Cập nhật thông tin về Tăng sinh và Tân sinh trong biểu mô nội mạc tử cung: Định nghĩa - Chẩn đoán và Cách xử trí

Ung thư NMTC thường bắt nguồn từ tổ chức EIN có trước. Cần phân biệt tăng sinh NMTC lành tính và EIN vì dù cùng điều trị nội tiết nhưng liều dùng và thời gian điều trị khác nhau.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng – 2016 Cập nhật thông tin Tăng sinh Tân sinh biểu mơ nội mạc tử cung: Định nghĩa Chẩn đốn Cách xử trí Vũ Thị Nhung* Tóm tắt Trước kiểu TSNMTC phân thành loại: cấu trúc mô học dơn giản hay phức tạp kết hợp với tình trạng có hay khơng có tế bào khơng điển hình Hiện nay, phân loại rút lại cịn nhóm: tăng sinh NMTC điển hình khơng điển hình Tất loại khơng điển hình gom lại thành nhóm nhóm có nguy ung thư NMTC cao Những tổn thương tiền ung thư NMTC xuất phát từ tế bào tuyến có đột biến di truyền tăng sản hình thành tổ chức mơ học gọi tân sinh biểu mô NMTC (EIN) Ung thư NMTC thường bắt nguồn từ tổ chức EIN có trước Cần phân biệt tăng sinh NMTC lành tính EIN dù điều trị nội tiết liều dùng thời gian điều trị khác Abstract The hyperplasia model was previously classified into four categories: those composed of complex or simple endometrial hyperplasia combined with the presence or absence of cytologic atypia Currently, the number of categories is reduced from four to two: endometrial hyperplasia without atypia and endometrial hyperplasia atypia All atypical types are merged into one group with the highest endometrial cancer risks Precancerous lesions of the endometrium originate from genetically muted glands which spread peripherally, forming a new structure called endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) Adenocarcinoma often develops from a pre-existing EIN lesion It is necessary to distinguish the benign endometrial hypeplasia from EIN, because both are treated with hormonal regimen but with differences in dosage and treatment duration Định nghĩa Theo quan điểm cổ điển từ trước đến ung thư nội mạc tử cung (NMTC) thường xảy sau tổn thương tăng sinh nội mạc tử cung (TSNMTC) Tổn thương bao gồm biến đổi mô học, tăng sinh đơn giản tế bào tuyến mô đệm để sau tăng sinh phức tạp không điển hình mơ học tế bào học NMTC, khoảng 10 năm, 30% tổn thương bất thường biến đổi thành ung thư NMTC Theo định nghĩa WHO 1994 dựa vào ý kiến nhà giải phẫu bệnh, kiểu TSNMTC phân thành loại: cấu trúc mô học dơn giản hay phức tạp kết *PGS.TS., BS Bệnh viện Hùng Vương DĐ: 0903383005 Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn hợp với tình trạng có hay khơng có tế bào khơng điển hình Hiện nay, danh pháp theo WHO 2014 phân loại rút lại cịn nhóm Tất loại khơng điển hình gom lại thành nhóm nhóm có nguy ung thư NMTC cao Như cịn nhóm tăng sinh NMTC điển hình khơng điển hình Sự giả định tình trạng chuyển biến từ từ kiểu NMTC sang ung thư NMTC khơng cịn Những tổn thương tiền ung thư NMTC xuất phát cách khu trú, kết tăng sản từ tế bào tuyến có đột biến di truyền tăng sản Những tuyến có kiểu cấu trúc tế bào học khác với NMTC kế cận TỔNG QUAN Y VĂN hình thành tổ chức mô học gọi tân sinh biểu mô NMTC (Endometrial intraepithelial neoplasia: EIN).7 Những tên gọi dần thay cho phân loại WHO năm 1994 EIN không đồng nghĩa với ung thư mà loại tổn thương thối triển, tồn kéo dài hay tiến triển thành ung thư xâm lấn Gần 1/3 phụ nữ chẩn đoán EIN có xuất ung thư lúc năm nguy ung thư NMTC gấp 45 lần so với tổn thương tăng sinh NMTC lành tính.3,8 Hình Diễn tiến sinh ung thư NMTC Nguồn: Endometrial Hyperplasia and Neoplasia: Definition, Diagnosis, and Management Principles Hình Tác động estrogen NMTC Nguồn: Endometrial Hyperplasia and Neoplasia: Definition, Diagnosis, and Management Principles Tăng sinh NMTC lành tính EIN Cần phân biệt tổn thương tăng sinh NMTC lành tính - thứ phát bất thường nội tiết