Dị dạng mạch máu tử cung: Báo cáo chùm ca lâm sàng, chẩn đoán và cách xử trí

Băng huyết do dị dạng mạch máu tử cung hiếm gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng người bệnh. Ba trường hợp lâm sàng được mô tả dưới đây đều có những đợt chảy máu dữ dội dẫn tới thiếu máu nặng và không tìm được bất kỳ nguyên nhân thực thể hoặc cơ năng thông thường dẫn tới băng huyết. Siêu âm 2D kết hợp với Doppler mầu phát hiện được các bất thường mạch máu tại tử cung. Hai trường hợp được nút mạch thành công và một trường hợp phải cắt tử cung để cầm máu.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 510 - THÁNG - SỐ -2022 Johnson, P.F (2014), Purchasing and Supply Management, McGraw-Hill Education Tektas, A A Aytekin (2011), Supplier selection in the international environment: a comparative case of a Turkish and an Australian company IBIMA Business Review Vol 2011 (2011), Article ID 598845, pp.1 - 14 Cheraghi, S.H., M Dadashzadeh M Subramanian (2004), Critical Success Factors For Supplier Selection: An Update, Journal of Applied Business Research (JABR), Vol 20 (2), pp 91 - 108 Donaldson, B (1994), Supplier selection criteria on the service dimension: Some empirical evidence European Journal of Purchasing & Supply Management Vol (4), pp 209 - 217 Parasuraman cộng (1985), A Conceptual Model of Service Quality and its Implication for Future Research (SERVQUAL) Journal of marketing Vol 49 (4), pp 41 - 50 DỊ DẠNG MẠCH MÁU TỬ CUNG: BÁO CÁO CHÙM CA LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN VÀ CÁCH XỬ TRÍ TĨM TẮT 56 Băng huyết dị dạng mạch máu tử cung gặp đe dọa tính mạng người bệnh Ba trường hợp lâm sàng mơ tả có đợt chảy máu dội dẫn tới thiếu máu nặng khơng tìm ngun nhân thực thể thông thường dẫn tới băng huyết Siêu âm 2D kết hợp với Doppler mầu phát bất thường mạch máu tử cung Hai trường hợp nút mạch thành công trường hợp phải cắt tử cung để cầm máu Kết luận: nghĩ đến dị dạng mạch máu thông động tĩnh mạch (AVM) trường hợp băng huyết âm đạo khơng tìm thấy ngun nhân siêu âm 2D siêu âm mầu thấy hình ảnh mạch máu bất thường Nút mạch phương pháp điều trị băng huyết AVM hiệu bảo tồn khả sinh sản Từ khóa: dị dạng thơng động- tĩnh mạch, băng huyết âm đạo, nút mạch SUMMARY UTERINE VASCULAR LESION: SERIAL CASE STUDY, DIAGNOSIS AND TREATMENT Heavy uterine bleeding caused by anteriovenous malformation is rare but can be life-threatening All three subjects from the case studies below experienced several episodes of massive bleeding However, there were no signs of ordinary causes leading to such bleeding Ultrasound 2D and colour doppler detected abnormal uterine vessels Two cases were successfully treated by transcatheter embolization (TCE) while hysterectomy was used in the other case Conclusions: TCE is a useful method to treat AVM and preserve fertility Key words: arterio-venous malformation, (heavy) abnormal uterine bleeding, transcatheter embolization *Đại học Y Hà Nội **Bệnh