Báo cáo y khoa: Cập nhật thông tin về bệnh sốt rét

Bệnh Sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng trong máu Plasmodium spp. gây ra, thường gặp ở các nước thuộc miền nhiệt đới. Bệnh lây lan chủ yếu từ người này sang người khác qua trung gi

Cập nhật thông tin về bệnh sốt rét

PGS.TS Nguyễn Duy Phong Đại học Y Dược Tp.HCM 4 MỞ ĐÀU:

Bệnh Sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng trong máu P!asmodium spp gay ra, thường gặp ở các nước thuộc miền nhiệt đới Bệnh lây lan chủ yếu từ người này sang người khác qua

trung gian là muỗi đòn xóc (muỗi Anopheles) Ký sinh trùng sốt rét (KST SR) sống chủ yêu trong hồng

cầu (HC) máu và gây bệnh toàn thân, có thê có tốn thương ở nhiều cơ quan khác nhau Biểu hiện điển hình thường là cơn sốt rét, có kèm gan, lách lớn hoặc thiếu máu Ngoài ra, còn có những thể lâm sàng rất nặng có thê gây tử vong như sốt rét thê não, sốt rét tiêu huyết sắc tố, suy thận, suy gan, trụy tim mạch

2 CÁC YÊU TÓ DỊCH TẾ

Sốt rét là một bệnh xã hội được lưu ý rất nhiều ở các quốc gia vùng nhiệt đới như Phi châu, Á châu, Trung Mỹ và Nam Mỹ Từ những năm 1950-60, Tổ chức Y tế Thé giới (TCYTTG) đã đưa ra chiến lược “Tiêu diệt sốt rét” trên toàn cầu, với mục tiêu là loại trừ sốt rét ra khỏi cộng đồng, khống chế lây lan Nhưng sau đó, thì người ta nhận thấy rằng điều này không thể thực hiện được và TCYTTG đổi chiến lược thành “ Phòng chống sốt rét” (1978), rồi “ Đẩy lùi bệnh sốt rét” (1998) Cho đến nay, bệnh sốt rét vẫn còn là gánh nặng y tế của một số quốc gia Phi châu, tỷ lệ tử vong chưa giảm, nhất là 75-80% bệnh tử vong lại là trẻ em Thật vậy, ở các quốc gia vùng nhiệt đới, môi trường thuận lợi về nhiệt độ, độ âm, tình trạng: nước ao tu - giúp cho sự sinh sản của muỗi, kèm theo điều kiện vệ sinh thấp kém làm gia

tăng sự tiếp xúc giữa người và muỗi, và gia tăng sự lan tràn của mầm bệnh do bị muỗi đốt Tuy theo kha nang va diéu kiện của từng quốc gia, chương trình phòng chống sốt rét sẽ xác định ưu tiên của từng nơi, giảm tỷ lệ mắc, giảm thiệt hại kinh tế - xã hội do SR gây ra

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 100 quốc gia nằm trong những vùng nhiễm sốt rét với số người ước lượng bị nhiễm là vào khoảng 2,4 tỷ Tình hình sốt rét trong vòng những năm gần đây đã có

nhiều cải thiện, tuy nhiên số người tử vong hàng năm do sốt rét vẫn còn từ hai đến ba triệu Con số này thay đổi ít nhiều tùy theo từng nơi có biện pháp phòng chống tích cực, hữu hiệu hay không Tỷ lệ tử vong của các thê nặng thay đổi tùy theo loại ký sinh trùng mắc phải, tùy theo tình trạng miễn dịch của ký chủ và khả năng điều trị tại chỗ

Việt Nam thuộc vùng sốt rét lưu hành nặng Những thống kê toàn quốc của Chương trình Quốc

gia Phòng chống Sốt rét (CTQGPCSR) từ những năm 1980 đến nay cho thấy số lượng bệnh nhân sốt rét dao động hàng năm, với đỉnh cao vào những năm từ 1986 đến 1993 (1.400.000 -1.000 000), rồi giảm dần cho đến những | năm 2000 (còn trên 300.000 bệnh nhân) Tỷ lệ bệnh tử vong cao nhất vào năm 1991 (hơn 4500 người) rồi giảm dần cho đến hiện nay còn khoảng 200 người /hàng năm Mục tiêu muốn đạt

được là làm sao hạ thấp số trường hợp mắc SR và tử vong do SR:

- đối với vùng SR nặng: giảm số mắc < 10/1000 dân, số chết < 0,5/100.000 dân - đối với vùng sốt rét nhẹ: giảm số mắc < 5/1000 dân, số chet < 0,2/100.000 dân

Nhiều cố gắng đã được thực hiện trong công cuộc phòng chống sốt rét nhưng chương trình phòng chống sốt rét vẫn còn gặp nhiều khó khăn: tỷ lệ bệnh chưa thấy thuyên giảm, một phần do tình trạng kháng thuốc của ký sinh trùng, do muỗi kháng hóa chất, một phần do các điều kiện không thế điều trị một cách triệt dé cho người dân sống trong những vùng dịch tễ lưu hành (dân nghèo, dân trí thấp) và

mối giao lưu dân số nhiều và phức tạp Ngoài ra, cân phải lưu ý rằng một số người bị SR do truyền máu (HC đã bị nhiễm KST SR) hoặc khi dùng ống chích-kim chích có dính máu bị nhiễm (như trường hợp người chích ma túy có sử dụng kim tiêm chung)

3 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Cho đến nay, trên thế giới chính thức ghi nhận bốn loại P!asmodium gây bệnh ở người, trong đó,

P falciparum chiếm ưu thế (80% các trường hợp trên toàn thé giới) và cũng là loại KST đưa đến các thê

lâm sàng nặng và tử vong Kế đến là P vívax Ở Việt Nam, gặp hai loại này là chủ yếu Còn P malariae chỉ gặp ở một tỷ lệ rất thấp Một số Plasmodium khác như P berghei, P knowiesi gây bệnh ở động vật

khi, chudt Plasmodium song ky sinh & hai ky chủ: ở cơ thê người (còn là ký chủ tạm thời) gọi là giai

đoạn vô tính và ở cơ thể muỗi (là ký chủ vĩnh viễn) còn gọi là giai đoạn hữu tính

Từ 2004 phát hiện thêm P knowiesi (gây bệnh ở khỉ Macaca) tại khu vực Đông Nam Á, nhiều nhất ở Malaysia (Sarawak, Borneo).

