Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ, siêu âm và siêu âm doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay

Hội chứng ống cổ tay là hội chứng có tổn thương thần kinh ngoại vi thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng ở nhiều chuyên khoa khác nhau (Thần kinh, Cơ Xương Khớp, Ngoại khoa…). Ở Mỹ khoảng 3% người trưởng thành có biểu hiện hội chứng này 1 . Ở Pháp hàng năm có tới 120.000 ca phải phẫu thuật.Nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay (HCOCT) là do thần kinh giữa bị chèn ép trong ống hẹp. Thần kinh bị chèn ép thời gian đầu phù nề, xung huyết sau đó xơ, mất myelin ở những thể viêm cũ. Đây là một bệnh nghề nghiệp rất thường gặp (người làm việc máy tính; bán hàng; nội trợ; lái xe…). Bệnh thường tự phát nhưng khoảng 30% trường hợp tìm thấy nguyên nhân chèn ép thực sự trong trong ống cổ tay (kén bao hoạt dịch, u mỡ, u dây thần kinh, viêm bao gân gấp cổ tay, hạt Tophie, nhiễm amylosis…) 25.Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trước kia chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng và Test khám. Từ đầu thế kỷ 19, điện cơ là phương pháp cận lâm sàng duy nhất để khảo sát tổn thương dây thần kinh giữa. Điện cơ được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCOCT, điện cơ thường được dùng để phân loại mức độ nặng của bệnh và quyết định lựa chọn phương pháp điều trị. Tuy nhiên, tỉ lệ âm tính giả của điện cơ cao từ 1033% 610. Hơn nữa điện cơ không cung cấp được các thông tin giúp cho chẩn đoán nguyên nhân. Siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng với tần số cao và cộng hưởng từ là các phương pháp cho phép quan sát hình thái, đo được diện tích dây thần kinh giữa; giúp chẩn đoán xác định viêm dây thần kinh giữa với độ nhạy và độ đặc hiệu dao động từ 4596,3% và 5797% tùy theo tác giả 1114. Siêu âm còn góp phần chẩn đoán nguyên nhân tổn thương dây thần kinh giữa như: viêm bao gân; kén bao gân; kén hoạt dịch; u dây thần kinh giữa, u phần mềm, hạt Tophi bao gân gấp; dày mạc chằng cổ tay gây chèn ép dây thần kinh giữa. Siêu âm cũng hướng dẫn tiêm corticoid để điều trị hội chứng ống cổ tay 15, 16. Siêu âm là phương pháp dễ thực hiện; giá thành không cao, dễ được sự chấp thuận của người bệnh. Ở Việt Nam các nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay còn đơn lẻ, chỉ tập trung vào khảo sát lâm sàng và điện sinh lý thần kinh, chưa có các nghiên cứu hệ thống và đầy đủ về siêu âm dây thần kinh giữa và các thành phần của ống cổ tay. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ, siêu âm và siêu âm doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay với ba mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay. 2 Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm với đặc điểm lâm sàng và điện cơ trong hội chứng ống cổ tay.3 Xác định nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ LIỄU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN CƠ, SIÊU ÂM VÀ SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Chuyên ngành: Nội Cơ xương khớp Mã số: 62720142 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan HÀ NỘI – 2014 MỤC LỤC ĐỀ CƯƠNG DỰTUYỂN NGHIÊN CỨU SINH.............................................1 DANH MỤC BẢNG BIỂU 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay là hội chứng có tổn thương thần kinh ngoại vi thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng ở nhiều chuyên khoa khác nhau (Thần kinh, Cơ Xương Khớp, Ngoại khoa…). Ở Mỹ khoảng 3% người trưởng thành có biểu hiện hội chứng này . Ở Pháp hàng năm có tới 120.000 ca phải phẫu thuật. Nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay (HCOCT) là do thần kinh giữa bị chèn ép trong ống hẹp. Thần kinh bị chèn ép thời gian đầu phù nề, xung huyết sau đó xơ, mất myelin ở những thể viêm cũ. Đây là một bệnh nghề nghiệp rất thường gặp (người làm việc máy tính; bán hàng; nội trợ; lái xe…). Bệnh thường tự phát nhưng khoảng 30% trường hợp tìm thấy nguyên nhân chèn ép thực sự trong trong ống cổ tay (kén bao hoạt dịch, u mỡ, u dây thần kinh, viêm bao gân gấp cổ tay, hạt Tophie, nhiễm amylosis…) . Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trước kia chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng và Test khám. Từ đầu thế kỷ 19, điện cơ là phương pháp cận lâm sàng duy nhất để khảo sát tổn thương dây thần kinh giữa. Điện cơ được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCOCT, điện cơ thường được dùng để phân loại mức độ nặng của bệnh và quyết định lựa chọn phương pháp điều trị. Tuy nhiên, tỉ lệ âm tính giả của điện cơ cao từ 10-33% . Hơn nữa điện cơ không cung cấp được các thông tin giúp cho chẩn đoán nguyên nhân. Siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng với tần số cao và cộng hưởng từ là các phương pháp cho phép quan sát hình thái, đo được diện tích dây thần kinh giữa; giúp chẩn đoán xác định viêm dây thần kinh giữa với độ nhạy và độ đặc hiệu dao động từ 45-96,3% và 57-97% tùy theo tác giả . Siêu âm còn góp phần chẩn đoán nguyên nhân tổn thương dây thần kinh giữa như: viêm bao gân; kén bao gân; kén hoạt dịch; u dây thần kinh giữa, u phần mềm, hạt Tophi bao gân gấp; dày mạc chằng cổ tay gây chèn ép dây thần kinh giữa. Siêu âm cũng hướng dẫn tiêm corticoid để điều trị hội chứng ống cổ tay . Siêu âm là phương pháp dễ thực hiện; giá thành không cao, dễ được sự chấp thuận của người bệnh. 5 Ở Việt Nam các nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay còn đơn lẻ, chỉ tập trung vào khảo sát lâm sàng và điện sinh lý thần kinh, chưa có các nghiên cứu hệ thống và đầy đủ về siêu âm dây thần kinh giữa và các thành phần của ống cổ tay. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ, siêu âm và siêu âm doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay" với ba mục tiêu sau: 1/ Mô tả đặc điểm siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay. 2/ Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm với đặc điểm lâm sàng và điện cơ trong hội chứng ống cổ tay. 3/ Xác định nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay. 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. §¹i c¬ng 1.1.1. Khái niệm Hội chứng ống cổ tay còn gọi là hội chứng đường hầm cổ tay hay hội chứng chèn ép thần kinh giữa (tên tiếng Anh: Carpal tunnel syndrome) là một tập hợp các triệu chứng của một bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp nhất, đặc biệt là ở phụ nữ (tỉ lệ nữ/nam = 4/1) do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có nguyên nhân nghề nghiệp. Hội chứng này thường thấy ở những người làm việc văn phòng, sử dụng bàn tay liên tục duy trì tư thế gập cổ tay trong một thời gian dài . Nguyên nhân của hội chứng này do thần kinh giữa bị chèn ép ở vùng cổ tay, phần lớn là vô căn. Thần kinh giữa bị dây chằng ngang cổ tay chèn ép khi nó đi qua dưới sợi dây chằng này, làm đau và yếu bàn tay. Hội chứng ống cổ tay tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng về lâu dài có thể dẫn đến tàn tật do tổn thương thần kinh và mạch máu, teo cơ « m« cái . 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh Dây thần kinh giữa nằm trong ống cổ tay, đi chung với những gân cơ gấp của các ngón tay. Ống cổ tay được tạo bởi mạc giữ gân gấp và các vách chung quanh là bờ của các xương cổ tay. Chính vì nằm trong một cấu trúc không co giãn được nên khi có sự tăng thể tích của các gân bị viêm (do bị các lực nén ép kéo dài) khiến cho dây thần kinh bị thiểu dưỡng. Lúc này sẽ xuất hiện triệu chứng tê bàn tay vì các sợi thần kinh cảm giác bị ảnh hưởng trước. Sau đó các nhánh vận động sẽ bị tác động tạo ra sự yếu hay liệt cơ ô mô cái, cơ đối ngón, cơ gấp ngón cái ngắn. Người bệnh cầm nắm đồ vật trong lòng bàn tay bị yếu, dễ rơi . 7 Nếu tình trạng chèn ép kéo dài sẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục. Điều này có nghĩa là dù có giải ép thì các cử động cầm nắm cũng không phục hồi trở lại được như ban đầu. Chính vì thế chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối nếu bệnh nhân có tình trạng yếu cơ ô mô cái để tránh tình trạng không phục hồi hay tổn thương thêm của dây thần kinh giữa. Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy Bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 35, phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới gấp 3-4 lần do sử dụng đôi bàn tay nhiều hơn . Đặc biệt là phụ nữ thời kỳ mãn kinh, đang dùng thuốc tránh thai đường uống, phụ nữ có thai với sự tăng cân quá nhanh cũng làm gia tăng sự phát triển của hội chứng này . Ngoài ra một số bệnh lý gây chèn ép thần kinh giữa như: • Dị dạng xương do gãy cổ tay. • Viêm khớp dạng thấp có viêm bao gân . • Bệnh Gút có hạt Tophie quanh các bao gân . • Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường, to đầu chi, nhiễm bột, suy tuyến giáp. • Bệnh gây tăng thể tích: phù; suy tim xung huyết; béo phì. • Các khối u trong OCT: u nang bao hoạt dịch, u dây thần kinh, u mỡ… Nhóm nguy cơ: Hội chứng ống cổ tay có thể gặp ở mọi độ tuổi và thường gặp ở những người lao động nghề nghiệp mang tính chuyên biệt cao và chỉ sử dụng một số cơ bắp nhỏ ở bàn tay liên tục kéo dài. Những người làm việc tư thế cổ tay gập, dùng nhiều động tác lắc cổ tay, hoặc làm các nghề đòi hỏi phải cử động tay liên tục, những người sử dụng máy có rung chuyển khi vận hành. Những người thường xuyên sử dụng máy tính. Một thống kê cho thấy có đến 50% trường hợp hội chứng ống cổ tay xảy ra ở người lao động phải sử dụng tay nhiều trong các động tác lặp đi lặp lại thường xuyên . 