Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại trung tâm chống độc – bệnh viện bạch mai

Tỉ lệ các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện theo vị trí nhiễm khuẩn49 Bảng 3.7: Tỉ lệ mức nhạy cảm chung của các kháng sinh.... Thông thường chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện là viêm phổi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LẠI VĂN HOÀN

§¸NH GI¸ THùC TR¹NG NHIÔM TRïNG BÖNH VIÖN T¹I TRUNG T¢M CHèNG §éC - BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : HỒI SỨC CẤP CỨU

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo cùng tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng Trung tâm Chống độc, Khoa Cấp cứu, Khoa Điều trị tích cực và các khoa phòng khác của Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong

Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người thầy đã chỉ bảo cho tôi nhiều kiến quí báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ tấm lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Bế Hồng Thu,

người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, đã dành rất nhiều thời gian và công sức tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng Khoa Điều trị theo yêu cầu, Khoa Thận nhân tạo là cơ quan chủ quản đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có được luận văn này

Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2011

Lại Văn Hoàn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Đánh giá thực trạng nhiễm trùng

bệnh viện tại Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai” là đề tài do bản

thân tôi thực hiện Các số liệu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố

Tác giả

Lại Văn Hoàn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12

1.1 Một số khái niệm 12

1.1.1 Khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện 12

1.1.2 Khái niệm kháng thuốc 12

1.2 Lịch sử chống nhiễm trùng bệnh viện 13

1.3 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện trên thế giới và Việt Nam 14

1.3.1 Thực trạng NTBV trong các đơn vị ĐTTC trên thế giới 14

1.3.2 Thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại Việt Nam 15

1.4 Nguồn bệnh 16

1.5 Các phuơng thức lây truyền của tác nhân gây bệnh 17

1.6 Các nhiễm trùng bệnh viện thường gặp trong đơn vị ĐTTC 18

1.6.1 Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan đến thở máy 18

1.6.2 Nhiễm trùng máu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông 25

1.6.3 Nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện 28

1.7 Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NTBV thường gặp 31

1.7.1 Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng KS trong các đơn vị ĐTTC 31

1.7.2 Cơ chế kháng thuốc của các vi khuẩn 32

1.8 Điều trị các loại nhiễm trùng bệnh viện tại các khoa hồi sức 33

1.8.1 Nguyên tắc điều trị các loại NTBV 33

1.8.2 Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm 34

1.8.3 Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu không thích hợp 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện theo CDC 37

2.1.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 38

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 39

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 39

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 39

2.3 Phương pháp nghiên cứu 39

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 39

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 39

2.3.4 Công cụ thu thập dữ liệu 41

2.3.5 Thu thập chỉ số nghiên cứu 41

2.4 Thu thập, xử lý và phân tích số liệu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 43

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 43

3.1.2 Chẩn đoán khi vào Trung tâm chống độc 44

3.1.3 Tiền sử các bệnh liên quan đến NTBV của nhóm nghiên cứu 45

3.1.4 Ngày mắc nhiễm trùng bệnh viện 45

3.1.5 Mức độ nặng của bệnh nhân NTBV 46

3.2 Tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện tại Trung tâm chống độc 46

3.2.1 Tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện chung 46

3.2.2 Tỉ lệ các vị trí nhiễm trùng bệnh viện 47

3.2.3 Tỉ lệ nhiễm nấm 48

3.4 Các vi khuẩn gây NTBV thường gặp tại TTCĐ 48

3.4.1 Phân bố các vi khuẩn gây NTBV tại Trung tâm chống độc 48

3.4.2 Tỉ lệ nhóm vi khuẩn 50

3.4.3 Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh chung 51

3.4.4 Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp 53

3.5 Tỉ lệ KS sử dụng ban đầu và theo KSĐ 59

3.6 Một số yếu tố liên quan đến NTBV 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 64

4.1.1 Giới tính và tuổi 64

4.1.2 Chẩn đoán khi vào TTCĐ 65

4.1.3 Tiền sử các bệnh 65

4.1.4 Thời điểm phát hiện NTBV trên bệnh nhân NTBV 66

4.2 Tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện 66

4.3 Vi khuẩn gây NTBV thường gặp tại TTCĐ – Bệnh Viện Bạch Mai 67 4.3.1 Các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện 67