Một báo cáo nghiên cứu vừa được công bố trên tạp chí Malaria Journal tháng 10/2009 đã xác

nhan sw co mat cla Plasmodium knowlesi tai Viét Nam (Malar J 2009 Oct 30;8:249) Trong một nghiên cứu về hiệu quả của võng tâm hóa chất có tác dụng kéo dài tiến hành tại một vùng đôi và rừng rậm của tinh Ninh Thuan từ năm 2004 đến 2006, các đối tượng có sốt được điều tra cắt ngang và phát hiện thụ động tại trạm y tế xã Trong số 210 trường hợp P.malariae, nhiễm đơn thuần hay phối hợp, phát hiện

qua kỹ thuật PCR đặc hiệu với loài, các đợt điều tra cắt ngang vào tháng 12/2004 với khỏang hơn 4.000

đối tượng được chọn ngẫu nhiên, có 95 ca được chọn ngẫu nhiên đề sàng loc tim P.knowiesi Trong 95 trường hợp, có 41 ca P.malariae đơn thuần, 15 ca phối hợp với P.falciparum, 15 ca phối hợp với P.vivax, 5 ca phối hợp với P.ovale, 10 ca phối hợp với vừa P.falciparum và P.vivax, 8 ca phối hợp với

vừa P.vivax vừa P.ovale và 1 ca có cả 4 loài ký sinh trùng Qua kỹ thuật PCR thực hiện lần đầu có 5 trường hợp dương tính với P.knowiesi Lặp lại PCR lần thứ hai thì chỉ còn 3 ca P.knowiesi Các ca này

sau đó đã được xác nhận qua xác định trình tự Một trong 3 ca P.knowilesi này lại được xác định dương

tính một năm sau (điều tra năm 2005) Các trình tự (có kích thước 153 cặp bazơ) thu thập được từ

người Việt Nam tương đồng với chủng Malaysia đến 97-99%

Bệnh nhân nhiềm P.knowiesi gồm có một bé trai 2 tuổi, một bé gái 3 tuổi và một thanh niên nam

27 tuổi Qua soi kính hiên vi, bé gái có lam máu dương tính với P.falciparum và P.vivax, người thanh niên dương tính với P.vivax và bé trai thì không phát hiện thấy ký sinh trùng sốt rét Trong kỹ thuật PCR đặc hiệu với loài thì bé gái 3 tuổi nhiễm phối hợp P.falciparum, P.vivax và P.malarae, bé trai 2 tuỗi

nhiễm phối hợp P.malariae và P.ovale, còn người thanh niên nam thì nhiễm phối hợp P.vivax và

P.malariae Cả 3 bệnh nhân đều thuộc cộng đồng dân tộc thiêu số Ra-glây, sống gần rừng và đều không có triệu chứng lâm sàng của bệnh sốt rét khi được điều tra

3.1 THỜI KỲ KÝ SINH Ở MUỖI

Khi muỗi Anopheles đốt một bệnh nhân bị sốt rét, nó sẽ hút vào dạ dày các thê vô tính và hữu tính Chỉ có các thể hữu tính (sexual form) mới tiếp tục phát triển được: đó là các giao tử đực và cái (gametocytes) Sau khi rời hồng cầu, chúng biến thành phôi tử (gametes), phối hợp với nhau thành trứng

(zygote) rồi thành noãn (ookinete) Noãn di động và bám vào mặt trong thành dạ dày, trở nên bất động, được gọi là nang (oocyst) Trong vòng 7-14 ngày, tùy theo nhiệt độ, nang lớn dần, trong đó sẽ hình thành các tế bào hình kim gọi là thoa trùng (sporozoite) dài khoảng 15 um Nang vỡ ra: các thoa trùng sẽ

đến tập trung ở tuyến nước bọt của muỗi, từ đó sẽ được bơm vào cơ thé người, khi muỗi đốt người Giai

đoạn hữu tính này kéo dài từ 7-21 ngày tùy theo từng loại muỗi, loại ký sinh trùng, môi trường bên ngoài

3.2 THỜI KỲ KÝ SINH Ở NGƯỜI

3.2.1 Giai đoạn ngoài hồng cầu: Khi muỗi đốt cơ thể người, thoa trùng theo nước bọt được

bơm vào máu người Khoảng một giờ sau, chúng sẽ xâm nhập tế bào gan, nơi đó chúng sẽ phát triển

thành tiết trùng (merozoite) rồi tiến triên thành phân liệt (schizonts) Thời gian là năm đến bảy ngày đối với P falciparum, sau dén tam ngay ddi voi P vivax Phan liét sé phá vỡ tế bào gan, phóng thích các tiết

trùng vào máu Ở đây, chấm dứt giai đoạn ngoại HC, chỉ riêng đối với P falciparum Còn đối với P Vivax, ovale và malariae, giai đoạn này vẫn còn tồn tại kéo dài và có thê phóng thích những đợt tiết trùng vào máu gây nên những trường hợp tái phát P vivax và ovale có thê gây tái phát trong vòng 10-20 năm

3.2.2 Giai đoạn trong hồng cầu: Tiết trùng từ tế bào gan ra máu sẽ xâm nhập vào HC, bắt đầu phát triển thành dưỡng bào (trophozoites) rồi phân liệt, rồi lại phân chia thành tiết trùng Phân liệt vỡ ra, phóng thích tiết trùng và tiết trùng lại xâm nhập vào HC khác Số HC bị ký sinh đối với P vivax, ovale và malariae ít khi quá 1%, còn đối với P falciparum có thê trên 2% Một số tiết trùng, sau khi xâm nhập HC sẽ biến thành giao tử, sẽ được muỗi hút và tiếp tục ký sinh trong muỗi

Chu kỳ trong HC trung bình kéo dài 24 giờ với P falciparum Tuy nhiên, một số công trình nuôi

cấy hiện nay cho thấy chu kỳ của P falciparum không phải chỉ 24 giờ mà có thê ngắn hơn, giải thích các cơn sốt bất thường trên bệnh nhan nhiém P falciparum.

Muỗi Anopheles truéc

đẻ trứng

trong cơ thể muỗi

g™% Thanh lap phéi tu i

Thành lập Giai đoạn vô tính

giao bào trong cơ thể người

Giai đoạn tại 6 Giao tu @)

Giai doan trong HC

3.3 CON TRUNG TRUNG GIAN TRUYEN BENH

Có rất nhiều Anopheles trên thế giới nhưng chỉ

_ có khoảng 50 loại tham gia vào việc lan truyền bệnh Ở Việt Nam, các loại muỗi thường gặp là Anopheles

minimus, A sundaicus, A balabacensis, A subpictus Anopheles thường sống trong nhà, gần người, thường

sinh sản vào mùa mưa nên sốt rét hay gia tăng vào các

tháng tư đến tháng mười hàng năm Vấn đề diệt muỗi

hiện nay cũng gặp khó khăn vì muỗi cũng kháng thuốc Người ta không còn dùng DDT hay các loại organo- chlorés nữa mà thay bằng những loại Organophosphorés hay carbamate Sự tiêu diệt càng

j khó khăn, nhất là đối với những loại muỗi không chỉ sống ở trong nhà mà thôi, ví dụ như A bafabacensis, có nơi sinh sản rất tản mát, xa xôi nên khó diệt được hết lăng

máu suy giảm và cuối cùng bị ngưng trệ, ảnh hưởng đến việc đưa oxy đến mô Các sự kiện bệnh lý xảy ra sau đó được xem là hậu quả của tắc nghẽn vi tuần hoàn hoặc do sự phóng thích các độc tố của KST SR Hiện tượng này xảy ra nhiều nhất ở não Tuy nhiên cũng còn nhiều hiện tượng trong sốt rét chưa

hoàn toàn giải thích được

5 TỒN THƯƠNG CƠ THẺ BỆNH

Những tổn thương nặng hay gặp chủ yếu ở những bệnh nhân bị nhiễm P falciparum Ở những trường hợp bị nhiễm P vivax, ovale và malariae, những tôn thương ở não, gan, ống tiêu hóa, thận hay

tim rất hiếm xảy ra, gần như không có

5.1 Hệ thần kinh trung ương Mô não thường bị phù nề với những xuất huyết điểm ở chất trắng Các mạch máu chứa đầy các HC bị ký sinh Và số lớn các HC này kết dính vào nội mạc mạch máu tạo nên “hiện tượng lề” (margination effect) Nơi xuất huyết gồm một mao mạch trung tâm đầy nghẹt những HC

bị nhiễm, bao quanh bởi một vùng mô hoại tử và những HC không bị ký sinh Khi lành bệnh, những điểm

xuất huyết này sẽ trở thành những vi hạt Durck chứa hemosiderin và sắc tố sốt rét

