nghiên cứu biểu hiện lâm sàng và đặc điểm hình ảnh học của dị dạng thông động-tĩnh mạch não chưa có biến chứng chảy máu nội sọ tại bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀDị dạng thông động-tĩnh mạch não AVM là một trong số các bấtthường bẩm sinh của hệ thống mạch máu não trong đó động mạch được nốithông trực tiếp với tĩnh mạch không qua mạng lư

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng thông động-tĩnh mạch não (AVM) là một trong số các bấtthường bẩm sinh của hệ thống mạch máu não trong đó động mạch được nốithông trực tiếp với tĩnh mạch không qua mạng lưới mao mạch Dị dạng thôngđộng-tĩnh mạch não gồm có ba thành phần là các động mạch nuôi, ổ dị dạng

và tĩnh mạch dẫn lưu [1]

Dị dạng thông động-tĩnh mạch não có xu hướng luôn tiến triển dẫn đếnbiến chứng chảy máu não chiếm tỷ lệ cao khoảng 70% [2], [3] và tỷ lệ tửvong do vỡ các AVM chiếm 10% [4]…Phần lớn các trường hợp dị dạngthông động-tĩnh mạch não được phát hiện khi đã vỡ, số bệnh nhân được pháthiện trước khi có biến chứng này không nhiều Phần lớn các trường hợp này ổ

dị dạng nằm ở vùng chức năng của não do đó các triệu chứng lâm sàng xuấthiện sớm của các vùng chức năng này [5]

Dị dạng thông động-tĩnh mạch não thường không biểu hiện các triệuchứng lâm sàng trong giai đoạn đầu của cuộc đời, các trương hợp này có thểđược phát hiện qua việc hỏi kỹ về tiền sử bệnh tật, các biểu hiện lâm sànghiện tại cũng như việc khám lâm sàng một cách tỉ mỉ hệ thống thần kinh vàtâm thần

Dị dạng thông động-tĩnh mạch não là một bất thường bẩm sinh của hệthống mạch máu não, nó sẽ phát triển không ngừng và tiến tới biến chứngxuất huyết nội sọ[2], [3] Việc phát hiện trước khi có biến chứng này sẽ hạnchế được các hậu quả nghiêm trọng

Ngày nay với sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu

âm Doppler xuyên sọ, chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ não vàmạch não, chụp mạch mã hóa xóa nền ngày càng phát hiện nhiều hơn các dịdạng mạch máu não nói chung và dị dạng thông động-tĩnh mạch não nói

riêng Tuy nhiên chụp mạch mã hóa xóa nền vẫn là kỹ thuật có tính chất quyếtđịnh cho chẩn đoán và điều trị dị dạng thông động-tĩnh mạch não, phươngpháp tối ưu nhất để mô tả chi tiết cấu trúc của dị dạng mạch máu (gồm độngmạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu)

Điều trị dị dạng thông động-tĩnh mạch não chưa có biến chứng cũng

đã đạt được những thành tựu rất đáng khích lệ Có nhiều phương pháp đểđiều trị như phẫu thuật, X quang can thiệp, xạ trị Tuỳ theo từng trườnghợp cụ thể mà người ta lựa chọn các phương pháp điều trị riêng rẽ hay phốihợp các phương pháp với nhau [6], [7]

Cho đến nay trên thế giới đó có nhiều nghiên cứu về AVM nói chung vàAVM chưa có biến chứng nói riêng Tuy nhiên, ở nước ta các nghiên cứu vềvấn đề này phần lớn là AVM đã có biến chứng AVM chưa có biến chứng còn rấthạn chế Với mong muốn góp phần nhỏ vào nghiên cứu AVM chưa có biến

chứng chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng

và đặc điểm hình ảnh học của dị dạng thông động-tĩnh mạch não chưa có biến chứng chảy máu nội sọ tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng của dị dạng thông động-tĩnh mạch não khi chưa có biến chứng xuất huyết nội sọ, với mục đích cảnh báo

đề phòng bệnh sớm

2 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học của dị dạng thông động-tĩnh mạch não khi chưa có biến chứng xuất huyết nội sọ

Cushing và Dandy (1928) đã tìm ra cơ chế của hiện tượng “đoạt máu”gặp trong thông động-tĩnh mạch não là do có sự thay đổi kiểu dòng chảy, máu

bị hút vào ổ dị dạng nhiều dẫn đến vùng não xung quanh bị thiếu máu [8].Năm 1927, Egaz Moniz đó phát minh ra phương pháp chụp mạch máunão và sau đó sáu năm (1933) tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch máunão trên phim chụp mạch[9]

Năm 1953, Seldinger phát minh ra phương pháp chụp qua ống thông chophép chụp mạch máu chọn lọc tất cả các mạch trung tâm và ngoại vi của cơ thể[10]

Năm 1965, Miazaki và Kato là những người đầu tiên báo cáo việc sử dụngsiêu âm Doppler để đánh giá tình trạng các mạch máu đoạn ngoài sọ [11]

Đến năm 1982, Aalid và cộng sự đó sử dụng máy Doppler với đầu dò tần sốthấp cho phép sóng siêu âm xuyên qua được các cấu trúc của xương sọ và đođược tốc độ dòng máu của các động mạch nền não thuộc đa giác Willis [11].Hounsfield và Ambrose (1971) đã cho ra đời máy chụp CLVT sọ nãođầu tiên [12]

Đến năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch có một tiến bộ mới, đó làphương pháp chụp mạch mã hóa xóa nền, cho phép nhìn rõ các cấu trúc mạch

với một lượng thuốc cản quang rất ít Gần đây phương pháp chụp mạch cộnghưởng từ là phương pháp không xâm nhập cũng được áp dụng nhiều [13].Năm 1994, Martinez nghiên cứu xuất huyết não không do chấn thương ởngười trẻ cho thấy nguyên nhân chủ yếu ở nhóm 15 – 30 tuổi là do thôngđộng tĩnh mạch não [14].

