Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư giới sau bệnh tim, ung thư đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization) dự đoán vào năm 2020, BPTNMT thứ ba số nguyên nhân bệnh lý mạn tính gây tử vong, sau nhồi máu tim đột quỵ não Năm 2012 có triệu người chết BPTNMT, chiếm 6% số ca tử vong toàn cầu [1],[2] Việt Nam quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT đứng hàng đầu khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tần suất bệnh Việt Nam 6,7% cao 12 nước vùng [3] Mặc dù BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu phổi, song gây phối hợp với nhiều bệnh lý toàn thân đặc biệt bệnh lý tim mạch [4]: bệnh gây tổn thương tim phải mà ảnh hưởng đến tim trái, rối loạn nhịp, thiếu máu cục tim, tắc mạch…[5], [6] Nhiều tác giả giới cho bệnh nhân bị mắc BPTNMT bệnh lý tim mạch (BLTM) có chung yếu tố nguy hút thuốc lá, tỷ lệ mắc bệnh tử vong bệnh tim mạch cao bệnh nhân đồng mắc BPTNMT [7] Những ảnh hưởng BLTM BPTNMT gây nên có kết hợp BLTM với BPTNMT làm tăng thêm mức độ trầm trọng bệnh, tăng biến chứng, tăng tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành nguyên nhân hàng đầu tử vong BLTM [8] Trước đây, để phát tổn thương động mạch vành (ĐMV) người ta dựa vào kết điện tim siêu âm tim để phát thiếu máu tim thường phát giai đoạn muộn Muốn phát giai đoạn sớm cần phải chụp ĐMV chọn lọc Đây coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành (BMV) với độ phân giải cao, nhiên phương pháp xâm lấn nên có số tai biến định thực kỹ thuật bệnh nhân BPTNMT cịn gặp nhiều khó khăn Sự đời phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ĐMV xem giải pháp cho việc chẩn đoán tổn thương ĐMV Trong kỹ thuật chụp ĐMV không xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi Detector Computed Tomography - MDCT hay Multislice Spiral Computed Tomography - MSCT) kỹ thuật CLVT bước ngoặt tạo ảnh mạch vành, với mạnh vượt trội so với hệ máy trước, việc khảo sát hệ thống ĐMV trở nên đơn giản đặc biệt tổn thương tìm hiểu cách chi tiết rõ ràng Trong năm gần đây, có nhiều nghiên cứu BPTNMT Việt Nam, đề cập đến nhiều khía cạnh bệnh triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, chức hơ hấp, phương pháp điều trị Về phương diện BLTM bệnh nhân BPTNMT có số nghiên cứu điện tâm đồ, đánh giá tăng áp lực động mạch phổi, thay đổi hình thái chức thất phải qua siêu âm tim…Nhưng chưa thấy có cơng trình nghiên cứu cụ thể chi tiết đặc điểm tổn thương ĐMV bệnh nhân BPTNMT Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu đặc điểm BLTM bệnh nhân BPTNMT đặc biệt nghiên cứu tổn thương ĐMV phim chụp CLVT nhóm có nguy tim mạch cao mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng BPTNMT cần thiết, có ý nghĩa khoa học thực tiễn cần thiết nhằm nâng cao hiểu biết BLTM đặc biệt tổn thương ĐMV bệnh nhân mắc BPTNMT mối liên quan chúng góp phần chẩn đốn, tiên lượng, nâng cao hiệu điều trị giảm tỷ lệ tử vong Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu biểu lâm sàng, điện tim, siêu âm tim kết chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tim, siêu âm tim số bệnh lý tim mạch bệnh nhân BPTNMT Đánh giá kết chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành bệnh nhân BPTNMT có nguy tim mạch cao mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa Theo Chiến lược toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLDGlobal initiative for chronic Obstructive Lung Disease) năm 2016: BPTNMT bệnh lý phổ biến, dự phòng điều trị được, đặc trưng giới hạn luồng khí dai dẳng, thường tiến triển kết hợp với gia