viện Phụ Sản Hà Nơi Chịu trách nhiệm chính: Lê Thị Anh Đào Email: leanhdao1610@gmail.com Ngày nhận bài: 5.11.2021 Ngày phản biện khoa học: 22.12.2021 Ngày duyệt bài: 7.01.2022 Lê Thị Anh Đào*, Nguyễn Duy Ánh** CA LÂM SÀNG 01 Bệnh nhân nữ Cao Thị Thu P, sinh năm 1984, tiền sử mổ đẻ: năm 2007, 2011; hút thai tuần (vì thai ngồi ý muốn) năm 2019 Bệnh nhân có tiền sử kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày Lượng máu kinh trung bình 4,5 ngày Trong ngày, bệnh nhân có đợt băng huyết âm đạo dội dẫn tới tình trạng shock, siêu âm phụ khoa xét nghiệm đông cầm máu bình thường Cách xử trí bệnh viện tuyến huyện khu vực Hà Nội bệnh viện Phụ Sản Hà Nội hút buồng tử cung khâu động mạch cổ tử cung hồi sức truyền máu Chỉ lần băng huyết thứ phát qua siêu âm đầu dò âm đạo hình ảnh lớp cổ tử cung có vùng âm vang trống âm dạng ống, siêu âm Doppler siêu âm mầu thấy có hình ảnh dịng chảy tốc độ lớn, buồng tử cung Bệnh nhân xử trí đặt bóng chèn ống cổ tử cung sonde foley số 12 bơm 20 ml dịch đặt đường truyền tĩnh mạch để hồi sức chuyển sang đơn vị Hồi sức cấp cứu- Bệnh viện Bạch Mai Tại đây, bệnh nhân xử trí truyền máu chụp cắt lớp vi tính nhiều lớp (MSCT) với bóng foley chèn vị trí ống cổ tử cung Kết MSCT không quan sát thấy dị dạng mạch động mạch lớn tiểu khung ổ bụng Ngày 31/12/2020, bóng foley bên cổ tử cung tuột, bệnh nhân lại lần băng huyết nặng nề Ngay bệnh nhân chụp mạch cấp cứu, kết chụp mạch cho thấy có hình ảnh giả phình động mạch tử cung trái, hình ảnh thoát thuốc rõ ràng phim chụp DSA (chụp mạch máu số hóa xóa nền) Bệnh nhân nút mạch dung dịch histoacryl lipiodol Ngay ổ giả phình gây tắc, mạch huyết áp bệnh nhân ổn định Sau ngày nút mạch bệnh nhân viện tồn trạng ổn định, khơng cịn 227 vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2022 máu âm đạo Tại thời điểm tháng thứ sau nút mạch bệnh nhân kinh nguyệt đều, sức khỏe ổn định CA LÂM SÀNG THỨ Bệnh nhân Nguyễn Mai C sinh năm 1990 tiền sử mổ đẻ lần, khơng có tiền sử bệnh lý đặc biệt Bệnh nhân có tình trạng băng huyết âm đạo dội nhiều đợt ngày điều trị Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, phải truyền 10 lít máu nhóm Bệnh nhân có kết khám phụ khoa hồn tồn bình thường Hình ảnh siêu âm tử cung đồng nhất, niêm mạc tử cung mỏng khơng có dấu hiệu bệnh lý thực thể quan sinh dục Các xét nghiệm đông máu bệnh nhân giới hạn bình thường Các xử trí ban đầu bệnh nhân bao gồm: hút buồng tử cung đặt bóng foley vào buồng tử cung, thuốc tăng co, acid tranexamic, thuốc nội tiết với liều cao: viên thuốc tránh thai kết hợp+ viên oestradiol valerate ngày bệnh nhân máu tiếp tục đợt sau với lượng máu lớn khoảng 1000 ml Khi siêu âm đường âm đạo kỹ lưỡng, chúng tơi quan sát thấy vị trí mơi sau cổ tử cung có hình ảnh khoang trống âm kích thước 19x 29 mm có dịng chảy đa chiều rõ ràng Chính vậy, bệnh nhân nghĩ đến có bất thường mạch máu cổ tử cung Và xử trí lúc đặt bóng foley số 18 vào ống cổ tử cung để chèn vào xoang mạch tiếp