Trong những năm gần đây việc điều trị AVM bằng phương pháp canthiệp nội mạch đã đạt được những thành tựu đáng khích lệ Vào đầu nhữngnăm 1990 nhiều tác giả đã sử dụng vật liệu gây nút mạch là Polyvinyl alcohol(PVA) để gây tắc trước mổ (như Purdy, năm 1990; Fox năm 1990;Schumacher năm 1991; Nakstad năm 1992) Các vật liệu khác được sử dụngcho điều trị DDĐTMN như là chỉ Silk (Deveikis năm 1994), Ethanol tinhkhiết (Yakes năm 1997) hoặc Ethibolic [1]

1.1.2 Trong nước

Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã phổ biến những kinhnghiệm bước đầu về một số thể chảy máu trong sọ có chỉ định phẫu thuật[15].Năm 1975, Nguyễn Văn Đăng đã áp dụng kỹ thuật chụp động mạch nềntheo phương pháp Seldinger để phát hiện các dị dạng mạch não Dựa vào các kỹthuật mới Nguyễn Văn Đăng và cộng sự đã đi sâu nghiên cứu các dị dạng mạchmáu não và các biến chứng của nó; năm 1982 đó thông báo kết quả 25 trườnghợp dị dạng mạch não với biến chứng chảy máu và thiếu máu cục bộ [16]

Năm 1990, Nguyễn Văn Đăng với đề tài “Góp phần nghiên cứu lâm sàng

và xử trí xuất huyết trong sọ ở người trẻ tuổi” thấy rằng nguyên nhân dị dạngmạch mạch máu não chiếm 51,6%[17]

Từ năm 1991, phương pháp chụp CLVT sọ não bắt đầu được áp dụng ởnước ta góp phần quan trọng trong chẩn đoán chảy máu trong sọ

Năm 1997, phương pháp chụp mạch mã hóa xóa nền được áp dụng tạiBệnh viện Bạch Mai tạo một bước đột phá trong chẩn đoán và điều trị dị dạngmạch máu não.

Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình khi nghiên cứu về dị dạng mạch kếtluận rằng tuổi thường gặp của dị dạng thông động-tĩnh mạch não là từ 11 đến

20 tuổi [13]

Năm 2000, kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ được áp dụng đầu tiên tạikhoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Năm 2002, Lê Văn Thính đã có nhữngnghiên cứu đầu tiên về hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán dịdạng thông động-tĩnh mạch não [16]

Năm 2002, Phạm Minh Thông và cộng sự đó có những nhận xét về hìnhảnh học của AVM và bước đầu đánh giá kết quả điều trị bằng gây tắc qualòng mạch [11]

Năm 2003, Phùng Kim Đạo trong đề tài nghiên cứu của mình thấy dịdạng thông động-tĩnh mạch não chủ yếu gặp ở trên lều tiểu não với tỷ lệ 96%,80% có kích thước  6 cm[16]

Năm 2005, Phan Văn Đức khi nghiên cứu về dị dạng mạch não đó có kếtluận chảy máu do vỡ AVM trên phim chụp CLVT sọ não thường là chảy máutrong nhu mô não (82,93%), vị trí của AVM chủ yếu là ở trên lều tiểu não(93,62%) [11]

Năm 2008, Phạm Hồng Đức, Phạm Minh Thông trong nghiên cứu vềđiều trị gây tắc nội mạch dị dạng thông động-tĩnh mạch não đã kết luận tỷ lệđiều trị khỏi dị dạng thông động-tĩnh mạch não bằng phương pháp gây tắc nộimạch với n-CBA (Histoacryl) là 29% [17]

Năm 2009, Vũ Thị Ngọc Liên và cộng sự nghiên cứu 30 bệnh nhân dịdạng thông động-tĩnh mạch não đã vỡ, kết luận rằng 90% xảy ra ở người dưới

40 tuổi và trên cắt lớp vi tính thường là khối máu tụ nhu mô não [18]

Năm 2010, Phạm Hồng Đức, Phạm Minh Thông, Lê Văn Thính nghiêncứu 161 bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não đã chỉ ra rằng một ổ dịdạng kích thước nhỏ hơn 3cm, có phình trong ổ dị dạng và mạch nuôi, tĩnhmạch dẫn lưu duy nhất và hẹp tĩnh mạch dẫn lưu là các yếu tố nguy cơ caodẫn tới xuất huyết [6].

Năm 2010, Đinh Văn Thuyết nghiên cứu với đề tài “Nhận xét mối liênquan giữa các đặc điểm hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền với một số biểuhiện lâm sàng thường gặp của dị dạng thông động tĩnh-mạch não” [19]

Năm 2011, Nguyễn Văn Liệu “Nghiên cứu hình ảnh học các trường hợp

di dạng thông động-tĩnh mạch não chưa vỡ tại khoa thần kinh bệnh viện Bạchmai” có kết luận 82,88% các ổ dị dạng có liên quan đến vùng chức năng củanão 3/4 số ổ dị dạng nằm ở nông[5]

1.2 Sơ lược giải phẫu hệ động mạch và tĩnh mạch não

Có hai hệ động mạch cấp máu cho não là hệ động mạch cảnh trong và hệđộng mạch đốt sống-thân nền, cả hai hệ thống này nối với nhau ở nền sọ vùng

bể đáy tạo thành đa giác Willis, từ đó cho các nhánh cấp máu cho não [20],[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

1.2.1 Động mạch cảnh gốc

Động mạch (ĐM) cảnh gốc bên trái thường xuất phát trực tiếp từ quai

ĐM chủ, bên phải thường xuất phát từ thân cánh tay đầu Từ nguyên ủy ĐMchạy thẳng lên đến ngang mức C4 tách ra 2 nhánh tận là ĐM cảnh trong và

ĐM cảnh ngoài

1.2.2 Động mạch cảnh trong

Từ nguyên ủy (phình cảnh) ngang mức C4, ĐM cảnh trong đi lên trên,

ra sau, rồi tới nền sọ, vào trong xương đá trong ống ĐM cảnh, rồi thoát ra ở

đỉnh xương đá đi vào trong sọ ĐM chạy ra trước vào trong xoang hang rồithoát ra qua lỗ ở phần trước xoang hang vào trong não chạy cong lên trên rasau và ra ngoài rồi tận hết bằng cách chia ra các nhánh tận.

