NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH có BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ BÍCH ĐÀO NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG BệNH NHÂN BệNH ĐộNG MạCH VàNH Có BệNH PHổI TắC NGHÏN M¹N TÝNH Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (BĐMV) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ngày gia tăng giới Việt Nam Đây nguyên nhân hàng đầu gây tử vong năm gần tiếp tục gia tăng tương lai Theo nghiên cứu Viện Tim Mạch Quốc gia, vào năm 1980 số bệnh nhân điều trị nội trú bị BĐMV chiếm 1%, đến năm 2007 số 24% [1] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho hai giới 4,2% (2011) Trong lĩnh vực điều trị bệnh viện, BPTNMT bệnh lý chiếm tỷ lệ cao khoa bệnh phổi Tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị hàng ngày chiếm ¼ số bệnh nhân nằm điều trị [2] Nhiều nghiên cứu giới cho thấy bệnh nhân BĐMV có tỷ lệ mắc BPTNMT dao động từ 5-20% tùy thuộc nghiên cứu, ngược lại bệnh nhân BPTNMT có tỷ lệ mắc BĐMV khoảng 12% [3],[4],[5] BĐMV phối hợp với BPTNMT làm tăng tần suất nhập viện, tăng tỷ lệ tử vong chi phí điều trị Việc phát sớm, đầy đủ bệnh đồng mắc với bệnh tim mạch nói chung bệnh lý BĐMV nói riêng vấn đề mang tính cấp bách thời góp phần quan trọng đến q trình điều trị nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh ĐMV đặc biệt hội chứng vành cấp với yếu tố nguy như: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, hút thuốc nghiên cứu bệnh động mạch vành bệnh đồng mắc Với mong muốn tìm hiểu thêm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh nhân BĐMV viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân bệnh động mạch vành có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với hai mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh động mạch vành có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tìm hiểu số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân bệnh động mạch vành có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1.Tình hình mắc bệnh ĐMV giới Việt Nam Mặc dù có tiến kỹ thuật y tế việc chẩn đoán việc điều trị bệnh động mạch vành 25 năm qua, tỉ lệ tử vong giảm nhiều chất lượng sống người bệnh cải thiện, bệnh ĐMV chiếm tỉ lệ lớn Bệnh ĐMV nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển Tại Châu Âu, theo Tổ chức Y tế giới, năm có đến 600.000 bệnh nhân tử vong bệnh động mạch vành ước tính tỉ lệ mắc bệnh động mạch vành dân số từ 3,5% đến 4,1% [6] Còn số nước Châu Á (1999): Trung Quốc 8,6% Ấn Độ 12,5% Các nước Châu Á khác 8,3% Tại nước phát triển Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể bệnh có xu hướng tăng lên rõ rệt mơ hình bệnh tật thay đổi Bệnh động mạch vành trở thành gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng nước ta Theo thống kê Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch vành tăng dần năm gần Trong năm 2003, tỉ lệ 11,2% Năm 2005 18,8% Năm 2007 lên đến 24% [7] Ở thành phố Hồ Chí Minh, năm 1988 có 313 trường hợp nhồi máu tim, sau bốn năm số tăng lên đến 639 trường hợp Thống kê Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh cho thấy vào