8 Một số nghề nghiệp thường gặp: nhân viên văn phòng, nhân viên đánh máy, nhân viên vi tính, nhà văn, nhà báo, biên tập viên, người thu tiền quầy tạp hóa, nhân viên thu ngân, người buôn bán, công nhân làm việc trong các dây chuyền công nghiệp, công nhân làm đường, cắt đường bằng máy rung, những người làm việc trong dây chuyền thực phẩm, thợ mộc, thợ cơ khí, vận động viên bóng bàn, nghệ sĩ chơi đàn… 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chi phối, nhưng cũng có lúc tê cả bàn tay. Triệu chứng này thường xuất hiện về đêm, có thể làm bệnh nhân thức giấc, và giảm đi khi nâng tay cao hoặc vẫy cổ tay. Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai. Các dấu hiệu này cũng xuất hiện khi có yếu tố khởi phát như vận động cổ tay, ngón tay nhiều (lái xe máy, nội trợ, làm việc bàn giấy ở văn phòng…). Lúc đầu tê có cơn và tự hết mà không cần điều trị. Sau đó cơn tê ngày càng kéo dài. Có những bệnh nhân bị tê rần suốt cả ngày. Sau một thời gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rơi đồ vật. Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tình trạng dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Thường thì triệu chứng điển hình gặp ở một tay, nhưng cũng có thể gặp ở cả tay . Hiệp hội các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Mỹ đưa ra danh sách các triệu chứng phổ biến như sau: tê rần, nóng rát hoặc đau các ngón tay, đặc biệt là đau ở ngón tay cái; có cảm giác như bị tê giật, đặc biệt là ảnh hưởng đến ngón tay cái và các ngón tay gần đó; đau và tê lan về phía vai; trong trường hợp nặng, có thể gặp teo cơ ô mô cái. Một số triệu chứng thường gặp khác như tê rần ở các ngón tay, đau ngón cái, nóng rát từ cổ tay đến ngón tay, thay đổi cảm giác nhiệt hoặc xúc giác ở bàn tay, bàn tay trở nên vụng về, sức cầm nắm giảm, rối loạn tiết mồ hôi... Nếu không được điều trị, các triệu chứng sẽ tiến triển thành cơn đau cấp tính hoặc đau kéo dài, đôi 9 khi nghiêm trọng đến mức người bệnh không thể làm được những việc đơn giản trong gia đình vì chức năng bàn tay đã bị tổn thương nghiêm trọng và không thể phục hồi. Khi tiến triển nặng sẽ phải phẫu thuật. - Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu lâm sàng cổ điển của hội chứng ống cổ tay là: dấu hiệu Tinel, và nghiệm pháp Phalen . Dấu hiệu Tinel, gõ trên ống cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay tối đa gây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay. Nghiệm pháp Phalen, khi gấp cổ tay tối đa (đến 90º) trong thời gian ít nhất là 1 phút gây cảm giác tê tới các đầu ngón tay, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối. Những triệu chứng như teo cơ mô cái, cử động đối ngón yếu, cầm nắm yếu là những dấu hiệu muộn đã có tổn thương thần kinh. 1.1.4. Xét nghiệm Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học bình thường trong phần lớn các trường hợp. Các xét nghiệm thay đổi trên bệnh nhân tiểu đường, béo phì, bệnh lý tuyến giáp, bệnh Gút, Viêm khớp dạng thấp. 1.1.5. §iÖn c¬ Điện cơ là một phương pháp đánh giá chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác và vận động vùng da và cơ mà nó chi phối. Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùng thần kinh giữa chi phối. Điện cơ giúp đánh giá được mức độ suy giảm tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của thần kinh giữa trong ống cổ tay. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCOCT dựa vào điện cơ là: tăng thời gian tiềm vận động và thời gian tiềm cảm giác ngọn chi; tăng hiệu số tiềm vận động và tiềm cảm giác giữa-trụ. Trong đó hiệu số thời gian tiềm cảm giác là thông số nhạy cảm nhất, xuất hiện sớm nhất khi bệnh ở giai đoạn nhẹ . Ngoài ra có thể dựa vào thông số về tỉ lệ vận tốc dẫn truyền để chẩn đoán HCOCT . 10 Dựa vào điện cơ có thể phân mức độ nặng của bệnh. Có bốn giai đoạn bệnh theo phân loại của Padua L . Khi điện cơ chuyển từ nhẹ sang nặng hơn được xem là yếu tố quyết định thay đổi phương pháp điều trị từ bảo tồn sang phẫu thuật. 1.1.6. Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: theo tiêu chuẩn của Viện nghiên cứu thần kinh học Hoa Kỳ (AAN) hoặc tiêu chuẩn của viện quốc gia Hoa Kỳ về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp . Có ít nhất một triệu chứng cơ năng và một triệu chứng thực thể. + Triệu chứng cơ năng: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng. + Triệu chứng thực thể: dấu hiệu Tinel, nghiệm pháp Phalen, giảm hoặc mất cảm giác vùng da thần kinh giữa chi phối, thay đổi test dẫn truyền thần kinh. - Chẩn đoán nguyên nhân: siêu âm và cộng hưởng từ tìm nguyên nhân chèn ép. - Chẩn đoán phân biệt: hội chứng ống cổ tay dễ nhầm lẫn với các bệnh khác . Giai đoạn đầu thường dễ nhầm sang những bệnh về cơ xương khớp hoặc những bệnh về thần kinh: + Bệnh lý rễ C6-C7 + Bệnh lý tủy cổ + Bệnh lý đám rối + Bệnh lý thần kinh ngoại biên + Dị cảm chức năng không rõ nguyên nhân 1.1.7. Điều trị - Nguyên tắc điều trị Cần điều trị các bệnh lý nguyên nhân hoặc các yếu tố thuận lợi gây ra hội chứng ống cổ tay. Điều trị nội khoa, kết hợp với vật lý trị liệu. Nếu có chèn ép cơ học, chỉ định mổ là tuyệt đối . 11 - Điều trị bảo tồn + Điều trị bảo tồn bằng cách nghỉ ngơi, tránh các hoạt động gập cổ tay lặp đi lặp lại. Dùng các thuốc giảm đau thông thường như paracetamon hoặc kháng viêm không steroide hay tiêm corticoide tại chỗ để giảm hiện tượng viêm của các gân gấp trong ống cổ tay . + Nẹp cổ tay: để giữ bàn tay ở vị trí trung gian, giảm các hoạt động gập và xoay cổ tay liên tiếp do đó giảm viêm các gân gấp và dây thần kinh giữa. Nẹp cố định cổ tay vào ban đêm cũng cải thiện đáng kể các triệu chứng đau, tê ở đầu chi (khoảng 70% trường hợp). + Vật lý trị liệu: chườm đá 10-12 phút, thực hiện 2-3 lần trong ngày giảm cảm giác nóng, bỏng dát. Thủy trị liệu: ngâm tay 3 phút trong bình nước ấm, sau đó 30s trong bình nước lạnh. Lặp lại bài tập 3 lần liên tiếp. + Khởi động cổ tay trước khi lao động đối với các công việc phải thường xuyên sử dụng động tác lắc cổ tay như: băm, chặt, quay cổ tay để guồng dây câu cá, lái xe máy đi xa. Cần lưu ý đến tư thế khi làm việc: • Giữ cho bàn tay trên cùng mặt phẳng với cẳng tay • Không nắm dụng cụ quá chặt • Không gõ bàn phím quá mạnh • Đổi tay nếu có thể đuợc • Nghỉ thư giãn mỗi 15-20 phút • Giữ tay ấm • Không gối đầu trên tay khi ngủ • Thư dãn, tránh căng thẳng. + Kết hợp điều trị các bệnh tổng quát nếu có như viêm khớp dạng thấp, suy giáp, béo phì, tiểu đường… 12 - Phẫu thuật Chỉ định trong trường hợp có nguyên nhân chèn ép cơ học hoặc khi điều trị nội khoa trong nhiều tháng thất bại . Phẫu thuật thực hiện cắt đây chằng vòng cổ tay để giải phóng chèn ép thần kinh giữa. Có hai phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng là mổ mở và mổ nội soi. Mổ nội soi có ưu điểm hơn mổ mở là vết mổ nhỏ, do đó hạn chế được các nguy cơ nhiễm trùng . 1.2. SIÊU ÂM ỐNG CỔ TAY 1.2.1. Giải phẫu ống cổ tay và thần kinh giữa - Ống cổ tay là ống xơ xương hình bầu dục, đáy đươc tạo bởi mặt gan tay của khối xương cổ tay, bề mặt được tạo thành bởi mạc chằng của các gân gấp. Mạc chằng của các gân gấp là một lớp liên kết dày và dai. Bờ gần của nó từ củ xương thuyền tới xương đậu. Bờ xa từ xương thang tới xương móc. Chiều rộng ống cổ tay trung bình là 25mm, trong đó đầu gần là 20mm, vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26mm. Chiều sâu khoảng 12mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của dây chằng vòng cổ tay ở trước. Chiều dài khoảng từ 2 đến 2,5mm. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy theo kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185mm vuông và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay. - Thần kinh giữa do một rễ tách ra từ bó trong và một rễ tách ra từ bó ngoài của đám rối thần kinh cánh tay hợp lại ở đoạn trước của động mạch nách tạo nên. Vùng cánh tay thần kinh giữa đi xuống dọc bên ngoài động mạch cánh tay (đôi khi bắt chéo sau) ở khoảng giữa xương cánh tay để tiếp tục đi xuống bên trong động mạch. Vùng cẳng tay thần kinh đi ở giữa hai bó cơ sấp tròn, bó sâu cơ sấp tròn ngăn cách thần kinh với động mạch trụ. Tại đây thần kinh tách ra nhánh gian cốt trước rồi tiếp tục đi xuống ở dưới mặt sâu cơ gấp các ngón nông và nằm trong cân của cơ này. 13 - Ở cổ tay thần kinh giữa nằm nông ở bờ trong cơ gấp cổ tay quay, đúng trên đường giữa. Sau đó đi dưới mạc giữ gân gấp, tách ra một nhánh quan trọng cho các cơ mô cái, các nhánh vào hai bên cơ giun bên ngoài và các nhánh bì chạy vào mặt gan tay của ba ngón rưỡi bên ngoài. Các nhánh của dây thần kinh giữa gồm: + Các nhánh cơ: tất cả các cơ khu cẳng tay trước trừ cơ gấp cổ tay trụ và nửa trong cơ gấp các ngón sâu, các cơ mô cái và hai cơ giun bên ngoài. + Các nhánh bì: cho da nửa bên ngoài gan tay, mặt gan tay (và cả một phần mu tay) của ba ngón rưỡi bên ngoài. - Thần kinh giữa gồm nhiều sợi sắp xếp trong một bó bao quanh bởi tổ chức liên kết gọi là nhú (nụ) thần kinh. Sợi thần kinh được giới hạn bởi bao thần kinh. Cấp máu cho dây thần kinh là hệ tiểu tuần hoàn. Dây thần kinh thích nghi tốt với sự thiếu máu. Động mạch xuất thân từ quanh bao dây thần kinh thẩm thấu vào quanh sợi thần kinh lan ra trung tâm của mỗi bó giàu mạng lưới mao mạch thông thương rộng [28-29-30]. 