Có ba đoạn liên quan chính

- Đoạn cổ: từ nguyên ủy đến chỗ chui vào trong xương đá, dạng chữ Snằm phía sau ngoài ĐM cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong ra sau.Đoạn này không cho nhánh bên

- Đoạn trong xương đá: đi theo 2 hướng, đầu tiên đi thẳng rồi chạyngang vào trong song song với trục của xương đá, chui ra ở đỉnh xương đá.Liên quan với thành dưới rồi thành trước trong của hòm nhĩ

- Đoạn trong sọ: từ lỗ ra ở đỉnh xương đá, ĐM đi ra trước vào trongxoang hang, rồi thoát ra khỏi xoang hang đi cong lên trên ra ngoài và ra saurồi tận hết bằng cách chia các nhánh tận Đoạn này chia ra làm năm đoạn liênquan chính từ thấp đến cao theo Fisher

+ Đoạn trước xoang hang: C5: từ đỉnh xương đá tới trước khi vào trongxoang hang Đoạn này hướng thẳng đứng hoặc chếch lên trên và ở sau hố yên.+ Đoạn trong xoang hang (bên yên): trước tiên đi ra trước nằm nganghoặc hơi chếch lên trên hoặc xuống dưới (đoạn C4), rồi thoát ra ở lỗ phíatrước xoang hang (đoạn C3) Đoạn này, ĐM cảnh trong nằm trong xoanghang, phía trong liên quan với tuyến yên và phía ngoài liên quan với dây thầnkinh VI Bao xung quanh ĐM là hồ máu có các vách xương mỏng và đám rốithần kinh giao cảm cảnh Trên thành ngoài xoang từ trên xuống dưới có cácdây thần kinh III, IV và V

+ Đoạn trên xoang hang: từ khi ĐM cảnh trong thoát ra khỏi xoang hang,tương ứng đoạn C1 và C2 Ra khỏi xoang hang, ĐM đi theo hướng lên trên ra

ngoài và ra sau rồi chia các nhánh tận Đoạn này, phía trên liên quan với thùytrán, phía trong liên quan với giao thoa thị giác và thần kinh II Sự phân chianày thấy rõ trên phim chụp nghiêng Trên phim chụp hướng thẳng chỉ thấyđược đoạn C1.

- Các nhánh tận: có bốn nhánh tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐMmạc trước và ĐM thông sau

+ ĐM não trước: có hai đoạn chính

 Đoạn A1: trên phim chụp mạch hướng thẳng hoặc chếch 3/4 ĐMchạy ngang ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu Đoạn này có thể nhỏhoặc không có trong một số trường hợp

 Đoạn A2: thấy rõ trên phim chụp nghiêng Sau khi cho nhánh ĐM thôngtrước, ĐM chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể chai.Trên phim hướng thẳng ĐM chạy thẳng đứng đi lên chính mặt phẳng giữa

ĐM cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng dướiđồi, phần trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước bao trong (ĐMHeubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thùy trán, bờ trên và mộtphần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chai và mép trắng trước, mặttrong của thùy đỉnh

+ ĐM não giữa: chia các đoạn

 Đoạn M1: thấy rõ trên phim chụp hướng thẳng ĐM chạy ra ngoàihơi cong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia hai nhánhtận: thân trước trên và thân sau dưới Chỗ chia đôi này hay gặp phình mạch

 Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoàithùy đảo

 Đoạn M3 và M4: ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong thứ haicong lên trên tiếp cận với bề mặt vỏ não.

ĐM não giữa cấp máu cho khu vực nông (vỏ não và dưới vỏ) gồm: đa số mặtngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy đảo và chấttrắng là giải thị; cho khu vực sâu gồm: phần lớn thể vân (nhân bèo, phía ngoàicầu nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần cao của cánh tay trước vàsau), bao ngoài, nhân trước tường

+ ĐM thông sau: tách ra từ ĐM cảnh trong ngang mức chỗ nối C1-C2

ĐM chạy theo hướng cong lên trên ra sau và nối với ĐM não sau cùng bên.Đoạn nguyên ủy của nó giãn nhẹ dạng hình phễu nhưng đường kính khôngvượt quá 3 mm (tránh chẩn đoán nhầm với túi phình mạch ở đây)

ĐM thông sau cấp máu cho: đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau của baotrong, thân Luys và chân cuống đại não

+ ĐM mạch mạc trước: tách ra từ đoạn C1 của ĐM cảnh trong ngaytrên ĐM thông sau ĐM chạy sau dải thị giác vòng quanh cuống đại não rồitận cùng ở đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên ĐM cho cácnhánh nối với ĐM não sau và ĐM mạch mạc bên đối diện ĐM cấp máu cho:dải thị, thể gối ngoài, phần trong cầu nhạt, đuôi nhân đuôi, nhân hạnh nhân,phần trước của vỏ não hải mã và đám rối mạch mạc

+ Nhánh bên quan trọng nhất: ĐM mắt: nhánh này nối với ĐM cảnhngoài ĐM tách ra từ mặt trước của ĐM cảnh trong, sau khi đã thoát ra khỏixoang hang đoạn C3 ĐM nhìn rõ trên phim chụp nghiêng và có ba đoạn liênquan: đoạn trong sọ; đoạn trong ống thị giác; đoạn trong hốc mắt ĐM cấpmáu cho võng mạc, tuyến lệ, thần kinh thị giác…Các nhánh nối với ĐM cảnhngoài quan trọng nhất là vùng góc trong ổ mắt nơi tận hết của ĐM mắt Baogồm: nhánh mũi, nhánh trán, nhánh lệ, nhánh trên ổ mắt và các nhánh sàng

Nhờ các nhánh này mà khi tắc ĐM cảnh trong thì ĐM cảnh ngoài có thể bùlại phần nào qua ĐM mắt.

1.2.3 Động mạch đốt sống

Thường xuất phát từ ĐM dưới đòn từ nền cổ đi lên vào lỗ mỏm ngangđốt sống cổ C6 rồi đi trong các lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ phía trên đếnngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt C1 và vào trong sọqua lỗ chẩm Rồi nó hợp với ĐM đốt sống bên đối diện ở trước hành nãothành một thân chung là ĐM thân nền

Có thể chia ĐM đốt sống làm bốn đoạn liên quan

+ Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6.+ Đoạn V2: đoạn trong lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến dưới C2.+ Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1

+ Đoạn V4: đoạn từ trên C1 đến chỗ hợp với ĐM đốt sống bên đối diện

Các nhánh bên:

+ ĐM tiểu não sau dưới (PICA): là nhánh lớn nhất trong bốn nhánh bênchính tách từ đoạn V4 Chỗ xuất phát thường gặp túi phình chiếm 5% cácphình mạch trong não Vì nó là đoạn tận cùng của động mạch đốt sống nên cảhai bên thường được đổ đầy thuốc cản quang trên phim chụp mạch (do dòngtrào ngược), cho dù chỉ bơm thuốc đơn độc qua động mạch đốt sống một bên

+ ĐM màng não sau: nhánh đầu tiên tách ra từ đoạn V4 trong bể nãovào khoang màng cứng của vùng hố sau Nhánh này nối với các nhánh màngnão vùng hố sau

+ ĐM tủy trước: là nhánh xa của đoạn V4 nó nối với nhánh cùng tên đểtạo ra thân ĐM giữa và cấp máu cho 2/3 trước của tủy cổ cao