năm 2000 có khoảng 3.222 bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp [8] 1.1.2 Cơ chế hình thành màng xơ vữa phản ứng viêm 1.1.2.1 Giải phẫu động mạch vành ĐMV cấp máu cho tim xuất phát từ động mạch chủ lên chia làm nhánh động mạch vành phải động mạch vành trái ĐMV phải tách từ cung ĐMC phía van ĐMC chui mặt trước tim qua khe động mạch phổi tiểu nhĩ phải xuống vào mặt hoành vào rãnh gian thất sau tận mỏm tim Nó cấp máu cho nhĩ trái, phần lớn thất phải thành thất thất trái, 1/3 vách liên thất, nút xoang nút nhĩ thất Khi tắc gây thiếu máu thành ĐMV trái tách từ cung ĐMC phía van động mạch chủ, chui mặt trước tim qua khe thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái ĐMV trái chia làm nhánh: nhánh liên thất thất trước (LAD) nối ĐMV phải cung cấp máu nuôi thất vách liên thất nhánh mũ xuống mặt hoành, cung cấp máu cho nhĩ trái, phần lớn thất trái, phần thất phải, 2/3 trước vách liên thất [1], [9] 10 Động mạch vành trái Động mạch vành phải Động mạch liên thất trước Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành 1.1.2.2 Cơ chế hình thành mảng xơ vữa [9],[10] Rối loạn chức nội mạc khởi đầu xơ vữa động mạch Mảng xơ vữa động mạch xuất sau nhiều năm với chế mà ngày biết rõ hơn: Giai đoạn đầu rối loạn huyết động chỗ làm biến đổi cấu trúc bình thường lớp áo Tổn thương xuất sớm tình trạng phù nề khơng có mỡ, sau xuất tế bào ăn mỡ dạng tế bào có hạt, tụ lại thành đám tế bào nội mô Giai đoạn hai, mảng xơ vữa đơn xuất Mảng xơ vữa dày có vùng hoại tử nằm vỏ xơ Vùng hoại tử chứa nhiều acid béo cholesterol Mảng xơ vữa tiến triển nhanh làm cho động mạch hẹp dần Giai đoạn sau biến đổi thành mảng xơ vữa gây biến chứng làm tắc nghẽn kính động mạch gọi bệnh động mạch vành Hiện tượng chủ yếu trình phát triển nứt-vỡ lớp áo trong, máu chảy qua chỗ vỡ tạo nên cục máu tụ 71 bệnh nhân BPTNMT chưa chẩn đốn BPTNMT trước TDCNHH thể tích khí thở giây thấp Thomas Mooe, chứng tỏ bệnh nhân có thời gian mắc BPTNMT từ trước mà phát Nghiên cứu tìm 33/39 bệnh nhân BPTNMT chủ yếu mức độ bệnh nhẹ đến vừa, số có ý nghĩa cho bệnh nhân, người bệnh hưởng lợi từ việc tư vấn dự phòng đến điều trị bệnh tốt Mục tiêu chúng tơi phát bệnh, có chẩn đốn xác định BPTNMT giúp người bệnh hạn chế tối đa đợt cấp BPTNMT với bệnh nhân BPTNMT đơn mà bị đợt cấp điều trị khó với bệnh nhân BĐMV bị đợt cấp BPTNMT nguy tử vong cao 4.2.6 Dùng thuốc chẹn beta BPTNMT có 14/39(36%) BN dùng thuốc chẹn beta giai đoạn GOLD nhẹ-vừa Khơng có bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta giai đoạn BPTNMT nặng - nặng Mười bốn bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn beta thuộc thể HCVC Kết tương tự Hadi cộng (2010) nghiên cứu BPTNMT bệnh nhân HCVC có 127/434 BN (29,3%) dùng thuốc chẹn beta Francesca Bursi (2010) BPTNMT sau NMCT có 47% BN dùng thuốc chẹn beta [4], [38] Việc điều trị bệnh nhân phối hợp BĐMV BPTNMTlà vơ khó khăn định dùng hay khơng dùng thuốc chẹn beta Vì thuốc βBlocker làm xấu chức hô hấp đợt cấp BPTNMT mức độ GOLD nặng-rất nặng , việc không dùng chẹn beta lại làm tăng nguy suy tim sau biến cố mạch vành đặc biệt nhóm đối tượng