1.2.2. Giải phẫu siêu âm thần kinh giữa Mặt cắt ngang thần kinh giữa hình ovan, mỏng dần khi nó đi ra cổ tay. Mặt cắt dọc xen kẽ dải tăng âm và giảm âm. Trên siêu âm bó thần kinh thường giảm âm bao xung quanh bởi nụ thần kinh (nhú thần kinh tăng echo). Cần phân biệt gân và dây thần kinh nằm kề sát nhau. Ở trạng thái bình thường tưới máu thần kinh không quan sát được ngay cả trên siêu âm Doppler năng lượng. Siêu âm là một thăm khám động cho phép thấy những đặc điểm biến dạng và chuyển động của dây thần kinh trong những chuyển động gấp duỗi của ngón tay . Một biến thiên về giải phẫu đã biết: ở phía trên hội chứng đường hầm dây thần kinh có thể chia làm hai thân. Tỉ lệ này chiếm 11,7% các ca. Sự thay đổi giải phẫu này thường đi kèm sự tồn tại một động mạch giữa nguồn gốc từ động mạch trụ nằm giữa hai nhánh của dây thần kinh . 14 Hình 1: Mặt cắt ngang và cắt dọc Hình 2: Thần kinh giữa bị tách đôi dây thần kinh giữa (mũi tên trắng) (mũi tên trắng) Hình 2: Thần kinh giữa bị tách đôi 1.2.3. Các tổn thương trên siêu âm của HCOCT Ở những thể mới bắt đầu, dây thần kinh giữ nguyên hình dạng bình thường. Dáng vẻ bình thường của dây thần kinh không loại trừ được hội chứng OCT. - Những dấu hiệu thay đổi hình dạng của dây thần kinh bao gồm: + Dấu hiệu khấc (Notch): là dấu hiệu phù dây thần kinh ở trên chỗ hẹp sát bờ trước ống cổ tay, và sự dẹt dây thần kinh giữa ở trong ống cổ tay. Dấu hiệu này thấy rõ ở cup cắt dọc . Notch đảo ngược: dây thần kinh giữa dẹt trong ống cổ tay và phù nề ở đoạn sau của OCT. + Phù dây thần kinh ở trên chỗ hẹp: phía trên đường hầm, dây thần kinh rộng, cấu trúc bó bình thường thay thế bằng cấu trúc giảm âm đồng nhất . + Tăng sinh mạch máu trong dây thần kinh trên Doppler năng lượng. Dấu hiệu này thấy ở đoạn trước ống cổ tay, nơi thần kinh giữa giãn rộng hoặc bên trong ống cổ tay . Có 4 mức độ tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng theo Klauser và 15 Shio’. Mức độ 0: không có tín hiệu dòng chảy. Mức độ 1: có 01 tín hiệu mạch. Mức độ 2: có từ 2-3 tín hiệu mạch. Mức độ 4: > 04 tín hiệu mạch . + Giảm vận động của thần kinh khi gấp duỗi cổ tay . - Những dấu hiệu đo lường được đánh giá sự thay đổi về mặt tính chất của dây thần kinh. + Diện tích của dây thần kinh: dây thần kinh giãn trên chỗ hẹp. Có thể đo diện tích dây thần kinh ở phía trên, đầu gần của đường hầm (ngang mức xương thuyền và xương đậu) hoặc đo trong OCT, đầu xa của OCT (ngang mức xương thang và xương móc) hoặc ngang cơ sấp . Ở người bình thường diện tích trung bình của dây thần kinh là 8mm2 . Giá trị ngưỡng thay đổi tùy theo tác giả (9-15mm 2). Giá trị 10mm2 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 92% . + Dấu hiệu Delta S: là hiệu số giữa diện tích dây thần kinh giữa ở ngang đầu vào của ống cổ tay và diện tích dây thần kinh giữa ở đoạn ngang cơ sấp. Dấu hiệu này dương tính khi hiệu số > 2mm 2 (Klauser et al 2008). Theo Klauser et al 2011, khi Delta S > 4mm2, độ nhạy 92,5%, độ đặc hiệu 94,6%. Tỉ số giữa diện tích dây thần kinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay và đoạn ngang cơ sấp. Nếu diện tích > 12mm2 và tỉ số >1,4 thì độ nhạy và độ đặc hiệu 100% . + Độ khum của mạc chằng: đo ở cup cắt ngang đầu xa OCT (từ nếp gấp cổ tay về phía ngón tay 1-2 cm), nơi mạc chằng thẳng. Trong HCOCT mạc chằng cong về phía trước. Độ cong bình thường dưới 2 mm, bệnh lý khi tăng từ 2,5-4mm tùy theo tác giả . + Chỉ số đánh giá độ dẹt của dây thần kinh (chỉ số applatissement): Phản ánh trực tiếp sự chèn ép của dây thần kinh trong ống cổ tay, độ dẹt được đo ở mặt cắt ngang tại đầu xa. Chỉ số được tính bằng tỉ số chiều rộng/chiều cao dây thần kinh. Chỉ số là bệnh lý khi lớn hơn 3 . 16 Hình 3: Hình ảnh dây thần kinh giữa phù nề, tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng - Những bất thường khác trong hội chứng ống cổ tay: viêm bao gân, viêm màng hoạt dịch, kén hoạt dịch, nhiễm bột, hạt Tophi, chondrocalcinose, bệnh lý các khối u.... 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.4.1. Thế giới Hội chứng ống cổ tay được mô tả lần đầu tiên vào giữa thế kỷ 18 (năm 1865) bởi James Paget qua các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Sang thế kỷ 19 điện cơ là phương pháp cận lâm sàng được áp dụng phổ biến để chẩn đoán HCOCT. Điện cơ phát triển rất nhanh chóng ở Mỹ và Tây Âu từ năm 1960 và cho đến nay đã thực sự trở thành một chuyên nghành mới của y học hiện đại. Từ giữa thế kỷ 19, đặc biệt sang thế kỷ 20, chẩn đoán hình ảnh về dây thần kinh có những bước phát triển vượt bậc. Năm 1950 chẩn đoán hình ảnh dây thần kinh lần đầu tiên được mô tả bởi Tarlow và cộng sự . Năm 1987 Blair và cộng sự mô tả cộng hưởng từ đám rối cánh tay bình thường . 17 Năm 1988 siêu âm dây thần kinh ngoại vi lần đầu tiên được mô tả bởi Fornage . Năm 1992 cộng hưởng từ dây thần kinh được mô tả bởi Howe . Năm 2004 Skorpil mô tả cộng hưởng từ giải phẫu bó, dây thần kinh . Từ 10 năm gần đây cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, xuất hiện nhiều máy siêu âm thế hệ mới với đầu dò tần số cao và Doppler năng lượng cho phép khảo sát các tổn thương dây thần kinh ngoại vi rõ nét nhất. Có nhiều nghiên cứu đánh giá tổn thương dây thần kinh giữa trong HCOCT. Các nghiên cứu đã khẳng định vai trò của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao . Theo guilinne của hiệp hội điện thần kinh cơ của Hoa Kỳ (AANEM) năm 2012 về chẩn đoán siêu âm trong HCOCT, diện tích dây thần kinh giữa đo ở đầu gần của OCT (ngang mức xương thuyền và xương đậu) và giá trị Delta S (hiệu số chênh lệch diện tích dây thần kinh giữa ở đầu gần của OCT và ở đoạn ngang cơ sấp) được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán . Guilinne đã trích dẫn kết quả 6 nghiên cứu về độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT. Theo Guilinne này, diện tích dây thần kinh giữa > 8.5 mm2 có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 98% (A.Mohamadi 2010). Giá trị Delta S = 4mm 2, có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 92,5% và độ đặc hiệu 96,4% (A.S. Klauser 2011). Bên cạnh đó Guilline cũng chỉ ra những bất thường về giải phẫu dây thần kinh giữa được phát hiện bởi siêu âm (thần kinh giữa tách đôi). Năm 2012, một nghiên cứu cộng gộp đánh giá vai trò của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT trong một thập kỷ qua (2000 - 2009) đã được thực hiện bởi tác giả người Pháp Alexis Descatha và cộng sự . Nghiên cứu này đã tổng hợp kết quả các nghiên cứu đạt chuẩn của khắp các châu lục (Châu Mỹ, Châu Âu, Châu Á, Trung Đông); trên 8 quốc gia (13 nghiên cứu), đưa ra kết luận về độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT. Theo kết luận này, diện tích dây thần kinh giữa (CSA) trong khoảng 9,5-10,5 mm2 có độ nhạy là 84% và độ đặc hiệu là 0,78%; 18 CSA từ 7,0-8,5 mm2 độ nhạy là 97% và CSA từ 11,5-13 mm2 độ đặc hiệu là 0,97%. Trong một vài năm gần đây, siêu âm Doppler màu, đặc biệt siêu âm Doppler năng lượng cũng mới được áp dụng để chẩn đoán HCOCT. Năm 2011 Ahmad Reza Ghasemi-Esfe và cộng sự nghiên cứu siêu âm Doppler năng lượng trên 101 HCOCT và 55 người tình nguyện có so sánh với điện thần kinh cho kết quả độ nhạy là 83%, độ đặc hiệu 89% trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu của điện thần kinh là 81% và 84%. Ở nhóm HCOCT mức độ nhẹ (theo phân loại trên điện cơ của Padual-L), có 91,4% bệnh nhân có tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng và 100% ở nhóm HCOCT mức độ trung bình và nặng . Năm 2012, nghiên cứu về siêu âm Doppler màu của Maha K và cộng sự trên 53 cổ tay có HCOCT cũng cho kết quả 94% bệnh nhân có tăng sinh mạch trên Doppler màu . Các tiêu chí khác để chẩn đoán HCOCT như: độ dẹt của dây thần kinh, độ khum của mạc chằng, dấu hiệu phù nề, giảm Echo của dây thần kinh, dấu hiệu Notch cũng được một số nghiên cứu mô tả. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao như các tiêu chí về diện tích dây thần kinh, giá trị Delta S, dấu hiệu tăng sinh mạch trên Doppler màu và Doppler năng lượng. Bên cạnh siêu âm, cộng hưởng từ cũng là một trong những phương pháp chẩn đoán hình thái dây thần kinh tốt nhất. Cùng với siêu âm, cộng hưởng từ ngày càng được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán sớm và chẩn đoán những trường hợp không điển hình của hội chứng ống cổ tay . Tuy nhiên cộng hưởng từ giá thành cao, thời gian thăm khám lâu, khó nhận được sự chấp thuận của người bệnh. 1.4.2. Ở Việt Nam Ở Việt Nam các nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay đã được thực hiện từ cuối những năm 90 và đầu năm 2000. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ tập chung mô tả lâm sàng và điện sinh lý thần kinh. Các tác giả đưa ra những ngưỡng chẩn đoán khác nhau dựa vào kết quả đo dẫn truyền cảm giác và dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa . Siêu âm thần kinh giữa được mô tả lần đầu tiên tại Việt Nam năm 2012 trên 19 30 bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay . Tuy nhiên tác giả mới chỉ dừng lại ở việc đo diện tích dây thần kinh giữa ở đầu gần và đầu xa của ống cổ tay, mà chưa mô tả được chi tiết các tổn thương viêm dây thần kinh giữa như: dấu hiệu Notch, Notch đảo ngược, tính Delta S (chệnh lệch diện tích dây thần kinh ở ngang cơ sấp và ở đầu vào của OCT), hình ảnh tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng. Tác giả cũng chưa tiến hành khảo sát các dấu hiệu gián tiếp khác như độ dẹt của dây thần kinh; độ khum của mạc chằng cổ tay. Với số lượng bệnh nhân ít, tác giả chưa đưa ra được độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT. Hơn nữa các thành phần khác trong ống cổ tay như (các gân gấp, bao gân, hạt Tophie, kén hoạt dịch... cũng không được mô tả để chẩn đoán nguyên nhân. Việc tìm ra nguyên nhân chèn ép trong hội chứng ống cổ tay rất có ý nghĩa trong việc quyết định điều trị. Nó cũng giúp các phẫu thuật viên điều trị triệt để hội chứng ống cổ tay theo nguyên nhân chứ không dừng lại ở việc giải phóng mạc chằng cổ tay. Vì vậy siêu âm ống cổ tay đóng vai trò quan trọng không chỉ trong chẩn đoán HCOCT mà còn có ý nghĩa trong việc phát hiện nguyên nhân của HCOCT. Siêu âm là thăm dò cần thiết không thể thiếu trong Bilan trước mổ ống cổ tay. Hơn nữa siêu âm là một thăm khám động, không xâm nhập, dễ thực hiện, giá thành rẻ, rất dễ được sự chấp thuận của người bệnh. Ở Việt nam chưa có nghiên cứu hệ thống đánh giá về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh, chẩn đoán nguyên nhân và phân loại mức độ nặng của HCOCT. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục đích đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT. Chúng tôi cũng mô tả các nguyên nhân của HCOCT giúp các nhà lâm sàng và phẫu thuật lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất cho mỗi bệnh nhân. 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU - Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai. - Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 07/2014 đến tháng 07/2016. 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân đến khám tại khoa Cơ xương khớp và phòng khám Khớp bệnh viện Đại học Y Hà Nội có các triệu chứng cơ năng nghi ngờ hội chứng ống cổ tay: đau cổ tay lan lên cẳng tay, tê bì, dị cảm các đầu ngón tay. - Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: gồm 264 ống cổ tay của 132 người khỏe mạnh, tuổi trên 40. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân có bệnh lý chèn ép cột sống cổ, bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh. Bệnh nhân có bất thường dây thần kinh giữa (thần kinh giữa tách đôi), bệnh nhân đã phẫu thuật OCT cũng được loại ra khỏi nghiên cứu. 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Cỡ mẫu: được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu tỉ lệ. 21 Trong đó: p là tỉ lệ độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm chẩn đoán HCOCT của các nghiên cứu trước đó. Chúng tôi chọn độ nhạy là p= 0,84 và độ đặc hiệu 0,78 theo nghiên cứu cộng gộp của 13 nghiên cứu trong 10 năm (2000-2009) . E là sai số cho phép = 5% = 0.05. Z 1-e /2 = 1,96: giá trị Z tương ứng với khoảng tin cậy cho phép. Cỡ mẫu được tính theo công thức trên cho độ nhạy là 207 ống cổ tay và độ đặc hiệu là 264 ống cổ tay. Như vậy số lượng ống cổ tay tối thiểu cần được nghiên cứu là 264 ống cổ tay (132 bệnh nhân). Chọn nhóm chứng theo tỉ lệ 1:1 được số ống cổ tay cần khảo sát của người khỏe mạnh, tình nguyện, tuổi > 40 là 264 ống cổ tay. - Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ có HCOCT (tối thiểu 264 OCT) và 132 người khỏe mạnh, tình nguyện làm nhóm chứng. Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có HCOCT đều được tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm điện cơ, siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng theo một mẫu bệnh án thống nhất. 132 người tình nguyện cũng được làm siêu âm để đánh giá thần kinh giữa ở người bình thường (đo diện tích dây thần kinh ở các vị trí qui ước; đo độ dẹt dây thần kinh, độ khum của mạc chằng). Từ đó rút ra giá trị ngưỡng diện tích dây thần kinh giữa ở người khỏe mạnh. Sau khi chọn được nhóm nghiên cứu, tiến hành + Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điện thần kinh, đặc điểm siêu âm, và siêu âm Doppler năng lượng dây thần kinh giữa và các bất thường khác trong ống cổ tay (viêm các bao gân gấp, hạt Tophie quanh bao gân, nhiễm amylosis quanh bao gân, các khối u...). + Chẩn đoán xác định HCOCT (tiêu chuẩn vàng): gồm ít nhất một dấu hiệu lâm sàng và một thay đổi điện thần kinh. 22 + Tính độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT. + Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, điện cơ và siêu âm. + Phân loại nguyên nhân của HCOCT. MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU Bệnh nhân đau, tê, dị cảm các ngón tay Người khỏe mạnh > 40 tuổi n = 264 n ≥ 264 Khám lâm sàng, xét nghiệm, điện cơ Siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng ống cổ tay Khảo sát mối liên quan giữa siêu âm với lâm sàng và điện cơ Xác định tiêu chuẩn đoán HCOCT trên siêu âm Xác định độ nhạy, Xác định nguyên nhân của độ đặc hiệu của siêu âm HCOCT - Phương pháp thu thập thông tin, các chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm lâm sàng của HCOCT - Hỏi bệnh: + Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, tính BMI. + Thời gian mắc bệnh (tính theo tháng). + Nghề nghiệp: liên quan tới việc tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ. 23 + Khai thác tiền sử bản thân về thai nghén, các bệnh đã mắc, tiền sử chấn thương, dùng thuốc tránh thai, béo phì, bệnh Gút, Viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường… + Khai thác bệnh sử: thời gian bắt đầu bị đau, rối loạn cảm giác, tính chất đau, các triệu chứng khác kèm theo. + Các triệu chứng cơ năng: dị cảm các ngón 1,2,3 và nửa ngoài ngón 4, đau lòng bàn tay và ô mô cái. Các triệu chứng giúp phân biệt chèn ép thần kinh giữa ở các đoạn gần thân hơn như: khó làm thành chữ O, cử động sấp yếu, lòng bàn tay cảm giác bất thường. + Thời điểm xuất hiện triệu chứng, các yếu tố khởi phát (các động tác sinh hoạt lao động gập cổ tay kéo dài). + Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS. - Khám bệnh phát hiện triệu chứng thực thể + Dấu hiệu Tinel: dùng búa phản xạ gõ vào vị trí ống cổ tay, dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân thấy đau và tê như kim châm hoặc như kiến bò tới các đầu ngón tay. + Nghiệm pháp Phalen: gấp, đẩy mặt lưng của hai cổ tay tối đa (đến 90º) trong thời gian ít nhất là 1 phút gây tăng áp lực trong ống cổ tay, xuất hiện cảm giác tê như kim châm ở các đầu ngón tay. + Thử nghiệm chai Luthy: bệnh nhân dùng ngón cái và trỏ nắm 1 cái chai. Cái chai không được ôm trọn vẹn do liệt cơ giạng ngón tay cái ngắn. + Triệu chứng compa: bệnh nhân không thực hiện được áp đầu ngón út vào đầu ngón cái do yếu cơ đối ngón cái. + Mức độ teo, yếu cơ: lực kéo tay yếu đi, ô mô cái bị teo. - Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân chỉ được chẩn đoán HCOCT khi có ít nhất 1 triệu chứng cơ năng (dị cảm ban đêm; đau ở bàn tay và ô mô cái) và một triệu 24 chứng thực thể (dấu hiệu Tinel; nghiệm pháp Phalen; rối loạn cảm giác; teo cơ ô mô cái); hoặc ít nhất một triệu chứng cơ năng và một thay đổi trên điện cơ. 2.3.2. Các xét nghiệm Các xét nghiệm máu, được làm tại khoa Sinh hoá và Huyết học bệnh viện Bạch Mai bao gồm: - Xét nghiệm huyết học Máu lắng: Đo tốc độ máu lắng sau 1 giờ, sau 2 giờ bằng phương pháp Pachenkow. Bình thường máu lắng: Sau 1 giờ ≤ 10 mm Sau 2 giờ ≤ 20 mm - Xét nghiệm sinh hóa: định lượng Glucose máu, HbA1C, acid uric máu, mỡ máu, TSH, FT4. - Xét nghiệm miễn dịch: tìm yếu tố dạng thấp (RF) và anti CCP trong huyết thanh bệnh nhân. Định lượng nồng độ RF và anti CCP. Xét nghiệm dương tính khi nồng độ RF > 14 UI/ml và anti CCP > 400 UI/ml. 2.3.3. Đánh giá dẫn truyền thần kinh Đo điện sinh lý thần kinh được làm tại phòng Điện cơ viện Lão khoa trung ương. Đọc kết quả do một bác sỹ có kinh nghiệm 7 năm trong lĩnh vực điện cơ thực hiện. - Thiết bị nghiên cứu: máy NEUROPACK S1 MEB 9100, hãng NIHON KOHNDEN sản xuất tại Nhật năm 2005. Máy dùng điện một chiều, thời khoảng mỗi kích thích 0,2 ms. Cường độ kích thích đáp ứng vận động trên tối đa, thường 10-50 mA, trong khi kích thích cảm giác thấp hơn khoảng 10-12 mA. - Kỹ thuật: + Thời gian tiềm vận động ngoại vi: Điện cực kích thích: lưỡng cực, khoảng cách giữa 2 cực khoảng 3 cm, cực âm đặt trên thân dây thần kinh ở cổ tay, gần nếp gấp cổ tay. Cặp điện cực ghi đặt ở khối 25 cơ ô mô cái khi kích thích dây thần kinh giữa và ô mô út khi kích thích dây thần kinh trụ. Điện cực hoạt động đặt ở bụng cơ, điện cực đối chiếu đặt ở gân cơ ngay khớp đốt bàn ngón. Thời gian tiềm vận động ngoại vi là khoảng thời gian tính từ lúc có kích thích điện vào dây thần kinh cho tới lúc có được đáp ứng co cơ. Khoảng cách đặt điện cực hoạt động ở ô mô cái đến vị trí kích thích khoảng 7-8 cm, đến nếp gấp ở khuỷu 23-27 cm, tùy theo người. + Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi: Kích thích điện vào nhánh riêng ngón tay của dây giữa (ngón trỏ) và dây trụ (ngón út). Điện cực ghi cảm giác ở trên thân dây thần kinh tương ứng ở cổ tay. Thời gian tiềm cảm giác được tính từ lúc kích thích cho tới lúc ghi được điện thế cảm giác. Điện cực hoạt động từ đốt gần ngón trỏ đến lòng lòng bàn tay 6-7 cm, đến cổ tay là 13-14 cm. - Các tiêu chí dùng để khảo sát HCOCT: Để khảo sát HCOCT, chúng tôi khảo sát so sánh hai dây thần kinh, dây giữa (bị chèn ép) và dây trụ (không bị chèn ép). Có 4 tiêu chí sau thường được dùng trong chẩn đoán HCOCT: + Median DML (Distal Motor Latency): Thời gian tiềm vận động xa của dây giữa. + Median DML-Ulnar DML (DMLd): Hiệu số thời gian tiềm vận động giữa-trụ. + Median DSL (Distal Sensory Latency): Thời gian tiềm cảm giác xa dây giữa. + Median DSL-Ulnar DSL (DSLd): Hiệu số thời gian tiềm cảm giác giữa-trụ. Ngoài ra những thay đổi về vận tốc dẫn truyền cảm giác và vận động cũng được dùng để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay. Các thông số đánh giá: + Tỉ lệ vận tốc dẫn truyền vận động (MCVr) bằng tỉ số giữa MCV1/MCV2. Trong đó MCV1 (m/s) là tốc độ dẫn truyền vận động cổ tay-lòng bàn tay; MCV2 (m/s): cổ tay-khuỷu. + Tỉ lệ vận tốc dẫn truyền cảm giác SCVr = SCV1/SCV2. Trong đó SCV1 là 26 vận tốc dẫn truyền cảm giác cổ tay-lòng bàn tay; SCV2: cổ tay-khuỷu. - Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCOCT trên EMG: Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới và Việt nam đưa ra các ngưỡng chẩn đoán tương tự nhau. Trong đó tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mức độ nặng theo Padual-L được các nghiên cứu áp dụng nhiều nhất. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của tác giả Padual-L . Tiêu chuẩn chẩn đoán HCOCT trên EMG khi có ít nhất một trong 3 thông số sau: + Thời gian tiềm cảm giác của dây thần kinh giữa (Me DSL) > 3,5 ms + Thời gian tiềm vận động của dây thần kinh giữa (Me DML) > 4,2 ms + Hiệu số cảm giác giữa – trụ (DSLd) > 1ms - Phân độ giai đoạn bệnh: dựa trên phân loại của Padua L gồm 4 mức độ: + Rất nặng: không có đáp ứng vận động và cảm giác. + Nặng: Không có đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bất thường. + Trung bình: Bất thường cả đáp ứng cảm giác và vận động. + Nhẹ: Bất thường đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bình thường. 2.3.4. Siêu âm dây thần kinh giữa và các thành phần của ống cổ tay 2.3.4.1. Siêu âm dây thần kinh giữa Chúng tôi tiến hành khảo sát siêu âm trên hai nhóm đối tượng: Nhóm bệnh nhân nghi ngờ có HCOCT trên lâm sàng và nhóm 130 người tình nguyện khỏe mạnh (260 cổ tay). Sở dĩ chúng tôi khảo sát thêm nhóm không có HCOCT để đưa ra các chỉ số bình thường trên siêu âm dây thần kinh giữa. Từ đó, chúng tôi xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán HCOCT trên siêu âm cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Trên thế giới đã có các nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm của HCOCT dựa theo đo diện tích dây thần kinh ở đầu gần của OCT, tiêu chuẩn chẩn đoán dao động từ 8.5-15mm2 tùy theo tác giả. Ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào đưa ra các thông số trên siêu âm để chẩn đoán xác định HCOCT. 27 - Dụng cụ và cách tiến hành: máy siêu âm Acuvix V10 Hàn quốc với đầu dò tần số cao 5-12 MHZ và 7-16 MHZ, có Doppler năng lượng và thiết bị lưu trữ hình ảnh. Siêu âm được thực hiện bởi một bác sỹ chuyên ngành cơ xương khớp có 6 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực siêu âm cơ xương khớp. - Phương pháp siêu âm: + Mặt cắt dọc: đặt đầu dò trên nếp lằn cổ tay giữa hai gân gấp cổ tay quay và gân gan tay dài. Dây thần kinh nằm rất nông, ở lớp trên cùng ngay sau tổ chức dưới da. Bình thường dây thần kinh là các dải giảm âm xen kẽ các dải tăng âm (vỏ sợi thần kinh). Cần phân biệt dây thần kinh và gân, dây thần kinh thường giảm âm hơn gân. * Ở mặt cắt này, quan sát dây thần kinh giữa, tìm dấu hiệu Notch (encoche), dây thần kinh phình to trên chỗ hẹp như củ hành, giảm âm và dẹt trong ống cổ tay. Dấu hiệu Notch đảo ngược: dây thần kinh dẹt trong ống cổ tay và phình to ở đoạn sau ống cổ tay. * Dấu hiệu tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng: bình thường mạch máu trong dây thần kinh nghèo nàn, không thấy tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng. Khi thần kinh giữa bị viêm thấy tăng tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng. Có 4 mức độ tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng theo Klauser và Shio’. Mức độ 0: không có tín hiệu dòng chảy. Mức độ 1: có 01 tín hiệu mạch. Mức độ 2: có từ 2-3 tín hiệu mạch. Mức độ 4: > 04 tín hiệu mạch . + Mặt cắt ngang dây thần kinh giữa: quan sát thấy hình ảnh dây thần kinh giữa hình Ovan. Khảo sát mặt cắt ngang dây thần kinh giữa ở đầu gần, đầu xa ống cổ tay và đoạn ngang cơ sấp vuông. Đo diện tích thần kinh giữa ở đầu gần, đầu xa, trong OCT và đoạn ngang cơ sấp vuông. Bình thường diện tích dây thần kinh giữa nhỏ hơn 8mm2 theo nhiều tác giả. + Chúng tôi chẩn đoán viêm dây thần kinh giữa khi diện tích thần kinh giữa lớn hơn giá trị ngưỡng của nhóm chứng. 28 * Tính Delta S: là hiệu số giữa diện tích dây thần kinh ở đầu gần của OCT và ở đoạn ngang cơ sấp vuông. Chẩn đoán bệnh lý khi Delta S > 2mm 2 [Klauser et al 2008]. * Đo độ dẹt dây thần kinh ở mặt cắt ngang đoạn xa. Độ dẹt được tính bằng tỉ số giữa chiều rộng/chiều cao của dây thần kinh giữa. Tỉ số này > 3 được chẩn đoán là bệnh lý. * Đo độ khum mạc chằng: đo ở đoạn xa ống cổ tay, vị trí giữa xương thang và xương móc. Độ khum bình thường < 2mm. Độ khum dao động từ 2,5-4mm là bệnh lý tùy theo tác giả. Nghiên cứu của chúng tôi chọn độ khum >3mm là bệnh lý. * Đánh giá mức độ chuyển động của dây thần kinh giữa khi vận động gấp duỗi các ngón tay. - Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCOCT trên siêu âm: có ít nhất một trong các dấu hiệu sau (Notch; tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng; diện tích dây thần kinh đầu gần OCT vượt quá ngưỡng bình thường, Delta S >2mm 2 ; tỉ số độ dẹt dây thần kinh > 3; độ khum của mạc chằng >3. - Tính giá trị trung bình diện tích dây thần kinh của nhóm người khỏe mạnh ở các vị trí qui ước đưa ra giá trị tới hạn. - Tính các giá trị trung bình ở nhóm bệnh. - Tính độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT theo từng thông số khảo sát được. Công thức tính độ nhạy và độ đặc hiệu: Có bệnh Không bệnh Tổng số Dương tính a b a+b Âm tính c d c+d Tổng số a+c b+d a+b+c+d Độ nhạy = Số ca dương tính thật/(số ca dương tính thật + số ca âm tính giả) 29 Se = a/ (a + c) Độ đặc hiệu = Số ca âm tính thật/(số ca âm tính thật + số ca dương tính giả). Sp = d/ (b + d) 2.3.4.2. Siêu âm mô tả các thành phần khác trong OCT. - Các tổn thương viêm bao gân gấp cổ tay: đo bề dày bao gân, đo lớp dịch quanh bao gân, có hay không có tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng quanh gân và bao gân. Tìm nốt calci hóa quanh bao gân, hạt Tophi quanh bao gân, lắng đọng Amylosis ở bệnh nhân chạy thận chu kỳ. - Các khối u trong OCT: kén hoạt dịch, u mỡ, u dây thần kinh, dị dạng mạch. 2.3.5. Khảo sát mối liên quan giữa siêu âm với lâm sàng và điện cơ 2.3.6. Xác định nguyên nhân của HCOCT - Dựa vào lâm sàng và siêu âm ống cổ tay, xác định nguyên nhân của HCOCT là vô căn hay có bệnh lý gây chèn ép thực sự trong ống cổ tay. 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê (các test khi bình phương, test Anova, tính trung bình)...trên máy vi tính sử dụng phần mềm SPSS 13.0. 