tục khâu vòng quanh cổ tử cung (qua đường âm đạo) nhiều lớp cách khâu làm bệnh nhân khơng cịn máu Bệnh nhân cho viện để chuyển sang bệnh viện có đơn vị chụp mạch can thiệp mạch Tuy nhiên, bệnh nhân lại đến sở y tế khác bệnh nhân phải cắt tử cung hồn tồn với tình trạng sốt cổ tử cung tím, mủn CA LÂM SÀNG THỨ Bệnh nhân nữ Nguyễn Thùy D sinh năm 2003 Bắt đầu có kinh từ năm 13 tuổi, kinh nguyệt lượng kinh bình thường, khơng thống kinh Năm 2017, 14 tuổi, bệnh nhân phải mổ cấp cứu bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, tình trạng lúc mổ mơ tả: có 1500 ml máu ổ phúc mạc, buồng trứng bình thường khơng có điểm chảy máu, khơng có biểu viêm nhiễm tiểu khung Tổn thương gây chảy máu thuộc thành trước tử cung mủn nát, thông với buồng tử cung rỉ máu vào ổ phúc mạc Phẫu thuật viên chuyển mổ mở để cắt lọc tổn thương khâu phục hồi tử cung (không gửi giải phẫu bệnh lý) Sau đó, bệnh nhân có kinh nguyệt 228 kinh ngày, lượng bình thường Tháng 11 2020, bệnh nhân nhập viện băng huyết âm đạo gây thiếu máu nặng Hb 59 g/l Hình ảnh siêu âm nhập viện bệnh nhân cho thấy niêm mạc tử cung mỏng, thành trước tử cung có vùng âm vang hỗn hợp tăng sinh mạch, thành tử cung toàn vẹn ổ bụng khơng có dịch tự Hình ảnh MRI cho thấy: thành trước tử cung lệch trái có khối kích thước: 35x25x45 mm bên có tín hiệu máu mạch máu Khối xâm lấn thành trước tử cung thông thương với buồng tử cung Khối đẩy lồi bàng quang mạch máu xung quanh khối tăng sinh Khối hạn chế khuếch tán DW1, sau tiêm khối không ngấm thuốc Bệnh nhân điều trị truyền máu, uống viên thuốc tránh thai kết hợp tiêm mũi GnRH agonist (Zoladex) tiếp tục điều trị thuốc tránh thai 21 ngày Lần khám lại theo hẹn bệnh nhân khơng có tình trạng băng huyết âm đạo, khối âm vang thành trước tử cung thu nhỏ lại Bệnh nhân ngừng uống thuốc nội tiết Tháng 1/2021 bệnh nhân lại trải qua lần băng huyết nữa, sau loại trừ nguyên nhân thực thể rối loạn đông máu Các bác sỹ chuyên ngành phụ sản muốn hút buồng tử cung để đánh giá chất niêm mạc tử cung Tuy nhiên, niêm mạc tử cung mỏng, hình ảnh thành trước tử cung có vùng âm hỗn hợp tăng sinh mạch máu kèm với tiền sử thủng tử cung tổn thương mủn tăng sinh mạch máu thành trước tử cung năm 2017, nên nghĩ tới bệnh lý dị dạng mạch máu (AVM) Bệnh nhân chuyển sang trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai Kết chụp mạch cho thấy nhánh động mạch tử cung bên trái rách phun máu Bệnh nhân nút mạch hystroacryl thành công Tại thời điểm tháng thứ sau nút mạch bệnh nhân ổn định kinh nguyệt lượng bình thường Hình ảnh âm vang tử cung trở lại gần bình thường Cả bệnh nhân có xét nghiệm βhCG mUI/ml IV BÀN LUẬN Băng kinh, băng huyết tình trạng mà lượng máu kinh nhiều 80 ml/ chu kỳ có kèm theo máu cục (đường kính cục máu> itch tương đương 2,54 cm) phải thay băng vệ sinh tampon hàng nhiều hơn1 Băng huyết tử cung dị dạng thông độngtĩnh mạch (anteriovenous malformations AVM) tử cung tình gặp đe dọa tính mạng người bệnh, giới có