Nghiên cứu một số biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm liên quan đến hội chứng tiêu khối u gặp trong các bệnh LXM tại viện huyết học truyền máu trung ương

1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ LƠ XÊ MI 1.1.1 Khái niệm lơ xê mi 1.1.2 Đại cương LXM cấp 1.1.2.1 Nguyên nhân sinh bệnh 1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2.2.3 Chẩn đoán LXM cấp 1.1.3 Đại cương LXM tủy kinh 1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 1.1.3.2 Chẩn đoán LXM tủy kinh 1.1.4 Đại cương LXM lympho kinh 1.1.4.1 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4.2 Chẩn đoán LXM lympho kinh 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG TIÊU KHỐI U 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu hội chứng tiêu khối u 1.2.2 Định nghĩa 1.2.3 Yếu tố nguy TLS 1.2.4 Triệu chứng hội chứng tiêu khối u 1.2.5 Chẩn đoán hội chứng tiêu khối u 1.2.6 Điều trị hội chứng tiêu khối u 1.2.6.1 Điều trị dự phòng suy thận cấp 1.2.6.2 Điều trị tăng kali máu 1.2.6.3 Điều trị hạ Calci máu 1.2.6.4 Điều trị tăng phospho máu 1.2.7 Theo dõi bệnh nhân TLS CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 2.2 Thời gian thực nghiên cứu 2.3 Địa điểm nghiên cứu 2.4.Vật liệu nghiên cứu 2.4.1 Bệnh phẩm 2.4.2 Phương tiện dụng cụ nghiên cứu 2.5 Phương pháp nghiên cứu 2.5.1 Thiết kế nghiên cứu 2.5.2 Cỡ mẫu 2.5.3 Cách chọn mẫu 2.5.4 Các kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 2.5.5 Quy trình nghiên cứu 2.5.6 Tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng tiêu khối u 2.5.7 Các thông số thu thập nghiên cứu 2.5.8 Kỹ thuật thu thập số liệu 2.5.9 Sai số nghiên cứu 2.5.10 Quản lý phân tích số liệu 2.6 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm giới 3.1.2 Đặc điểm tuổi 3.1.3 Đặc điểm thể bệnh 3.2 Các biểu lâm sàng xét nghiệm TLS đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Tỷ lệ mắc TLS đối tượng nghiên cứu 3.2.2 Các biểu xét nghiệm bệnh nhân mắc TLS 3.2.3 Các biểu lâm sàng bệnh nhân mắc TLS 3.3 Xác định yếu tố nguy liên quan đến xuất TLS 3.3.1 Liên quan TLS với tuổi, giới 3.3.2 Liên quan TLS thể bệnh 3.3.3 Liên quan TLS với điều trị dự phòng tiêu khối u 3.3.4 Liên quan TLS với điều trị hóa chất 3.3.5 Sự liên quan TLS với số ban đầu lúc vào viện KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1.Tỷ lệ mắc ngày xuất TLS Bảng 3.2 Liên quan TLS với tuổi, giới Bảng 3.3 Liên quan TLS với thể bệnh Bảng 3.4 Liên quan TLS với điều trị dự phòng tiêu khối u Bảng 3.5 Liên quan TLS với điều trị hóa chất Bảng 3.6 Liên quan TLS với số ban đầu lúc vào viện DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.3 Đặc điểm thể bệnh đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.4.Tỷ lệ mắc TLS đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.5 Các biểu xét nghiệm TLS bệnh nhân LXM Biểu dồ 3.6 Các biểu lâm sàng bệnh nhân CTLS ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi bệnh ác tính phổ biến trẻ em người lớn, xảy có thay đổi q trình điều hòa bình thường tế bào, gây tăng sinh khơng kiểm sốt tế bào máu nguồn gốc tủy xương [7] loại LXM hay gặp LXM cấp dòng tủy, LXM kinh dòng tủy, LXM cấp dòng lympho, LXM kinh dòng lympho Trong đó, người lớn LXM cấp dòng tủy gặp đến 80% trường hợp, trẻ em LXM cấp dòng lympho gặp 80%- 100%.Tỷ lệ mắc LXM Mỹ 14.1/ 100 000 người tỷ lệ tử vong 6,5/ 100 000 người năm[6] Trong điều trị LXM, hội chứng tiêu khối u biến chứng hay gặp, khoảng 17% bệnh nhân LXM