4.3.2 Các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện 68

4.3.3 Các VK gây nhiễm trùng máu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông.69 4.3.4 Các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện 70

4.4 Mức nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn gây NTBV 71

4.4.1 Acinetobacter baumannii 71

4.4.2 Pseudomonas aeruginosa 73

4.4.3 Klebsiella pneumoniae 74

4.4.4 Staphylococcus aureus 75

4.4.5 Enterococci 76

4.6 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện 77

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

VPBV : Viêm phổi bệnh viện

CDC : Centers for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ) ESBL : Extended-spectrum beta-lactamase-producing (Kháng beta-lactamase phổ rộng)

MDRAB : Multidrug resistant Acinetobacter baumannii

(Acinetobacter baumannii đa kháng)

MRSA : Methicillin resistant Staphylococcus aureus

(Tụ cầu vàng kháng Methicillin)

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

VAP : Ventilator-associated pneumonia

(Viêm phổi liên quan đến thở máy)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Tỉ lệ phân bố theo bệnh khi vào Trung tâm chống độc 44

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh trước khi nhập viên ở bệnh nhân bị NTBV 45

Bảng 3.4 Điểm APACHE II và SOFA bênh nhân NTBV 46

Bảng 3.5 Tỉ lệ các loại nấm tại các vị trí 48

Bảng 3.6 Tỉ lệ các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện theo vị trí nhiễm khuẩn49 Bảng 3.7: Tỉ lệ mức nhạy cảm chung của các kháng sinh 51

Bảng 3.8: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Acinetobacter baumannii 53 Bảng 3.9: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 54 Bảng 3.10: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 55

Bảng 3.11: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Escherichia coli 56

Bảng 3.12: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Staphylococcus aureus 57

Bảng 3.13: Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn Enterococci 58

Bảng 3.14: Tỉ lệ số lượng kháng sinh ban đầu và theo kháng sinh đồ 59

Bảng 3.15: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu 59

Bảng 3.16: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh theo KSĐ 60

Bảng 3.17: Các can thiệp thủ thuật trên bệnh nhân mắc NTBV 61

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa thở máy với viêm phổi bệnh viện 62

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặt NKQ với viêm phổi bệnh viện 62

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặt Catheter với NT máu bệnh viện 63

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặt sonde tiểu với nhiễm trùng tiết niệu 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Ngày mắc nhiễm trùng bệnh viện 45

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ NTBV chung 46

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các vị trí nhiễm trùng bệnh viện 47

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ số loại NT trên BN NTBV 47

Biểu đồ 3.5 Phân theo nhóm vi khuẩn 50

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ vi khuẩn được phân lập trên các mẫu bệnh phẩm 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng bệnh viện là một trong những thách thức của y học hiện đại, luôn mang tính thời sự và được các nhà y học trong và ngoài nước quan tâm một cách đặc biệt

Nhiễm trùng bệnh viện là tình trạng nhiễm trùng toàn thể hoặc định khu mà không có sự biểu hiện triệu chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện, mắc phải tại các cơ sở y tế xảy ra ở các bệnh nhân sau khi vào viện tối thiếu 48 giờ [14], [36], [81]

Nhiễm trùng bệnh viện làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [2], [27], [39] Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), ở bất kỳ thời điểm nào cũng có > 1,4 triệu người trên thế giới mắc nhiễm trùng bệnh viện [2], [85]

Tại Hoa Kỳ hàng năm ước tính có trên 2.000.000 trường hợp mắc nhiễm trùng bệnh viện (ở cả người lớn và trẻ em), trong đó 50-60% là do vi khuẩn kháng thuốc, ước tính có từ 9.600 đến 20.000 trường hợp tử vong do NTBV mỗi năm [63] và tiêu tốn thêm 17-29 tỷ đôla/năm