tố - EIN tổn thương tiền ung thư NMTC EIN phát triển khu trú NMTC tuyến bất thường phát xuất từ vị trí lan ngồi, cuối lan khắp NMTC Ung thư NMTC bắt nguồn từ tổ chức EIN có trước Các bước diễn tiến sinh ung mơ tả hình EIN tổn thương tiền ung thư phát triển từ tế bào tuyến bị biến đổi đột biến gen đè nén bướu (K-ras9, PTEN5), có liên quan yếu tố nội tiết tố di truyền biến đổi dẫn đến thay đổi tế bào học vùng tuyến vượt lấn qua vùng mơ đệm Trong đó, tăng sinh NMTC lành tính xảy estrogen khơng có đối kháng progesterone có biến THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng – 2016 đổi NMTC diện rộng tạo thành NMTC dạng nang, rải rác có chuyển sản tế bào lịng ống tuyến thay đổi chỗ mật độ tổ chức tuyến NMTC Các yếu tố nguy Xuất huyết âm đạo bất thường sau mãn kinh: 75% phụ nữ bị ung thư NMTC có triệu chứng 10% người có huyết âm đạo bất thường sau mãn kinh bị ung thư NMTC Những trường hợp khác teo NMTC, polyp NMTC Theo nghiên cứu Nguyễn Duy Tài2 292 phụ nữ xuất huyết TC hậu mãn kinh 74,6% teo NMTC có 25,4% có bệnh lý 18% viêm NMTC, tăng sinh NMTC điển hình 27%, tăng sinh NMTC khơng điển hình 16%, polyp lành tính 5%, 34% ung thư NMTC  Tuổi ≥ 60  Béo phì  Điều trị nội tiết thay có Estrogen  Tiền sử ung thư vú  Điều trị ung thư vú Tamoxifen  Bệnh gan mạn tính  Vô sinh  Buồng trứng đa nang Bảng 1: Chẩn đốn phân biệt tăng sinh NMTC lành tính , EIN ung thư NMTC Phân loại Hình thức phát triển Đặc tính Điều trị Tăng sinh NMTC lành tính Toàn NMTC Chịu tác động Estrogen kéo dài EIN* Từ vị trí lan tỏa dần Tổn thương tiền ung thư Ung thư NMTC Từ vị trí lan tỏa dần, xâm lấn Ác tính Điều trị triệu chứng, nội tiết Điều trị nội tiết hay phẫu thuật Phẫu thuật tùy giai đoạn bệnh *Trước gọi tăng sinh NMTC khơng điển hình Bảng 2: Phác đồ điều trị (Ghi chú: thay loại Progestin khác tương đương kể trên) Phân loại mô học Thuốc Nội tiết Medroxyprogesterone acetate Micronized progesterone Tăng sinh NMTC lành tính EIN 10 mg uống × 14 ngày/tháng 100 mg uống hay 1000 mg/tuần Tiêm bắp 300 mg uống × 14 ngày/tháng 300 mg/ngày (uống) Megestrol acetate 80 mg uống × 14 ngày/tháng 160 mg/ngày (uống) LNG-IUD 20 μg/ngày x tháng – năm Nguồn: Mutter, G, Ferenczy, A, Glob libr women's med Tầm soát chẩn đốn Tầm sốt Hiện khơng có khuyến cáo cần tầm soát EIN hay ung thư NMTC người hậu mãn kinh khơng có triệu chứng tỷ lệ mắc bệnh thấp (1,7/1000 năm) Chẩn đoán Triệu chứng:  Xuất huyết tử cung bất thường  Cường kinh hay rong kinh  Chu kỳ kinh ngắn (< 21 ngày)  Ra huyết sau mãn kinh Cận lâm sàng: Áp dụng trường hợp có triệu chứng (đa số xuất huyết tử cung bất thường) Các phương pháp chẩn đoán sử dụng là:  Phết tế bào âm đạo- cổ tử cung  Phết tế bào NMTC  Sinh thiết NMTC ống hút chân khơng (pipelle)  Nạo sinh thiết lịng tử cung TỔNG QUAN Y VĂN  Siêu âm đầu dò âm đạo: Khi siêu âm cho phụ nữ lớn tuổi có xuất huyết tử cung bất thường giai đoạn quanh mãn kinh mãn kinh siêu âm với đầu dị âm đạo hữu ích việc tìm kiếm bệnh lý NMTC có ung thư NMTC Trong nghiên cứu Vũ Thị Nhung (2004) BV Hùng Vương1 385 trường hợp bệnh nhân có xuất huyết tử cung bất thường với độ dầy < 5mm khơng có trường hợp ung thư NMTC, phù hợp với nghiên cứu Katharine G4 Smith Bindman R.10 Bệnh lý ác tính chiếm gần 72% với bề dầy NMTC từ 5-14mm Vì thế, siêu âm cần lưu tâm chi tiết đo bề dầy NMTC  Cộng hưởng từ  Soi buồng tử cung Điều trị tăng sinh NMTC lành tính EIN Tất phác đồ thực tháng Sinh thiết NMTC sau điều trị Progestin 3-4 tháng Các loại Progestins dùng để điều trị bao gồm: Loại dẫn xuất từ Nor-testosterone:  Thế hệ 1: Norethindrone (Primolut)  Thế hệ 2: Lynestrenol (Orgametril), Levonorgestrel (Mirena)Thế hệ 3: Gestodene (Gynera), Desogestrel (Marvelon, Mercilon, Regulon) Loại dẫn xuất từ 17OH progesterone: Medroxy progesterone acetate  Nếu đáp ứng phần: điều trị Progestin 