cấp [7] nguy hiểm, ngày xuất nhiều thuốc điều trị nhắm trúng đích làm tăng nhanh lượng tế bào bị phá hủy, làm tăng nguy xuất hội chứng tiêu khối u Hội chứng tiêu khối u bệnh cảnh lâm sàng xảy tan vỡ nhanh chóng tế bào ác tính thể, dẫn đến giải phóng nhanh chóng chất nội bào axit nucleic, protein, phốt kali TLS thường liên quan đến việc điều trị tiêu diệt tế bào thuốc, hóa chất hay tia xạ TLS xảy cách tự phát trước tiến hành điều trị, gọi TLS tiên phát Hội chứng tiêu khối u quan sát phổ biến bệnh nhân có bệnh lý ác tính huyết học [4][9] [12] Vì hội chứng tiêu khối u (TLS) tình trạng đe dọa tính mạng xảy nhanh chóng phòng ngừa [2] Bởi vậy,nhận biết sớm bệnh nhân có nguy bắt đầu điều trị TLS điều cần thiết Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “ Nghiên cứu số biểu lâm sàng, xét nghiệm liên quan đến hội chứng tiêu khối u gặp bệnh LXM Viện Huyết Học- Truyền máu Trung Ương” với mục tiêu sau: 1.Nghiên cứu đặc điểm LS, xét nghiệm TLS bệnh nhân LXM 2.Nghiên cứu yếu tố nguy liên quan đến xuất TLS bệnh nhân LXM CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ LƠ XÊ MI 1.1.1 Khái niệm LXM Bệnh Lơ xê mi bệnh ác tính, xảy có thay đổi q trình điều hòa bình thường tế bào gây tăng sinh không kiểm soát tế bào máu nguồn gốc tủy xương [7] Cần phân biệt LXM cấp mạn rõ ràng, chúng khơng khác tiến triển mà có khác biệt sâu sắc bệnh học như: đột biến gen, chế bệnh sinh, yếu tố tiên lượng phương thức điều trị1 1.1.2 Đại cương LXM cấp [9] LXM cấp nhóm bệnh máu ác tính Đặc trưng bệnh tăng sinh loại tế bào non chưa biệt hóa biệt hóa (tế bào blast), nguồn gốc tủy xương 1.1.2.1 Nguyên nhân sinh bệnh Cho đến chưa xác định nguyên nhân gây LXM cấp, nhiên nhiều yếu tố nguy gây tăng tỷ lệ LXM cấp: - Tia xạ - Hóa chất: nhóm Benzen, tác nhân alkyl hóa - Virus: Virus HTLV1, HTLV2 gây LXM tế bào T người - Yếu tố di truyền: số bệnh di truyền làm tăng nguy mắc LXM cấp: hội chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi, bệnh thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh - LXM cấp thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy - LXM cấp thứ phát sau dùng thuốc hóa chất: tác nhân alkyl hóa topoisomeraseII inhibitor 1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh LXM cấp cho có hoạt hóa gen kiểm sốt sinh sản biệt hóa tế bào thông qua đột biến gen NST Hậu tăng sinh tế bào blast, bất thường chức chết theo chương trình ( apotosis) suy tủy thứ phát 1.2.2.3 Chẩn đoán LXM cấp - Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh - Xét nghiệm tủy đồ máu ngoại vi thấy tế bào blast ≥ 20% tế bào có nhân 1.1.3 Đại cương LXM kinh dòng tủy LXM kinh dòng tủy bệnh lý ác tính hệ tạo máu, đặc trưng tăng sinh tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu số lượng bạch cầu tăng cao máu ngoại vi với đủ tuổi dòng bạch cầu hạt LXM tủy kinh chiếm 5% tổng số bệnh tạo máu, 20- 25% bệnh LXM 1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh Tế bào gốc vạn LXM tủy kinh có khả sinh sản cao thời gian sống kéo dài giảm khả chết theo chương trình ( apotosis) thay đổi đặc tính liên kết với mơ đệm tủy xương dẫn tới tăng giải phóng tế bào máu ngoại vi Nhiễm sắc thể Philadelphia ( NST Ph) đột biến hay gặp đa số bệnh nhân LXM tủy mạn ( 90%) NST Ph kết chuyển đoạn t( 9;22)(q34;q11), chuyển đoạn trao đổi nhánh dài NST số NST số 22 Gen kết hợp bcr- abl tạo thành kết chuyển đoạn tạo nên NST Ph Gen bcr- abl mã hóa tổng hợp protein bất thường P210 có hoạt