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện trong các bệnh viện trên toàn quốc là 6,8% [3]

Tại Bệnh viện Bạch Mai, điều tra tỷ lệ hiện mắc nhiễm trùng bệnh viện

là một hoạt động thường kỳ trong năm Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện ở mức trung bình (5,3-6,8%), thường liên quan đến các thủ thuật xâm nhập và tập trung chủ yếu ở khu vực ĐTTC và Ngoại khoa [4], [5], [10]

Các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp trong các đơn vị

ĐTTC là VK gram âm như: A baumannii, Klebsiella, Pseudomonas,

Enterobacter, E coli và vi khuẩn gram dương: Staphylococcus, Enterococci, Streptococci [1], [3] Các vi khuẩn này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc

ngày càng tăng, xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng và toàn kháng kháng sinh, đặc biệt ở các khoa ĐTTC Theo số liệu của Hệ thống giám sát

nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kì (NNIS), S aureus kháng Methicillin

là 59,5%, Enterococus kháng Vancomycin 28,5%, K pneumoniae kháng Cephalosporin thế hệ ba 20,6%, P aeruginosa kháng Imipenem 21,1% [63]

Hiện nay, việc lạm dụng kháng sinh đã tạo điều kiện cho các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng, tỉ lệ điều trị NTBV thất bại tăng, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị

Tại Trung tâm Chống độc, thời gian gần đây tỉ lệ nhiễm trùng ngày một gia tăng, xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Từ khi thành lập đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá thực trạng nhiễm trùng cũng như các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh

Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại Trung tâm chống độc – Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện

Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh tại thời điểm bệnh nhân nhập viện [14], [36], [81] Căn nguyên NTBV có thể do vi khuẩn, vi rút, hoặc ký sinh trùng Đa số vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện, thời gian ủ bệnh là 48 giờ Do đó người ta quan niệm NTBV là khi nhiễm trùng xuất hiện sau khi vào viện tối thiếu 48 giờ [36], [81]

Nhiễm trùng đặc biệt dễ phát triển trên những cơ thể mà sức chống đỡ

bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm Trên các bệnh nhân này vốn đã có những vi khuẩn thường trú không gây bệnh cho người khoẻ mạnh Thông thường chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện là viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng máu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông, nhiễm trùng đường tiết niệu

1.1.2 Khái niệm kháng thuốc

Các tác nhân vi sinh gây NTBV phần lớn là các vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram âm ngày càng kháng nhiều kháng sinh hơn do có các cơ chế kháng kháng sinh ngoài gene

Vi khuẩn đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả năng kháng từ 2,3,4 hoặc 8 kháng sinh thông thường để điều trị vi khuẩn gây bệnh đó [40], [64], [66] Định nghĩa này có thể thay đổi và khác nhau cho các đơn vị lâm sàng khác nhau bởi không phải ở đâu cũng có vi khuẩn kháng tất cả các kháng sinh như

nhau Ví dụ như đối với vi khuẩn P aeruginosa là vi khuẩn Gram âm có 5

nhóm kháng sinh thông thường có thể diệt khuẩn nhưng không phải lúc nào

cũng có vi khuẩn có thể kháng cả 5 nhóm vi khuẩn đó Do vậy có thể rút gọn

định nghĩa như sau: Vi khuẩn P aeruginosa đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả năng kháng từ 2 trong 5 nhóm kháng sinh diệt P aeruginosa sau:

cephalosporins, carbapenems, ức chế βlactamase, fluoroquinolones, và aminoglycosides

Hiện nay một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn có mức độ đề kháng

mạnh hơn được dùng với thuật ngữ “pandrug resistance” Đó là các vi

khuẩn Gram âm, có khả năng kháng toàn bộ các kháng sinh thường dùng để điều trị như: cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin, và levofloxacin Sự xuất hiện các vi khuẩn này đang là mối đe dọa cho các bệnh nhân NTBV bởi không còn kháng sinh nào

có thể điều trị được [33]