Hàng rào máu-màng não cũng bị ảnh hưởng Dịch não tủy thường trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, ở một vài trường hợp, có sự tăng nhẹ áp suất, tăng protein và các bạch cầu lympho

5.2 Thận Sang thương chủ yếu là thoái hóa nội bì ống thận, hoại tử vỏ thận, do thiếu dưỡng khí ở mô Giảm lưu lượng đến cầu thận dẫn đến tình trạng thiểu niệu hay vô niệu; đây là hình ảnh lâm sàng của hoại tử ống thận cấp

Sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch cũng có thê gây tổn thương ở thận, nhát là trong những

trường hợp nhiễm trùng lâu dài như nhiễm P malariae Những phức hợp miễn dịch lắng đọng trên màng

nền, làm cho màng nên bị dày lên dẫn đến biểu hiện hội chứng thận nhiễm mỡ trên lâm sàng

5.3 Gan Trong giai đoạn cấp, gan hay bị tốn thương Các xoang tĩnh mạch trương nở, các tế bào Kupffer phì đại và gia tăng số lượng, các khoảng cửa được tâm nhuận bởi các tế bào lympho và tương

bào Sắc tố mật tích tụ trong tế bào nhu mô gan Trong những trường hợp nặng, có tổn thương thoái hóa của các tế bào này

5.4 Lách Lách thường to lớn lên, mềm, máu xám, chứa đầy ký sinh trùng và các sắc tố sốt rét Trong

vài trường hợp nặng, có hiện tượng nhồi máu lách

5.5 Tủy xương Tủy xương bị phì đại Các xoang chứa đầy sắc tố sốt rét và HC nhiễm ký sinh trùng ở

mọi lứa Chức năng sản xuất và phóng thích HC ra ngoài biên bị giới hạn

5.6 Ống tiêu hóa Tổn thương của niêm mạc ống tiêu hóa ở nhiều mức độ chỉ xảy ra riêng đối với nhiễm P falciparum: phù nề, sung huyết, xuất huyết điểm và vài trường hợp nặng niêm mạc có thê bị

loét và hoại tử

5.7 Tim Ở những trường hợp nặng, có xuất huyết điểm ở màng ngoài tim Các mao mạch chứa đầy HC

bị nhiễm Cơ tim có thê bị thoái hóa nhưng không ghi nhận hiện tượng nhồi máu Suy tim thường là giai

đoạn cuối, nhất là ở bệnh nhân thiếu máu nặng, hay phụ nữ sốt rét sau khi sanh

5.8 Phối Phổi thường sung huyết Các mao mach tăng tính thấm Trong những trường hợp có hiện tượng phù phổi, các phé nang chứa day dịch

5.9 Nhau Các xoang và gai nhau trương nở, chứa đầy HC bị nhiễm và đại thực bào Lưu lượng máu

đến lá nhau bị giảm, gây nên hiện tượng nhồi máu, là nguyên nhân có thể gây sẩy thai, sinh non, thai chết lưu hoặc thai nhỏ ký

6 MIỄN DỊCH

Miễn dịch trong sốt rét bao gồm tất cả những cơ chế xảy ra để đối phó với sự xâm nhập của

Plasmodium

6.1 Miễn dịch tự nhiên

Người ta nhận thấy ở một số dân tộc Phi châu được miễn dịch tự nhiên với P vivax và không bị

nhiễm loại ký sinh trùng sốt rét này Những người có hemoglobine S có một khả năng đối kháng lại sự

nhiễm P falciparum Còn đối với những người thiếu men G6PD, lúc đầu người ta nghĩ rằng không bị nhiễm ký sinh trùng, nhưng các công trình gần đây cho thấy điều này không đúng, ở trẻ em, tỷ lệ tử vong giữa những trẻ sốt rét bị thiếu men không khác so với trẻ bình thường

6.3 Miễn dịch chủ động hay mắc phải

Đây là miễn dịch tạo nên do sự kích hoạt của hệ miễn dịch dịch thê va té bao dé bao vệ cơ thé

chống lại sự nhiễm ký sinh trùng sốt rét

Ở những lần nhiễm đầu tiên, hiện tượng thực bào sẽ hạn chế bớt sự gia tang của ký sinh trùng và các tác động bệnh lý Đây là một cơ chế đề kháng tự nhiên của ký chủ Ở những lần nhiễm sau hiện

tượng thực bào trở nên mạnh hơn và chuyên biệt hơn Hệ võng nội mô được kích hoạt, biểu hiện bằng

sự gia tăng kích thước của lách

Ngoài ra, các tế bào lympho B bắt đầu tạo ra những kháng thẻ loại IgG chống lại sự xâm nhập của tiết trùng vào HC Kháng thể bao lấy tiết trùng không cho xâm nhập vào HC, rồi các thực bào ở gan, lách, tủy xương sẽ đưa chúng ra khỏi tuần hoàn Còn tế bào lympho T thì phóng thích những chất kích

hoạt hoạt động biến dưỡng và thực bào của các đại thực bào Người ta đã chứng minh rằng ở những

người sống lâu trong vùng dịch tễ, với khả năng bị nhiễm ký sinh trùng nhiều lần, nồng độ globulin trong huyết tương khá cao mà đặc biệt là các kháng thê kháng sốt rét (Các IgG và IgM) Ngoài ra, còn có sự hiện diện của một số kháng thể trung hòa tác dụng độc với ký sinh trùng

Với tình trạng miễn dịch như trên, trong một thời gian lâu số lượng ký sinh trùng được giữ ở mức

thấp và triệu chứng nhẹ han di Tuy nhiên, cơ thê chỉ có thê được bảo vệ đối với những dòng ký sinh trùng đã bị nhiễm Cơ thê ký chủ vẫn có thê bị nhiễm bởi những dòng khác, nhưng triệu chứng lâm sàng thường không nặng Riêng bệnh cảnh tiểu huyết sắc tố, là một bệnh cảnh nặng, cũng có thê xảy ra ở những người sống hoặc lui tới vùng SR lưu hành, mà cũng có thê xảy ra trong lần đầu bị sơ nhiễm

Trong vùng sốt rét lưu hành, một quá trình hình thành miễn dịch như thế cần từ năm đến mười năm Tính miễn dịch này cần có những cơn tái nhiễm đề tồn lưu Do đó, khi một người ở vùng sốt rét lưu hành ra khỏi vùng đó mà không quay trở lại nữa, thì tính miễn dịch với sốt rét của họ sẽ dần dần mắt đi Ngoài ra có một số thay đổi của ký chủ cũng có thê làm ảnh hưởng đến tính miễn dịch này như: cắt lách, thai kỳ, bệnh ác tính có thê làm tính miễn dịch này kém đi, họ dễ bị sốt rét nặng và tử vong Đó là những đối tượng cần được theo dõi kỹ khi bị sốt rét