tính tyrosine kinase cao, thúc đẩy tăng sinh tế bào thông qua chế phosphoryl hóa tyrosine nhiều phân tử khác tế bào 1.1.3.2 Chẩn đoán LXM tủy kinh - Các triệu chứng lâm sàng: lách to, thiếu máu, gan to, biểu tắc mạch - Máu ngoại vi: số lượng bạch cầu tăng cao gặp đủ lứa tuổi dòng bạch cầu hạt - Tủy đồ: có tăng sinh dòng bạch cầu hạt có trưởng thành - Xét nghiệm NST Ph và/ gen tổ hợp bcr- abl dương tính 1.1.4 Đại cương LXM kinh dòng lympho LXM kinh dòng lympho bệnh mà đặc trưng tăng sinh, tích lũy tế bào lympho trưởng thành máu ngoại vi 1.1.4.1 Cơ chế bệnh sinh Những tế bào bất thường LXM lympho kinh thường tế bào lympho B trưởng thành với globulin bề mặt IgM hặc IgD Những tế bào có đời sống kéo dài khả chết theo chương trình, chúng tích lũy nhiều máu, tủy xương, gan, lách hạch gây biểu bệnh lý 1.1.4.2 Chẩn đoán LXM lympho kinh Theo tiêu chuẩn cập nhật 2008 Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ chẩn đoán CLL đòi hỏi đồng thời tiêu chuẩn: - Số lượng tế bào Lympho B trưởng thành, kích thước nhỏ máu ngoại vi tăng G/L, tỷ lệ prolymphocyte ≤ 55% - Chứng minh tính chất đơn dòng lynpho B máu ngoại vi kỹ thuật Flow Cytometry: dương tính mạnh với CD5, CD19, CD23; dương tính yếu với CD20, CD79b, immunoglobulin bề mặt kappa lambda 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG TIÊU KHỐI U 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu hội chứng tiêu khối u 1.2.2 Định nghĩa TLS nhóm bất thường chuyển hóa giải phóng nhanh chóng chất chuyển hóa nội bào axit nucleic, protein, phốt kali từ tế bào ác tính bị ly giải Q trình có khả gây tăng axit uric máu, tăng kali máu, tăng phospho máu, hạ canxi máu urate máu dẫn đến suy thận, rối loạn nhịp tim, co giật chí tử vong [4,9] Hội chứng tiêu khối u (TLS) xảy sau bắt đầu điều trị độc tế bào[4] bệnh nhân chưa điều trị độc tế bào ( TLS tự phát) TLS tự phát gặp chủ yếu bệnh ung thư huyết học LXM u lympho ( lymphoma) [8] 1.2.3 Yếu tố nguy TLS [5] • Tế bào u nhạy cảm với hóa chất • Kích thước khối u lớn, đường kính > 10 cm, BC > 50 G/l, LDH trước điều trị > • Tốc độ tăng sinh tế bào ung thư nhanh lần giới hạn số bình thường, thâm nhiễm nhiều quan, xâm lấn tủy xương • Tăng acid uric máu phosphate trước điều trị (acid uric > 446 micromol/l) • Có tổn thương thận từ trước • Thiểu niệu nước tiểu bị acid hóa • Mất nước, giảm thể tích tuần hồn, bù dịch khơng đủ trình điều trị 1.2.4 Triệu chứng hội chứng tiêu khối u [1] 1.2.4.1 Tăng acid uric máu Tăng axit uric máu kết việc giải phóng nhanh dị hóa axit nucleic nội bào Các nhân purin acid nucleic dị hóa thành hypoxanthine, sau xanthine cuối axid uric xanthine oxyase Sự thải axit uric 10 xảy thận trường hợp bình thường, khoảng 500 mg axit uric tiết qua thận ngày Purin Hypoxanthin nhthine Xanthine Xanthin oxidase Acid Uric (bài tiết qua nước tiểu) Urate oxidase Allantoin (bài tiết qua nước tiểu) 25 2.5.6 Các thông số thu thập nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng:       Tuổi Giới Thể bệnh Bất thường điện tim tăng K hạ Natri máu Co giật Đột tử Xét nghiệm ( lúc vào viện 1-3 ngày trình nằm viện)     Số lượng bạch cầu LDH Creatinin Ure, calci, kali, phospho Các yếu tố liên quan đến xuất TLS           Tuổi Giới Chỉ số ECOG Thể bệnh Số lượng bạch cầu ( lúc vào viện) LDH ( lúc vào viện) Creatinin (lúc vào viện) Tình trạng suy thận từ trước Điều trị dự phòng hội chứng tiêu khối u ( có/ khơng) Phương pháp điều trị: điều trị triệu chứng/ điều trị