1.2 Lịch sử chống nhiễm trùng bệnh viện

Lịch sử NTBV (Nosocomial Infection) có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp: Nosos có nghĩa là bệnh, Komeion nghĩa là chăm sóc Lịch sử của NTBV gắn liền với sự phát triển của BV Các BV ở Châu Âu thời kì Trung Cổ và Phục Hưng quá đông đúc và không hợp vệ sinh, người dân phải chịu hậu quả của các bệnh truyền nhiễm lan truyền trong các BV trong thời kì này Tới thế kỉ XVIII và XIX các kiến thức thô sơ về NTBV ở bệnh nhân bắt đầu được hình thành Đầu thế kỉ XX người ta quan tâm tới việc nghiên cứu các nhiễm trùng chéo trong BV như: Sởi, thuỷ đậu, ho gà, bạch hầu, bại liệt và đưa ra các biện pháp can thiệp để giảm thiểu vấn đề này [46]

Năm 1843, Oliver Wendell Holmes lần đầu tiên đề cập đến vấn đề này trên tạp chí New England Quarterly Journal of Medicine Ông này cho rằng việc ngăn ngừa sự lây nhiễm từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác qua sự thăm khám của các thầy thuốc sản khoa là rất cần thiết

Vài năm sau đó, Igna Philip Semmelweis tiến hành nghiên cứu ở trường

1.3 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Thực trạng nhiễm trùng bệnh viện trong các đơn vị ĐTTC trên thế giới

Thực trạng NTBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, các đơn

Cũng tại Hoa Kỳ, gần đây cứ 20 bệnh nhân có 01 người bị mắc NTBV chiếm tỉ lệ 5% chi phí điều trị ở các BV của Hoa Kỳ lên khoảng 28 – 33 nghìn tỷ đôla / năm [31] Hàng năm có khoảng 99 nghìn người tử vong do NTBV [31]

Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu, tỷ lệ NTBV ở các đơn vị ĐTTC là 20,6%, viêm phổi chiếm 46,9%, nhiễm khuẩn máu 12%, nhiễm khuẩn tiết niệu 17,6% [86]

Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 60 vạn bệnh nhân NTBV, trong đó 6-18 nghìn trường hợp tử vong, chiếm 1-3% [6] Một nghiên cứu khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian

khuẩn Gram (+) như Staphylococcus aureus [48]

Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 đơn vị ĐTTC, tỉ lệ NTBV hiện mắc là 48,7% Viêm phổi và nhiễm trùng đường hô hấp dưới chiếm 28%, nhiễm trùng máu 23,3%, nhiễm trùng đường tiết niệu 15,7% [72]

1.3.2 Thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại Việt Nam

Qua điều tra tình hình NTBV tại một số BV thuộc Sở y tế TP Hà Nội,

tỷ lệ NTBV chung là 10% Nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng tiêu hoá chiếm tỷ lệ cao nhất theo thứ tự lần lượt là 36,5%, 29,9% và 19,6% Tỷ lệ NTBV cao nhất ở khoa HSCC (25,8%) [26]

Nghiên cứu tại khoa ĐTTC Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ NTBV là 20,9%, trong đó viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm trùng tiết niệu chiếm 18%, nhiễm trùng liên quan đến ống thông tĩnh mạch 10,5%, nhiễm trùng huyết là 6,3% [5]

Cũng tại Bệnh viện Bạch Mai, một nghiên cứu khác năm 2005 cho thấy

tỷ lệ NTBV trong toàn Bệnh viện là 6,7% trong đó nhiễm trùng hô hấp chiếm 74,4% và 41,7% các trường hợp NTBV tập trung chủ yếu tại khu vực ĐTTC [25]

Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 3 năm (2008-2009-2010) tại Bệnh viện Bạch Mai : Tỉ lệ phân lập VK trong số 14.548 chủng gây NTBV thấy tỉ lệ VK Gram âm 74,0%, tỉ lệ VK Gram dương 26,0% [30]

