Viêm gan tự miễn (VGTM) là bệnh thường ít được nghĩ tới ở tình huống có tăng men gan, có dấu ấn huyết thanh của virus viêm gan (+) và xét nghiệm tự kháng thể ANA (-). Bệnh có thể gây xơ gan và thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị. Tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi ghi nhận một số ca VGTM không điển hình với các đặc điểm nêu trên, đáp ứng tốt với với điều trị ức chế miễn dịch.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 VIÊM GAN TỰ MIỄN TÝP KHƠNG ĐIỂN HÌNH BỊ KÍCH HOẠT SAU NHIỄM VIRUS VIÊM GAN A: BÁO CÁO 03 CA LÂM SÀNG Nguyễn Thị Thanh Thủy*, Nguyễn Thanh Xuân* TÓMTẮT Viêm gan tự miễn (VGTM) bệnh thường nghĩ tới tình có tăng men gan, có dấu ấn huyết virus viêm gan (+) xét nghiệm tự kháng thể ANA (-) Bệnh gây xơ gan chí tử vong khơng chẩn đốn điều trị Tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận số ca VGTM khơng điển hình với đặc điểm nêu trên, đáp ứng tốt với với điều trị ức chế miễn dịch Chúng báo cáo trường hợp đại diện VGTM týp khơng điển hình có biểu lâm sàng viêm gan nặng, suy gan cấp xơ gan Sau điều trị Prednison ca có cải thiện rõ rệt lâm sàng, sinh hóa mơ học Những kiện liên quan tới nguyên nhân kích hoạt VGTM khác khơng tìm thấy ngồi tiền sử viêm gan A cấp Kết luận: Chúng tơi chẩn đốn trường hợp viêm gan tự miễn khả bị kích hoạt sau nhiễm HAV Từ khóa: Viêm gan tự miễn; ANA: antinuclear antibody; HAV: hepatitis A virus; SMA: anti smooth muscle antibody ABSTRACT A TYPICAL AUTOIMMUNE HEPATETIS TYPE WERE TRIGGERED BY HEPATITIS A VIRUS: THREE OF CASES Nguyen Thi Thanh Thuy, Nguyen Thanh Xuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 122 – 127 Autoimmune hepatitis (AIH) is often ignored in case the patients have an increasing transaminase associated with seropositive for hepatitis virus AIH can cause cirrhosis even mortal if it is undiagnosed and untreated In the Cho Ray hospital, we noted a number of cases with atypical characteristics mentioned above, respond well to corticosteroid therapy We report case of atypical AIH type with clinical of severe hepatitis, acute liver failure and cirrhosis The clinical course, biochemical tests and histopathology were improved with steroid therapy Other factors triggered AIH were excluded except for a history of viral hepatitis A Conclusions: The present cases was thus considered to represent AIH probable triggered by HAV Keywords: AIH: autoimmune hepatitis; ANA: antinuclear antibody; HAV: hepatitis A virus; AMA: anti mitochondrial antibodies; SMA: anti smooth muscle antibody tăng gammaglobulin đáp ứng với điều trị ức ĐẠI CƯƠNG chế miễn dịch(12) Bệnh xuất người lớn Bệnh VGTM mô tả lần đầu vào 9/1950 trẻ em với đỉnh từ 10 - 30 tuổi từ 40 - 50 Jan Waldenstron: bệnh xuất nữ trẻ có tuổi Bệnh chia làm týp: rối loạn chức gan kèm tăng IgG Ngày Týp 1: thường trung niên (tỉ lệ nữ: nam = 4:1) người ta nhận thấy VGTM bệnh cảnh viêm Týp 2: thường trẻ em (tỉ lệ nữ: nam = 10:1) gan tiến triển mạn tính, có đặc điểm bùng phát Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương gan đợt, máu xuất tự kháng thể kèm * Khoa Viêm gan, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Thị Thanh Thủy, 122 ĐT: 0913828989, Email: drthuy.cr@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 bệnh viêm gan tự miễn chế miễn dịch qua trung gian tế bào Sự thể sai lệch kháng nguyên kháng bạch cầu người (HLA: human leukocyte antigen) bề mặt tế bào gan khiến tế bào gan bình thường trở thành tự kháng nguyên trình diện với tế bào nhận diện kháng nguyên Cơ thể phản ứng lại cách kích thích tế bào Lympho B sản xuất kháng thể chống lại tự kháng nguyên tăng cường hoạt hóa Lympho T gây độc tế bào, phóng thích cytokin làm phá hủy tế bào gan Có nhiều giả thiết chế bệnh sinh VGTM Mặc dù có nhiều gen liên quan có lẽ vai trò phức hợp tương hợp mô (MHC: major histocompatibility complex) đề cập đến nhiều nhất, gen HLA (đặc biệt DR3, DR4 B8) đóng vai trò quan trọng tố bẩm gây VGTM Trên tố bẩm này, nhiều tác nhân xem động lực cho tiến trình tự miễn dịch vĩnh viễn viêm gan tự miễn nhiễm trùng, thuốc, hóa chất…(12,13) Gần nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò virus hướng gan yếu tố kích hoạt viêm gan tự miễn týp HAV, EBV, HBV, sởi, tác giả đặc biệt nhấn mạnh vai trò HAV(13) Cho tới nay, có nhiều ca lâm sàng VGTM bị kích hoạt sau nhiễm HAV báo cáo giới(3,4,5,7,8,10,11,13) Ca lâm sàng Bệnh nhân nữ, 46 tuổi nhập viện vàng mắt, vàng da Thăm khám lúc nhập viện Bệnh nhân cao 160 cm, cân nặng 61 kg Khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng vàng da mắt trội, không hồng ban cánh bướm, không biến dạng khớp bất thường khác Các xét nghiệm lúc nhập viện Bảng 1: Kết xét nghiệm Công thức máu Tiền sử Trước nhập viện không ghi nhận dùng thuốc đông y thuốc hại gan, khơng dùng thuốc kéo dài, khơng tiếp xúc hóa chất, khơng nhiễm trùng Sinh hóa máu Miễn dịch HAV-IgM âm tính AST: 727 U/L HAV-IgG dương ALT: 79 U/L tính Hồng cầu: 4,58 T/L Bilirubin TP: 12,72 HBs Ag âm tính Hemglobin: 140 g/L mg/dL Anti HBc total âm Bạch cầu: 8650 G/L Bilirubin TT: 8,9 tính mg/dL Tiểu cầu: 234 G/L Anti HCV âm tính P.A: 412 U/L CMV-IgM âm tính GGT: 67,1 U/L HEV-IgM âm tính CT scan bụng: khơng giãn đường mật ngồi gan Diễn tiến lâm sàng Vàng da tăng dần, xét nghiệm chẩn đoán bệnh Wilson, xơ đường mật nguyên phát, ung thư đường mật, ung thư gan không ghi nhận bất thường ngoại trừ AFP tăng nhẹ (bảng 2) Nguyên nhân viêm gan thuốc loại trừ theo bảng điểm RUCAM Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan tự miễn ghi nhận IgG tăng gấp 1,5 lần bình thường ANA(-) Anti-dsDNA(-) Bảng 2: Xét nghiệm lâm sàng 2+ Cu : 16,2 mmol/L Cesuloplasmin: 30 mg/dL CEA: 2,06 ng/mL CA 19.9: 15,82 IU/mL CA 12.5: 29,9 IU/mL Bệnh sử Tháng 8/2012 bệnh nhân mệt, vàng da mắt, nhập viện điều trị BV Chợ Rẫy chẩn đoán viêm gan cấp Tháng 10/2014 bệnh nhân mệt, khó ngủ, ăn uống kém, xuất vàng mắt, vàng da ngày tăng, không kèm sốt, đau bụng bất thường khác Nghiên cứu Y học AFP: 61,17 ng/mL IgG : 2491 ng/dL AMA: âm tính ANA: âm tính Anti- dsDNA: âm tính Nhận thấy IgG AST tăng kèm tăng bilirubin nhiều AP tăng nhẹ phù hợp với bệnh cảnh VGTM Sinh thiết gan có hình ảnh tế bào gan thối hóa mỡ, xâm nhập tế bào viêm, khoảng cửa tăng sinh tế bào sợi (hình trước điều trị) kết luận viêm gan mạn hoạt động, khả xơ gan cao nên bệnh nhân điều trị Prednison mg/kg/ngày Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Sau ngày điều trị, khám lâm sàng bệnh nhân giảm vàng da, sinh hóa men gan bilirubin giảm Sau tuần điều trị, bệnh nhân khỏe hơn, sinh hóa gần bình thường Kết xét nghiệm sau điều trị Trước điều trị: 17/10/2014 AST: 394 U/L ALT: 315 U/L Bilirubin TP: 21,28 mg/dL BilirubinTT: 16,13 mg/dL IgG: 2491 mg/dL PA: 412 U/L Sau điều trị ngày: 20/10 AST: 113 U/L ALT : 112 U/L Bilirubin TP: 11,5 mg/dL BilirubinTT: 8,3 mg/dL Sau điều trị tuần: 30/10 AST: 59 U/L ALT: 18 U/L Bilirubin TP: 4,2 mg/dL Bilirubin TT: 2,99 mg/dL IgG: 1274.2 mg/dL PA : 240,7 U/L Chẩn đoán xuất viện Viêm gan tự miễn týp sau nhiễm HAV Diễn tiến sau xuất viện Bệnh nhân tiếp tục dùng Prednison tuần, tự ngưng Prednison 10 tuần thấy khỏe lên Sau ngưng thuốc bệnh nhân than mệt, ăn kém, khó ngủ (các triệu chứng giống trước nhập viện 10/2014) Tái khám ghi nhận IgG ngày tăng, định cho bệnh nhân tiếp tục dùng Prednison Xét nghiệm sau xuất viện XV Tái khám 01/2015 05/2015 30/10/2014 16/12/2014 AST: 59 U/L AST: 44 U/L AST: 33 AST: 59 U/L U/L ALT: 18 U/L ALT: 28 U/L ALT: 33 điều trị ALT: 25 U/L U/L Prednison IgG: 1274 IgG: 1645,5 IgG: IgG: mg/dL mg/dL 1851,8 1223,6 mg/dL mg/dL Sau tháng điều trị corticoid, xét nghiệm sinh hóa trở bình thường, mơ học gan cải thiện rõ (sinh thiết gan kiểm tra viêm gan mạn), mẫu sinh thiết có hình ảnh viêm gan giao diện (interface hepatitis) phù hợp viêm gan tự miễn Hình 1: Trước điều trị: viêm gan mạn tính hoạt động, Hình 2: Sau điều trị: viêm gan mạn tính, mẫu sinh khả xơ hóa cao thiết có hình ảnh viêm gan giao diện Ca lâm sàng Bệnh nhân nữ 30 tuổi, nhập viện vàng da Bệnh sử Bệnh nhân vàng da tái nhiều lần năm Tháng 11/2014 xuất vàng da ngày tăng Nhập BV Chợ Rẫy chẩn đoán viêm gan tắc mật Tiền sử: Viêm gan A cấp cách nhập viện năm Không tiền sử bệnh tự miễn, đau khớp, dùng thuốc đông y hại gan 124 Các xét nghiệm lúc nhập viện Bảng 1: Kết xét nghiệm Cơng thức máu Sinh hóa máu Hồng cầu: 4,38 T/L AST: 1189 U/L Hemglobin: 138 g/L ALT: 915 U/L Bạch cầu: 7650 Bilirubin TP: 17,68 G/L mg/dL Tiểu cầu: 104 G/L Bilirubin TT: 13,49 mg/dL INR: 3,1 Miễn dịch HAV-IgM âm tính HAV-IgG dương tính HBs Ag âm tính Anti HBc total âm tính Anti HCV âm tính CMV-IgM âm tính HEV-IgM âm tính Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Ghi nhận tình trạng suy gan cấp, dấu ấn huyết virus gây viêm gan cấp âm tính CT scan bụng: Tràn dịch màng bụng màng phổi bên Gan không lớn, bờ đều, không dãn đường mật gan Diễn tiến lâm sàng Vàng da tăng dần, xét nghiệm chẩn đoán bệnh Wilson, xơ đường mật nguyên phát, ung thư đường mật không ghi nhận bất thường Nguyên nhân viêm gan thuốc loại trừ theo bảng điểm RUCAM Tuy xét nghiệm tự kháng thể ANA Antids-DNA (-) xét nghiệm sinh hóa ghi nhận IgG tăng bình thường, bilirubin TT tăng cao PA GGT tăng nhẹ, phù hợp với bệnh cảnh viêm gan tự miễn Do bệnh nhân điều trị Prednison mg/kg/ngày Sau ngày điều trị lâm sàng bệnh nhân thấy khỏe hơn, giảm vàng da, xét nghiệm sinh hóa cải thiện rõ (bảng 2) Bệnh sử 03/2013: bệnh nhân phù chân, cổ chướng Nhập BV Chợ Rẫy chẩn đoán xơ gan child B Lách to Nhiễm HAV 01/2015: Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, phù chân khám ghi nhận số xét nghiệm bất thường Tiền sử: không dùng thuốc kéo dài, không dùng thuốc đông y, không ghi nhận bệnh tự miễn, đau khớp Do nhận thấy BN có tiền sử tăng men gan kéo dài xơ gan, tăng nhẹ IgG kéo dài kèm ANA(+) số nguyên nhân gây tăng men gan thường gặp loại trừ nên chúng tối định điều trị VGTM với liều Prednisol 1mg/kg/ngày Bảng 1: Xét nghiệm 18/03/2013 CTM Hb = 114 BC = 4660 TC = 123 INR = 2,71 AST = 430 ALT = 100 Bili TP = 5,51 PA = 347,1 ANA (+) Antids DNA (+) Albumin = 2,1 GGT = 58,8 Bảng 2: Kết xét nghiệm sau điều trị 24/11: Trước điều trị Prednison AST: 109 U/L điều trị ALT: 74 U/L Prednison Bilirubin TP: 25,51 mg/dL Bilirubin TT: 19,40 mg/dL PA: 304 U/L GGT: 49,9 IgG: 2081 mg/dL ANA (-), Antids-DNA (-) 28/11: Sau điều trị Prednison ngày AST: 93 U/L ALT: 39 U/L Bilirubin TP: 15,63 mg/dL Bilirubin TT: 12,05 mg/dL 04/2015 AST: 24 U/L ALT: 14 U/L Bilirubin TP: 0,8 mg/dL Bilirubin TT: 0,3 mg/dL GPB: có hình thấm nhập tương bào khoảng cửa liên quan viêm gan tự miễn SAB: Gan khơng to, kích thước đồng dạng, echo bình thường, khơng ghi nhận TDMP Ca lâm sàng Bệnh nhân nữ 51 tuổi, nhập viện nhiều lần, chẩn đoán xơ gan lách to Nhiễm HAV Nghiên cứu Y học HBs Ag (-) Anti HCV (-) Anti HAV IgM (-) IgG (+) SAB (19/3/2013): Acite lượng nhiều Gan thô, echo KL: Xơ gan lách to Nhiễm HAV Nhận xét: Các xét nghiệm phản ánh tình trạng xơ gan bù có ANA(+), Antids DNA kèm tăng AST # 10 lần UNL Diễn tiến lâm sàng Sau điều trị Prednison tháng bệnh nhân khỏe hơn, hết phù chân Xét nghiệm ghi nhận IgG men gan trở mức bình thường, albumin máu tiểu cầu ngày tăng dần Bảng 2: Kết xét nghiệm sau điều trị 01/2015 04/2015 05/2015 CTM Hb = 138 CTM Hb = 145 CTM Hb = 145 BC = 5840 BC = 1070 BC = 8390 TC = 93 TC = 142 TC = 153 AST = 73 AST = 68 AST = 39 ALT = 117 ALT = 51 ALT = 30 IgG = 1776,2 IgG = 1035 IgG = 1155 Albumin = 4g% Albumin = 4,3g% AFP = 3,4 EBV – IgM (-) – IgG (+) CMV – IgM (-) – IgG (+) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 BÀN LUẬN VGTM bệnh gặp so với bệnh gan khác Sự lưu hành VGTM Bắc Âu Bắc Mỹ khoảng 50 - 200 trường hợp/1 triệu người da trắng Ở nước dịch tễ lưu hành viêm gan virus cao châu Phi châu Á tần số thấp VGTM bệnh gan xảy trình viêm hoại tử tế bào gan Cơ chế bệnh sinh VGTM chưa rõ Bệnh xảy người lớn trẻ em chủ yếu phái nữ (tỉ lệ nữ/nam dao động từ 4/1 đến 10/1 tùy theo týp týp 2) Thực tế lâm sàng, chẩn đoán VGTM thường sau loại trừ nguyên nhân khác viêm gan viêm gan thuốc, viêm virus, viêm gan rượu, v.v… Ba bệnh nhân chúng tơi trình bày phái nữ, độ tuổi trung niên, nhập viện vàng da, suy gan cấp, xơ gan bù Theo Albert, thay đổi sinh hóa hay gặp bệnh nhân VGTM tăng IgG kèm tăng Bilirubin trực tiếp tăng nhẹ Alkaline phosphatase Mức độ tăng Bilirubin AP VGTM thường không tương xứng nhau, 81% trường hợp VGTM có tăng AP thường lần bình thường, AP lần bình thường nên nghĩ đến tắc mật nguyên nhân khác(1) Xét nghiệm sinh hóa đặc trưng VGTM IgG Đa số bệnh nhân VGTM có tăng IgG (80% trường hợp), số không tăng IgG gặp trẻ em người già(9) Bệnh nhân chúng tơi có tăng IgG, tăng Bilirubin (chủ yếu Bilirubin trực tiếp) tăng nhẹ AP phù hợp với thay đổi sinh hóa viêm gan tự miễn VGTM có týp, phân týp chủ yếu dựa tự kháng thể lưu hành máu Týp thường xảy tuổi trung niên, tỉ lệ nữ gấp lần nam, chiếm 80% trường hợp viêm gan tự miễn, đặc trưng diện ANA, SMA, antiSLA/LP với hiệu giá kháng thể 1/80 Tuy nhiên theo bảng phân loại VGTM dựa tự kháng thể lưu hành máu có tới 20% bệnh nhân VGTM týp âm tính với tự kháng thể này(2) 126 Bệnh nhân xét nghiệm ANA antids-DNA (do xét nghiệm SMA hết thuốc thử xét nghiệm anti-SLA/LP chưa thực Việt Nam) Do kết xét nghiệm ANA antids-DNA âm tính có khả viêm gan tự miễn týp Bên cạnh đó, ANA kháng thể nhắc đến viêm gan tự miễn lại kháng thể khơng có tính đặc hiệu Chỉ khoảng 50 - 70% bệnh nhân VGTM có kháng thể lưu hành máu với hiệu giá > 1:160 Ngoài xét nghiệm ANA dương tính bệnh nhân viêm gan virus B C mạn tính, xơ đường mật nguyên phát (PBC), viêm xơ chai đường mật (PSC), viêm gan thuốc, gan nhiễm mỡ không rượu chí 15% người khỏe mạnh có ANA dương tính với hiệu giá kháng thể thấp(14) VGTM bệnh có tỉ lệ xơ gan tử vong cao không điều trị kịp thời Các yếu tố tiên lượng bệnh bao gồm thay đổi sinh hóa, mơ học HLA Trong yếu tố sinh hóa IgG AST hữu ích việc đánh giá hoạt tính bệnh Khi AST lớn 10 lần bình thường AST lớn lần bình thường kèm IgG lớn lần bình thường ước tính có tới 50% bệnh nhân tử vong vòng năm 90% bệnh nhân tử vong 10 năm không điều trị(1) Do bệnh cảnh VGTM đa dạng, nhiều trường hợp khó chẩn đốn gặp thể khơng điển hình nên nhiều tác giả đề nghị đứng trước trường hợp nghi ngờ VGTM ta nên điều trị thử Prednison 1mg/kg/ngày Nếu không đáp ứng khả cao khơng phải VGTM, có đáp ứng sau giảm liều, sau giảm liều tái phát, ta chẩn đốn xác định viêm gan tự miễn(6) Ca lâm sàng sau điều trị Prednisol ngày có cải thiện rõ rệt,vàng da giảm rõ, BN khỏe Sau tháng điều trị cá xét nghiệm sinh hóa gần bình thường nên BN tự ngưng Prednisol Sau ngưng thuốc ,men gan IgG tăng trở lại Do ta chẩn đốn ca VGTM khơng điển hình(6) Ca lâm sàng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học sau điều trị corticoid tuần, trị số sinh hóa lâm sàng có cải thiện rõ rệt Sau tháng điều trị, mô học gan cải thiện rõ Ca lâm sàng bệnh nhân chẩn đoán xơ gan bù, sau điều trị corticoid bệnh nhân bớt phù, báng bụng, xét nghiệm sinh hóa ghi nhận giảm IgG kèm tăng albumin tiểu cầu nhiễm HAV, dạng bệnh gặp để rút kinh nghiệm chẩn đoán Thực tế lâm sàng, chẩn đoán VGTM nghĩ tới sau loại trừ nguyên nhân khác viêm gan mạn tính, loại trừ nguyên nhân virus viêm gan có ANA (+) Tuy nhiên, ANA tự kháng thể khơng có tính đặc hiệu VGTM mà mang tính chất gợi ý VGTM có tới 25% ca VGTM khơng có ANA (+) Bên cạnh đó,gần có nhiều báo cáo trường hợp xảy VGTM sau nhiễm HAV(3,4,5,7,8,10,11,13) Trong hầu hết trường hợp, VGTM không xảy lúc viêm gan A cấp mà thường xảy sau vài tháng Bệnh cảnh lâm sàng VGTM đa dạng, từ khơng có triệu chứng đến suy gan cấp, hôn mê gan Cả bệnh nhân ghi nhận tiền sử viêm gan A cấp trước đó, xét nghiệm có Anti HAV-IgG (+) Tiền sử khơng ghi nhận có yếu tố thuận lợi khởi phát VGTM nhiễm trùng nặng, tiếp xúc hóa chất, dùng thuốc kéo dài… Do chúng tơi nghĩ nhiều khả HAV yếu tố kích hoạt VGTM KẾT LUẬN Chúng tơi trình bày ca lâm sàng VGTM týp khơng điển hình, khả bị kích hoạt sau TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Czaja AJ (2004) Autoimmune hepatitis Handbook of Liver Disease (5): 70 Heneghan MA (2013) Autoimmune hepatitis Lancet, Vol 382 Huppertz HI, Treichel U (1995) Autoimmune hepatitis following hepatitis A virus infection J Hepatol; 23(2):204-8 Huppertz HI, Treichel U, Gassel AM (1995) Case report: Autoimmune hepatitis following hepatitis A virus infection J of Hepatology; 23: 204-208 Kim YD, Kim K, Rou WS, Lee JS, Song TJ, Bae WK & Kim NH (2011) A Case of Autoimmune Hepatitis Following Acute Hepatitis A Korean J Gastroenterol 57(5):315-8 Lohse AW, Mieli-Vergani G (2011) Autoimmune hepatitis J Hepatol; 55:171-82 Munoz Bertran E, Rosa Salazar V (2002) Autoimmune hepatitis caused by acute hepatitis due to hepatitis A virus Gastroenterol Hepatol; 25(8):501-4 Singh G, Palaniappan S, Rotimi O, Hamlim PJ (2007) Autoimmune hepatitis triggered by hepatitis A Centre for Digestive Diseases, The General infirmary at Leeds, Leeds, UK, 56(2): 304 Stranburg CP et al (2006) Autoimmune hepatitis in the elderly: What is the difference? J Hepatol, 45(4): 475-83 Tabak F, Ozdemir F, Tabak O, Erer B, Tahan V, Ozaras R (2008) Autoimmune hepatitis induced by the prolonged hepatitis A virus infection Ann Hepatol; 7(2):117-9 Tanaka H, Tujioka H, Ueda H, Hamagami H (2005) Autoimmune hepatitis triggered by acute hepatitis A World J Gastroenterol, 11(38):6069-6071 Teufel A, Gall PR, Kanzler S (2009) Update on autoimmune hepatitis World J Gastroenterol: 15(9):1035-1040 Vento S., Cainelli F (2004) Is there arole for viuses in triggering autoimmune hepatitis Autoimmune Reviews, 3: 61-69 Vogel A, Manns MP (2010) Autoantibodies Autoimmune Hepatitis, (6):31 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 127 ... cho tiến trình tự miễn dịch vĩnh viễn viêm gan tự miễn nhiễm trùng, thuốc, hóa chất… (12 ,13 ) Gần nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò virus hướng gan yếu tố kích hoạt viêm gan tự miễn týp HAV, EBV,... sởi, tác giả đặc biệt nhấn mạnh vai trò HAV (13 ) Cho tới nay, có nhiều ca lâm sàng VGTM bị kích hoạt sau nhiễm HAV báo cáo giới(3,4,5,7,8 ,10 ,11 ,13 ) Ca lâm sàng Bệnh nhân nữ, 46 tuổi nhập viện vàng... sau điều trị Trước điều trị: 17 /10 /2 014 AST: 394 U/L ALT: 315 U/L Bilirubin TP: 21, 28 mg/dL BilirubinTT: 16 ,13 mg/dL IgG: 24 91 mg/dL PA: 412 U/L Sau điều trị ngày: 20 /10 AST: 11 3 U/L ALT : 11 2