Để khảo sát HCOCT, chúng tôi khảo sát so sánh hai dây thần kinh, dây giữa (bị chèn ép) và dây trụ (không bị chèn ép). Có 4 tiêu chí sau thường được dùng trong chẩn đoán HCOCT:
+ Median DML (Distal Motor Latency): Thời gian tiềm vận động xa của dây giữa.
+ Median DML-Ulnar DML (DMLd): Hiệu số thời gian tiềm vận động giữa-trụ. + Median DSL (Distal Sensory Latency): Thời gian tiềm cảm giác xa dây giữa. + Median DSL-Ulnar DSL (DSLd): Hiệu số thời gian tiềm cảm giác giữa-trụ.
Ngoài ra những thay đổi về vận tốc dẫn truyền cảm giác và vận động cũng được dùng để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay. Các thông số đánh giá:
+ Tỉ lệ vận tốc dẫn truyền vận động (MCVr) bằng tỉ số giữa MCV1/MCV2. Trong đó MCV1 (m/s) là tốc độ dẫn truyền vận động cổ tay-lòng bàn tay; MCV2 (m/s): cổ tay-khuỷu.
vận tốc dẫn truyền cảm giác cổ tay-lòng bàn tay; SCV2: cổ tay-khuỷu. - Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCOCT trên EMG:
Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới và Việt nam đưa ra các ngưỡng chẩn đoán tương tự nhau. Trong đó tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mức độ nặng theo Padual-L được các nghiên cứu áp dụng nhiều nhất. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của tác giả Padual-L . Tiêu chuẩn chẩn đoán HCOCT trên EMG khi có ít nhất một trong 3 thông số sau:
+ Thời gian tiềm cảm giác của dây thần kinh giữa (Me DSL) > 3,5 ms + Thời gian tiềm vận động của dây thần kinh giữa (Me DML) > 4,2 ms + Hiệu số cảm giác giữa – trụ (DSLd) > 1ms
- Phân độ giai đoạn bệnh: dựa trên phân loại của Padua L gồm 4 mức độ: + Rất nặng: không có đáp ứng vận động và cảm giác.
+ Nặng: Không có đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bất thường. + Trung bình: Bất thường cả đáp ứng cảm giác và vận động.
+ Nhẹ: Bất thường đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bình thường.
2.3.4. Siêu âm dây thần kinh giữa và các thành phần của ống cổ tay
2.3.4.1. Siêu âm dây thần kinh giữa
Chúng tôi tiến hành khảo sát siêu âm trên hai nhóm đối tượng: Nhóm bệnh nhân nghi ngờ có HCOCT trên lâm sàng và nhóm 130 người tình nguyện khỏe mạnh (260 cổ tay). Sở dĩ chúng tôi khảo sát thêm nhóm không có HCOCT để đưa ra các chỉ số bình thường trên siêu âm dây thần kinh giữa. Từ đó, chúng tôi xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán HCOCT trên siêu âm cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Trên thế giới đã có các nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm của HCOCT dựa theo đo diện tích dây thần kinh ở đầu gần của OCT, tiêu chuẩn chẩn đoán dao động từ 8.5-15mm2 tùy theo tác giả. Ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào đưa ra các thông số trên siêu âm để chẩn đoán xác định HCOCT.
- Dụng cụ và cách tiến hành: máy siêu âm Acuvix V10 Hàn quốc với đầu dò tần số cao 5-12 MHZ và 7-16 MHZ, có Doppler năng lượng và thiết bị lưu trữ hình ảnh. Siêu âm được thực hiện bởi một bác sỹ chuyên ngành cơ xương khớp có 6 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực siêu âm cơ xương khớp.
- Phương pháp siêu âm:
+ Mặt cắt dọc: đặt đầu dò trên nếp lằn cổ tay giữa hai gân gấp cổ tay quay và gân gan tay dài. Dây thần kinh nằm rất nông, ở lớp trên cùng ngay sau tổ chức dưới da. Bình thường dây thần kinh là các dải giảm âm xen kẽ các dải tăng âm (vỏ sợi thần kinh). Cần phân biệt dây thần kinh và gân, dây thần kinh thường giảm âm hơn gân.
* Ở mặt cắt này, quan sát dây thần kinh giữa, tìm dấu hiệu Notch (encoche), dây thần kinh phình to trên chỗ hẹp như củ hành, giảm âm và dẹt trong ống cổ tay. Dấu hiệu Notch đảo ngược: dây thần kinh dẹt trong ống cổ tay và phình to ở đoạn sau ống cổ tay.