Trong báo cáo của Trương Anh Thư (2008) [24] cho thấy trong 7571 bệnh nhân giám sát phát hiện được 590 bệnh nhân NTBV, chiếm tỉ lệ 7,8% Các loại NTBV thường gặp nhất là viêm phổi bệnh viện (41,9%), tiếp theo là nhiễm trùng vết mổ (27,5%), nhiễm trùng tiêu hoá (13,1%) Những yếu tố liên quan tới NTBV bao gồm đặt nội khí quản mở khí quản, đặt ống thông tiểu, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, khoa Ngoại, khoa ĐTTC, khoa Nhi,

bệnh hệ thống và bệnh lí tim mạch Tác nhân gây NTBV phổ biến nhất là P

aeruginosa: 31,5%; A baumannii: 23,3% và Cadida spp: 14,4% [24]

Theo Nguyễn Việt Hùng, tiến hành nghiên cứu tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai từ năm 2006 đến năm 2007 trên 808 bệnh nhân nhập khoa điều trị

có thời gian trên 48h, nhận thấy có 172 bệnh nhân bị VPBV chiếm 21.3% và

số VPBV / số ngày thở máy là 63.5/1000 [10]

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của Võ Hồng Lĩnh tại khoa săn sóc đặc biệt, NTBV thường gặp nhất là viêm phổi 27,3%, kế đến là nhiễm trùng vết mổ 17,1%, nhiễm trùng huyết nguyên phát 11,9% và nhiễm trùng đường tiết niệu 9,8% Tần xuất NTBV chung của 4 loại nhiễm trùng là 53,2/1000 ngày - BN [20]

Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỷ lệ NTBV là 19,3%, trong đó tỷ lệ nhiễm trùng ở các vị trí phổi phế quản, đường tiết niệu, ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm trùng huyết lần lượt là 64,3%, 24,7%, 6% và 5% [28]

Trong lĩnh vực Ngoại khoa, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích cho thấy tỷ

lệ nhiễm trùng vết mổ chung là 4,2% [4] Nghiên cứu của Hoàng Hoa Hải và Cs tại khoa Ngoại BV Chợ Rẫy, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chiếm 14,3% [12]

1.4 Nguồn bệnh

Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh Tác nhân nội sinh xuất phát từ các quần thể sống hội sinh ở da bệnh nhân, đường tiêu hoá hoặc hô

Nguồn ngoại sinh gây NTBV bao gồm: Nhân viên y tế, BN khác, người nhà, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi khi

do thuốc ) [53], [81]

1.5 Các phuơng thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NTBV : Qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh) Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau [53]

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với nguồn bệnh như : Khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần

áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch Lây truyền qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất Tác nhân theo con

đường này bao gồm các VK đa kháng, các tác nhân đường ruột như : E coli,

Salmonella, A baumannii, virus như : Adenovirus và Zoster virus [53]

Lây truyền qua các giọt nhỏ : Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như : Hút đờm, nội soi phế quản Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN Các tác nhân lây truyền theo

con đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis

virus Influenza, Adenovirus, Quai bị, Rubella [53]

Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ

hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium

Tuberculosis, virus sởi, virus thuỷ đậu [53]

Lây nhiễm qua dựơc phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh [53]

Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát triển [53]

1.6 Các nhiễm trùng bệnh viện thường gặp trong đơn vị ĐTTC

Trong các đơn vị ĐTTC, NTBV thường gặp là viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng máu bệnh viện, và nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện [86] Các thiết bị xâm nhập là nguyên nhân chính đe dọa sự an toàn cho người bệnh [86] Các thiết bị liên quan đến nhiễm trùng trong các đơn vị ĐTTC hay gặp là: Nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch, viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm trùng tiết niệu liên quan đến đặt thông tiểu [75], [86]