tăng đáp ứng viêm mạn tính đường hơ hấp phổi với bụi hay khí độc hại Các đợt bùng phát bệnh lý khác góp phần vào mức độ nặng bệnh nhân [9] Tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính BPTNMT gây kết hợp bệnh lý đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) phá hủy nhu mơ phổi (khí phế thũng), vai trò chế bệnh sinh khác cá thể Những biến đổi thường không xuất lúc tiến triển mức độ khác theo thời gian Viêm mạn tính gây thay đổi cấu trúc, làm hẹp đường thở nhỏ phá hủy nhu mô phổi dẫn đến liên kết phế nang với đường thở nhỏ giảm đàn hồi phổi Điều dẫn đến giảm khả trì thơng thống đường dẫn khí suốt thở Sự phá hủy đường thở nhỏ góp phần làm hạn chế dịng khí thở rối loạn chức tiết nhày đặc điểm đặc trưng bệnh [1] 1.1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy Theo tác giả nước khác giới, tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong BPTNMT khác nhau, thay đổi tùy vùng Tỷ lệ khác quan điểm khác BPTNMT liên quan nhiều đến tình hình hút thuốc cộng đồng Trong cộng đồng, nhiều người mắc BPTNMT khơng chẩn đốn có 25% số trường hợp phát Ở Châu Âu, số lưu hành BPTNMT từ 23- 41% người hút thuốc lá, tỷ lệ nam/nữ 10/1 Ở Pháp, số tử vong BPTNMT 20.000 người/năm [10] Theo nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT nước khu vực Châu Á, ước tính tỷ lệ BPTNMT dựa tỷ lệ hút thuốc nước, cho thấy tỷ lệ BPTNMT thấp Hồng Kông Singapore (khoảng 3,5%) cao Trung Quốc (6,5%) Việt Nam (6,7%) [3],[11] Theo thống kê WHO, năm 2007 có tới 210 triệu người mắc BPTNMT toàn giới Tỷ lệ tử vong BPTNMT tồn cầu có xu hướng gia tăng Tỷ lệ gây tử vong BPTNMT năm 1990 đứng thứ dự kiến đến năm 2030 đứng thứ 10 bệnh gây tử vong tồn giới, với số tử vong tăng khoảng 30% 10 năm tới, thách thức dự phòng điều trị [9] Theo Chương trình gánh nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BOLD-The Burden of Obstructive Lung Disease) nghiên cứu dịch tễ học lớn khác, có khoảng 385 triệu ca mắc BPTNMT vào năm 2010, với tỷ lệ mắc giới 11,7% Trên tồn cầu, có khoảng triệu ca tử vong hàng năm [1],[12] Với gia tăng tỷ lệ hút thuốc nước phát triển già hóa dân số nước có thu nhập cao, tỷ lệ mắc BPTNMT dự đoán tăng cao 30 năm tới đến năm 2030 đến 4,5 triệu ca tử vong hàng năm BPTNMT tình trạng liên quan [1] Những nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT Việt Nam chưa nhiều chưa tồn diện nên chưa có số xác tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong Theo kết nghiên cứu thực gần 2600 người Hà Nội có tới 6,8% số người 40 tuổi mắc BPTNMT Tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT bệnh hay gặp bệnh hô hấp (từ 1996-2000), chiếm tỷ lệ 25,1% [14] Cũng Việt Nam, theo nghiên cứu phạm vi toàn quốc (từ năm 2006-2007) thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT cộng đồng dân cư từ 25 tuổi trở lên 2,2%, nam 3,5% nữ 1,1% Tập trung chủ yếu lứa tuổi từ 40 tuổi trở lên với tỷ lệ 4,2%, tuổi từ 15-40 0,4% Đặc biệt theo khu vực, tỷ lệ mắc bệnh nông thôn (2,6%) cao thành thị (1,9%) miền núi (1,6%) Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao (3%), cao Miền Trung (2,3%) cao hẳn Miền Nam (1%) [3] Hiện chưa có thống kê tỷ lệ tử vong BPTNMT cộng đồng Việt Nam 1.1.3 Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nên nghĩ tới tất bệnh nhân có triệu chứng sau [1],[15], [16],[17]: - Trong tiền sử và/ có tiếp xúc với yếu tố nguy gây bệnh: yếu tố địa, khói thuốc, hóa chất, nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường nhà - Khó thở, ho, khạc đờm mạn tính - Lâm sàng: rì rào phế nang giảm dấu hiệu thường gặp Các dấu