* Dấu hiệu tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng: bình thường mạch máu trong dây thần kinh nghèo nàn, không thấy tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng. Khi thần kinh giữa bị viêm thấy tăng tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng. Có 4 mức độ tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng theo Klauser và Shio’. Mức độ 0: không có tín hiệu dòng chảy. Mức độ 1: có 01 tín hiệu mạch. Mức độ 2: có từ 2-3 tín hiệu mạch. Mức độ 4: > 04 tín hiệu mạch .
+ Mặt cắt ngang dây thần kinh giữa: quan sát thấy hình ảnh dây thần kinh giữa hình Ovan. Khảo sát mặt cắt ngang dây thần kinh giữa ở đầu gần, đầu xa ống cổ tay và đoạn ngang cơ sấp vuông. Đo diện tích thần kinh giữa ở đầu gần, đầu xa, trong OCT và đoạn ngang cơ sấp vuông. Bình thường diện tích dây thần kinh giữa nhỏ hơn 8mm2 theo nhiều tác giả.
+ Chúng tôi chẩn đoán viêm dây thần kinh giữa khi diện tích thần kinh giữa lớn hơn giá trị ngưỡng của nhóm chứng.
* Tính Delta S: là hiệu số giữa diện tích dây thần kinh ở đầu gần của OCT và ở đoạn ngang cơ sấp vuông. Chẩn đoán bệnh lý khi Delta S > 2mm2 [Klauser et al 2008].
* Đo độ dẹt dây thần kinh ở mặt cắt ngang đoạn xa. Độ dẹt được tính bằng tỉ số giữa chiều rộng/chiều cao của dây thần kinh giữa. Tỉ số này > 3 được chẩn đoán là bệnh lý.
* Đo độ khum mạc chằng: đo ở đoạn xa ống cổ tay, vị trí giữa xương thang và xương móc. Độ khum bình thường < 2mm. Độ khum dao động từ 2,5-4mm là bệnh lý tùy theo tác giả. Nghiên cứu của chúng tôi chọn độ khum >3mm là bệnh lý.
* Đánh giá mức độ chuyển động của dây thần kinh giữa khi vận động gấp duỗi các ngón tay.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCOCT trên siêu âm: có ít nhất một trong các dấu hiệu sau (Notch; tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng; diện tích dây thần kinh đầu gần OCT vượt quá ngưỡng bình thường, Delta S >2mm2 ; tỉ số độ dẹt dây thần kinh > 3; độ khum của mạc chằng >3.
- Tính giá trị trung bình diện tích dây thần kinh của nhóm người khỏe mạnh ở các vị trí qui ước đưa ra giá trị tới hạn.
- Tính các giá trị trung bình ở nhóm bệnh.
- Tính độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT theo từng thông số khảo sát được.
Công thức tính độ nhạy và độ đặc hiệu:
Có bệnh Không bệnh Tổng số
Dương tính a b a + b
Âm tính c d c + d
Tổng số a + c b + d a + b + c + d
Se = a/ (a + c)
Độ đặc hiệu = Số ca âm tính thật/(số ca âm tính thật + số cadương tính giả). dương tính giả).
Sp = d/ (b + d)
2.3.4.2. Siêu âm mô tả các thành phần khác trong OCT.
- Các tổn thương viêm bao gân gấp cổ tay: đo bề dày bao gân, đo lớp dịch quanh bao gân, có hay không có tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng quanh gân và bao gân. Tìm nốt calci hóa quanh bao gân, hạt Tophi quanh bao gân, lắng đọng Amylosis ở bệnh nhân chạy thận chu kỳ.
- Các khối u trong OCT: kén hoạt dịch, u mỡ, u dây thần kinh, dị dạng mạch.
2.3.5. Khảo sát mối liên quan giữa siêu âm với lâm sàng và điện cơ 2.3.6. Xác định nguyên nhân của HCOCT 2.3.6. Xác định nguyên nhân của HCOCT
- Dựa vào lâm sàng và siêu âm ống cổ tay, xác định nguyên nhân của HCOCT là vô căn hay có bệnh lý gây chèn ép thực sự trong ống cổ tay.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê (các test khi bình phương, test Anova, tính trung bình)...trên máy vi tính sử dụng phần mềm SPSS 13.0.
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp, các kỹ thuật chẩn đoán đã làm thường quy theo chỉ định phù hợp với lâm sàng của bệnh nhân, nên không gây tổn hại về sức khỏe cũng như tài chính cho bệnh nhân.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 07/2014 đến tháng 7/2016 chúng tôi tiến hành nghiên cứu ít nhất 132 bệnh nhân với (264 ống cổ tay) nghi ngờ có HCOCT và 260 OCT của 130 người tình nguyện khỏe mạnh, dự kiến thu được các kết quả sau:
3.1.1. Các đặc điểm chung - Đặc điểm về giới - Đặc điểm về giới Bảng 3.1: Đặc điểm về giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam Nữ Tổng
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số (%)