1.6.1 Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan đến thở máy

VPBV là tổn thương viêm phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Trường hợp bệnh nhân đã được đặt ống NKQ, thở máy sau 48h xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) [36], [81] Mặc dù bệnh nhân bị VAP thường là bệnh nặng và được điều trị trong các đơn vị ĐTTC, nhưng các bệnh nhân không có ống NKQ cũng có thể mắc

viêm phổi gọi là VPBV tình trạng có thể vừa hoặc nặng

1.6.1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong

Theo số liệu của hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kỳ (NNIS), viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân phổ biến nhất trong các đơn vị ĐTTC Viêm phổi chủ yếu gặp ở BN đặt NKQ và thở máy, gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy [63]

Một nghiên cứu ở các khoa ĐTTC thuộc 17 nước Tây Âu cho thấy tỉ lệ VAP là 46,9% [86], điều đó cho thấy mặc dù các nước Tây Âu có nền y tế phát triển, các quy trình chuyên môn đều được chuẩn hoá cao, nhưng vẫn có tỉ

lệ VAP đứng hàng đầu trong các NTBV

Theo một nghiên cứu được tiến hành năm 2010, thống kê tại các khoa ĐTTC ở Italya thấy tỉ lệ VAP chiếm cao nhất 8.9 trường hợp/1000 ngày thở máy [61]

Tại Braxin, năm 2004 tại một khoa ĐTTC, nghiên cứu trên 265 bệnh nhân được thở máy trên 48h, với thời gian thở máy tổng 2,546 ngày Có 55 trường hợp VAP (20.7%), với tỉ lệ 21.6 trường hợp/1,000 ngày thở máy Thời gian thở máy với các bệnh nhân VAP từ 3-43 ngày, trung bình 17 ngày, cao hơn so với bệnh nhân không bị viêm phổi thở máy là 2 - 32 ngày, trung bình 6 ngày (p < 0.0001) [50]

Tại Malaysia, làm một nghiên cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa ĐTTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ VAP là 26.5%, trong vòng 12 ngày đầu tiên được thở máy, thời gian phải thở máy trung bình là 9 ngày,tỉ lệ tử vong là 6.5% [79]

Tại Việt Nam, VPBV đứng hàng đầu trong các loại NKBV [5], [27]

Các nghiên cứu về VPBV và VAP cũng đã được tiến hành tại nhiều bệnh viện, tuy các nghiên cứu còn hạn chế về mặt quy mô nhưng cũng cho thấy tình hình viêm phổi bệnh viện tương đối phức tạp Theo Giang Thục Anh nghiên cứu tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004

có 149 trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó 64.8% là VPBV, với tần suất VAP /ngày thở máy là 41.5/1000 [5]

Năm 2008 cũng tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng nghiên cứu trong 1 năm, có 808 bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ mắc VAP 21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc và tần suất

mắc đã cao hơn so với các nghiên cứu tương tự các năm trước Cùng với sự

gia tăng về tỉ lệ, các vi khuẩn đa kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần trong số các

tác nhân vi sinh vật gây bệnh Tỉ lệ phân lập ra A baumanii trong bệnh phẩm

đờm của các bệnh nhân VAP qua các năm 2004, 2005, 2008 tương ứng là

43,3%, 46,7%, 42%, tuy nhiên các chủng A baumanii về sau có mức độ

kháng kháng sinh nhiều hơn [10]

Tại bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu các bệnh nhân thở máy từ 48h trở lên, tỉ lệ mắc VAP là

52,5% cao hơn so với các nghiên cứ cùng thời gian tại miền Bắc, nguyên

nhân gây VAP hàng đầu là P aeruginosa, thứ hai là K pneumoniae và thứ 3

là A baumanii [16], tuy tỉ lệ mắc cao nhưng tỉ lệ tử vong 40,4%

1.6.1.2 Nguyên nhân

Viêm phổi bệnh viện thường do nhiều tác nhân, bao gồm cả VK gram

dương và VK gram âm Phần lớn các tác nhân phân lập được là VK gram âm

bao gồm: P aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, A baumannii [51];