10mg x4/ngày tháng  Nếu đáp ứng hoàn toàn: dùng Progestin theo chu kỳ điều trị nội tiết thay (HRT) theo chu kỳ hay liên tục  Đặt Mirena không dùng thuốc nội tiết đường uống  Nếu không đáp ứng : cắt TC Để phòng ngừa ung thư NMTC người béo phì : nên giảm cân nguy ung thư NMTC tăng theo nức độ béo phì Nếu dùng estrogen sau mãn kinh cần cho kèm với progestin hay progesterone Nếu kinh không đều: dùng thuốc viên tránh thai kết hợp hay thuốc tránh thai có progestin Khuyến cáo thực hành lâm sàng trường hợp NMTC dầy không triệu chứng phụ nữ mãn kinh (SGOC 2010) Siêu âm ngả âm đạo không dùng để tầm sốt K NMTC (II-1 E) Khơng sinh thiết NMTC thường qui phụ nữ mãn kinh khơng có chảy máu bất thường (II-1 E) Chỉ định sinh thiết NMTC Phụ nữ MK có chảy máu bất thường với NM dầy > - 5mm không sinh thiết cho người không triệu chứng (II-2 E) Phụ nữ có NMTC dầy có hình ảnh siêu âm khác tăng sinh NMTC, NM không đồng nhất, ứ dịch, dầy NMTC > 11mm, nên chuyển đến BS phụ khoa để khảo sát thêm.(II-IA) Sự khảo sát thêm phải định tùy trường hợp cụ thể sở phụ nữ có NMTC dầy khơng triệu chứng có yếu tố nguy ung thư NMTC béo phì, CHA, MK muộn( II-1B) Khơng nên siêu âm để tìm NMTC dầy thường qui Phụ nữ có dùng Tamoxifen khơng có triệu chứng (II-2E) Khơng phải tất phụ nữ MK có polyp NMTC khơng có triệu chứng cần phải cắt polyp Sự can thiệp tùy theo kích thước polyp, tuổi, yếu tố nguy cao khác (II-1 A) THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng – 2016 Tài liệu tham khảo Vũ Thị Nhung, Đặng Vinh Anh Tài “Giá trị chẩn đoán bệnh lý nội mạc tử cung siêu âm”Tạp chí Phụ Sản Tập tháng năm 2004 Tr 55-58 Nguyễn Duy Tài, Đỗ Ngọc Xuân Trang (2012)”Xác định tỷ lệ bệnh lý nội mạc tử cung phụ nữ huyết hậu mãn kinh”Sức khỏe sinh sản Tháng 7/2012 Kỳ 2, số Tr 30-33 Baak JP, Mutter GL, Robboy S et al (2005): The molecular genetics and morphometry-based endometrial intraepithelial neoplasia classification system predicts disease Katharine G, Davidson, Theodore J Dubonsky (2003) „Ultrasonographic evaluation of the endometrium in posmenopausal vaginal bleeding” Radiologic clinics of North America 2003; 41(4):1-2 Maxwell G, Risinger J, Gumbs C, et al: Mutation of the PTEN tumor suppressor gene in endometrial hyperplasia Cancer Res 58:2500, 1998 Mutter G, Ferenczy A,(2008) Endometrial Hyperplasia and Neoplasia: Definition, Diagnosis, and Management Principles Glob libr women's med.,(ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10235, Pp 10-34 Mutter GL.”Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? “The Endometrial Collaborative Group Gynecol Oncol 76(3):287, 2000 Mutter GL, Kauderer J, Baak JP et al (2008) “Biopsy histomorphometry predicts uterine Biopsy histomorphometry predicts uterine myoinvasion by endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study” Hum Pathol 39(6):866, 2008 Mutter GL, Boynton KA, Faquin WC, et al “Allelotype mapping of unstable microsatellites establishes direct lineage continuity between endometrial precancers and cancer.” Cancer Res 56:4483, 1996 10 Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Segal M et al (1998) “Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities” JAMA 1998; 280:1510-7  ... huyết tử cung bất thường) Các phương pháp chẩn đoán sử dụng là:  Phết tế bào âm đạo- cổ tử cung  Phết tế bào NMTC  Sinh thiết NMTC ống hút chân không (pipelle)  Nạo sinh thiết lòng tử cung... buồng tử cung Điều trị tăng sinh NMTC lành tính EIN Tất phác đồ thực tháng Sinh thiết NMTC sau điều trị Progestin 3-4 tháng Các loại Progestins dùng để điều trị bao gồm: Loại dẫn xuất từ Nor-testosterone:... Definition, Diagnosis, and Management Principles Tăng sinh NMTC lành tính EIN Cần phân biệt tổn thương tăng sinh NMTC lành tính - thứ phát bất thường nội tiết tố - EIN tổn thương tiền ung thư NMTC EIN