+ ĐM tủy sau: nối với các ĐM cùng tên bên đối diện chạy trong rãnhsau của tủy sống, cấp máu cho mặt bên của hành tủy và mặt dưới của tủy não

Ngoài ra, ĐM đốt sống còn cho các nhánh cấp máu cho các cơ vùng cổ

và cơ cạnh sống và tiếp nối với động mạch hầu lên

- Các nhánh bên:

+ ĐM thông sau

+ ĐM đồi thị dưới

+ ĐM tiểu não giữa

+ ĐM tiểu não sau trên

- ĐM não sau, hai đoạn P1 và P2 là hai nhánh tận tạo nên hai cạnh saucủa đa giác Willis, chạy vòng qua cuống đại não tận hết bởi hai nhánh tận:nhánh thái dương trong cấp máu cho thùy thái dương, và nhánh chẩm tiếp nốivới ĐM tiểu não sau ĐM cho các nhánh bên gồm hai nhóm: các nhánh trungtâm và các nhánh vỏ não cấp máu cho đồi thị, thể gối, dưới đồi sau, mặt trongthùy chẩm, một phần thể chai, thể gối ngoài, hồi thái dương 3, 4, 5

Các thay đổi giải phẫu động mạch thân nền: hai động mạch thân nền,

lỗ thông hai động mạch thân nền

Hình 1.1 Hình ảnh DSA các động mạch não Tư thế thẳng: ảnh trái: ICA: ĐM

cảnh trong A1, A2: hai đoạn của ĐM não trước M1, M2: hai đoạn của ĐM nãogiữa Ảnh phải: VA: ĐM đốt sống Basilar: ĐM thân nền PCA: ĐM não sau

(nguồn: Medscape, 2009)

1.2.5 Đa giác Willis

Hình 1.2 Đa giác Willis [29].

Đa giác Willis nằm ở vùng nền sọ, vùng bể đáy được hình thành do cácnhánh nối của ĐM cảnh trong hai bên và với ĐM sống-nền.

Thường có bẩy cạnh:

+ ĐM não trước hai bên đoạn A1

+ ĐM thông trước

+ Hai ĐM thông sau

+ Hai ĐM não sau

Các thay đổi giải phẫu có thể gặp:

+ Đoạn A1 của ĐM não trước một bên nhỏ hoặc thiểu sản gặp 2%.+ ĐM thông sau nhỏ hoặc thiểu sản gặp 22%

+ Thiểu sản ĐM thông trước gặp 3%

+ Thiểu sản một ĐM não sau gặp 15%

1.2.6 Các nhánh nối giữa ĐM cảnh trong hai bên với cảnh ngoài và ĐM dưới đòn

- ĐM mắt (nhánh ĐM cảnh trong) nối với ĐM mặt (nhánh ĐM cảnh ngoài)

- ĐM cảnh trong nối với ĐM đốt sống qua nhánh thông sau

- Hai ĐM cảnh trong nối với nhau qua ĐM thông trước

- Vòng nối giữa các nhánh nông của các ĐM não trước, não giữa và nãosau ở bề mặt bán cầu đại não

1.2.7 Hệ tĩnh mạch (TM)

Hình 1.3 Giải phẫu hệ tĩnh mạch não [30], [31].

Máu não được dẫn lưu bởi hệ TM não, các TM này thông với cácxoang TM màng cứng, hệ thống xoang mạch này đổ vào các TM cảnh Người

ta phân ra ba hệ thống TM [21], [23], [25]

1.2.7.1 Hệ thống nông

Dẫn lưu máu của vỏ não và vùng chất trắng ngay dưới vỏ vào xoangTM: ở phần lồi của bán cầu đại não đổ lên trên vào xoang TM dọc trên; ởphần tiếp giáp giữa hai bán cầu đổ về xoang TM dọc trên và dọc dưới; ở mặttrong đổ về xoang TM hang, xoang đá và xoang bên

1.2.7.3 Hệ thống nền

Nhận máu từ khu vực nền của não, mỗi bên đổ vào một TM lớn gọi là

TM nền hoặc TM Rosenthal rồi đưa về TM lớn Galen

Hình 1.4 Hình ảnh DSA các TM não trên phim thẳng: TM cảnh trong (1),

Xoang sigma (2), Xoang ngang (3), Xoang dọc trên (4), TM não trên (5), TMLabbe (6), Hội lưu TM (7) (Nguồn: F Gaillard (2008), Radiopaedia.org)

1.3 Phân loại các dị dạng mạch trong não

Bảng phân loại dị dạng mạch máu não theo Chaloupka and Huddle năm

1998 [32] Các bất thường mạch máu não bao gồm:

- Bất thường mạch máu tăng sinh lành tính (benign proliferatingvascular anomalies): u máu (hemangioma)

- Bất thường mạch máu không tăng sinh (non- proliferating vascularanomalies):

 Dị dạng thông động-tĩnh mạch não (brain arteriovenous malformation).

 Lỗ dò động-tĩnh mạch não (brain arteriovenous fistula)

 Dị dạng động-tĩnh mạch màng cứng (dural arteriovenous malformation)

 Lỗ dò động-tĩnh mạch của tĩnh mạch Galen (vien of Galen arteriovenous fistula)

 Các dị dạng phối hợp khác (mixed malformation)

1.4 Cấu tạo của một dị dạng thông động-tĩnh mạch não

Các khối DDĐTMN có cấu trúc rất khác nhau, từ đơn giản đến phứctạp, kích thước cũng khác nhau từ vài milimet đến nhiều centimet đường kính.Tuy nhiên, mỗi DDĐTMN đều có ba phần cơ bản đó là động mạch nuôi, ổ dịdạng (nidus) và tĩnh mạch dẫn lưu [33], [34], [1], [3], [35], [36], [2]