khoảng 150 trường hợp báo cáo2 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 510 - THÁNG - SỐ -2022 AVM định nghĩa tập hợp kênh mạch bao gồm động mạch, tĩnh mạch nối với đường thông không qua hệ thống mao mạch3 Hay theo phân loại bất thường mạch máu tác giả Mulliken Glowaki, AVM định nghĩa cấu trúc mạch máu bất thường động mạch nối thông với tĩnh mạch cách trực tiếp không thông qua hệ thống mao mạch Dịng chảy nối thơng động mạch tĩnh mạch với tốc độ nhanh4 dẫn tới máu chảy hệ thống tĩnh mạch nhanh tĩnh mạch giãn to cách bất thường2 AVM bẩm sinh mắc phải, AVM tử cung chiếm đại đa số AVM loại mắc phải thường xuất sau sang chấn, mổ nong nạo buồng tử cung2 Các AVM mắc phải tử cung thường nối thông động- tĩnh mạch (arteriovenous fistula) phức tạp khơng điển dị dạng mạch máu2 AVM tử cung gặp thân tử cung xuất cổ tử cung Trong thực tế, số trường hợp AVM tồn không gây tình trạng băng huyết nghiêm trọng Nghiên cứu O’Brien cộng cho thấy tỷ lệ AVM chiếm 4,5% 464 trường hợp phải siêu âm tiểu khung chảy máu tiểu khung5 Theo phân loại Hiệp hội Nghiên cứu Mạch máu Bất thường (International Society for the Study of Vascular Anomalies), tổn thương mạch máu tử cung chia thành nhóm: nhóm tăng sinh mạch máu (vasoproliferative or vascualar neoplasms) nhóm dị dạng mạch máu (vascular malformation) Nhóm dị dạng mạch máu có nhóm: dị dạng tĩnh mạch (venous malformation), thơng động –tĩnh mạch (arteriovenous fistula), giả phình mạch (pseudoaneurysm) dị dạng thông động- tĩnh mạch (arteriovenous malformation AVM)5 Sự phân loại rõ ràng nhóm dị dạng mạch máu liên quan đến tiêu chuẩn chẩn đốn hình ảnh cịn biểu lâm sàng nhóm dị dạng mạch không khác biệt Các biểu AVM tử cung Nguyên nhân chảy máu tử cung bất thường (AUB) Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa kỳ (ACOG) 2013 chia theo nhóm PALM (các nguyên nhân thực thể: polyp, lạc tuyến tử cung, u xơ, bệnh lý ác tính) COEIN (các nguyên nhân không liên quan đến học: rối loạn đông máu, rối loạn phóng nỗn, niêm mạc, ngun nhân thầy thuốc ngun nhân khác khơng xếp loại)6 Chính vậy, cần phải loại trừ hết nguyên nhân thực thể rối loạn hay gặp dẫn tới băng huyết sau nghĩ đến nguyên nhân AVM Một đặc điểm quan trọng băng huyết AVM mắc phải mức độ chảy máu dội thời gian ngắn thành đợt hai bệnh nhân mô tả Các biểu khác AVM mắc phải như: nặng tức bụng hay rối loạn tiểu tiện hay đau quan hệ4 Một đặc điểm quan trọng AVM mắc phải sau nạo hút buồng tử cung để điều trị rong kinh rong huyết tình trạng máu lại nặng hơn4 Hai bệnh nhân hút buồng tử cung dù niêm mạc tử cung mỏng buồng tử cung khơng có máu đọng Và sau hút, tình trạng máu nặng nề trước hút Đây vấn đề thực hành cần thay đổi khơng hiệu nguy hiểm với trường hợp mắc AVM Ca lâm sàng thứ biểu đặc biệt có tổn thương AVM tử cung phát triển phía ổ bụng dẫn tới thủng tử cung, chảy máu ổ bụng Phát triển phía buồng tử cung dẫn tới băng huyết âm đạo Tuy nhiên có trường hợp AVM khơng biểu Theo Divya Sridhar, tỷ lệ gặp AVM phát tình cờ qua siêu âm khơng có biểu bệnh lý cao chiếm 5,2% phụ nữ có tiền sử nong nạo buồng tử cung 0,22% phụ nữ sau đẻ2 Các phương pháp chẩn đoán AVM tử cung Trước đây, chụp mạch tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn AVM, nhiên phương pháp thăm dị khơng xâm lấn có ý nghĩa chẩn đốn AVM7 Thực tế, bệnh nhân báo cáo phát bất thường mạch máu thông qua siêu âm Phương pháp sàng lọc ban đầu AVM tử cung siêu âm đường âm đạo, hình ảnh vùng âm vang trống âm dạng ống tử cung hình ảnh gợi ý, nên siêu âm Doppler mầu Doppler xung, quan sát thấy mạch máu tử cung giãn to với dòng chảy đa chiều3 Theo Daniel J Yoon, siêu âm vùng tiểu khung thường áp dụng để sàng lọc ban đầu trường hợp nghi ngờ AVM tử cung tiểu khung nên khảo sát Doppler màu đo vận tốc dòng chảy Sử dụng Doppler màu nhằm xác định có mặt phình mạch máu vùng tử cung tiểu khung với tín hiệu mạnh, thơng dòng chảy ngược rõ ràng - điểm dòng chảy vận tốc lớn Phổ Doppler cho thấy tăng tốc độ dòng chảy với trở kháng thấp – dấu hiệu điểm thông động- tĩnh mạch4,6 Các số trở kháng mạch thường dao động 229 vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2022 khoảng 0.25 đến 0.554 Chụp cắt lớp vi tính (CT) cộng hưởng từ (MRI) sử dụng để xác định rõ tổn thương AVM tương quan với giải phẫu tiểu khung, tử cung tạng liên quan từ lập kế hoạch tiền phẫu can thiệp mạch Các hình ảnh điển hình AVM MRI là: tử cung phồng to, có khơng có khối khu trú, hình ảnh gián đoạn vùng chuyển tiếp cơniêm mạc; nhiều mạch máu phì đại niêm mạc tử cung cận niêm mạc Hiện tượng đổ đầy sớm tĩnh mạch bị giãn to thông qua shunt động mạch đặc điểm chung AVM MRI Ngồi ra, MRI mơ tả quan vùng chậu tốt hạn chế xạ ion hóa CT MRI khơng phải thủ thuật xâm lấn nên MRI CT sử dụng để chẩn đoán trước tiến hành chụp mạch2 Cuối cùng, chụp mạch tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán AVM tiểu khung tử cung, đồng thời phương pháp điều trị hữu hiệu Với bệnh nhân thứ ghi nhận hình ảnh giả phình động mạch tử cung trái (Pseudoaneurysm) chụp mạch tiến hành nút mạch Trước làm chụp mạch, bệnh nhân có chụp MSCT tổn thương dị dạng mạch cổ tử cung tương đối nhỏ cịn có bóng chèn ống cổ tử cung nên không phát thấy hình ảnh bất thương mạch cổ tử cung hình ảnh siêu âm Doppler mầu lại quan sát rõ bất thường mạch máu Bệnh nhân thứ báo cáo thời điểm 14 tuổi, tổn thương mô tả bệnh nhân mổ Chẩn đoán AVM chưa nghĩ đến Sau năm, tổn thương AVM tiếp tục phát triển, hình ảnh siêu âm đường bụng qua hậu môn cho thấy khối âm vang giảm âm hỗn hợp tăng sinh mạch máu thành trước tử cung MRI có ổ tổn thương có tín hiệu máu mạch máu điển hình AVM Quá trình chụp mạch phát tổn thương mạch nhánh động mạch tử cung trái Hình ảnh chụp mạch khơng điển hình AVM nhiên bệnh nhân điều trị GnRH agonist trước nên ảnh hưởng đến hình ảnh chụp mạch máu Hình ảnh 2: siêu âm bệnh nhân thứ 03: khối âm vang hỗn hợp thành trước tử cung, đẩy lồi phía bàng quang, có dịng chảy đa chiều Hình ảnh 