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp, các kỹ thuật chẩn đoán đã làm thường quy theo chỉ định phù hợp với lâm sàng của bệnh nhân, nên không gây tổn hại về sức khỏe cũng như tài chính cho bệnh nhân. 30 Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 07/2014 đến tháng 7/2016 chúng tôi tiến hành nghiên cứu ít nhất 132 bệnh nhân với (264 ống cổ tay) nghi ngờ có HCOCT và 260 OCT của 130 người tình nguyện khỏe mạnh, dự kiến thu được các kết quả sau: 3.1.1. Các đặc điểm chung - Đặc điểm về giới Bảng 3.1: Đặc điểm về giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam Nữ Tổng Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số (%) - Đặc điểm về tuổi Bảng 3.2: Phân bố tuổi Tuổi (năm) Số bệnh nhân 30-39 40-49 > 50 Tổng số Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân trên 40 tuổi chiếm đa số (%) - Đặc điểm nghề nghiệp Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Tỷ lệ % 31 STT Nghề nghiệp 1 Nội trợ 2 Nhân viên văn phòng 3 Lao động nặng 4 Nông dân 5 Nhân viên y tế 6 Học sinh Có HCOCT N Không có HCOCT % n % Nhận xét: Nghề nghiệp thường gặp nhất là, chiếm tỉ lệ % - Vị trí ống cổ tay bị tổn thương Bảng 3.4. Vị trí ống cổ tay bị tổn thương Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tay thuận Tay không thuận Cả hai tay Tổng số Nhận xét: Đa số bệnh nhân tổn thương cả hai tay %? Tay thuận % - Chỉ số khối cơ thể Bảng 3.5. Chỉ số khối cơ thể Chỉ số BMI BMI < 18,5 18.5 < BMI < 22.9 N % 32 BMI > 23 Nhận xét: BMI > 23 chiếm tỉ lệ % 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng OCT - Các triệu chứng cơ năng Bảng 3.6. Hỏi bệnh các triệu chứng cơ năng TT Triệu chứng 1 Đau ban đêm 2 Đau tăng lên khi cầm nắm vật 3 Đau khi đi xe máy 4 Dị cảm ngón tay, tê cứng 5 Giảm cảm giác 6 Yếu cơ 7 Teo cơ Số bệnh Tỷ lệ nhân (n=) % Số bệnh Tỷ lệ nhân (n=) % Nhận xét: - Các triệu chứng thực thể Bảng 3.7. Khá thực thể TT Triệu chứng 1 Lực kéo tay yếu đi 2 Teo ô mô cái 3 Thử nghiệm Tinel (+) 4 Thử nghiệm Phalen (+) 33 5 Thử nghiệm chai Luthy (+) 6 Triệu chứng compa (+) 7 Không triệu chứng Nhận xét: - Phân loại mức độ tổn thương thần kinh giữa theo lâm sàng Bảng 3.8. Phân loại theo Rosenbaum et Ochoa Mức độ Đặc điểm lâm sàng và Test khám Độ 0 Không triệu chứng n % Triệu chứng không thường xuyên Độ 1 Test khám thường (+) nhưng không có thiếu hụt thần kinh Độ 2 Triệu chứng tồn tại (Đôi khi có thiếu hụt thần kinh) Độ 3 Nặng (Thiếu hụt thần kinh với bằng chứng đứt sợi trục) Nhận xét: 3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm - Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và huyết học Bảng 3.9: Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa, huyết học của HCOCT Xét nghiệm Vss Yếu tố dạng thấp Mức độ Bình thường Tăng Âm tính Dương tính Glucose Tăng HbA1C Tăng Acid Uric Tăng Số bệnh nhân (n=) Tỷ lệ % 34 Cholesterol Tăng Triglycerid Tăng HDL Tăng LDL Tăng TSH Tăng FT4 Tăng Nhận xét: 3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH 3.2.1. Thời gian tiềm vận động và cảm giác Bảng 3.10. Giá trị thời gian tiềm vận động và cảm giác Các thông số X ± SD Thời gian tiềm vận động ngoại vi (DMLm, đơn vị ms) Thời gian tiềm cảm giác (SDLm, đơn vị ms) Hiệu số cảm giác giữa-trụ (DMLd) Nhận xét: 3.2.2. Các thay đổi về tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác Bảng 3.11. Các thay đổi về tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh giữa Thông số Giảm vận tốc dẫn truyền vận động thần kinh giữa (MCV) Tăng thời gian tiềm vận động (DMLm) Tăng hiệu số thời gian tiềm vận động giữa trụ (DMLd) Nhận xét: Bảng 3.12. Các thay đổi về dẫn truyền cảm giác thần kinh giữa n % 35 Thông số Giảm vận tốc dẫn truyền cảm giác thần kinh giữa (SNCVm) Tăng thời gian tiềm cảm giác (SDLm) Tăng hiệu số thời gian tiềm cảm giác giữa trụ (SDLd) n % 36 3.2.3. Đánh giá mức độ nặng theo những thay đổi tốc độ dẫn truyền Bảng 3.13. Đánh giá mức độ nặng dựa theo sự kéo dài của hiệu số tiềm vận động Mức độ Hiệu số tiềm vận động giữa - trụ Độ 1 1,26 < DMLd < 2,35 Độ 2 2,36 < DMLd < 4,13 Độ 3 DMLd > 4,13 Độ 4 Mất đáp ứng n % Nhận xét: Bảng 3.14. Đánh giá mức độ nặng dựa theo sự kéo dài của hiệu số tiềm cảm giác Mức độ Hiệu số tiềm cảm giác giữa - trụ Độ 1 0,8 < DSLd < 1,59 Độ 2 1,6 < DSLd < 2,66 Độ 3 DSLd > 2,66 Độ 4 Mất đáp ứng n % Nhận xét: Đánh giá mức độ nặng theo Padua L Bảng 3.15. Chẩn đoán mức độ HCOCT theo Padua L(1,5) Mức độ n 1- Rất nặng: Không có đáp ứng vận động, cảm giác 2- Nặng: Không đáp ứng cảm giác, DML bất thường 3- Trung bình: DSL bất thường, DML bất thường 4- Nhẹ: DSL bất thường, DML bình thường 3.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 3.3.1. Đặc điểm hình thái thần kinh giữa Bảng 3.16: Đặc điểm hình thái thần kinh giữa trên siêu âm % 37 Nhóm nghiên cứu Dấu hiệu Notch Có bệnh Nhóm chứng Không bệnh n % Có Không Phù dây thần kinh Có Không Tăng sinh mạch Có Không Giảm vận động Có Không Tổng số n 260 100 Nhận xét : Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trên nhóm nghiên cứu theo đặc điểm hình thái. - Theo dấu hiệu Notch: - Theo dấu hiệu phù dây thần kinh: - Tăng sinh mạch : - Giảm vận động : 3.3.2. Đặc điểm tính chất thần kinh giữa Bảng 3.17: Đặc điểm tính chất tổn thương thần kinh giữa ở tất cả các bệnh nhân có HCOCT và nhóm chứng Các phép đo CSA ngang cơ sấp vuông CSA đầu gần OCT X ± SD X ± SD Nhóm bệnh Nhóm chứng p 38 CSA trong OCT CSA đầu xa OCT Delta S Độ dẹt dây thần kinh Độ khum mạc chằng Nhận xét : Bảng 3.18. Giá trị ngưỡng chẩn đoán trên siêu âm dựa vào số liệu đo được từ nhóm chứng Các phép đo Nhỏ nhất Lớn nhất X ± SD Ngưỡng 95% CSA ngang cơ sấp vuông CSA đầu gần OCT CSA trong OCT CSA đầu xa OCT Delta S Độ dẹt dây thần kinh Độ khum mạc chằng Nhận xét : Nếu một trong các thông số lớn hơn ngưỡng trên thì gọi là bệnh lý Bảng 3.19. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm dựa theo tiêu chuẩn vượt quá giá trị ngưỡng của các thông số trên trong chẩn đoán HCOCT Tiêu chuẩn CSA ngang cơ sấp vuông CSA đầu gần OCT CSA trong OCT CSA đầu xa OCT Delta S Độ dẹt dây thần kinh Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị dự Giá trị dự báo (+) báo (-) 39 Độ khum mạc chằng Nhận xét: 3.3.3. Phân loại mức độ tổn thương thần kinh giữa theo diện tích Karadag YS Bảng 3.20. Phân loại mức độ tổn thương thần kinh giữa theo diện tích Karadag YS STT Phân loại n 1 Bình thường (S < 10 mm) 2 Nhẹ (10 < S 15 mm % Nhận xét: 3.3.4. Các tổn thương khác trong hội chứng ống cổ tay Bảng 3.21. Đặc điểm viêm bao gân gấp Dấu hiệu X ± SD Độ dày bao gân Độ dày lớp dịch quanh gân Kích thước hạt Tophie Tăng sinh mạch trong gân và bao gân - Các khối u trong ống cổ tay Bảng 3.22. Đặc điểm khối u trong ống cổ tay Dấu hiệu Kích thước U Dấu hiệu tăng sinh mạch Kén hoạt dịch U mỡ U dây thần kinh Dị dạng mạch Nhận xét: - Đặc điểm tính chất tổn thương thần kinh giữa ở nhóm bệnh nhân có 40 nguyên nhân chèn ép (VKDT, bệnh Gút…) và nhóm nguyên phát Bảng 3.23. Đặc điểm tính chất tổn thương thần kinh giữa ở nhóm bệnh nhân có nguyên nhân chèn ép và nhóm nguyên phát Các phép đo X ± SD X ± SD Nhóm có chèn ép Nhóm nguyên phát p CSA ngang cơ sấp vuông CSA đầu gần OCT CSA trong OCT CSA đầu xa OCT Delta S Độ dẹt dây thần kinh Độ khum mạc chằng Nhận xét: 3.4. ĐỐI CHIẾU GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.4.1. Liên quan giữa lâm sàng và đo dẫn truyền thần kinh Bảng 3.24. Mối liên quan giữa Test Tinel và đo dẫn truyền thần kinh Mức độ 1- Rất nặng: Không có đáp ứng vận động, cảm giác 2- Nặng: Không đáp ứng cảm giác, DML bất thường 3- Trung bình: DSL bất thường, DML bất thường 4- Nhẹ: DSL bất thường, DML bình thường Nhận xét: Tinel (+) Tinel (-) n 41 Bảng 3.25 : Mối liên quan giữa nghiệm pháp Phalen và đo tốc độ dẫn truyền Phalen (+) Mức độ Phalen (-) p 1- Rất nặng: Không có đáp ứng vận động, cảm giác 2- Nặng: Không đáp ứng cảm giác, DML bất thường 3- Trung bình: DSL bất thường, DML bất thường 4- Nhẹ: DSL bất thường, DML bình thường Nhận xét: Bảng 3.26. Mối liên quan giữa vị trí tay bị HCOCT và mức độ nặng trên điện cơ Mức độ Tay thuận Tay không thuận p 1- Rất nặng: Không có đáp ứng vận động, cảm giác 2- Nặng: Không đáp ứng cảm giác, DML bất thường. 3- Trung bình: DSL bất thường, DML bất thường 4- Nhẹ: DSL bất thường, DML bình thường Nhận xét: Bảng 3.27. Liên quan giữa các nguyên nhân của HCOCT và mức độ nặng trên điện cơ Nguyên nhân Viêm bao gân gấp vô căn Viêm khớp dạng thấp Rất nặng Nặng Trung bình Nhẹ 42 Bệnh Gút có hạt Tophie Kén hoạt dịch U dây thần kinh Bệnh thận nhiễm bột Suy tim Béo phì Có thai Không rõ nguyên nhân Tổng số Nhận xét: 3.4.2. Liên quan giữa lâm sàng và siêu âm Bảng 3.28. Liên quan giữa mức độ teo cơ và siêu âm Lâm sàng Teo cơ ô mô cái Không teo cơ ô mô cái p CSA ngang cơ sấp CSA đầu gần OCT CSA trong OCT CSA đầu xa OCT Delta S Độ dẹt dây thần kinh Độ khum mạc chằng - Nhận xét: Bảng 3.29. Liên quan giữa vị trí tay bị tổn thương và siêu âm Lâm sàng CSA ngang cơ sấp CSA đầu gần OCT CSA trong OCT CSA đầu xa OCT Delta S Tay thuận Tay không thuận p 43 Độ dẹt dây thần kinh Độ khum mạc chằng - Nhận xét: 3.4.3. So sánh chỉ số thiết diện cắt ngang dây thần kinh giữa trên siêu âm với mức độ tổn thương trên điện sinh lý thần kinh Bảng 3.30. Liên quan giữa các tổn thương tính chất dây thần kinh và mức độ nặng trên điện thần kinh theo Padual L X ± SD Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng (chung) CSA ngang cơ sấp CSA đầu gần OCT CSA trong OCT CSA đầu xa OCT Delta S Độ dẹt dây thần kinh Độ khum mạc chằng Nhận xét: 3.3.5. Phân loại nguyên nhân trên siêu âm Bảng 3.31. Phân loại nguyên nhân HCOCT trên siêu âm Nguyên nhân Viêm bao gân gấp vô căn Viêm khớp dạng thấp Bệnh Gút có hạt Tophie Kén hoạt dịch U dây thần kinh Bệnh thận nhiễm bột Suy tim n % 44 Béo phì Có thai Không rõ nguyên nhân Tổng số Nhận xét: Bảng 3.32. Thay đổi về diện tích dây thần kinh ở các nhóm nguyên nhân Nguyên nhân Viêm bao gân gấp vô căn Viêm khớp dạng thấp Bệnh Gút có hạt Tophie Kén hoạt dịch U dây thần kinh Bệnh thận nhiễm bột Suy tim Béo phì Có thai Không rõ nguyên nhân Tổng số - Nhận xét: CSA-I CSA-I CSA-0 Delta S 45 Bảng 3.33. So sánh mức độ nặng của siêu âm theo phân độ trên điện cơ của Padual – L ở các nhóm nguyên nhân Nguyên nhân Viêm bao gân gấp vô căn Viêm khớp dạng thấp Bệnh Gút có hạt Tophie Kén hoạt dịch U dây thần kinh Bệnh thận nhiễm bột Suy tim Béo phì Có thai Không rõ nguyên nhân Tổng số Nhận xét: Rất nặng Nặng Trung bình Nhẹ 46 Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN (Bàn luận dựa theo kết quả nghiên cứu) 4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.1.1. Các đặc điểm chung - Đặc điểm giới tính, tỷ lệ nữ/nam - Đặc điểm về tuổi: tuổi thường gặp trên 40 tuổi - Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng, sử dụng máy vi tính thường xuyên. - Chỉ số khối cơ thể: BMI≥ 23 (thừa cân) chiếm % 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm lâm sàng chính của hội chứng ống cổ tay. - Test Tinel và nghiệm pháp Phalen. 