+ Các động mạch nuôi ổ dị dạng: có thể có một hoặc nhiều động

mạch nuôi ổ dị dạng Các động mạch này có kích cỡ khác nhau và thường

có thành dày, chạy ngoằn ngoèo, với dòng chảy có lưu lượng cao đi vàotrung tâm ổ dị dạng nơi mà sự nối thông (shunting) động-tĩnh mạch xảy raqua một hoặc nhiều lỗ dò (fistule) Các động mạch nuôi này điển hình đượctách ra từ một hoặc nhiều nhánh trong sọ của động mạch cảnh trongvà/hoặc từ hệ động mạch sống nền, đôi khi được tách ra từ các nhánh củađộng mạch cảnh ngoài hoặc từ động mạch đốt sống xuyên qua màng cứng[37] Nối thông của một DDĐTMN với dòng chảy cao và sức cản thấp cóthể gây hút máu nhiều vào ổ từ các vùng xung quanh Với tốc độ dòng chảy

cao và duy trì lâu ngày có thể gây ra hiện tượng chít hẹp hay giãn của cácđộng mạch, điều này là do sự dầy lên và tăng sản của lớp nội mạc [38] Cácđộng mạch nuôi này có thể kết thúc ở trong ổ dị dạng hoặc tiếp tục cungcấp máu cho các vùng não kế cận với ổ dị dạng hoặc nó mọc gián tiếp từmột động mạch gần với ổ dị dạng Ngoài ra chúng ta còn có thể thấy cácphình mạch kèm theo, các phình mạch này có cấu trúc như hình phễu nằm

ở chỗ chia đôi của động mạch hoặc có hình nang hay hình thoi nằm ở cácmạch máu ở xa DDĐTMN, nằm trên động mạch nuôi hay trong ổ dị dạng

Tỷ lệ gặp phình mạch đi kèm với DDĐTMN khoảng 10% [39]

+ Ổ dị dạng: là một mạng lưới các mạch máu bất thường xen kẽ giữa

động mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu Chúng bao gồm các tiểu động mạch cóthành mỏng nối với nhau và nối với các tiểu tĩnh mạch mỏng Ở đây, không

có giường mao mạch trung gian và không có tổ chức thần kinh đệm trong ổ.Khoảng 60% ổ dị dạng có túi phình [33] Các ổ dị dạng thường có ranh giới

rõ ràng, nhưng đôi khi nó chiếm một phần lớn của bán cầu não thì có hìnhthái lan tỏa hơn Kích thước ổ dị dạng là phần được quan tâm nhiều nhất ở rấtnhiều nghiên cứu về tiên lượng cũng như điều trị, mặc dù phương pháp đophù hợp và chính xác của nó vẫn còn một vài khó khăn

+ Tĩnh mạch dẫn lưu: có thể có một hay nhiều tĩnh mạch dẫn lưu bắt

nguồn từ vùng sâu trong ổ dị dạng và tiến tới bề mặt của nó, thu máu từ cácnhánh trên đường dẫn lưu, trực tiếp hoặc qua hệ thống bàng hệ để tiến tới hệthống tĩnh mạch nông hoặc/và sâu của não Do không có giường mao mạchcho nên có sự giảm bớt sức cản khi máu chảy từ động mạch sang tĩnh mạchgây tăng áp lực ở tĩnh mạch Các tĩnh mạch thường là bất thường, do rối loạn

về huyết động có thể gây nên chít hẹp, vôi hóa, giãn, thoái hóa kính haynhững biến dạng bất thường khác [11]

Hình 1.5 DDĐTMN ở bề mặt thùy đỉnh trái (nguồn: Edward C, Web Path) 1.5 Phân loại dị dạng thông động- tĩnh mạch não

Spetzler và Martin (1986) đưa ra bậc thang phân loại tính điểm dựatheo kích thước khối dị dạng, vị trí có chức năng nhiều hay ít và dựa theo cáctĩnh mạch dẫn lưu nông, sâu hay phối hợp bằng thang điểm từ 1-5 theo công

thức: Kích thước ổ dị dạng + vùng chức năng não + hệ tĩnh mạch = độ DDĐTMN [40] Trong đó những vùng có chức năng quan trọng bao gồm các

vùng vỏ não cảm giác vận động, vùng ngôn ngữ, thị giác, vùng đồi thị và dướiđồi, vùng bao trong, thân não, các cuống tiểu não và các nhân tiểu não sâu.Các vùng ít có chức năng quan trọng như vùng cực trước của thùy trán tháidương, vỏ tiểu não

Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ Một số trường hợp có yếu tố gia đìnhphát hiện ở người cùng thế hệ hoặc thế hệ nối tiếp Mặc dù đây là một bệnhbẩm sinh nhưng các tai biến chưa có biến chứng chảy máu nội sọ thường xảy

ra ở lứa tuổi 20-40, rất hiếm gặp ở tuổi 50 [41]

Trong tiền sử bệnh nhân hay có nhức đầu kiểu vận mạch, nhức đầu từngcơn rồi trở lại bình thường hoặc để lại các triệu chứng thần kinh như lác mắt,thiếu sót tháp nửa người kiểu thiếu máu cục bộ não

Biểu hiện động kinh cũng là triệu chứng hay gặp trong bệnh cảnh lâmsàng của AVM, chiếm khoảng 30% [42] Loại cơn động kinh thường là độngkinh cục bộ, hay cục bộ toàn thể hoá

Vì có nhiều chỗ mạch máu lớn xen kẽ giữa động mạch và tĩnh mạchchiếm chỗ của hệ mao mạch do đó có sự giảm đáng kể sức cản của dòng máu

và làm tốc độ máu vào ổ dị dạng tăng lên rất nhiều lần, nếu ổ dị dạng có kíchthước lớn thì có thể tăng lên 50-100 lần, vì tốc độ máu tăng, máu bị hút nhiềuvào túi làm cho vùng não xung quanh bị thiếu máu, đó là hiện tượng "đoạtmáu"[8], [43] Cùng với tổn thương tại chỗ hiện tượng thiếu máu giải thíchcác triệu chứng thần kinh trước khi chảy máu như nhức đầu, động kinh

1.7 Triệu chứng cận lâm sàng của dị dạng thông động-tĩnh mạch

1.7.1 Siêu âm Doppler xuyên sọ [44]

Siêu âm Doppler xuyên sọ là dựa trên nguyên lý các sóng siêu âm sẽphản chiếu lại khi xuyên qua một vật thể chuyển động trong dùng máu (hồngcầu) sẽ tạo nên sự thay đổi về tần số, thay đổi về tốc độ của hồng cầu chuyểnđộng trong dùng máu

- Các tín hiệu ghi được qua thăm dò vùng thái dương (temporalwindow), đầu dò đặt ở vị trí phía trên cung gò má cho biết tốc độ dòng máu

của động mạch não giữa, động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (khúc tận) vàcác động mạch não trước và động mạch não sau.