có nguy cao Chính lý mà bệnh nhân nhóm nghiên cứu 72 chúng tơi có 36% BN dùng thuốc chẹn beta thấp nhóm chứng 71%, khác biệt có ý nghĩa thống kê 4.2.7 Số ngày nằm viện Số ngày nằm viện trung bình nhóm nghiên cứu 10 ± 7,7 ngày cao nhóm chứng ± 5,7 ngày, chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0,49 Trong nghiên cứu giới chênh lệch số ngày nằm viện tương tự nghiên cứu có khác biệt có ý nghĩa thống kê, để giải thích cho vấn đề giới nghiên cứu với số lượng BN lớn Hadi cs (2010) nhóm BPTNMT 434 bệnh nhân: (48) ngày, nhóm không BPTNMT 7733 bệnh nhân: (3-7) ngày, p=0,001 Thomas Mooe (2014) nghiên cứu 743 bệnh nhân HCVC số ngày nằm viện bệnh nhân BPTNMT: (4-9) ngày, không BPTNMT: (4-6) ngày, p=0,001 [4], [30] 4.3 TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở NHÓM BỆNH NHÂN BPTNMT SO VỚI NHĨM KHƠNG BPTNMT Mối quan hệ BĐMV BPTNMT phức tạp Việc thiếu xót chẩn đốn điều trị BPTNMT yếu tố làm xấu tiên lượng BĐMV Kéo theo việc điều trị hai bệnh lại vơ khó khăn Bệnh nhân BĐMV có BPTNMT làm tăng tần suất nhập viện, tăng tỷ lệ tử vong chi phí điều trị Việc điều trị sớm đầy đủ bệnh đồng mắc với bệnh tim mạch nói chung bệnh lý BĐMV nói riêng yếu tố quan trọng tiên lượng điều trị Trong nghiên cứu này, nhận thấy 100% bệnh nhân có yếu tố nguy tim mạch kèm theo Nhóm có từ yếu tố nguy tim mạch trở lên chiếm tỷ lệ cao lên 90% chủ yếu tập trung 73 nhóm có từ 4-5 yếu tố nguy TM Chính việc chủ động phát để phòng ngừa điều trị sớm biến chứng bệnh đồng mắc chủ đề hấp dẫn cho nhiều nghiên cứu khác hứa hẹn nhiều triển vọng tương lai Bảng 3.13 cho ta thấy so sánh yếu tố nguy tim mạch nhóm BPTNMT khơng BPTNMT có yếu tố nguy có khác biệt hai nhóm là: tuổi cao 60, giới nam, tình trạng hút thuốc thuốc lào cuối ảnh hưởng yếu tố nghề nghiệp, mơi trường sống Ở nhóm bệnh nhân BPTNMT chúng tơi nhận thấy nhóm nguy là: tuổi cao 60, giới nam chiếm tỷ lệ cao 89,7%, tình trạng hút thuốc thuốc lào chiếm 66,7% Còn nhóm khơng BPTNMT nhóm yếu tố nguy là: THA, ĐTĐ rối loạn mỡ máu 4.3.1 Yếu tố tuổi Phân bố tuổi ≥60: Nhóm BPTNMT cao khơng BPTNMT (35/39 bệnh nhân (89,7%) so với 215/282 (76,2) bệnh nhân OR : 2,7 ; 95% CI: 0,98, p=0,05 Tuổi cao yếu tố nguy cơ, tiên lượng nặng nề đợt cấp BPTNMT nhiều nguyên nhân: + Tuổi cao, tần suất đợt cấp lớn + Tỷ lệ nhiễm trùng dẫn đến phải nhập viện bệnh nhân BPTNMT cao tuổi lớn (78%) so với bệnh nhân BPTNMT trẻ tuổi (51%) + Tỷ lệ tử vong 90 ngày sau xuất viện cao gấp lần BN BPTNMT cao tuổi + Thời gian điều trị đợt cấp kéo dài 4.3.2 Yếu tố giới tính Giới nam làm tăng nguy mắc BPTNMT lên gấp 3,1 (95% CI:1,1-8,9) lần so với nhóm khơng BPTNMT, nhiên phân tích đa biến yếu tố 74 tuổi bị triệt tiêu không đủ mạnh để gây tăng BPTNMT, OR phân tích đa biến giới nam còn: 1,4 (95% CI: 0,4-5,2) Hadi (2010) OR giới nam: 1,76 (95% CI: 1,1-2,8) [4] Có thể giải thích khác biệt nghiên cứu người nước ngồi nước ngồi tình trạng nữ giới hút thuốc nhiều Việt Nam nên tỷ lệ nữ bị BPTNMT cao Việt Nam 4.3.3 Yếu tố nguy hút thuốc thuốc lào Khi phân tích đơn biến tỷ lệ hút thuốc lá, thuốc lào làm tăng nguy mắc BPTNMT với OR=4; 95% CI: 1,9-8,2, p