4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm - Xét nghiệm huyết học: Tốc độ máu lắng - Xét nghiệm sinh hóa: nồng độ acid uric, Glucose máu, mỡ máu, TSH, FT4, RF và anti CCP. 4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN CƠ CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.2.1. Thời gian tiềm vận động và cảm giác 4.2.2. Tốc độ dẫn truyền 4.2.3. Phân loại mức độ tổn thương ống cổ tay 4.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 4.3.1. Đặc điểm siêu âm 47 4.3.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT 4.3.3. Phân loại nguyên nhân của HCOCT 4.4. ĐỐI CHIẾU GIỮA ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM, LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN CƠ 4.4.1. Liên quan giữa mức độ tổn thương trên lâm sàng và điện thần kinh 4.4.2. Liên quan giữa lâm sàng và siêu âm 4.4.3. Liên quan giữa siêu âm và điện thần kinh 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN (Dựa theo kết quả nghiên cứu) 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có hội chứng OCT - Đặc điểm chung: nữ gặp nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ/nam. - Tuổi thường gặp: trên 40 tuổi chiếm tỉ lệ cao. - Chỉ số BMI; vị trí tổn thương; nghề nghiệp thường gặp. - Đặc điểm lâm sàng, các test Tinel và nghiệm pháp Phalen. - Đặc điểm điện cơ: thời gian tiềm vận động và cảm giác trung bình, hiệu số thời gian tiềm cảm giác và vận động. - Đặc điểm siêu âm; độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm theo từng tiêu chuẩn chẩn đoán. - Các nguyên nhân thường gặp trong hội chứng ống cổ tay. 2. Đối chiếu giữa lâm sàng, điện cơ, siêu âm 49 1. Atroshi, I., et al., Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA, 1999. 282(2): p. 153-8. 2. 3. Bland, J.D. and S.M. Rudolfer, Clinical surveillance of carpal tunnel syndrome in two areas of the United Kingdom, 1991-2001. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003. 74(12): p. 1674-9. Seror, P., Syndrome du canal carpien de la grossesse. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 1997. 26 N° 2: p. 148. 4. P, S., Échographie, électroneuromyographie et syndrome du canal carpien : concurrence ou complémentarité. Rev Rum 2006. 73: p. 1324-30. 5. 6. (NIOSH), N.I.f.O.S.a.H.o.A., Sentinel Event Notification for Occupational Risks (SENSOR) CTS Program, the California Department of Health Services (CDHS) 1988. Jablecki CK, A.M., Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, et al. , Praticce parameter: electrodiagnostic studies in the carpal tunnel syndrome - report of the American Academy of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology, 2002. 58 (11): p. 1589-1592. 7. John A. Simpson, « Electrical signs in the diagnosis of carpal tunnel and related syndromes ». J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1956,. vol. 19,: p. p. 275-280 8. Santé, A.N.d.A.e.d.É.d.l., Stratégie des examens paracliniques et des indications thérapeutiques dans les syndromes du canal carpien. p. 113. 9. American Academy of Neurology, A.A.o.E.M., and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome (summary statement). Neurology, 1993. 43(11): p. 2404-5. 50 10. National Institute for Occupational Safety and Health of American (NIOSH)- Sentinel Event Notification for Occupational Risks (SENSOR) CTS Program, the California Department of Health Services (CDHS) 1988. 11. Mondelli, M., et al., Diagnostic utility of ultrasonography versus nerve conduction studies in mild carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum, 2008. 59(3): p. 357-66. 12. Ahmad Reza Ghasemi-Esfe, M.O.K., MD, MPH Seyed Mehran Vaziri-Bozorg, Color and Power Doppler US for Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome and Determining Its Severity: A Quantitative Image Processing Method. Radiologie, 2011. 261: Number 2: p. 499506. 13. Cartwright, M.S., et al., Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve, 2012. 46(2): p. 287-93. 14. Descatha, A., et al., Meta-analysis on the performance of sonography for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Semin Arthritis Rheum, 2012. 41(6): p. 914-22. 15. Cardinal, E., R.K. Chhem, and C.G. Beauregard, Ultrasoundguided interventional procedures in the musculoskeletal system. Radiol Clin North Am, 1998. 36(3): p. 597-604. 16. Del Cura, J.L., R. Zabala, and I. Corta, [Ultrasound-guided interventional procedures in the musculoskeletal system]. Radiologia, 2010. 52(6): p. 525-33. 17. (NIOSH), N.I.f.O.S.a.H.o.A., Elements of ergonomic programs: a primer based on workplace evaluation of musculoskeletal disorders. Cincinnati, OH: National Institute for Occupational Safety and Health Publication, 1997: p. 97-117. 18. Hakim, A.J., et al., The genetic contribution to carpal tunnel syndrome in women: a twin study. Arthritis Rheum, 2002. 47(3): p. 275-9. 51 19. Blancher A, K.N., Physiopathogénie des syndromes canalaires. In: Les syndromes canalaires vus en rhumatologie. Rev Rhum, 2007. 74: p. 319–26. 20. Michael S. Cartwright, M., MS, et al, Ultrasound for carpal tunnel syndrome screening in manual laborers. Muscle Nerve, 2014. 48(1): p. 10.1002/mus.23735. 21. Piazzini, D.B., et al., A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil, 2007. 21(4): p. 299-314. 22. 23. Bruske, J., et al., The usefulness of the Phalen test and the Hoffmann-Tinel sign in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Acta Orthop Belg, 2002. 68(2): p. 141-5. Nguyễn Văn Chương “Phương pháp ghi điện thần kinh”. Thực hành lâm sàng thần kinh học, 2008. tập IV, : p. tr. 234 - 263. . 24. Đồng Thị Thu Trang-Nguyễn Văn Chương “Nghiên cứu đặc để i m lâm sàng, đo tốc độ dẫn truyền và siêu âm dây thần kinh giữa ở bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay”. Y học thực hành, 2012 p. tr 5-9. 25. Công, N.L.T.H.-L.M.-N.H., “Khảo sát lâm sàng và điện cơ của hội chứng ống cổ tay khảo sát tiến cứu trên 70 trường hợp”, . Y học TP. Hồ Chí Minh, 2002. tập 7 số 4: p. 94-106. 26. Padua, L., et al., Neurophysiological classification of carpal tunnel syndrome: assessment of 600 symptomatic hands. Ital J Neurol Sci, 1997. 18(3): p. 145-50. 27. Gerritsen, A.A., et al., Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled trials. J Neurol, 2002. 249(3): p. 272-80. 28. Marshall, S., G. Tardif, and N. Ashworth, Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 52 2007(2): p. CD001554. 29. Jarvik, J.G., et al., Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial. Lancet, 2009. 374(9695): p. 1074-81. 30. 31. Atroshi, I., et al., Open compared with 2-portal endoscopic carpal tunnel release: a 5-year follow-up of a randomized controlled trial. J Hand Surg Am, 2009. 34(2): p. 266-72. 32. 33. Adler, R.S. and C.M. Sofka, Percutaneous ultrasound-guided injections in the musculoskeletal system. Ultrasound Q, 2003. 19(1): p. 3-12. Peer, S., et al., High-resolution sonography of lower extremity peripheral nerves: anatomic correlation and spectrum of disease. J Ultrasound Med, 2002. 21(3): p. 315-22. Peer S, B.G., High-resolution sonography of the peripheral nervous system. Springer-Verlag 2008. 2nd Ed. 34. Martinoli C, B.S., Cohen M, et al, Échographie des nerfs périphériques. J Radiol, 2005. 86: p. 1869-78. 35. Bianchi S, M.C., editors, Ultrasound of the musculoskeletal system. Springer-Verlag, 2007. 36. Creteur, V., et al., [Sonography of peripheral nerves. Part II: lower limbs]. J Radiol, 2007. 88(3 Pt 1): p. 349-60. 37. Tagliafico, A., et al., Ultrasound measurement of median and ulnar nerve cross-sectional area in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab, 2008. 93(3): p. 905-9. 38. 39. Propeck, T., et al., Sonography and MR imaging of bifid median nerve with anatomic and histologic correlation. AJR Am J Roentgenol, 2000. 175(6): p. 1721-5. Pierre-Jerome C, S.R.J., Shah RK, Moncayo V, Abdelnoor M, Terk MR, MRI of the median nerve and median artery in the carpal tunnel: prevalence of their anatomi-cal variations and clinical 53 significance. . Surg Radiol Anat, 2010. 32(3): p. 315–322. 40. Kotevoglu, N. and S. Gulbahce-Saglam, Ultrasound imaging in the diagnosis of carpal tunnel syndrome and its relevance to clinical evaluation. Joint Bone Spine, 2005. 