đối với P vivax; 28 ngày (14-40) đối với P malariae và 17 ngày (16-18) đối với P ovale Trong một vài trường hợp thời gian ủ bệnh của P vivax có thê kéo dài hơn, vài tuần đến vài tháng Thời gian này cũng thay đổi ít nhiều tùy theo số lượng ký sinh trùng mắc phải hoặc khả năng chống đỡ của ký chủ

7.2 SÓT RÉT CƠN

Đây là thời gian mà ký sinh trùng phát triển, trong HC Đỉnh cao của cơn sốt tương ứng với sự

phóng thích của các đợt tiết trùng vào trong tuần hoàn Trong vài ngày đầu, sốt có thể kéo dài thất

thường, sau đó mới thành cơn rõ rệt Nhưng trong trường hợp nhiễm P faciparum, cơn sốt vẫn có thé

tiếp tục không đều Sự phân biệt giữa giai đoạn lạnh và nóng - là triệu chứng điển hình cho các loại ký

sinh trùng khác - ít rõ ràng

Cơn sốt rét điền hình được chia làm ba thời kỳ:

7.2.1 Giai đoạn lạnh (cold stage)

Bắt đầu bằng cơn rét run kéo dài từ 15 phút đến một giờ Kèm theo mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn và nôn ói Sờ da lạnh, mạch nhanh Đôi khi bệnh nhân không rét run nhưng chỉ ớn lạnh, và đôi khi cơn nhức đầu rất dữ dội

7.2.2 Giai đoạn nóng (hot Stage)

Nhiệt độ gia tang cao 39-40°C, da nóng và khô khi sờ đến Bệnh nhân vẫn còn nhức đầu nhưng

giảm triệu chứng buồn nôn Giai đoạn này có thể kéo dài từ nửa giờ đến sáu giờ 7.2.3 Giai đoạn đỗ mồ hôi (sweating stage)

Sau cơn nóng, bệnh nhân vã ướt mồ hôi Nhiệt độ giảm nhanh chong về bình thường, mạch

chậm lại Da ám Giai đoạn này kéo dài khoảng trên một giờ Bệnh nhân có cảm giác dễ chịu hơn và cảm thấy buồn ngủ

Khoảng cách thời gian thông thường giữa 2 cơn sốt đối với P falciparum là 24 giờ, đối với P

vivax và ovale là khoảng 48 giờ và đối với P malariae là 72 giờ Rồi bệnh nhân lại tiếp tục bị những đợt

tấn công kế tiếp Khám thực thể trong cơn sốt rét: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được nhưng rất đờ đẫn, gan

và lách lớn quá bờ sườn và đau khi sờ đến Sau nhiều cơn bệnh nhân có thể xanh xao, thiếu máu.

Đặc điểm của cơn sốt rét:

- Cơn luôn luôn diễn tiến theo ba giai đoạn như trên

- Cơn xảy ra ở giờ giác tương đối nhất định

- Cơn xảy ra đúng chu ky tuy theo loai Plasmodium mac phai - Giữa các cơn, bệnh nhân vẫn cảm thay dễ chịu, bình thường

Ngoại trừ P fafciparum, ba loại còn lại thường diễn tiến nhẹ Sau vài tuần bệnh nhân hét triệu chứng lâm sàng và không có biến chứng nặng Tuy nhiên, bệnh nhân có thể có những thời kỳ tiềm an,

hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng nhưng ký sinh trùng thể ngoại HC hay thể ngủ (hypnozoite) vẫn còn tồn tại trong gan trong một thời gian dài và gây nên những cơn tái phát khi những thể ngủ nay

phát triển thành tiết trùng và được phóng thích ra máu ngoại biên Thời gian tái phát có thê xảy ra khoảng ba năm sau đợt nhiễm đầu tiên đối với P vívax, một năm rưỡi đối với P ovale và có thê trên 20 năm đối với P malariae

Còn riêng đối với nhiễm P falciparum, nhất là ở những bệnh nhân có tình trạng miễn dịch kém, các cơn sốt có khoảng cách không đều nhau, kèm theo những triệu chứng mệt mỏi, đờ đẫn Bệnh nhân

có khuynh hướng biểu hiện những thay đổi về thần kinh, vàng da, thiếu máu và những biến chứng nặng khác, có thê đưa đến tử vong Còn ở những người được miễn nhiễm phần nào, các triệu chứng lâm

sàng thường nhẹ hơn, không còn điền hình nữa, như cảm giác đau nhức mình, đau nhức khớp xương, ho khan, đau bụng (đôi khi giống như một tình trạng đau bụng ngoại khoa) xen kẽ với những đợt sốt,

thiếu máu, mệt mỏi Những đợt sốt này do sự hiện diện của những thể vô tính ở trong máu với số lượng thấp, khó phát hiện được nhưng không biến mắt hoàn toàn do một chế độ điều trị không đúng đắn

Ngoài ra, trong vùng dịch tễ, có thể gặp những người mang ký sinh trùng nhưng hoàn toàn không có triệu chứng gì cả

Có một số điều kiện thuận lợi cho cdc thé SR nặng dễ xảy ra Được ghi nhận là:

- Người mới vào vùng sốt rét lưu hành (không có miễn dịch sẵn, còn gọi là sốt rét sơ nhiễm) - Phụ nữ có thai

- Trẻ em trong lứa tuôi từ sáu đến chín tháng tuổi - Những người ghiền ma túy, xì ke

- Những người lao động cường độ cao (làm rẫy, phá rừng, xây dựng, làm đường, cầu cống,

hành quân dã ngoại, cầu cống )

- Những người điều trị không đủ liều lượng

Riêng đối với bệnh cảnh tiêu huyết sắc tố, những điều kiện thuận lợi sau có thể làm cho bệnh cảnh này

dễ xảy ra, như:

- SR điều trị thất thường, không được điều trị đủ, đúng liều, hoặc không được điều trị - SR tái đi tái lại nhiều lân, tại những vùng SR lưu hành nặng dễ bị tái nhiễm liên tục - SR trong hoàn cảnh làm việc cực nhọc, mất sức nhiều

- SR trên cơ địa suy kiệt, có bệnh cũ, mạn tính - Có tiền căn bị tiểu huyết sắc tố một hay nhiều lần

7.3.1 Sốt rét thể não Đây là bệnh cảnh thường hay gặp nhất trong những thể nặng Bệnh khởi phát bằng những triệu chứng cần cảnh giác như: sốt liên tục không dứt cơn, nhức đầu nhiều, người li bì, kém tiếp xúc hoặc gắt gỏng, lo sợ vô cớ, có những hành vi bất thường hoặc bứt rứt, vật vã, nói sảng, nôn ói nhiều Các biểu hiện thần kinh xuất hiện ở nhiều mức độ: lơ mơ, tiếp xúc hạn chế hoặc co giật, rôi đi vào hôn mê nặng dần Bệnh nhân gồng người kiểu cắt não hay vỏ não, phan xa gân xương tăng hoặc mắt, đôi khi có dầu thần kinh khu trú, dẫu tổn thương tiểu não Một vài trường hợp có biểu hiện kích thích màng não: bệnh nhân có dấu cỗ cứng, Kernig, Brudzinski Nhiệt độ tăng rất cao, có thể lên đến 40-

41°C (hyperpyrexia) Ở người lớn, đánh giá mức độ hôn mê của bệnh nhân dựa vào thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale) (Glasgow < 14) Con & tré em, dựa vào thang điểm Blantyre (Blantyre <

tình trạng thiếu máu ở thận nặng hay nhẹ, mà nguyên nhân thường là một sự phối hợp của tình trạng

thiếu nước và muối (mất nước và muối do đỗ mô hôi, hoặc do ói mửa, tiêu chảy), tình trạng co mach,

giảm huyết áp Biểu hiện lâm sàng bằng triệu chứng thiểu niệu hay vô niệu (lượng nước tiêu dưới 400 ml/24 giờ đối với người lớn và dưới 12 ml/kg/24 giờ đối với trẻ em) Nồng độ urê huyết và creatinine máu gia tăng (trên 3 mg% hoặc trên 365 pmol/l) Cé thé kém với các triệu chứng tăng urê huyết cao (nấc cụt,

cả bilirubin trực tiếp cũng gia tăng (ứ mật tại gan thường thấy trong những trường hợp tiêu huyết sắc td) Ngoài ra các chức năng gan khác cũng thay đổi: albumin huyết tương giảm, transamimase tăng nhẹ

nhưng không cao như trong viêm gan viêu vi, thời gian prothrombin hơi kéo dài Trường hợp nặng có kèm xuất huyết

7.3.4 Thê thiếu máu nặng — Thiếu máu là một bệnh cảnh rất thường xuyên xảy ra trong sốt

rét, là một hậu quả không thê tránh được trong những trường hợp sốt rét nặng, hay ở những người cư ngụ tại vùng sốt rét lâu năm Đặc biệt hay gặp ở trẻ em và phụ nữ có thai, hoặc ở những người bị nhiễm P falciparum hơn là bị nhiễm ký sinh trùng khác Đây là một tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào Ở những trường hợp nặng, da niêm xanh xao, nhợt nhạt, có âm thôi ở tim, chóng mặt, và có thê tri giác u

ám, lơ mơ; xét nghiệm Hb máu giảm dưới 5g/dl hoặc dung tích hồng cầu dưới 15%

7.3.5 Biêu hiện đường tiêu hóa Nôn ói, đau bụng, tiêu chảy là những triệu chứng thường gặp

Trẻ em sốt rét ói khá nhiều, đôi lúc ói ra cả mật xanh Ở những bệnh nhân tiêu chảy, phân lỏng xanh

nâu Thông thường các triệu chứng này đáp ứng nhanh khi dùng thuốc sốt rét Tuy nhiên, ở một vài

trường hợp, có thể gặp tiêu chảy ồ ạt, phân lỏng giống dịch tả cần bồi hoàn cấp cứu nước-điện giải hoặc

tiêu chảy với hội chứng ly, phân có đàm nhớt

7.3.6 Thể xuất huyết Xuất huyết do hiện tượng đông máu nội mạch rải rác, hay gặp ở những bệnh nhân chưa có miễn dịch Các biểu hiện đa dạng như: xuất huyết niêm mạc (như chảy máu nướu răng, máu mũi hoặc xuất huyết tiêu hóa như ói máu, tiêu phân đen ), xuất huyết da với những đốm tròn, bờ đều, nỗi gồ, ngả màu tím xanh, kích thước 1 mm -1 cm Các xét nghiệm về đông máu nội mạch

rải rác dương tí nh

7.3.7 Thé phi phổi Đây là bệnh cảnh hiếm gap nhưng rất nặng và tiên lượng xấu, do rối loạn

tính thấm mao mạch phé nang Biểu hiện suy hô hấp có kèm theo, ở một vài trường hợp, biểu hiện quá tải, tăng áp suất tĩnh mạch trung tâm, tăng áp suất bờ động mạch phổi, nhưng cũng có những trường hợp không có những thay đổi này Những triệu chứng đầu tiên là tăng nhịp thở, bệnh nhân khó thở tăng

dần, phổi đầy ran Trên X-quang phổi, khó phân biệt với viêm phé quản phổi do ứ đọng đàm hay một tình trạng toan biến dưỡng (pH máu < 7,5) Những yếu tố nguy cơ cho bệnh cảnh này là mật độ ký sinh trùng cao, suy thận, thai nghén hoặc truyền nhiều dịch Bệnh cảnh khó điều trị và có thể tử vong

7.3.8 Thê sốc Bệnh cảnh còn được gọi “Sốt rét thê giá lạnh” với những biểu hiện: không sốt, nhiệt độ có thê dưới mức bình thường, suy tuần hoàn với áp huyết thấp, mạch ngoại biên nhanh, yếu, da lạnh, đầu chỉ tím, gặp kèm với phù phổi, toan biến dưỡng, một bệnh cảnh nhiễm trùng huyết Gram âm phối hợp hoặc đi sau một xuất huyết tiêu hóa ồ ạt Mất nước quá nhiều do ói mửa, tiêu chảy cũng có thê

góp phần vào bệnh cảnh này

7.3.9 Tiêu huyết sắc tố Bệnh cảnh cỗ điển gồm sốt, lạnh run, vàng da, tiêu huyết sắc tố, với

màu nước tiểu sậm đen, do tán huyết một cách ồ ạt và nhanh chóng, dẫn đến thiếu máu cấp, và có thê có biến chứng suy thận, trụy tim mạch nếu không điều trị kịp thời, hoặc có thê dẫn đến biến chứng vàng da thời gian sau Biến chứng suy thận cấp thường làm tăng tỷ lệ tử vong

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, có thể gặp trên những bệnh nhân uống Quinine liều không đầy đủ,

hoặc có tình trạng mẫn cảm của cơ thê đối với kháng nguyên sốt rét

7.3.10 Hạ đường huyết Biến chứng hạ đường huyết dễ bị bỏ qua vì các biểu hiện lâm sàng dễ lấn lộn với các triệu chứng sốt rét nặng Ở những bệnh nhân chưa rối loạn tri giác, hạ đường huyết gây nên những cảm giác bồn chồn, lo sợ, khó thở, cảm giác lạnh, vã mồ hôi, tim đập nhanh, nhức đầu Nặng hơn nữa có thể làm tri giác lơ mơ, hôn mê, tư thế co cứng ưỡn người, co giat toàn thân và sốc Hạ

đường huyết dễ gặp ở phụ nữ có thai, ở trẻ em nhỏ trước khi điều trị và ở một số bệnh nhân được điều

trị bằng Quinine hay Quinidine do hai thuốc này kích thích sự tăng tiết Insulin Trị số đường huyết giảm

dưới 2,2 mmol/ (dưới 40 mg/dl)

7.3.11 Rỗi loạn nước-điện giải- -kiềm toan và những thay đổi biến dưỡng Nhiều bệnh nhân sốt rét nặng nhập viện với tình trạng thiếu nước, giảm tuần hoàn (da kém đàn hồi, áp suất tĩnh mạch

trung ương thấp, giảm huyết áp tư thế, thiểu niệu với tỷ trọng nước tiêu cao) Sự mắt nước này làm gia tăng độ nhây của máu, làm thay đổi khả năng chuyên chở oxy của HC và đưa đến khả năng suy tim-suy thận Tuy nhiên, Na” máu chỉ giảm nhẹ Toan biến dưỡng (nhịp thở nhanh) xảy ra ở những bệnh nhân bị

sốc, hạ đường huyết, Suy thận hay có mật độ ký sinh trùng cao

Một số thay đổi biến dưỡng được ghỉ nhận ở bệnh nhân sốt rét nặng như giảm nhẹ calci và

phosphate huyết tương, giảm albumin máu; ở một vài trường hợp khác thì tăng triglyceride và giảm

7

cholesterol máu Ngoài ra, những thay đổi về thăng bằng kiềm toan như toan máu (pH máu < 7,35), bicarbonate mau < 15 mmol/l va lactate máu > 5 mmol/l Ngoài ra, thân nhiệt tang > 40°C, mật độ KST

SR > 500.000/LL cũng nói lên tiên lượng nặng

7.4 BIEN CHUNG CỦA NHIỄM P VIVAX, P OVALE VÀ P MALARIAE

Ở những bệnh nhân bị nhiều đợt tấn công của ký sinh trùng sốt rét hoặc kéo dài không điều trị, có thê có những biến chứng như:

- Thiếu máu

- Lách lớn, hậu quả của sự thực bào các HC của các tế bào hệ võng nội mô Lách lớn nhiều và dễ bị vỡ khi bị một chắn thương, dù nhỏ

- Gan lớn Các chức năng gan bị ảnh hưởng

- Herpes labialis rat thường xảy ra hoặc Herpes ở những nơi khác

- Hội chứng thận mỡ, đặc biệt ở những trường hợp nhiễm P malariae, do sự lắng đọng các phức hợp kháng nguyên kháng thê trên màng nền cầu thận Bệnh nhân bị phù, có protein niệu và giảm protein máu Trẻ em ở mọi lứa tuổi thường hay bị, tuy nhiên tiên lượng tương đối tốt

7.5 SÓT RÉT Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Thai kỳ thường đi kèm với tình trạng giảm miễn dịch đối với sốt rét Do đó, những đợt tái phát dễ xảy ra trong lúc mang thai Nhất là những phụ nữ có thai lần đầu, các triệu chứng lâm sàng nặng, mật độ ký sinh trùng trong lá nhau cao, và có nhiều biến chứng hơn so với những phụ nữ có thai lần hai hay ba

Hạ đường huyết rất dễ xảy ra, có thê là không triệu chứng, nhưng đôi khi bệnh nhân có những hành vi bất thường, vã mò hôi, thay đổi tri giác và kèm theo những dấu hiệu suy thai Ngoài ra, bệnh nhân còn có thê bị thiếu máu nặng trong ba tháng đầu của thai kỳ, có thể bị phù phổi, suy tim và rất dễ bị nhiễm trùng phối hợp, nhất là viêm phối, viêm màng não do phé cầu trùng Sốt rét ở phụ nữ có thai có thể gây

những tai biến của thai kỳ, tình trạng sinh non, hoặc suy dinh dưỡng bào thai, thai nhỏ ký, sẵy thai, thai

chét lưu, nhất là khi mẹ bị nhiễm sốt rét trong tam cá nguyệt thứ hai hay thứ ba của thai kỳ 7.6 SÓT RÉT Ở TRẺ EM

7.6.1 SÓT RÉT Ở LỨA TUÔI SƠ SINH: Trẻ em đã có thể bị sốt rét trong thời gian một thang

tuổi của cuộc sống Thường khó phân biệt sốt rét bầm sinh (nhiễm KST SR trước khi sinh) hay sốt rét sơ sinh (nhiễm KST SR sau khi sinh) nhưng sốt rét bam sinh hiếm gặp do KST SR phát triển kém và không

tồn tại lâu trong hemoglobin F của thai nhi Theo khảo sát của các tác giả trên các trường hợp trẻ sinh từ

những bà mẹ sống trong các vùng dịch tễ SR, xuất độ trung bình của SR bẩm sinh là 7%, sốt rét sơ sinh

la 19% Chan đoán những trường hợp này còn có thể dựa vào phương pháp miễn dịch huỳnh quang tìm

kháng thể kháng SR trong máu của trẻ, hoặc tốt nhất là phương pháp PCR Triệu chứng lâm sàng được ghi nhận chủ yếu là sốt, suy hô hấp, thiếu máu, vàng da gan lớn và đôi lúc có tiêu chảy

7.6.2 SỐT RÉT Ở TRẺ LỚN

Bệnh cảnh cỗ dién của sốt rét cơn ít gặp ở trẻ em, ngay cả ở những đợt tấn công đầu tiên trên trẻ chưa có miễn dịch Trẻ có vẻ mệt mỏi, từ chối không chịu ăn, buôn nôn, ói mửa nhiều, đôi khi nôn ói mật xanh, có thể kèm tiêu lỏng xanh nâu Trẻ nhỏ hay bứt rứt, quấy khóc Nhiệt độ tăng cao dan Da sé

các em sốt khá cao, 40°C, mặt đỏ, thở nhanh Đôi khi nhiệt độ không quá cao nhưng cũng có biểu hiện co giật Cơn co giật chỉ kéo dài vài phút nhưng phản ảnh một sự kích thích của não Trẻ không vào mê

sâu sau cơn giật và tỉnh lại nhanh chóng Các tác giả ở Phi châu đề nghị chAn đoán sốt rét thế não khi

có trên 2 cơn co giật trong ngày và hôn mê trên 30 phút, sau một cơn co giật toàn thân

Diễn biến: sau những đợt tấn công đầu tiên, trẻ em vùng dịch tễ vẫn còn một nồng độ KST thập trong máu và triệu chứng lâm sàng nhẹ đi; thỉnh thoảng có cơn sốt, vã mồ hôi và thiếu máu mạn những trẻ không có chế độ ăn tốt, những ảnh hưởng xấu của sốt rét càng rõ hơn: trẻ phù, sụt cân, suy dinh dưỡng, dễ bị nhiễm trùng phổi hay tiêu chảy Nếu tình trạng miễn dịch chưa được thành lập, nhất là ở lứa tuổi từ sáu tháng đến ba tuổi, ở một đợt tấn công nào đó của ký sinh trùng, trẻ dễ rơi vào tình trạng nặng: thê não, thiếu máu và có thê tử vong Trong những thể nặng, các biểu hiện vàng da, suy thận, phù phổi ít xảy ra hơn so với người lớn, nhưng thường gặp là hạ đường huyết và co giật Cơn co giật có thê toàn thân hay khu trú và khác với co giật do sốt cao, có thể xảy ra bất cứ lứa tuổi nào và bất cứ nhiệt độ nào Trong cơn hôn mê có thé giảm trương lực, tư thế mat não hay mất vỏ não Tình trạng thiếu máu nặng (ở một vài trường hợp, dung tích hồng cầu giảm dưới 10%) càng góp phần vào các triệu chứng

thần kinh (lơ mơ, vật vã ), các dấu hiệu tim mạch nhịp ngựa phi, gan lớn ) ma thông thường, truyền

máu khẩn cáp có thê dẫn đến hồi phục nhanh chóng Các di chứng thần kinh hiếm gặp 8 CAN LAM SÀNG

8.1 XET NGHIEM CHAN DOAN

Tìm được KST SR trong máu và phân loại là điều tất yếu để xác định chân đoán Xét nghiệm

thông thường nhất, rẻ tiền, có thể thực hiện ngay tại những cơ sở y tế nhỏ là phết máu ngoại biên, quan

sát dưới kính hiển vi quang học Có thê thấy các thê vô tính lẫn hữu tính trên lame máu hoặc trong phét tủy xương, lách Các thể phân liệt hiếm thấy trong phết máu ngoại biên, trừ trường hợp nặng Kết quả một lame máu lần đầu âm tính chưa loại trừ được sốt rét nhất là những người đã dùng thuốc sốt rét trước Ở những trường hợp này cần phải kiểm tra lại lame máu nhiều lần hoặc để tìm thấy những thực bào có chứa sắc tố sốt rét Các nhuộm thường được dùng đề tìm KST SR là nhuộm Giemsa và Field's

Trên một lame máu, người ta sử dụng:

e Giọt dày: để tìm sự hiện diện của KST SR Nhất là khi ký sinh trùng quá thưa, tìm trên giọt dày

mật độ KST Sốt rét sẽ nhiều hơn gấp 20 lần so với giọt mỏng (nhuộm Giemsa)

« Giọt mỏng: dé định danh loại ký sinh trùng nhờ vào các đặc tính khác nhau của chúng trên lame nhuộm (nhuộm Field’s)

Có thể ước lượng sơ khởi mật độ ky sinh trùng trong một Hlitre (mm? ) mau bang cach dém sé lượng các thê vô tính, so với 100 bạch cầu trên giọt dày Mật độ ký sinh trùng giúp đánh giá mức độ

nhiễm của bệnh nhân một cách xác thực hơn Những bệnh nhân không được miễn dịch với mật độ trên

400.000 KST/mm? được xem là bệnh cảnh nặng và cần được lưu ý đến Ngoài ra, nếu số lượng KST SR nhiều, một phương pháp đơn giản hơn là đếm ký sinh trùng so với 100 HC trên giọt mỏng đề xác định tỷ

lệ hồng cầu bị nhiễm Lame máu ngoại biên còn là phương tiện để đánh giá hiệu quả lâm sàng, đánh giá mức độ giảm hay biến mất của KST SR theo thời gian điều trị

- Gần đây, các test nhanh được đưa vào sử dụng trong những trường hợp lame máu ngoại biên âm tính nhưng vẫn còn nghỉ ngờ nhiều đến sốt rét Test Parasight F, test Paracheck tìm kháng nguyên HRP II (Histidine Rich Protein Il) của riêng P.fafciparum, test Optimal tìm enzym LDH (Lactat Dehydogenase) do KST SR tiết ra Các test này chứng minh một cách gián tiếp sự có mặt của KST SR

ở bệnh nhân, có thể thực hiện nhanh, đơn giản, không cần đến kính hiển vi hay tay nghề của người kỹ thuật viên, nhưng giá thành còn cao đối với các quốc gia đang phát triển

- Xét nghiệm tìm kháng thể huỳnh quang chỉ dương tính sau vài tuần nhiễm, được dùng trong

chan đoán hồi cứu hoặc dé nghiên cứu dịch tễ học Phương pháp PCR định týp gen của KST SR được dành cho việc phân biệt các trường hợp tái phát hoặc tái nhiễm đối với các trường hợp điều trị tại cộng đồng Kỹ thuật cấy KST SR trong những môi trường đặc biệt thường dùng để đánh giá hiệu quả điều trị in vitro Phuong phap cay và PCR khá tốn kém, đòi hỏi nhiều thời gian và chỉ thực hiện được tại những phòng thí nghiệm cao cáp

8.2 CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRANG NANG NHE CUA BỆNH Các khảo sát sinh học trên bệnh nhân sốt rét cho thấy:

- Bạch cầu máu thường trong giới hạn bình thường Vài tác giả nhận thấy bạch cầu máu tăng cao, trên 10 000/mnỷ ở các bệnh nhân nặng Số lượng HC máu giảm: day là một tình trạng thiếu máu

đẳng sắc Mức độ thiếu máu nặng khi dung tích hồng cầu dưới 20% hay nồng độ hemoglobine máu dưới 7g/dl Tiêu cầu máu cũng giảm dưới mức bình thường

- Chức năng gan có thay đổi, nhất là trong các thể vàng da, bilirubin máu gia tăng, ca gián tiếp

lẫn trực tiếp, transaminase gia tăng nhẹ, albumin máu giảm, thời gian prothrombin kéo dài ở những

trường hợp có xuất huyết

- Trên bệnh nhân suy thận, trị số urê máu trên 60 mg/dl hay creatinin mau trên 3 mg/dl, được xem là yếu tố tiên lượng nặng Nước tiểu thường có albumin Protein niệu tăng cao trong những trường

hợp nặng

- Ở những bệnh nhân có phản ứng màng não có thay đổi của dịch não tủy: áp lực tăng, albumin tăng nhẹ, tế bào tăng ít với đa số lympho, lactate tăng nhẹ nhưng đường trong giới hạn bình thường

- Ở một số trường hợp sốt rét còn ghi nhận: nồng độ lactat máu tăng, hạ natri máu, giảm calci

máu, giảm phosphat máu

9 CHẢN ĐOÁN

9.1 CHAN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Vấn đề chân đoán dương tính sốt rét không quá khó khăn khi có đủ các yeu tố dịch tễ (bệnh nhân cư ngụ hay có lúc tới vùng sốt rét lưu hành, có được truyền máu trước đó ),

yếu tố lâm sàng và nhất là có sự hiện diện của ký sinh trùng sốt rét thể vô tính trong máu

Nếu không có xét nghiệm máu tìm KST SR (lame máu ngoại biên hay test nhanh), đối với những

trường hợp ở vùng sốt rét lưu hành, có thê định nghĩa ca bệnh sốt rét như sau: bệnh nhân có sốt —- hoặc sốt trong vòng 3 ngày gần đây —- mà không tìm thấy yếu tố nào khác để giải thích cơn sốt (theo

CTQGPCSR)

9.2 CHAN ĐOÁN PHÂN BIỆT Vì triệu chứng của sốt rét đa dạng nên dễ chẳn đoán lầm với một số

bệnh khác: các bệnh cảnh nhiễm trùng như sốt xuất huyết Dengue, bệnh cúm, nhiễm trùng đường hô

hấp, đường tiểu, nhiễm trùng huyết Ở các nước đang phát triển dễ lầm với thương hàn, lao Ở các

nước Phi châu, cần phân biệt với bệnh Kala-Azar, bệnh nhiễm trypanosome Các trường hợp hôn mê có

rối loạn tri giác trong sốt rét thể não, phân biệt với viêm não, viêm màng não, hạ đường huyết, nhiễm trùng huyết, ngộ độc rượu, uống thuốc quá liều Các trường hợp vàng da cần loại trừ viêm gan siêu vi,

9

nhiễm Leptospira, viém nhiễm đường gan mật Các biểu hiện xuất huyết da niêm dễ lầm với nhiễm não

mô cầu, các tử ban của sốt xuất huyết hoặc giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân Các biểu hiện đường

tiêu hóa dễ lầm với ly, tiêu chảy nhiễm trùng

10 CAC THUOC DIEU TRI SOT RET

Các loại thuốc sốt rét đã được tìm ra từ lâu và nhờ vào sự lựa chọn và phối hợp các loại thuốc khác nhau mới có thé dat được hai mục đích điều trị và phòng ngừa Ngoài một số thuốc cỗ điễn, đề đối phó vấn đề kháng thuốc có chiều hướng tăng dần, nhiều dược chất mới đã được đưa vào điều trị

10.1- Quinine đã được sử dụng từ rất lâu trong điều trị sốt rét với tác dụng rất hiệu quả đối với các thê vô tính trong máu đối với tất cả các loại KST SR Hiện nay, ở một vài vùng như Thái Lan, đã có

ghi nhận những trường hợp lẻ tẻ KST SR giảm độ nhạy cảm với Quinine Quinine có dạng uống

(Quinine Sulfate) được hấp thụ hoàn toàn và rất nhanh ở ruột Tuy nhiên lại có một số tác dụng phụ như chóng mặt, ù tai, mờ mắt cũng như vị đẳng của thuốc cũng có thể làm cho bệnh nhân khó uống, dễ nôn ói, hoặc còn có thê gây tiêu huyết sắc tố Quinine chích (Quinine Dihydrochloride) tiêm bắp có thê đề lại những xơ cứng kéo dài hoặc áp-xe, hoại tử cơ tại chỗ chích Quinine tiêm mạch quá nhanh có thê gây hạ huyết áp An toàn nhất là nên pha vào dịch truyền tĩnh mạch Nồng độ thuốc nên được theo dõi ở những bệnh nhân suy thận, để tránh ứ đọng thuốc Thường các tác dụng phụ ít xảy ra nếu nồng độ Quinine máu dưới 5 mg Ngoài ra, do Quinine làm tăng bài tiết Insulin, cần phải kiểm tra đường huyết và xử trí nếu có triệu chứng hạ đường huyết trên những bệnh nhân sốt rét đang điều trị với Quinine Khi uống quá liều, các triệu chứng trên có phân nặng hơn, nặng nhất có thê gây giảm thị lực và điếc tai (dễ

xảy ra ở những trẻ em sinh từ mẹ uống quá liều Quinine)

Quá liêu Quinine cd thé gay co giật, hôn mê, suy hô hấp, suy tuần hoàn Quinine không nên dùng ở những bệnh nhân dị ứng hay những người tiêu huyết sắc tố, nhưng có thể dùng an toàn cho phụ nữ có thai (nhiều bằng cớ chứng tỏ rằng Quinine không có một tác dụng đặc biệt nào trên tử cung và cũng không gay say thai)

40.2- Chloroquine thuộc nhóm 4-Aminodquinoline, có tác dụng rất tốt với các thê vô tính cho tất

cả bốn loại ký sinh trùng Chloroquine có thê diệt giao tử ctia P vivax, P ovale va P malariae nhung không tác động trên giao tử của P falciparum, cũng không tác động lên thoa trùng và tiết trùng ngoại HC

Ở liều điều trị Chloroquine có thể gây một vài phản ứng phụ như nhức đầu, mắt mờ, tăng sắc tố

da và trong một vài trường hợp hạn hữu, giảm bạch cầu hạt Chloroquine str dung kéo dài trong nhiều

tuần đến nhiều tháng sẽ dẫn đến viêm võng mạc Chioroquine đường tiêm mạch có thê gay dan mạch, hạ huyết áp, và có thê tử vong Ngộ độc Chloroquine xảy ra nếu uống cùng một lúc 5g base (do uống nhằm, do ý định tự tử) gồm các triệu chứng: nhức đầu, ói mửa, tiêu chảy, chóng mặt, nhược cơ, mắt mờ, còn có thể ngưng tim, ngưng thở Điều trị bằng Diazepam, Isoprenaline, acid hóa nước tiểu Có thể

dùng an toàn cho những người mẹ đang mang thai Chỉ chống chỉ định không dùng cho những người dị

ứng, có tiền căn bệnh mô liên kết

10.3- Mefloquine: Thuộc nhóm Quinolinemethanol, Mefloquine có tác dụng rất hiệu quả và kéo dài trên các thể vô tính của ký sinh trùng đã khang voi Chloroquine, Quinine hay với Sulfadoxine/pyrimethamine Mefloquine chỉ sử dụng dưới dạng uống, nhưng khi vào huyết tương, liên

kết với protein và được phân phối rộng rãi trong các mô, nồng độ tập trung trong HC rất cao so với huyết tương Ưu điểm chính của Mefloquine là có thời gian bán hủy kéo dài đến ba tuần Một số phản ứng phụ: nhức đầu, chóng mặt, ói mửa, khó chịu ở bụng, biểu hiện ngứa, da nổi mẫn, nhịp tim chậm hay thất nhịp, thay đổi về tinh thần kinh tâm lý có thể hết nếu ngưng thuốc Mefloquine còn được phối hợp với

Sulfadoxine/Pyrimethamine tên gọi là Fansimef, tuy nhiên ít được khuyên sử dụng do tác dụng phụ ngoài da và trên ống tiêu hóa 10.4- Primaquine thuộc nhóm 8 Amino quinolines có tác dụng với thê vô tính

nhưng phải dùng với liều khá cao và dễ nguy hiểm Người ta cốt yếu dùng Primaquine với hai mục đích: - Diệt giao tử (một liều 45 mg có thê tác dụng trong nhiều ngày và làm cho giao tử không còn đủ khả năng phát triển trong cơ thể muỗi)

- Tác dụng lên các thê ngủ (thê tiềm tàng trong gan) đề tránh tái phát với liều cơ bản 15 mg/ngày

trong 14 ngày

Với liều điều trị thông thường một vài bệnh nhân có thể ói mửa, chán ăn, đau thượng vị Liều cao hơn có thé gây giảm bạch cầu, thiếu máu, methemoglobine và quan trọng nhất là gây tán huyết, đặc biệt là ở những cơ địa thiếu men G6 PD Nếu dùng từ vài tuần đến vài tháng có thể bị viêm dây thần kinh thị giác, tăng sắc tố da Chống chỉ định tuyệt đối dùng Primaquine ở những bệnh nhân có bệnh toàn thân

như lupus, thấp khớp hoặc đang dùng những loại thuốc ức chế tủy xương Ngoài ra, cũng không nên dùng ở phụ nữ có thai và trẻ em dưới năm tuổi

10.5- Các Sulfonamides và nhóm Diaminopyrimidine

Sulfadiazine, Sulfadoxine, Sulfamethoxypyridazine và các Sulfones như Dapsone, có tác dụng

tốt với các thể vô tính nhưng ít được sử dụng đơn thuần vì dễ kháng thuốc Với tác dụng cạnh tranh kết

hợp với para aminobenzoic acid của ký sinh trùng, làm tăng hoạt tính của các loại thuốc ức chế men dihydrofolate reductase của ký sinh trùng, các Sulfonamides thường được kết hợp với nhóm