3: Chụp cộng hưởng từ bệnh nhân 03: khối tổn thương tín hiệu mạch máu thành trước thơng vào buồng tử cung Hình ảnh1: siêu âm đầu dò âm đạo bệnh nhân thứ sau khâu vòng quanh cổ tử cung để cầm máu: mạch máu môi trước cổ tử cung giãn to Trong ca bệnh thứ bệnh nhân nghĩ đến bệnh lý AVM quan sát hình ảnh vùng âm vang trống âm dạng ống siêu âm đầu dò âm đạo, kết hợp với Doppler mầu thấy dòng chảy đa chiều điển hình nên dù chưa chụp mạch nghĩ đến tổn thương AVM tử cung Hai bệnh nhân đầu bị AVM mắc phải hình ảnh siêu âm thường đơn giản AVM bẩm sinh 230 Một ca lâm sàng đăng tải European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology (2013) mô tả bệnh nhân AVM đa ổ tử cung thành trước, thành sau kích thước tương ứng 3x4 cm 5x6 xm, cổ tử cung, mạc với tĩnh mạch ngoằn ngoèo giãn to bàng quang, dây chằng tròn, đồ sau Bệnh nhân băng kinh vòng 10 tháng dẫn tới thiếu máu phải phẫu thuật để giải ổ AVM này7 Các phương pháp điều trị AVM gây băng huyết tử cung Điều trị AVM tử cung nhiều phương pháp, tùy theo mức độ chảy máu, lứa tuổi, mong muốn sinh sản người bệnh tổn thương thực tế AVM tử cung, trình độ trang thiết bị thầy thuốc TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 510 - THÁNG - SỐ -2022 sở y tế mà lựa chọn phương pháp khác Điều trị nút mạch lựa chọn tối ưu: mục tiêu xóa bỏ nối thơng động tĩnh mạch trì lượng máu đến tử cung Theo nghiên cứu gộp 42 bệnh nhân AVM tử cung, tỷ lệ thành công phương pháp nút mạch 88%, 12% phải cắt tử cung2 Một nghiên cứu gộp khác 40 nghiên cứu nhỏ có 54 bệnh nhân AVM tử cung nút mạch, tỷ lệ thành công lần 61% lần 91%4 Thành cơng nút mạch phụ thuộc vào kích thước AVM, số lượng ổ AVM gây chảy máu, vật liệu can thiệp, nút động mạch phía hay phía tổn thương4 Hình ảnh 4: Chụp mạch can thiệp nút mạch bệnh nhân 01: Ổ giả phình mạch máu trước sau nút mạch Hình ảnh 5: Hình ảnh chụp mạch bệnh nhân 03: thấy nhánh động mạch tử cung trái rách, phun máu Hình ảnh 6: Siêu âm sau tháng nút mạch bệnh nhân 03: khối âm vang tăng âm thu nhỏ lại nằm gọn lớp tử cung Phẫu thuật cắt tử cung phương pháp triệt để để điều trị AVM tử cung, nhiên tại, phương pháp áp dụng từ đầu bệnh nhân thường có nguyện vọng giữ tử cung Hơn nữa, thời gian nằm viện sau phẫu thuật cắt tử cung kéo dài hơn: 5,5-7ngày mổ nội soi mổ mở cắt tử cung Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao trường hợp cắt tử cung thông thường AVM tử cung dẫn đến khó khăn phẫu thuật: tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt tử cung: nhiễm trùng 13%, tắc tĩnh mạch 1-12%, tổn thương đường tiết niệu 0,75-1,5%, ngồi cịn gặp biến chứng khác tổn thương ruột, chảy máu, thần kinh toác mỏm cắt âm đạo2 Trong báo cáo này, bệnh nhân chẩn đoán AVM thông qua siêu âm doopler mầu chưa kịp chụp MRI CT chụp mạch máu Cách xử trí chèn bóng ống cổ tử cung giải pháp để cầm máu tạm thời Việc khâu vòng ép quanh cổ tử cung dầy giúp cầm máu cứu tính mạng bệnh nhân lúc dẫn đến thiếu máu cục nghiêm trọng, nguy