72(2): p. 142-5. 41. 42. Wong, S.M., et al., Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum, 2002. 46(7): p. 1914-21. Wong, S.M., et al., Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography. Radiology, 2004. 232(1): p. 93-9. 43. Maha K. Abdel Ghaffar, M.A.E.-S., Hazem Fawzy, Soha Eldessouki Ibrahim, Gray scale and color Doppler sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 2012. 43: p. 581-587. 44. 45. 46. 47. 48. Klauser A, F.F., Schirmer M et al, The value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound in the detection of vascularization of finger joints in patients with rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2002, 2002. 46: p. 647-653. Shio K, H.F., Kanno Y et al, Doppler sonographic comparative study on usefulness of synovial vascularity between knee and metacarpophalangeal joints for evaluation of articular inflamation in patients with rheumatoid arthritis treated by infliximab Mod Rheumatol, 2006. 16: p. 220-225. Nevbahar Akcar, M., Cuneyt Calisir, MD Baki Adapinar, MD, Value of Power Doppler and Gray-Scale US in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome: Contribution of Cross-Sectional Area just before the Tunnel Inlet as Compared with the Cross-Sectional Area at the Tunnel Korean J Radiol, 2010. 11: p. 632-639. Chen, P., et al., Dynamic high-resolution sonography of the carpal tunnel. AJR Am J Roentgenol, 1997. 168(2): p. 533-7. Kerasnoudis, A., et al., Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clin 54 Neurophysiol, 2013. 124(9): p. 1881-8. 49. Erel, E., et al., Longitudinal sliding of the median nerve in patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br, 2003. 28(5): p. 43943. 50. Impink, B.G., et al., Repeatability of ultrasonographic median nerve measures. Muscle Nerve, 2010. 41(6): p. 767-73. 51. Afshin Mohammadie MD, A.A.M., Ardeshir Etemadi MD, Diagnostic Value of Cross-Sectional Area of Median Nerve in Grading Severity of Carpal Tunnel Syndrome. Archives of Iranian Medicine, 2010. 13, Number 6. 52. Aleman, L., et al., Reproducibility of sonographic measurements of the median nerve. J Ultrasound Med, 2008. 27(2): p. 193-7. 53. Hobson-Webb, L.D., et al., The ultrasonographic wrist-to-forearm median nerve area ratio in carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol, 2008. 119(6): p. 1353-7. 54. 55. Andrea S. Klauser, M.E.J.H., MD Tobias De Zordo, Carpal Tunnel Syndrome Assessment: value of Additional Cross-sectional Area Measurements of the Median Nerve in Patients versus Healthy Volunteers. Radiologie, 2009. 250, Number 1. Iain Duncan, P.S., Fred Lomas, Sonography in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. AJR, 1999. 173. 56. Tarlov, I.M., D. Berman, and J. Epstein, Experimental neurography. Am J Roentgenol Radium Ther, 1950. 64(6): p. 974-88. 57. Blair, D.N., et al., Normal brachial plexus: MR imaging. Radiology, 1987. 165(3): p. 763-7. 58. Fornage, B.D., Peripheral nerves of the extremities: imaging with US. Radiology, 1988. 167(1): p. 179-82. 59. Fornage, B.D., Sonography of peripheral nerves of the extremities. Radiol Med, 1993. 85(5 Suppl 1): p. 162-7. 60. Howe, F.A., et al., Magnetic resonance neurography. Magn Reson 55 Med, 1992. 28(2): p. 328-38. 61. Skorpil, M., M. Karlsson, and A. Nordell, Peripheral nerve diffusion tensor imaging. Magn Reson Imaging, 2004. 22(5): p. 7435. 62. Mohammad Yazdchi, M.K., Tarzemani, Sensitivity and specificity of median nerve ultrasonography in diagnosis of carpal tunnel syndrome. International Journal of General Medicine 2012. 5: p. 99-103. 63. Khalil, C., et al., Diffusion tensor imaging and tractography of the median nerve in carpal tunnel syndrome: preliminary results. Eur Radiol, 2008. 18(10): p. 2283-91. 64. Kabakci, N., et al., Diffusion tensor imaging and tractography of median nerve: normative diffusion values. AJR Am J Roentgenol, 2007. 189(4): p. 923-7. 65. Drape JL, C.A., Chevrot A, Intérêt de l’IRM dans les syndromes canalaires du membre supérieur. Chirurgie de la main, 2004. 23: p. 15-26. [...]... trong chẩn đoán HCOCT + Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, điện cơ và siêu âm + Phân loại nguyên nhân của HCOCT MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU Bệnh nhân đau, tê, dị cảm các ngón tay Người khỏe mạnh > 40 tuổi n = 264 n ≥ 264 Khám lâm sàng, xét nghiệm, điện cơ Siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng ống cổ tay Khảo sát mối liên quan giữa siêu âm với lâm sàng và điện cơ Xác định tiêu chuẩn đoán HCOCT trên siêu âm. .. triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điện thần kinh, đặc điểm siêu âm, và siêu âm Doppler năng lượng dây thần kinh giữa và các bất thường khác trong ống cổ tay (viêm các bao gân gấp, hạt Tophie quanh bao gân, nhiễm amylosis quanh bao gân, các khối u ) + Chẩn đoán xác định HCOCT (tiêu chuẩn vàng): gồm ít nhất một dấu hiệu lâm sàng và một thay đổi điện thần kinh 22 + Tính độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm. .. giảm âm và dẹt trong ống cổ tay Dấu hiệu Notch đảo ngược: dây thần kinh dẹt trong ống cổ tay và phình to ở đoạn sau ống cổ tay * Dấu hiệu tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng: bình thường mạch máu trong dây thần kinh nghèo nàn, không thấy tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng Khi thần kinh giữa bị viêm thấy tăng tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng Có 4 mức độ tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng. .. 0,97% Trong một vài năm gần đây, siêu âm Doppler màu, đặc biệt siêu âm Doppler năng lượng cũng mới được áp dụng để chẩn đoán HCOCT Năm 2011 Ahmad Reza Ghasemi-Esfe và cộng sự nghiên cứu siêu âm Doppler năng lượng trên 101 HCOCT và 55 người tình nguyện có so sánh với điện thần kinh cho kết quả độ nhạy là 83%, độ đặc hiệu 89% trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu của điện thần kinh là 81% và 84% Ở nhóm HCOCT... khối u 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.4.1 Thế giới Hội chứng ống cổ tay được mô tả lần đầu tiên vào giữa thế kỷ 18 (năm 1865) bởi James Paget qua các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Sang thế kỷ 19 điện cơ là phương pháp cận lâm sàng được áp dụng phổ biến để chẩn đoán HCOCT Điện cơ phát triển rất nhanh chóng ở Mỹ và Tây Âu từ năm 1960 và cho đến nay đã... 07/2016 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân đến khám tại khoa Cơ xương khớp và phòng khám Khớp bệnh viện Đại học Y Hà Nội có các triệu chứng cơ năng nghi ngờ hội chứng ống cổ tay: đau cổ tay lan lên cẳng tay, tê bì, dị cảm các đầu ngón tay - Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: gồm 264 ống cổ tay của 132 người... nguyên nhân chèn ép trong hội chứng ống cổ tay rất có ý nghĩa trong việc quyết định điều trị Nó cũng giúp các phẫu thuật viên điều trị triệt để hội chứng ống cổ tay theo nguyên nhân chứ không dừng lại ở việc giải phóng mạc chằng cổ tay Vì vậy siêu âm ống cổ tay đóng vai trò quan trọng không chỉ trong chẩn đoán HCOCT mà còn có ý nghĩa trong việc phát hiện nguyên nhân của HCOCT Siêu âm là thăm dò cần thiết... siêu âm chẩn đoán HCOCT của các nghiên cứu trước đó Chúng tôi chọn độ nhạy là p= 0,84 và độ đặc hiệu 0,78 theo nghiên cứu cộng gộp của 13 nghiên cứu trong 10 năm (2000-2009) E là sai số cho phép = 5% = 0.05 Z 1-e /2 = 1,96: giá trị Z tương ứng với khoảng tin cậy cho phép Cỡ mẫu được tính theo công thức trên cho độ nhạy là 207 ống cổ tay và độ đặc hiệu là 264 ống cổ tay Như vậy số lượng ống cổ tay tối... giữa siêu âm với lâm sàng và điện cơ 2.3.6 Xác định nguyên nhân của HCOCT - Dựa vào lâm sàng và siêu âm ống cổ tay, xác định nguyên nhân của HCOCT là vô căn hay có bệnh lý gây chèn ép thực sự trong ống cổ tay 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê (các test khi bình phương, test Anova, tính trung bình) trên máy vi tính sử dụng phần mềm SPSS 13.0 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN... máy siêu âm thế hệ mới với đầu dò tần số cao và Doppler năng lượng cho phép khảo sát các tổn thương dây thần kinh ngoại vi rõ nét nhất Có nhiều nghiên cứu đánh giá tổn thương dây thần kinh giữa trong HCOCT Các nghiên cứu đã khẳng định vai trò của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo guilinne của hiệp hội điện thần kinh cơ của Hoa Kỳ (AANEM) năm 2012 về chẩn đoán siêu âm trong ... đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ, siêu âm siêu âm doppler lượng hội chứng ống cổ tay" với ba mục tiêu sau: 1/ Mô tả đặc điểm siêu âm siêu âm Doppler lượng hội chứng ống cổ tay 2/... quan đặc điểm siêu âm với đặc điểm lâm sàng điện hội chứng ống cổ tay 3/ Xác định nguyên nhân hội chứng ống cổ tay 6 Chương TỔNG QUAN 1.1 §¹i c¬ng 1.1.1 Khái niệm Hội chứng ống cổ tay gọi hội chứng. .. mạnh Sau chọn nhóm nghiên cứu, tiến hành + Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điện thần kinh, đặc điểm siêu âm, siêu âm Doppler lượng dây thần kinh bất thường khác ống cổ tay (viêm bao gân