hóa chất 2.5.7 Kỹ thuật thu thập số liệu 26 Khám, đánh giá, theo dõi triệu chứng lâm sàng kết hợp phân tích kết xét nghiệm Thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu 2.5.8 Sai số nghiên cứu - Sai số chọn - Sai số đo lường: máy móc, hóa chất làm xét nghiệm 2.5.9 Quản lý phân tích số liệu Quản lý phân tích số liệu phần mềm SPSS 16.0 - Tỷ lệ %, kiểm định , giá trị trung bình để đánh giá biến số - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 - Tính tỷ suất chênh để, khoảng tin cậy (95% CI ) để xác định yếu tố nguy phát triển TLS 2.6 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu có mục đích để nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, lợi ích cao người bệnh - Mọi thông tin cá nhân người bệnh giữ kín - Nghiên cứu với tinh thần trung thực, nghiêm túc thực quy định quy trình chun mơn kỹ thuật 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm giới Nam Nữ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu * Nhận xét: 28 3.1.2 Đặc điểm tuổi 40 35 30 25 20 15 10 16-20 20- 40 40-60 > 60 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu * Nhận xét: 29 3.1.3 Đặc điểm thể bệnh ALL AML CLL CML Biểu đồ 3.3 Đặc điểm thể bệnh đối tượng nghiên cứu 30 3.2 Các biểu lâm sàng xét nghiệm TLS đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Tỷ lệ mắc TLS đối tượng nghiên cứu LTLS CTLS Không TLS Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ mắc TLS bệnh nhân Lơ xê mi Bảng 3.1.Tỷ lệ mắc ngày xuất TLS 31 TLS tiên phát (n,%) TLS liên quan đến điều trị (n,%) Ngày xuất LTLS CTLS Tổng * Nhận xét: 3.2.2 Các biểu xét nghiệm bệnh nhân mắc TLS 60 50 40 AU P K Ca 30 20 10 LTLS CTLS Biểu đồ 3.5 Các biểu xét nghiệm TLS bệnh nhân lơ xê mi AU: Acid uric > 475,8 µmol/L P: Phospho > 1.5 mmol/l 32 K: Kali > mmol/L Ca: Calci ion hóa < 0.3 mmol/L * Nhận xét: 3.2.3 Các biểu lâm sàng bệnh nhân TLS 3.2.3.1 Các dấu hiệu lâm sàng Suy thận Rối loạn nhịp tim Co giật Tử vong Biểu đồ 3.6 Các biểu lâm sàng bệnh nhân CTLS 3.2.3.2 Tỷ lệ tử vong TLS Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong TLS 33 CTLS TLS 3.3 Xác định yếu tố nguy liên quan đến xuất TLS 3.3.1 Liên quan TLS với tuổi, giới Bảng 3.2 Liên quan TLS với tuổi, giới TLS Tuổi Giới * Nhận xét: 16-20 21-40 40-60 > 60 Nam Nữ Không TLS n OR p 34 3.3.2 Liên quan TLS thể bệnh Bảng 3.3 Liên quan TLS thể bệnh Thể bệnh AML M0 Có Khơn g M1 Có Khơn g M2 Có khơng M3 Có Khơn g M4 Có Khơn g M5 Có Khơn g M6 Có Khơn g M7 Có Khơn g CML Có Khơng ALL Có Khơng CLL Có Khơng Tổng n (%) * Nhận xét: TLS Không TLS n OR p 35 3.3.3 Liên quan TLS với điều trị dự phòng tiêu khối u Bảng 3.4 Liên quan TLS với điều trị dự phòng tiêu khối u TLS Khơng TLS n OR p Có điều trị dự phòng Khơng điều trị dự phòng * Nhận xét: 3.3.4 Liên quan TLS với điều trị hóa chất Bảng 3.5 Liên quan TLS với điều trị hóa chất TLS Có điều trị hóa chất Khơng điều trị hóa chất * Nhận xét Không TLS n OR p 36 3.3.5 Sự liên quan TLS với số ban đầu lúc vào viện Bảng 3.6 Sự liên quan TLS với số lúc vào viện bệnh nhân Chỉ số WBC ( G/L) LDH x ULN Creatinin ( µmol/ dl) Acid Uric ( µmol/ l) TLS Không TLS n OR < 25 25-50 > 50 2 < 221 ≥ 221 ≤ 475.8 > 475.8 * Nhận xét: CHƯƠNG BÀN LUẬN Bàn luận theo mục tiêu dựa vào kết nghiên cứu Mô tả đặc điểm LS, xét nghiệm TLS bệnh nhân LXM p 37 2.Xác định yếu tố nguy liên quan đến xuất TLS bệnh nhân LXM KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Cairo, Mitchell S., and Michael Bishop “Tumour Lysis Syndrome: New Therapeutic Strategies and Classification.” British Journal of Haematology 127, no (2004): 3–11 https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2004.05094.x Cairo, Mitchell S., Bertrand Coiffier, Alfred Reiter, and Anas Younes “Recommendations for the Evaluation of Risk and Prophylaxis of Tumour Lysis Syndrome (TLS) in Adults and Children with Malignant Diseases: An Expert TLS Panel Consensus.” British Journal of Haematology 149, no (2010): 578–86 https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2010.08143.x Davis, Amanda S., Anthony J Viera, and Monica D Mead “Leukemia: An Overview for Primary Care.” American Family Physician 89, no (May 1, 2014): 731–38 Howard, Scott C., Deborah P Jones, and Ching-Hon Pui “The Tumor Lysis Syndrome.” The New England Journal of Medicine 364, no 19 (May 12, 2011): 1844–54 https://doi.org/10.1056/NEJMra0904569 “Leukemia - Cancer Stat Facts.” SEER Accessed June 13, 2019 https://seer.cancer.gov/statfacts/html/leuks.html Shenoy, Chetan “Acute Spontaneous Tumor Lysis Syndrome in a Patient with Squamous Cell Carcinoma of the Lung.” QJM: An International Journal of Medicine 102, no (January 1, 2009): 71–73 https://doi.org/10.1093/qjmed/hcn129 “Tumor Lysis Syndrome in Patients with Acute Myeloid Leukemia: Identification of Risk Factors and Development of a Predictive Model | Haematologica.” Accessed May 19, 2019 http://www.haematologica.org/content/93/1/67.short Nguyễn Hà Thanh ( 2019) Chương 2: Bệnh học huyết học, tr 248- 273 Bài giảng sau đại học Huyết Học- Truyền máu tập Nhà xuất Y học Việt Nam 38 10 Vũ Minh Phương ( 2019) Chương 2: Bệnh học huyết học, tr 306- 314 Bài giảng sau đại học Huyết Học- Truyền máu tập Nhà xuất Y học Việt Nam 11 Nguyễn Bá Khanh ( 2013) “Nghiên cứu số đặc điểm dấu ấn tế bào non ác tính bệnh Lơ xê mi cấp dòng tủy Viện Huyết học- Truyền máu Trung Ương” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên nghành Huyết học Truyền máu Đại học Y Hà Nội Việt Nam PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Mã bệnh án:……………… Họ tên:…………………… Tuổi:……………………… Giới: Nam Địa chỉ:…………………… Liên hệ:…………………… II Chuyên môn Lâm sàng Nữ 39 1.1 Tiền sử: Bản thân: Bệnh lý huyết học: Không Bệnh thận: …………… Bệnh khác:………… Gia đình: có người mắc bệnh lý huyết học: Khơng Bệnh:………………………… 1.2 Có Có Khám Các triệu chứng hạ Ca Các triệu chứng tăng Kali ( bao gồm điện tâm đồ) Lượng nước tiểu Xét nghiệm BC LDH Cre AU K Ca P Chẩn đoán thể bệnh DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT LXM Lơ xê mi AML ( Acute Myelogenous Leukemia) Lơ xê mi tủy cấp CML ( Chronic Myeloid Leukemia) Lơ xê mi tủy kinh ALL ( Acute Lymphoblastic Leukemia) LXM Lympho cấp CLL ( Chronic Lymphocytic leukemia) LXM lympho kinh AU Acid Uric K Kali Ca Calci P Phospho Cre Creatinin ... bệnh nhân có nguy bắt đ u đi u trị TLS đi u cần thiết Vì vậy, thực đề tài “ Nghiên c u số bi u lâm sàng, xét nghiệm liên quan đến hội chứng ti u khối u gặp bệnh LXM Viện Huyết Học- Truyền m u. .. dụng nghiên c u 2.5.5 Quy trình nghiên c u 2.5.6 Ti u chuẩn chẩn đốn hội chứng ti u khối u 3 2.5.7 Các thơng số thu thập nghiên c u 2.5.8 Kỹ thuật thu thập số li u 2.5.9 Sai số nghiên c u 2.5.10... m u Trung Ương với mục ti u sau: 1 .Nghiên c u đặc điểm LS, xét nghiệm TLS bệnh nhân LXM 2 .Nghiên c u y u tố nguy liên quan đến xuất TLS bệnh nhân LXM CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LI U 1.1 ĐẠI CƯƠNG