gia hoạt động khác ngoại trừ vài công việc lặt vặt buồng bệnh Chậm chạp - Khơng có phàn nàn tập trung ý hiệu suất cơng việc - Có giảm thiểu tâm lý - vận động Đối tượng thừa nhận đôi lúc chậm chạp, không hoạt động, định hướng với xung quanh - Giọng nói đều, trả lời câu hỏi chậm chạp, ngồi im, song trả lời câu hỏi - Cuộc vấn bị kéo dài; thường bỏ sót câu trả lời trả lời câu không phù hợp - Không thể vấn Kích động - Khơng có dấu hiệu kích động MỤC 10 NỘI DUNG - Đứng ngồi không yên tăng động vấn - Tăng động rõ rệt, di chuyển chỗ ngồi, tay bấu vào tay, bấu vào quần áo vặn vẹo tay - Đứng bật dậy vấn - Vừa đi, lại lại, vừa rứt tóc, quần áo, nhặt đồ lặt vặt Lo âu - triệu chứng tâm lý - Khơng có phàn nàn - Chỉ kể hỏi, có cảm giác khó chịu, dễ kích ĐIỂM thích căng thẳng, thể mức độ nhẹ Có xu hướng lo lắng chuyện nhỏ có lo âu liên quan đến 11 12 13 tình đặc biệt - Cảm thấy dễ bị kích thích, căng thẳng, khơng an tâm, dễ bị bối rối trạng thái diễn thời gian dài… - Ln có cảm giác "bàng hồng", "kinh hãi' có lo âu - Có triệu chứng trầm trọng: liên tục cảm thấy sợ hãi, hoảng sợ chờ đợi mát, bị bỏ rơi, tàn phế… Lo âu - triệu chứng thể (Các rối loạn chức dày, ruột, tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiết mồ hôi…) - Khơng có phàn nàn - Triệu chứng nhẹ gặp, khơng cản trở hoạt động thường ngày - Có rối loạn thể mức độ vừa, thường xuyên - Liên tục cảm thấy nhiều bị ốm triệu chứng gây rối loạn giấc ngủ công việc thường ngày - Các triệu chứng gây bất lực Các triệu chứng thể dày - ruột, ngon miệng - Khơng có phàn nàn - Giảm ngon miệng Số lần đại tiện có thay đổi - Mất ngon miệng, táo bón nặng Triệu chứng thể chung MỤC 14 NỘI DUNG (Các cảm giác nặng nề, đau, mỏi…): - Khơng có triệu chứng - Phàn nàn có triệu chứng mức độ nhẹ vừa ĐIỂM không thấy bất lực rối loạn - Phàn nàn có triệu chứng mức độ nặng, cản trở hoạt động gây bất lực Triệu chứng sinh dục (Khả hoạt động sinh dục, điều hòa kinh nguyệt…) - Khơng có phàn nàn - Giảm hứng thú, đáp ứng tần số hoạt động tình dục giảm - Hồn tồn hứng thú, đáp ứng thực chán ghét hoạt động tình dục Mất kinh nguyệt khơng phải 15 ngun nhân nội tiết Nghi bệnh - Khơng có phàn nàn - Phàn nàn rối loạn mức độ nhẹ, lo lắng đến sức khỏe thể - Bận tâm nhiều đến sức khỏe thể, cho có bệnh thực tổn - Phàn nàn tập trung vào triệu chứng thể, đòi giúp đỡ Ám ảnh sợ bị bệnh ung thư, giang mai… tin bị bệnh thực tổn - Hoang tưởng có nội dung kỳ quái (cơ thể bị thối rữa, bị đè nén…), lo âu rõ rệt; sợ hãi, tuyệt vọng, chờ đợi chết 16 bị tàn phế nghiêm trọng Sút cân - Khơng có phàn nàn sút cân - Sút cân nhẹ có nghi ngờ sút cân - Sút cân rõ rệt/trầm trọng (được đánh giá cách khách quan) MỤC NỘI DUNG 17 Nhận thức - Thừa nhận bị trầm cảm bị "bệnh tâm thần" (suy sụp 18 19 20 ĐIỂM thần kinh…) - Thừa nhận bị bệnh trạng thái thần kinh đổ lỗi cho tình trạng thể - Cho khơng có trục trặc hoạt động thần kinh (tâm thần) mà bị bệnh thể Thay đổi ngày đêm (Các triệu chứng xấu buổi sáng buổi tối) - Khơng có mơ hình dao động định ngày đêm - Có thay đổi chưa rõ rệt - Tự thấy có thay đổi rõ rệt Giải thể nhân cách, tri giác sai thực - Khơng có dấu hiệu - Cảm thấy cách mơ hồ thay đổi thể - Cảm giác rõ nét dai dẳng thay đổi thể có cảm giác khơng thực thể Các triệu chứng paranoid, ý tưởng bị hại - Khơng có dấu hiệu - Có ý thức thân, song thiếu tự tin người khác Có 2 ý nghĩ liên hệ mơ hồ; có xu hướng nghi ngờ người khác cười nhạo, chống lại chuyện vặt vãnh Vẫn đáp ứng động viên, trấn án người xung quanh - Thái độ paranoid; ý tưởng liên hệ bị truy hại cách mơ hồ Khí sắc hoang tưởng nhẹ khơng hệ thống có ý nghĩ cho người khác muốn làm hại - Hoang tưởng paranoid thực sự, có hệ thống đầy cảm xúc có khí sắc hoang tưởng Người bệnh tin người khác muốn làm hại MỤC NỘI DUNG - Hệ thống hoang tưởng paranoid người bệnh nhào ĐIỂM nặn cách phong phú; khí sắc hoang tưởng mãnh liệt, có 21 ảo giác Triệu chứng ám ảnh cưỡng - Khơng có triệu chứng - Có nghi ngờ, lo âu không nặng - Triệu chứng lo âu rõ ràng Xác định mức độ trầm cảm (theo điểm tổng) ĐIỂM < 14 14 - 18 MỨC ĐỘ TRẦM CẢM Không trầm cảm Trầm cảm nhẹ 19 - 25 Trầm cảm vừa > 25 Trầm cảm nặng ... v y, tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm bệnh nhân động kinh co cứng - co giật kết điều trị trầm cảm Fluoxetin với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm. .. nhóm bệnh nhân động kinh tồn thể co cứng - co giật nghiên cứu Định lượng nồng độ Serotonin huyết tương nhận xét mối liên quan lâm sàng rối loạn trầm cảm đặc điểm động kinh toàn thể co cứng - co giật. .. nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét kết điều trị rối loạn trầm cảm Fluoxetin kết hợp với thuốc kháng động kinh bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật 12 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỘNG