Biểu hiện lâm sàng, nội soi phế quản, hình ảnh học và tiên lượng của u thần kinh nội tiết Carcinoid khí phế quản phổi điển hình và không điển hình

Nội dung của bài viết trình bày về u carcinoid khí phế quản phổi, xác định đặc điểm lâm sàng, X quang và hình ảnh soi phế quản, cũng như điều trị u carcinoid khí phế quản phổi điển hình và không điển hình. Kết quả nghiên cứu cho thấy các triệu chứng thường gặp nhất là thở khò khè nghe rõ hơn ở một bên phổi, và khó thở.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, NỘI SOI PHẾ QUẢN, HÌNH ẢNH HỌC   VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA U THẦN KINH NỘI TIẾT CARCINOID   KHÍ PHẾ QUẢN PHỔI ĐIỂN HÌNH VÀ KHƠNG ĐIỂN HÌNH  Nguyễn Hữu Lân*, Nguyễn Huy Dũng*, Nguyễn Sơn Lam*, Lê Tự Phương Thảo**  TĨM TẮT  Mở đầu: U carcinoid khí phế quản phổi là u thần kinh nội tiết hiếm gặp, chiếm 1% đến 2% u ác tính phổi,  được xếp hạng từ mức độ ác tính thấp với thời gian sống dài (u carcinoid điển hình: TC) đến mức độ ác tính  trung bình với diễn tiến lâm sàng nặng nề hơn (u carcinoid khơng điển hình: AC). Tiên lượng tương đối tốt  trong TC, và xấu hơn trong AC  Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này là xác định đặc điểm lâm sàng, X quang và hình ảnh soi phế quản,  cũng như điều trị u carcinoid khí phế quản phổi điển hình và khơng điển hình.  Chất liệu và phương pháp: Ghi nhận, đánh giá 24 trường hợp bệnh nhân u carciniod khí phế quản phổi  nhập viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2008 và 2013.  Kết  quả:  4  bệnh  nhân  có  u  carcinoid  điển  hình  và  20  bệnh  nhân  có  u  carcinoid  khơng  điển  hình.  Tỷ  lệ  nam:nữ là 1:3. Tuổi trung vị là 20,5 tuổi và 34,5 tuổi theo thứ tự đối với TC và AC. Hầu hết u carcinoids phế  quản ở định vị trung tâm trong tầm quan sát được của soi phế quản (100% trong TC so với 85% trong AC). U  carcinoids nằm trong lòng phế quản có hình dạng bên ngồi trơn láng, màu đỏ anh đào, dạng polyp. Hình ảnh X  quang ban đầu bao gồm nốt/khối u phổi (25% TC so với 45% trong AC, p > 0,4) và xẹp phổi (75% TC so với  40% trong AC, p > 0,1). Thở khò khè do u nội khí phế quản là triệu chứng thường gặp nhất trong TC (100%) so  với 45% trong AC. Tiếp đến là triệu chứng khó thở (75% trong TC so với 45% trong AC, p > 0,2). Phẫu thuật  cắt bỏ u là biện pháp điều trị được lựa chọn.  Kết luận: Các triệu chứng thường gặp nhất là thở khò khè nghe rõ hơn ở một bên phổi, và khó thở. Hình  ảnh X quang ban đầu bao gồm xẹp phổi và nốt/khối u phổi. Chẩn đốn thường được thiết lập nhờ soi phế quản  ống mềm và sinh thiết phổi dưới hướng dẫn CT Scan lồng ngực.  Từ khóa: U carcinoid khí phế quản phổi, u carcinoid điển hình, u carcinoid khơng điển hình.  ABSTRACT  CLINICAL MANIFESTATIONS, BRONCHOSCOPIC, IMAGING FINDINGS   AND PROGNOSIS OF TRACHEOBRONCHOPULMONARY TYPICAL   VERSUS ATYPICAL NEUROENDOCRINE CARCINOID TUMORS  Nguyen Huu Lan, Nguyen Huy Dung, Nguyen Son Lam, Le Tu Phuong Thao  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 49 ‐ 54  Background:  Tracheobronchopulmonary  carcinoid  tumors  are  rare  neuroendocrine  neoplasm,  which  account  for  1%  to  2%  of  all  lung  malignancies,  ranging  from  low‐grade  tumors  with  a  long  life  expectancy  (typical  carcinoid  tumors:  TC)  to  intermediate‐differentiation  tumors  with  a  more  aggressive  clinical  course  (atypical carcinoid tumors: AC). The prognosis is relatively good in TC, although it is worse in AC.  Objective:  The  aim  of  this  study  was  to  determine  the  clinical  features,  radiological  and  bronchoscopic  findings, as well as treatment of typical and atypical tracheobronchopulmonary carcinoid tumors.  * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch  **Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Hữu Lân  ĐT: 0913185885  Email: nguyenhuulan1965@gmail.com  Hơ Hấp  49 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Materials  and  Methods:  The  hospital  records  of  24  patients  with  tracheobronchopulmonary  carcinoid  tumor, who admitted to Pham Ngoc Thach hospital between 2008 and 2013, were evaluated.   Results:  4  patients  had  typical  and  20  had  atypical  carcinoid  tumor.  Male  to  female  ratio  was  1:3.  The  median age was 20.5 years and 34.5 years in TC and AC, respectively. Most bronchial carcinoids are in a central  location  within  reach  of  a  bronchoscope  (100%  in  TC  vs.  85%  in  AC).  They  appear  as  smooth,  cherry  red,  polyploidy end bronchial nodules. Initial radiological findings included pulmonary nodule/mass (25% in TC vs  45% in AC, p > 0.4) and atelectasis (75% in TC vs 40% in AC, p > 0.1). Wheezing due to trachebronchial tumor  was the most common symptom observed in TC (100%) compared to 45% in AC. Then shortness of breath (75%  in TC vs 45% in AC, p > 0.2). Surgical resection of carcinoid tumor is the treatment of choice.  Conclusion:  The  most  common  symptoms  are  unilateral  wheezing,  and  shortness  of  breath.  Initial  radiological  findings  included  atelectasis  and  pulmonary  nodule/mass.  The  diagnosis  is  usually  established  by  flexible bronchoscopy and biopsy or CT‐guided transthoracic core biopsy.  Key words: Tracheobronchopulmonary carcinoid tumors, typical carcinoid tumors, atypical carcinoid tumors.  dưới  hướng  dẫn  chụp  cắt  lớp  điện  toán  lồng  ĐẶT VẤN ĐỀ  ngực hoặc phẫu thuật lồng ngực. Tất cả các mẫu  Các  u  carcinoid  ở  phổi  là  loại  u  hiếm  gặp,  bệnh phẩm đều được thực hiện nhuộm hóa mơ  thuộc nhóm u thần kinh nội tiết, chiếm khoảng 1  miễn dịch kết hợp với hình ảnh mơ học nhuộm  ‐ 2% các u ác tính ở phổi. U carcinoid phổi được  Hematoxylin‐Eosin  để  chẩn  đốn  phân  biệt  với  chẩn đốn đầu tiên bởi Hamperl vào năm 1937,  các  u  ác  tính  khác  của  phế  quản‐phổi  và  các  u  lúc  đầu  được  chẩn  đốn  là  ʺU  tuyến  phế  khác trong nhóm u thần kinh nội tiết của phổi.  quản”nằm  trong  số  những  u  kiểu  tuyến  nước  Tất cả các bệnh nhân đều được ghi nhận tiền sử,  bọt có độ ác tính thấp trong phế quản với diễn  bệnh sử, chụp cắt lớp điện tốn lồng ngực và soi  tiến  bệnh  rất  chậm.  Hiện  nay,  u  carcinoid  phổi  phế quản. Các số liệu sau khi thu thập sẽ được  nằm  trong  3  nhóm  chính  của  những  u  có  biệt  mã hóa và nhập vào máy vi tính, sử dụng phần  hóa thần kinh nội tiết của phổi(4). Các u carcinoid  mềm Stata 10 để xử lý. Chúng tơi sử dụng phép  được xếp vào các loại từ u carcinoid điển hình có  kiểm  Mann‐Whitney  để  so  sánh  sự  khác  biệt  độ  ác  thấp  với  tuối  thọ  kéo  dài  cho  tới  loại  u  giữa  hai  nhóm  bệnh  nhân  cho  các  biến  định  carcinoid  khơng  điển  hình  có  độ  ác  trung  bình  lượng và phép kiểm χ2 để  so sánh sự  khác biệt  với diễn tiến bệnh nhanh hơn và carcinơm tế bào  về tỷ lệ giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến  nhỏ có độ ác cao và cần xem xét nhiều yếu tố về  định  tính.  Thực  hiện  phép  kiểm  chính  xác  của  cách xử trí lâm sàng và hình thái mơ học(2,4). Mục  Fisher (Fisher’s Exact Test) nếu có trên 20% số ơ  đích của nghiên cứu này là mơ tả các đặc tính về  trong bảng chéo có tần số mong đợi nhỏ hơn 5.  lâm  sàng,  hình  ảnh  học,  kết  quả  điều  trị  của  u  Tất  cả  các  phương  pháp  kiểm  định  giả  thuyết  carcinoid khí phế quản phổi điển hình và khơng  được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2  điển hình.  bên (two‐sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là  BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP   0,05  (p    0,2).  Các  triệu  chứng  ít  gặp  hơn  là  ho  khan  (50%  u  carcinoid  điển  hình  và  45%  u  carcinoid  khơng  điển  hình,  p  >  0,8),  ho  khạc  đàm  (25%  u  carcinoid  điển  hình  và  40%  u  carcinoid  khơng  điển  hình,  p  >  0,5),  sốt  (50%  u  carcinoid  điển  hình  và  25%  u  carcinoid  khơng  điển  hình,  p  >  0,3),  ho  ra  máu  (25%  u  carcinoid  điển  hình  và  20%  u  carcinoid  khơng  điển  hình,  p  >  0,8),  sụt  cân  (50%  u  carcinoid  điển  hình  và  5%  u  carcinoid khơng điển hình, p  0,1); hình  ảnh  X  quang  u  phổi  bờ  đa  cung  gặp  ở  25%  u  carcinoid điển hình, 25% u carcinoid khơng điển  hình.  Các  hình  ảnh  X  quang  khác  của  u  carcinoid khơng điển hình là u phổi bờ tròn đều  (15%), u phổi bờ khơng rõ (5%). 15% u carcinoid  khơng điển hình ở khí quản khơng có biểu hiện  rõ hình ảnh trên phim X quang lồng ngực, bệnh  nhân  đến  khám  vì  triệu  chứng  khó  thở  và  sốt,  phát hiện u carcinoid khí quản nhờ soi phế quản  ống mềm.   U  carcinoid  khí  phế  quản  phổi  có  những  biểu hiện đặc trưng qua nội soi phế quản. Hầu  hết u carcinoid phế quản ở các phế  quản  trung  tâm  dễ  quan  sát  khi  soi  phế  quản.  Các  khối  u  láng, màu đỏ, dạng polyp trong lòng phế quản.  Chẩn  đốn  mơ  học  bằng  sinh  thiết  qua  nội  soi  phế quản. Xuất huyết tạo máu tụ lòng phế quản  sau sinh thiết do tăng sinh mạch máu của bướu  cũng  đã  được  mơ  tả.  Tuy  nhiên,  khi  thực  hiện  sinh  thiết  thường  qui  qua  soi  phế  quản  cũng  không  làm  tăng  thêm  tỉ  lệ  tử  vong.  Chẩn  đốn  các khối u ngoại biên có thể thực hiện bằng sinh  thiết  kim  dưới  hướng  dẫn  CT‐Scan(2).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi,  hình  ảnh  u  sùi,  dễ  xuất huyết quan sát được qua soi phế quản ống  mềm  gặp  ở  100%  u  carcinoid  điển  hình,  35%  u  carcinoid  khơng  điển  hình.  50%  u  carcinoid  khơng điển hình của khí phế quản có hình ảnh u  trơn  láng  quan  sát  được  qua  soi  phế  quản  ống  mềm, 15% u carcinoid khơng điển hình của phổi  không  quan  sát  được  tổn  thương  qua  soi  phế  quản  ống  mềm,  chẩn  đoán  xác  định  nhờ  sinh  thiết  phổi  dưới  hướng  dẫn  chụp  cắt  lớp  điện  toán.  Điều  trị  chuẩn  đối  với  các  u  carcinoid  dù  loại điển hình hay khơng điển hình đều là phẫu  thuật cắt bỏ hồn tồn u(4). Phẫu thuật cắt bỏ u là  biện pháp lựa chọn tốt nhất giúp tỉ lệ sống còn  Hô Hấp  Nghiên cứu Y học cao  nhất.  Ngày  nay  nhiều  biện  pháp  can  thiệp  qua soi phế quản để giải quyết các bệnh lý này,  ví dụ như dùng laser Nd‐YAG. Phẫu thuật cắt u  khơng  hồn  tồn  qua  nội  soi  phế  quản  được  thực  hiện  khi  tổng  trạng  bệnh  nhân  xấu,  u  tái  phát và tổn thương khơng tiến triển lan ra khỏi  lòng  phế  quản.  