hoại tử cổ tử cung nhiễm trùng nên cuối bệnh nhân phải cắt bỏ tử cung hồn tồn 30 tuổi Với ca lâm sàng số 1, biểu lâm sàng điển hình AVM chảy máu thành đợt, xối xả4 Chúng nhanh chóng chuyển bệnh nhân sang bệnh viện khác có đơn vị can thiệp mạch Bệnh nhân cầm máu kịp thời lâu dài, hiệu Đặc biệt, trì khả sinh sản xu hướng cần thiết bệnh nhân AVM mắc phải thường độ tuổi sinh đẻ, khoảng 30-35 tuổi4 Chúng nhận thấy, bác sỹ sản phụ khoa thường có xu hướng hút buồng tử cung hàng loạt cho trường hợp băng huyết âm đạo người có Tuy nhiên, siêu âm quan sát thấy buồng tử cung sạch, niêm mạc tử cung mỏng khơng có bất thường giải phẫu việc hút buồng tử cung khơng mang lại lợi ích chí cịn làm nặng nề thêm tổn thương mạch máu có Với ca lâm sàng số bệnh nhân trẻ chưa quan hệ tình dục, lần khối AVM gây chảy máu nhiều vào ổ bụng, bệnh nhân mổ để cắt lọc tổn thương chưa triệt để Vì vậy, vịng năm tổn thương AVM tiếp tục phát triển gây nên nhiều đợt băng huyết Điều trị GnRH agonist thuốc tránh thai kết hợp làm giảm phát triển tổn thương AVM khơng triệt để tổn thương AVM bẩm sinh lớn phức tạp Chỉ có điều trị nút mạch hiệu bảo tồn chức sinh sản cho bệnh nhân Tại sở y tế khơng có đơn vị can thiệp mạch điều trị trường hợp chảy máu AVM tử cung nội soi thắt động mạch hạ vị, đốt động mạch tử cung bên cắt bỏ 231 vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2022 phần tử cung có tổn thương AVM4 Trường hợp Chen (2013) báo cáo, có nhiều ổ tổn thương AVM lớn nên nút mạch khó thành cơng bệnh nhân nguyện vọng giữ tử cung nên tác giả tiến hành mổ nội soi đốt động mạch tử cung, cắt tổn thương AVM tử cung khâu phục hồi lại tử cung lớp, đốt tổn thương mạc tử cung tiểu khung Thời gian phẫu thuật 100 phút 80ml máu7 Ngoài ra, trường hợp AVM khơng gây băng huyết nghiêm trọng điều trị nội khoa lâu dài danazol progestin4 Một trường hợp sau sẩy thai tuần băng huyết có tượng sót rau hình thành ổ AVM lớn ngày 37 sau sẩy Do chưa có vật liệu nút mạch thích hợp nên bệnh nhân dùng GnRH agonist tháng điều bất ngờ thu lượng βhCG trở bình thường khối AVM thu nhỏ kích thước đáng kể8 Với trường hợp AVM không triệu chứng không cần phải điều trị Một nghiên cứu 75 người AVM mắc phải có tốc độ dịng chảy thấp PSV< 52cm/s có nồng độ hemoglobin ban đầu bình thường bệnh nhân không cần phải điều trị2 KẾT LUẬN AVM tử cung nguyên nhân gặp gây nên băng huyết tử cung nguy hiểm đe dọa tính mạng người bệnh Việc phát AVM tử cung dựa vào siêu âm thường siêu âm màu, Doppler Nút mạch phương pháp điều trị cầm máu hiệu bảo tồn tử cung chức sinh sản cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Andra H James (2016) Heavy menstrual bleeding: work-up and management Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2016 Dec 2; 2016(1): 236–242 Divya Sridhar, Robert L Vogelzang.(2018) Diagnosis and Treatment of Uterine and Pelvic Arteriovenous Malformations Endovascular today January 2018 Abnormal uterine bleeding (2016), Williams Gynecology Chapter 8, third edition pp 180-202 Daniel J Yoon, Megan Jones, Jamal Al Taani, Catalin Buhimschi, Joshua D Dowell (2016) A Systematic Review of Acquired Uterine Arteriovenous Malformations: Pathophysiology, Diagnosis, and Transcatheter Treatment Am J Perinatol Rep 2016;6:e6–e14 Abhishek Vijayakumar, Amruthashree Srinivas, Babitha Moogali Chandrashekar (2013) Uterine Vascular Lesions Rev Obstet Gynecol 2013;6(2):69-79 ACOG (2013) Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant ReproductiveAged Women, number 557 Shu-Qin Chen, Hong-Ye Jiang, Jin-Bo Li, Li Fan, Ming-Juan Liu, Shu-Zhong Yao (2013) Treatment of uterine arteriovenous malformation by myometrial lesion resection combined with artery occlusion under laparoscopy: a case report and literature review European journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 169(2013) 172-176 Mamoru Morikawa, Takashi Yamada, Hideto Yamada, Hisanori Minakami,(2006) Effect of GonadotropinReleasing Hormone Agonist on a Uterine Arteriovenous Malformation Obstet Gynecol 2006 Sep; 108 (3 Pt 2):751-3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG SỬ DỤNG GÂN ĐỒNG LOẠI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Trần Hoàng Tùng*, Lưu Đức Hải**, Vũ Minh Hải** TÓM TẮT 57 Mục tiêu: Nhận xét kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối kỹ thuật tất bên sử dụng gân đồng loại Bệnh viện Việt Đức Phương pháp: Mô tả cắt ngang 55 bệnh nhân *Bệnh viện Việt Đức **Trường Đại học Y Dược Thái Bình Chịu trách nhiệm chính: Vũ Minh Hải Email: vuminhhai777@gmail.com Ngày nhận bài: 4.11.2021 Ngày phản biện khoa học: 22.12.2021 Ngày duyệt bài: 6.01.2022 232 đứt dây chằng chéo trước khớp gối phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kĩ thuật tất bên sử dụng gân đồng loại Bệnh viện Việt Đức khoảng thời gian từ tháng 06/2019 đến tháng 03/2021 Kết quả: 55 bệnh nhân gồm 36 nam (65,5%), 19 bệnh nhân nữ (34,5%); Tuổi trung bình 36.24 ± 10.43, tuổi thấp 16 cao 59; tai nạn giao thông (40%), tai nạn thể thao (38.2%) Điểm Lysholm trung bình bệnh nhân trước mổ là: 45,04 ± 12.43 điểm Chụp cộng hưởng từ khớp gối: 48 bệnh nhân thấy rõ hình ảnh đứt dây chằng chéo trước, 07 bệnh nhân thấy hình ảnh đứt bán phần dây chằng chéo trước, 14 bệnh nhân kèm theo rách sụn chêm trong, 15 bệnh nhân rách sụn chêm 03 bệnh nhân rách sụn chêm; Chất liệu sử ... sinh mạch máu (vasoproliferative or vascualar neoplasms) nhóm dị dạng mạch máu (vascular malformation) Nhóm dị dạng mạch máu có nhóm: dị dạng tĩnh mạch (venous malformation), thơng động –tĩnh mạch. .. có bất thường mạch máu cổ tử cung Và xử trí lúc đặt bóng foley số 18 vào ống cổ tử cung để chèn vào xoang mạch tiếp tục khâu vòng quanh cổ tử cung (qua đường âm đạo) nhiều lớp cách khâu làm bệnh... tăng sinh mạch máu thành trước tử cung MRI có ổ tổn thương có tín hiệu máu mạch máu điển hình AVM Quá trình chụp mạch phát tổn thương mạch nhánh động mạch tử cung trái Hình ảnh chụp mạch khơng