hiệu khác thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ Giai đoạn muộn thấy dấu hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân ) - Đo chức thơng khí (CNTK) phổi u cầu bắt buộc để chẩn đoán bệnh cảnh lâm sàng Chỉ số FEV1/FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản, tiêu chuẩn để khẳng định chẩn đoán Các triệu chứng lâm sàng - Khó thở - Ho mạn tính - Khạc đờm mạn tính Các yếu tố nguy - Yếu tố địa Khói thuốc Nghề nghiệp Ơ nhiễm mơi trường nhà Đo CNTK phổi: RLTK tắc nghẽn không hồi phục Chỉ số FEV1/ FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ho thường triệu chứng tiến triển BPTNMT, điểm quan trọng chẩn đoán bệnh Khi ho với số lượng đờm nhiều cần nghĩ đến có giãn phế quản, đờm chuyển đục dấu hiệu cho thấy tượng viêm tăng lên biểu khởi đầu đợt cấp, đợt cấp đờm lẫn mủ Theo Stockley R.A cộng (2000), đợt cấp BPTNMT, cấy vi khuẩn dương tính 38% trường hợp có tăng tiết đờm, 84% trường hợp cấy đờm dương tính có mủ đờm [18] theo nghiên cứu Steer J cộng (2012) với 920 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phải nhập viện, tỷ lệ có đờm đục (51,3%) [19] Khó thở triệu chứng quan trọng hay gặp BPTNMT lý mà hầu hết bệnh nhân phải khám bệnh Mức độ khó thở đánh giá câu hỏi sửa đổi Hội đồng Y khoa Anh (The Medical Research Council- mMRC) để đánh giá mức độ nặng khó thở [1],[9],[13],[20],[21] Theo Jan G.S cộng (2014), nghiên cứu hồi cứu 354 bệnh nhân bệnh viện lớn Canada, nhận thấy lý chủ yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện khẩn cấp đợt cấp khó thở (76,6%) Các nguyên nhân khác gặp với tỷ lệ thấp: đau ngực (9,6%), sốt (2,1%) [22] 1.1.4 Phân loại mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GOLD- 2016 khơng phân chia giai đoạn bệnh BPTNMT thành giai đoạn I, II, III, IV mà phân loại mức độ nặng giới hạn đường thở bệnh nhân BPTNMT dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản phân giai đoạn thành GOLD 1, 2, 3, sau [1], [9], [10]: Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản Ở bệnh nhân có số FEV1/FVC < 0,7 Mức độ RLTK tắc nghẽn Giá trị FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản GOLD : nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết GOLD : vừa 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết GOLD : nặng 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết GOLD : nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết *Nguồn: theo GOLD 2016 [9] * Đo chức thơng khí: Đo CNTK phổi phế dung kế coi cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở giúp phát bệnh giai đoạn sớm Chính nên tiến hành đo chức thơng khí cho tất bệnh nhân có ho, khạc đờm mạn tính chưa có khó thở Khi đo CNTK cần đánh giá thông số: FVC, FEV1/VC FEV1/FVC (chỉ số Gaensler) Dựa vào số FEV1 Gaensler đánh giá mức độ nặng BPTNMT [10],[ 23], [24] - Thơng khí phổi có vai trị chẩn đốn xác định BPTNMT, giai đoạn bệnh, theo dõi kết điều trị, tiến triển tiên lượng bệnh; đo thơng khí phổi cho bệnh nhân có ho, khạc đờm mạn tính bệnh nhân có tiếp xúc với yếu tố nguy cho phép chẩn đoán sớm BPTNMT - Tiêu chuẩn để xác định có giới hạn lưu lượng khí thở đo hô hấp ký số FEV1/FVC< 0,7 sau test hồi phục phế quản Tiêu chuẩn đơn giản độc lập với giá trị tham chiếu nên sử dụng nhiều thử nghiệm lâm sàng, từ hình thành sở chứng mà hầu hết khuyến cáo điều trị [10] Hình 1.1 Giản đồ hơ hấp ký người bình thường Hình 1.2 Giản đồ hơ hấp ký bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính *Nguồn: theo Miller MR cộng 2005[1] Ngày nay, tổ chức hô hấp lớn giới khuyến cáo cần thiết phải đánh giá CNTK phổi