S aureus là VK gram dương gây bệnh chính; Haemophilus influenzae cũng là

nguyên nhân gây viêm phổi BV; Candida cũng phân lập được trong số ít

trường hợp [51], [53]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng

Kim thì VK gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là

Acinetobacter [22]

Nghiên cứu của Vũ Văn Ngọ thì Klebsiella là nguyên nhân thường gặp

nhất, đứng thứ hai là P aeruginosa [21]

Một nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn được thực hiện năm

2002 cho các bệnh nhân cũng được chẩn đoán VAP tại các khoa ĐTTC,

chống độc, cấp cứu BV Bạch Mai, bằng phương pháp lấy đờm qua ống hút

NKQ kết quả cho thấy: Có 77 trong 90 trường hợp cấy ra VK trong đó vi

A baumannii (43,3%) đứng hàng thứ hai là P aeruginosa (20.6%) , thứ 3 là

K pneumoniae (13.3%) Từ kết quả cho thấy qua nhiều năm có sự thay đổi về

tác nhân gây bệnh VAP và A baumannii đang dần nổi lên là một vi sinh vật

có khả năng gây bệnh nặng và tính kháng thuốc cao

Theo số liệu báo cáo của chương trình quốc gia theo dõi tính kháng thuốc của vi khuẩn - Bộ Y tế năm 2004 [29], trong tổng số chủng vi khuẩn

phân lập được từ các loại bệnh phẩm 6 vi khuẩn gồm E coli, P aeruginosa,

S aureus, Klebsiella, Acinetobacter và Enterococci chiếm 74,4% ở Bệnh viện

Chợ Rẫy và 59,3% ở Bệnh viện Bạch Mai; đây chính là những chủng vi

khuẩn thường gây NKBV Trong những căn nguyên đó, Acinetobacter đứng

hàng thứ nhất tại Bệnh viện Bạch Mai, và thứ hai ở Bệnh viện Chợ Rẫy

1.6.1.3 Sinh bệnh học

Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lan truyền theo đường máu, có thể do

BN hít phải các hạt khí dung có mầm bệnh hoặc hít các giọt nhỏ (microaspiration) nhiễm bẩn từ vùng hầu họng [53], [62]

Phần lớn viêm phổi là do BN hít phải tác nhân gây bệnh định cư ở đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp

Nghiên cứu thấy rằng các VK đường tiêu hóa có liên quan tới sự xâm

nhập vào đường hô hấp ở BN thông khí nhân tạo (Enterobacteriaceae và VK

gram dương cư trú ở đường hô hấp vài giờ sau đặt ống NKQ)

VK gram âm VK di chuyển ngược chiều vào đường hô hấp trên và được hít vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi [62] Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu thì VK cư ngụ ở vùng hầu họng có vai trò quan trọng hơn VK ở dạ dày trong

cơ chế sinh bệnh của viêm phổi liên quan đến thở máy [62] và viêm phổi liên quan đến thở máy ở BN hít phải các hạt khí dung bị nhiễm bệnh cũng ít phổ biến hơn sự liên quan của VK cư trú tại vùng hầu họng [46]

Nhiễm trùng đường hô hấp do nấm như Aspergillus, Candida xuất hiện

chủ yếu ở BN giảm bạc cầu hạt đặc biệt ở những BN ghép tủy xương Sự hít trực tiếp các bào tử nấm là cơ chế chính của nhiễm trùng này [34]

1.6.1.4 Chẩn đoán

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC [81]

• Tiêu chuẩn 1: Tiêu chuẩn đặc trưng cho lâm sàng:

Tiêu chuẩn trên phim X-Quang Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