- Đầu dù đặt ở vị trí ổ mắt (orbital window) cho biết tốc độ dòng máu ởđộng mạch cảnh trong đoạn Siphon và động mạch mắt

- Đầu dù đặt ở vị trí dưới chẩm (suboccipital window) ghi được tốc độdòng máu ở động mạch sống và động mạch nền

Siêu âm Doppler xuyên sọ cho biết các thông số sau:

- Tốc độ dòng máu thì tâm thu (SFV)

- Tốc độ dòng máu cuối thì tâm trương (DFV)

Tốc độ trung bình (cm/giây)

Não giữa Thái dương 35-65 Cùng hướng 62  12 Não trước Thái dương 60-80 Ngược chiều 51  12 Não sau Thái dương 55-80 Cùng hướng 41  9 Động mạch đốt

sống

Vùng dưới chẩm 55-80 Ngược chiều 36  9Động mạch nền Vùng dưới

chẩm >80 Ngược chiều 39  9

Động mạch mắt Vùng ổ mắt 40-55 Cùng hướng 21  5 Động mạch cảnh

Đối với các trường hợp thông động-tĩnh mạch não, siêu âm Dopplerxuyên sọ cho phép xác định các dị dạng kích thước trung bình và lớn, cácmạch máu nuôi trong các dị dạng thông động-tĩnh não mang đặc điểm là tăngthể tích, tăng tốc độ dòng máu và giảm sức cản Tốc độ dòng chảy tăng và chỉ

số mạch giảm xuống ghi được ở các mạch nuôi của các dị dạng này Sử dụngcác nghiệm pháp gây tăng thông khí sẽ nâng cao hiệu quả chẩn đoán Siêu âmDoppler xuyên sọ thường được ứng dụng để đánh giá hiệu quả của việc gâytắc mạch chọn lọc để điều trị các dị dạng thông động-tĩnh mạch não và theodõi các dị dạng này

1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.7.2.1 Cắt lớp vi tính không tiêm cản quang.

CLVT có hình ảnh đa dạng, hình ảnh có thể bình thường do ổ dị dạng rấtnhỏ; việc phát hiện được hay không phụ thuộc vào tỷ trọng, thể tích, vị trí vàbiến chứng của ổ dị dạng

Bất thường tỷ trọng của nhu mô xuất hiện dưới dạng là một vùng tăng tỷtrọng tự nhiên nhẹ và không đều so với các cấu trúc bình thường kế cận,chiếm khoảng 25-50% các trường hợp, đôi khi rải rác có vôi hóa, chiếmkhoảng 20-30% các trường hợp[1] Các mạch máu đến và đi cũng có thể nhìnthấy khi chúng giãn, biểu hiện là những hình dải ngoằn ngoèo có tỷ trọng

bằng hoặc tăng nhẹ hơn so với tỷ trọng của chất xám[45] Ngoài ra, CLVT cóthể mô tả những thay đổi hình thái do dị dạng thông động-tĩnh mạch não gây

ra hoặc hậu quả của nó đến nhu mô và não thất:

- Giảm tỷ trọng quanh tổn thương thấy khoảng 25%, bao quanh ổ dị dạng,

do rối loạn thiếu máu gây ra bởi hiện tượng “đoạt máu” [43], [46]

- Biến đổi hệ thống não thất: giãn não thất khu trú thứ phát do teo nhu

mô não quanh ổ dị dạng, có thể kèm rộng các rãnh cuộn não kế cận; chèn ép

hệ thống não thất do hiệu ứng khối của dị dạng thông động-tĩnh mạch nãocạnh não thất; ứ nước não thất do xuất huyết từ trước hoặc do chèn ép của cáctĩnh mạch dẫn lưu bị giãn lớn [1]

1.7.2.2 Cắt lớp vi tính có tiêm cản quang [39], [36], [57].

Tiêm cản quang chứa Iode đường tĩnh mạch làm thay đổi đáng kể hìnhảnh của dị dạng thông động-tĩnh mạch não trên CLVT Hiện tượng ngấmthuốc cản quang là yếu tố quyết định cho chẩn đoán đó là: tổn thương ngấmthuốc cản quang mạnh, các động mạch nuôi, đặc biệt là các tĩnh mạch dẫn lưugiãn rộng và ngấm thuốc mạnh CLVT giúp phát hiện những tổn thương mạchngấm thuốc bất thường dù rất nhỏ Với thăm khám CLVT, nó có thể khẳngđịnh chẩn đoán dị dạng thông động-tĩnh mạch não và đánh giá tình trạng của

nó, tuy nhiên nó không xác định được một cách chính xác giới hạn và mức độlan tràn của dị dạng thông động-tĩnh mạch não[1] Nhờ sự ra đời của máyCLVT đa dãy đầu dò (MSCT) cùng với kỹ thuật tái tạo ảnh không gian bachiều đó cho phép thăm khám nhanh chóng hơn và chỉ rõ các yếu tố mạchmáu, do đó CLVT đa dãy đầu dò đã trở thành công cụ cần thiết đặc biệt trongchẩn đoán các bệnh lý tim mạch và mạch máu não[47]

CLVT mạch máu đa dãy đầu dò giúp chẩn đoán xác định dị dạng thôngđộng-tĩnh mạch não là rất cao, đạt tới 100%[48], [49].Trên CLVT mạch máu,

các động mạch đến thường xác định được vị trí của chúng, cũng có thể pháthiện được phình mạch có hoặc không liên quan đến dòng chảy Các tĩnh mạchdẫn lưu giãn nhiều hơn so với động mạch nuôi và có thể thấy phình tĩnhmạch.

1.7.3 Chụp cộng hưởng từ

Đây là phương pháp thăm dò giải phẫu chức năng não bằng các hìnhảnh chất lượng cao Kỹ thuật này dựa vào đặc tính từ trường của vật chất.Hiện ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới chụp CHT như là một trắc nghiệmsàng lọc để phát hiện tổn thương các cấu trúc mạch của hệ thần kinh trungương ở nhóm nguy cơ cao: thận đa nang, loạn sản xơ cơ[50], [51]

So với CLVT, CHT phân tích ổ dị dạng tốt hơn nhiều vì nó thường phânbiệt giới hạn chính xác giữa ổ dị dạng và các mạch máu ngoại vi của dị dạng Nóxác định chính xác vị trí của ổ dị dạng so với hệ thống não thất và với các cấu trúcchức năng ở vùng vỏ hoặc vùng sâu CHT có thể mô tả tốt hơn những thay đổihình thái não do dị dạng thông động-tĩnh mạch não gây ra hoặc những hậu quảcủa nó đến nhu mô và não thất: tổn thương thiếu máu não, xuất huyết cũ; teo nãokèm giãn hệ thống não thất; chèn ép hệ thống não thất trong trường hợp hiệu ứngkhối do dị dạng thông động-tĩnh mạch não chèn ép; ứ nước não thất trongtrường hợp xuất huyết trước đó hoặc do hệ thống não thất bị chèn ép bởi tĩnhmạch dẫn lưu giãn[1]

So với chụp mạch thường qui, kích thước và vị trí giải phẫu của ổ dịdạng được chỉ rõ trên CHT Smith[52] đã chỉ ra rằng xác định kích thước của

ổ dị dạng và vị trí giải phẫu chính xác hơn trên CHT so với chụp mạch Tuynhiên, mô tả các động mạch nuôi và các tĩnh mạch dẫn lưu thường không đầy

đủ trên các xung CHT thường qui

Các dị dạng thông động-tĩnh mạch não có hình những ổ nhỏ như tổ ong

hoặc dài uốn lượn không có tín hiệu trên cả ảnh T1 và T2

Hiện nay, với kỹ thuật CHT mạch máu động cho phép cung cấp thôngtin động học của một dị dạng thông động-tĩnh mạch não với những ảnh ở thìđộng mạch, ổ dị dạng và tiếp đó là tĩnh mạch, giúp cho chẩn đoán dị dạngthông động-tĩnh mạch não[53], [54] Thuận lợi chính của kỹ thuật này làngoài những thông tin giải phẫu liên quan đến các cấu trúc não, nó còn chothông tin huyết động học của từng thành phần của dị dạng thông động-tĩnhmạch não như chụp mạch DSA[55]

1.7.4 Chụp mạch mã hóa xóa nền

Mặc dù kỹ thuật chụp CLVT sọ não và chụp CHT não có nhiều giá trịtrong việc chẩn đoán dị dạng mạch máu não tuy nhiên chụp mạch máu nãođặc biệt là phương pháp chụp mạch mã hóa xóa nền (digital substractionangiography/DSA) là xét nghiệm hàng đầu để chẩn đoán xác định và địnhhướng cho điều trị các trường hợp dị dạng mạch máu não

Mục đích của chụp mạch DSA gồm :

- Chẩn đoán nếu DDĐTMN không được khẳng định trên CLVT và CHT

- Cung cấp những thông tin về giải phẫu và chức năng một cách chínhxác và từ đó đưa ra phương hướng điều trị

- Chụp kiểm tra theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị của ba phươngpháp: gây tắc mạch, phẫu thuật cắt bỏ vào quang tuyến ngoại khoa

- Chụp chọn lọc (selective) cả mạch cấp máu cho DDĐTM cũng nhưcác nhánh còn lại của hệ mạch não.

- Chụp siêu chọn lọc (superselective) chỉ mạch cấp máu cho ổ dị dạngDDĐTMN bằng vi ống thông

1.7.4.2.1 Chụp mạch chọn lọc

Cần chụp cả bốn trục động mạch nuôi não để đánh giá toàn bộ não trướckhi ra quyết định điều trị Nghiên cứu nhiều thông số chụp mạch cho phép ít nhiềuđánh giá một cách chính xác nguy cơ xuất huyết, và từ đó đưa ra thái độ điều trị[1], [56] Có rất nhiều thông số và đôi khi khó thấy được, bao gồm:

- Các mạch đến: số động mạch đến, số mạch nuôi, mức độ giãn, ngoằnngoèo, phình mạch, cướp máu, bổ xung thêm mạch, các động mạch màngcứng, hẹp động mạch

- Ổ dị dạng: kích thước, thể tích, phân loại các dạng dò khác nhau (dòđộng-tĩnh mạch, dò tiểu động mạch-tĩnh mạch), vị trí ổ dị dạng

- Các mạch đi: số lượng tĩnh mạch dẫn lưu, số lượng hệ thống tĩnhmạch dẫn lưu, vị trí, hình thái, ngoằn ngoèo, hẹp tĩnh mạch, gập góc tĩnhmạch, hợp lưu tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch (giãn một đoạn hay toàn bộ tĩnhmạch), trào ngược tĩnh mạch vào một xoang màng cứng, bổ sung thêm tĩnhmạch, giảm sản và mất một xoang tĩnh mạch, khuyết lòng xoang tĩnh mạch,các bất thường tĩnh mạch

1.7.4.2.2 Chụp mạch siêu chọn lọc

Chụp siêu chọn lọc thường được tiến hành để phân tích ổ dị dạng mộtcách chi tiết hơn và từ đó đưa ra đúng quyết định điều trị [64] Chụp mạchsiêu chọn lọc được tiến hành bằng bơm thuốc cản quang trực tiếp bằng tayqua vi ống thông vào từng động mạch nuôi Nó thường là bước đầu của điều

trị bằng gây tắc nội mạch nhằm phân tích kỹ hơn về đặc điểm vùng dị dạng sẽđược nút [1], [56].

1.8 Hình ảnh chụp mạch của DDĐTMN

1.8.1 Động mạch nuôi và ổ dị dạng

Các động mạch nuôi ổ dị dạng gồm có hai dạng khác nhau là [57]:

- Cấp máu trực tiếp cho vùng thông như là các nhánh tận

- Cấp máu gián tiếp cho vùng thông như là các nhánh bên mà chúngtách theo hình “răng lược” từ một động mạch mà nó đi qua ổ dị dạng để đếntưới máu cho tổ chức lành ở hạ lưu của DDĐTMN

Hình 1.6 Hai dạng động mạch cấp máu cho ổ dị dạng: trực tiếp (A)

và gián tiếp (B) [57]

Trên chụp mạch não chọn lọc thường qui, DDĐTMN là một khối gồmcác động mạch nuôi giãn bị cuộn chặt vào nhau cấp máu cho một ổ dị dạngtrung tâm [58], [56] Các động mạch nuôi đôi khi thông trực tiếp với mộthoặc nhiều các khoang mạch trong ổ dị dạng Các khoang mạch này có thể làmột hoặc nhiều và có thể có phình động mạch trong ổ dị dạng, giả phình độngmạch hoặc tĩnh mạch sau chảy máu, hoặc giãn tĩnh mạch trong ổ dị dạng [56]

1.8.2 Tĩnh mạch dẫn lưu

Một hoặc nhiều tĩnh mạch bị giãn dẫn lưu từ ổ dị dạng Gọi là thông

động-tĩnh mạch khi cản quang làm hiện hình các tĩnh mạch dẫn lưu sớm một

cách bất thường trên phim chụp mạch Các tĩnh mạch dẫn lưu thường giãn,ngoằn ngoèo; đôi khi thấy phình tĩnh mạch, nhất là gặp ở DDĐTMN nông[58], nguyên nhân có thể là do huyết khối hoặc do gập góc tĩnh mạch dẫn lưuđoạn gần [57].