phế dung kế lưu lượng nhằm chẩn đoán sớm đối tượng có yếu tố nguy bệnh cho người hút thuốc tuổi 40 như: Hội chăm sóc bệnh hô hấp Hoa Kỳ (American Association for Respiratory Care: AARC), Chương trình quốc gia giáo dục chăm sóc bệnh phổi Hoa Kỳ (The National Lung Healthy Education Program: NLHEP), Quỹ BPTNMT (COPD Foundation)… [25] Theo Nguyễn Huy Lực (2010), qua nghiên cứu đặc điểm thơng khí phổi bệnh nhân BPTNMT điều trị Bệnh viện Quân y 103 thấy: rối loạn thơng khí hỗn hợp chiếm ưu (84%), rối loạn thơng khí tắc nghẽn (16%) Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD: 100% bệnh nhân giai đoạn II, III IV; chủ yếu giai đoạn III IV (68%) [26] 1.2 MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH HAY GẶP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.2.1 Tỷ lệ bệnh lý tim mạch BPTNMT thường tồn với bệnh lý khác (bệnh đồng mắc) bệnh tác động đáng kể đến tiên lượng Một số bệnh phát sinh độc lập với BPTNMT, số khác có liên quan đến yếu tố nguy chung với BPTNMT bệnh làm tăng nguy trầm trọng bệnh Nguy mắc bệnh đồng mắc tăng hậu BPTNMT Bệnh tim mạch (BTM) bệnh đồng mắc thường gặp nguyên nhân tử vong bệnh nhân BPTNMT Hiểu rõ chế nguy tim mạch bệnh nhân BPTNMT cần thiết để cải thiện kết lâm sàng, với bệnh chính: bệnh tim thiếu máu cục (30,2%), suy tim (15,7%), loạn nhịp tim (rung nhĩ, cuồng nhĩ 13%) tăng huyết áp [13], [27] [28],[29] Biểu tim mạch bệnh nhân BPTNMT phong phú chuỗi biểu cơng nhận vài thập kỷ BPTNMT làm tăng nguy mắc BTM cao lần so với người khỏe mạnh tỉ lệ tử vong BTM khoảng 50% tổng số nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân BPTNMT Tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP), suy tim phải ảnh hưởng tới tim trái, tăng huyết áp (THA), rối loạn nhịp tim (RLNT), bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB) bệnh nhân BPTNMT cao bệnh nhân không mắc BPTNMT Tỷ lệ lưu hành BPTNMT bệnh nhân suy tim thay đổi từ 11% đến 52% Mỹ từ 9% đến 41% Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh tim bệnh nhân mắc BPTNMT thay đổi từ 14% đến 33% [30] 10 Một số nghiên cứu bệnh lý tim mạch bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: *Trên giới: - Ở Mỹ, BPTNMT bệnh thường gặp có ảnh hưởng tới 5-10% dân số Theo Bhatt S.P cộng tỷ lệ lưu hành tùy lứa tuổi BMV 6% khoảng 1,7% dân số măc bệnh suy tim [31] - Theo nghiên cứu Burgel P-R (2011) tỷ lệ BLTM sau: 35% THA, 19% BMV, 13% suy tim, 7% mắc hội chứng ngừng thở ngủ, khoảng 20% suy dinh dưỡng, 18% béo phì [32] - De Luca - Ramos P cộng nghiên cứu 572 bệnh nhân mắc BPTNMT cho thấy tỷ lệ BLTM nhóm bệnh nhân sau: 53% THA, 6,4% BTTMCB, 7% bệnh mạch não, 17% bệnh mạch ngoại biên [33] *Việt Nam: - Ngô Quý Châu cộng (2010) nghiên cứu 102 bệnh nhân BPTNMT tỷ lệ BLTM: RLNT 18,6%; rối loạn dẫn truyền 12,7%; BTTMCB 7,8%; ALĐMPtt tăng 75,8%; tâm phế mạn 70,6%; THA 30,4%; suy tim 40,1% (suy tim phải 21,5%; suy tim trái 5,9%; suy tim tồn 12,7%) [34] Cũng theo Ngơ Quý Châu cộng (2011) nghiên cứu BLTM rối loạn chuyển hóa bệnh nhân BPTNMT cho thấy tỷ lệ tim mạch gặp phần lớn làm nặng thêm mức độ trầm trọng bệnh Ở bệnh nhân có BLTM có nguy vào viện đợt cấp nhiều chi phí điều trị cao hẳn so với bệnh nhân BPTNMT khơng có bất thường tim mạch [35] - Tại Khoa Tim mạch tổng quát- Bệnh viện Nhân Dân 115 nghiên cứu 96 bệnh nhân BPTNMT tỷ lệ BLTM sau: RLNT 70,8%; THA 66,7%; BMV 48,9%; Tổn thương van tim 43,8%; tăng ALĐMPtt 27,1%; nhồi máu não 3%; suy tim trái 18,8% [36] 156 - ĐM mũ (LCX : LCX I; LCX II; LCX III) :  Mảng xơ vữa Có Khơng Đường kính Đường kính Nhánh LCX I Bình thường Hẹp