Tuy  nhiên,  phương  pháp  này  không  được  coi  như  phương  pháp  chữa  lành  bệnh, ngoại trừ một vài trường hợp u carcinoid  điển  hình.  Nội  soi  laser  ND‐YAG  kết  hợp  với  phẫu  thuật  giúp  cho  chữa  lành  bệnh  thành  cơng(0). Ngồi ra, điều trị hóa‐xạ trị liệu còn đang  tranh cãi dù là loại đa mơ thức hay đơn trị liệu(4).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi,  tất  cả  bệnh  nhân đều được điều trị phẫu thuật cắt bỏ hồn  tồn  u  và  hiện  vẫn  còn  sống.  Theo  Jeung  M.Y.,  và  cộng  sự,  tiên  lượng  bệnh  phụ  thuộc  nhiều  vào kết quả chẩn đốn mơ học. U carcinoid điển  hình có tiên lượng tốt hơn ngay cả khi có di căn  tới hạch rốn phổi hoặc hạch trung thất cùng bên.  Tỉ lệ sống còn chung từ 5, 10 tới 15 năm là 92%,  88%  và  76%.  Bệnh  nhân  bị  u  carcinoid  khơng  điển  hình  có  tiên  lượng  xấu  hơn  với  tỉ  lệ  sống  còn 5, 10 năm là 69 và 24‐52%. Kích thước bướu,  phân  type  mơ  học  và  di  căn  hạch  vào  lúc  chẩn  đoán đầu tiên là những yếu tố ảnh hưởng đến tỉ  lệ tái phát của bệnh(2).  KẾT LUẬN  Các  triệu  chứng  thường  gặp  nhất  của  u  carcinoid  khí  phế  quản  phổi  là  thở  khò  khè  nghe rõ hơn ở một bên phổi,  và  khó thở.  Hình  ảnh  X  quang  ban  đầu  bao  gồm  xẹp  phổi  và  nốt/khối  u  phổi.  Hình  ảnh  nội  soi  phế  quản  thường gặp là u sùi dễ xuất huyết hoặc u trơn  láng. Chẩn đốn thường được thiết lập nhờ soi  phế  quản  ống  mềm  và  sinh  thiết  phổi  dưới  hướng  dẫn  CT  Scan  lồng  ngực.  Bệnh  nhân  có  tiên lượng ngắn hạn tốt với điều trị phẫu thuật  cắt bỏ u hồn tồn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Jamaati  HR,  Khodadad  K,  Dehnad  A  (2002).  Pulmonary  Carcinoid Tumor. Tanaffos, 1(2): 51‐56.  Jeung  MY,  Gasser  B,  Gangi  A  (2002).  Bronchial  Carcinoid  Tumors  of  the  Thorax:  Spectrum  of  Radiologic  Findings.  RadioGraphics, 22: 351‐365.  53 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Moran CA, Suster S. (2007). Carcinoid Tumors of The Lung.  In:  Christopher  D.M.  Fletcher.  Diagnostic  Histopathology  of  Tumors,  Vol.  2,  3rd  ed.,  pp  187‐188,  Churchill  Livingtone  Elsevier Inc.  Pelosi  G,  Rodriguez  J,  Viale  G,  et  al  (2005).  Typical  and  Atypical  Pulmonary  Carcinoid  Tumor  Overdiagnosed  as  Small‐Cell  Carcinoma  on  Biopsy  Specimens.  Am  J  Surg  Pathol, 29: 179‐187.  Travis  DW  (2009).  Lung  Cancer  Pathology:  Update  on  Neuroendocrine  Lung  Tumors.  Journal  Thoracic  Pathology,  56: 123‐126.    Ngày nhận bài báo:       01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   30/11/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014    54 Chuyên Đề Nội Khoa  ... những  bi u hiện đặc trưng qua nội soi phế quản.  H u hết u carcinoid phế quản ở các phế quản trung  tâm  dễ  quan  sát  khi  soi phế quản.   Các  khối  u láng, m u đỏ, dạng polyp trong lòng phế quản.  ... 0,000005); tuổi trung vị của u carcinoid khí phế quản phổi là  30,5  tuổi;  tuổi  trung  vị  của u carcinoid điển hình là 20,5 tuổi, của u carcinoid khơng  điển hình là  34,5  tuổi  (p ... khơng điển hình của khí phế quản có hình ảnh u trơn  láng  quan  sát  được  qua  soi phế quản ống  mềm, 15% u carcinoid khơng điển hình của phổi khơng  quan  sát  được  tổn  thương  qua  soi