Hình 1.7 Tĩnh mạch dẫn lưu giãn đoạn gần do huyết khối (A) và do

gập góc (kingking): (B) [57]

1.9 Điều trị

1.9.1 Điều trị nội khoa [58]

- Các biện pháp chăm sóc hồi sức chung: nằm bất động tại giường, hạnchế di chuyển (dễ gây chảy máu lại), giảm đau, an thần đảm bảo các chứcnăng hô hấp, tim mạch, thăng bằng nước-điện giải, kiềm toan, chống bộinhiễm, vệ sinh, ăn uống…

- Chống phù não: bằng các dung dịch ưu trương (chủ yếu là Mannitol),corticoid không được sử dụng vì nó không có hiệu quả mà lại gây nhiều biếnchứng (loét dạ dầy, nhiễm khuẩn)

- Chống co giật kiểu động kinh

- Nếu huyết áp động mạch tăng cao quá thì cần điều trị tránh nguy cơchảy máu lại nhưng cần giảm huyết áp từ từ, thận trọng tránh nguy cơ tụthuyết áp đột ngột

1.9.2 Điều trị can thiệp

Hiện có ba phương pháp điều trị AVM hữu hiệu nhất bao gồm: Ngoạikhoa cắt bỏ, quang tuyến ngoại khoa định vị nổi và gây tắc nội mạch.

1.9.2.1 Điều trị ngoại khoa

- Mục đích: cắt bỏ khối dị dạng nhằm loại trừ nguy cơ xuất huyết sau này

- Chỉ định mổ dựa vào:

+ Đặc điểm giải phẫu ổ dị dạng: vị trí, kích thước, động mạch nuôi, tĩnhmạch dẫn lưu

+ Tình trạng bệnh nhân trước mổ và tuổi

- Chỉ định mổ cụ thể theo tác giả Luessenhop (1990) [60] như sau:+ Kích thước khối dị dạng nhỏ độ I, II theo Spetzler

+ Dưới 50 tuổi

- Chỉ định mổ cụ thể 36 trường hợp AVM trên lều tiểu não ở bệnh việnViệt Đức theo Nguyễn Hồng Nhân [61] là:

+ Độ I, II là 97,3%

+ Độ III là 2,7% (phân độ theo Spetzler)

1.9.2.2 Điều trị bằng quang tuyến phẫu thuật (Radiosurgery)

- Nguyên lý: quang tuyến phẫu thuật được thực hiện bởi khu trú chùmphóng xạ bên ngoài vào một mục tiêu nào đó được chỉ rõ nhờ định vị nổi Lợithế của quang tuyến phẫu thuật là nó chiếu một liều phóng xạ cao vào mộtmục tiêu (vùng cần điều trị), cùng thời điểm đó phóng xạ được chiếu tới vùng

tổ chức không phải mục tiêu với liều rất thấp [62]

- Mục đích điều trị: Làm tắc được hoàn toàn ổ dị dạng trong khi vẫnbảo tồn được các chức năng thần kinh

- Chỉ định:

+ Những DDĐTMN kích thước nhỏ (<2 cm) và nằm sâu

+ Bổ xung sau khi tắc mạch hoặc đôi khi sau phẫu thuật cắt bỏ

+ Bổ xung trước phẫu thuật

- Cơ chế điều trị: phóng xạ được chiếu với liều qui định chỉ tập trung ởvùng ổ dị dạng, làm mạch máu trong ổ dị dạng tổn thương thành dày, huyếtkhối dẫn đến tắc lòng mạch Hiện tượng này cần thiết gây tắc tất cả các mạchmáu tới đoạn đổ vào tĩnh mạch dẫn lưu, còn tồn tại một hoặc nhiều luồngthông là nguyên nhân thất bại của điều trị [62]

1.9.2.3 Điều trị bằng can thiệp nội mạch

- Mục đích:

+ Gây tắc hoàn toàn ổ dị dạng

+ Gây tắc làm giảm kích thước ổ dị dạng để tạo điều kiện thuận lợi chongoại khoa cắt bỏ hoặc quang tuyến phẫu thuật

+ Gây tắc làm giảm nguy cơ xuất huyết bằng cách loại bỏ các nguy cơgây ra xuất huyết như là phình mạch

- Nguyên lý: đưa vi ống thông (Micro catheter) vào ổ dị dạng để đưacác vật liệu nút như: Polyvinyl achohol (PVA), vi sợi xoắn, chỉ Silk,Ethanol tinh khiết, Ethibloc, n-Butyl Cyanoacrylate làm tắc ổ dị dạng vàđộng mạch nuôi

- Chỉ định: các trường hợp có ổ dị dạng khu trú, các cuống mạch nuôi

đủ lớn để có thể đưa ống thông vào tận ổ được Nếu ổ dị dạng nhỏ, ít độngmạch nuôi thì có thể gây tắc hoàn toàn Nếu ổ dị dạng lớn, có nhiều cuốngmạch nuôi thì có thể can thiệp nhiều lần

1.9.2.4 Phối hợp các phương pháp điều trị

Các trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não nhỏ, nông, cáccuống mạch nuôi nhỏ và ít thì có thể điều trị có hiệu quả ở từng phương phápriêng biệt Tuy nhiên tỷ lệ khối dị dạng lớn, lan tỏa, nhiều cuống động mạchnuôi thì tốt nhất nên phối hợp các phương pháp điều trị và thường can thiệpnội mạch trước khi phẫu thuật cắt bỏ hoặc quang tuyến phẫu thuật.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Số lượng

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là AVM vào khoa Thần kinhBệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2014 (dự kiến khoảng 50trường hợp)

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* Chọn bệnh nhân theo 3 tiêu chuẩn

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán AVM được xác định qua cácphương tiện chẩn đoán như chụp mạch CHT, chụp mạch MSCT và DSA

- Bệnh nhân được theo dõi và điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch mai có

hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Bệnh nhân chưa có biến chứng xuất huyết nội sọ

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

* Bệnh nhân không thỏa mãn 3 tiêu chẩn lựa chọn trên

* Ngoài ra còn loại trừ

- Những bệnh nhân bị thông động-tĩnh mạch màng cứng

- Những bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch não

- Những bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch Galen

- Những bệnh nhân bị thông động mạch cảnh xoang hang

- Ngoài ra, chúng tôi còn loại trừ những bệnh nhân được chẩn đoán là

dị dạng thông động-tĩnh mạch não, còn lưu trữ phim DSA nhưng không cóđầy đủ các thông tin cần thiết như triệu chứng lâm sàng, ngày vào viện v.v…