1.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

ƒ Sốt (>38oC hoặc < 35oC) không do nguyên nhân nào khác

2 Kèm thêm ít nhất hai trong số tiêu chuẩn sau:

ƒ Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm

ƒ Xuất hiện ho, khò khè, khó thở, thở nhanh

ƒ Nghe có ran ở phổi

ƒ PaO2/FiO2 ≤ 240

• Tiêu chuẩn 2: Trên X - Quang phổi có tổn thương mờ mới hoặc tiến triển

nặng thêm bền vững, hoặc dạng hang hoặc có dịch màng phổi kèm theo ít

nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm (vàng, đục, tăng số lượng)

- Cấy máu ra vi khuẩn gây bệnh

- Phân lập được nguyên nhân gây bệnh từ bệnh phẩm đờm được lấy bằng một trong các phương pháp sau: Hút đờm đầu xa, bàn chải qua ống soi phế quản hoặc sinh thiết

- Tìm được kháng thể kháng virus hoặc phân lập được virus trong dịch tiết đường thở

- Hiệu giá kháng thể tăng với vi khuẩn gây bệnh

- Kết quả sinh thiết có hình ảnh viêm phổi

Năm 2005 được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng [55] gồm những tiêu chuẩn sau:

™ Có sự xuất hiện tổn thương mới trên X-Quang là các dạng tổn thương sau:

- Tổn thương X-Quang dạng hang hoặc dạng đám lan rộng

- Kết quả sinh thiết chẩn đoán là viêm phổi

- Cấy dịch hoặc máu dương tính với vi khuẩn giống như vi khuẩn tìm được trong dịch tiết đường hô hấp

ƒ Kèm theo hai trong số các triệu chứng lâm sàng sau:

- Nhiệt độ lớn hơn 38.3oC

- Số lượng bạch cầu trong máu lớn hơn 10000/mm3

- Đờm mủ qua nội khí quản

Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng có thể lấy được bệnh phẩm cấy VK kịp thời trước khi sử dụng KS, nếu ta sử dụng KS trước khi lấy bệnh phẩm sẽ làm giảm số khuẩn lạc mọc trên mẫu cấy và cho kết quẩ

âm tính giả, đặc biệt khi đã sử dụng KS trước đó 24h [78]

1.6.1.5 Điều trị

Các nghiên cứu đều thấy KS khởi đầu phù hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [74], [85]

+ Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong VAP:

Chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở bệnh nhân thở máy theo hai hướng khác nhau, điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo kháng sinh đồ sau khi đã nhận dạng được VK, điều trị theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy bệnh phẩm dịch phế quản, cần phải xác định xem:

• Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào phổi

• Viêm phổi ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào

• Bệnh nhân có được dùng kháng sinh từ trước không

• Dịch tễ học của vi khuẩn gây VAP tại khoa

Sự lựa chọn thường được kết hợp hai loại kháng sinh, nhóm betalactam với nhóm aminosid hoặc với fluoroquinolon Hiện nay, đa số tác giả thực hiện chiến lược xuống thang, bằng cách dùng kháng sinh mạnh phổ rộng ngay từ đầu, khi có kết quả nuôi cấy xác định được vi khuẩn và có kết quả KSĐ, tiếp tục kháng sinh đã lựa chọn hoặc thay thế bằng kháng sinh có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ phù hợp với các kháng sinh đó) Đổi ngay kháng sinh theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không phù hợp với kháng sinh đang dùng)

Nhiễm trùng máu không xác định được đường vào cụ thể đựơc gọi là nhiễm trùng máu tiên phát Nhiễm trùng máu BV tiên phát có liên quan hầu hết đến các thiết bị nội mạch, khoảng 90% các thiết bị nội mạch liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm [53], [62]

Nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông được xác định khi tác nhân phân lập được từ máu giống với tác nhân cư trú tại ống thông ở cùng thời điểm và không phải thứ phát do ổ nhiễm trùng nào khác có cùng căn nguyên

đó [53], [62]

Nhiễm trùng liên quan đến ống thông được xác định khi có các triệu chứng sưng, nóng, đỏ tại chỗ hoặc rút ra mủ từ ống thông, hoặc có ít nhất 15CFU được cấy bằng phương pháp bán định lượng đầu ống thông [53], [62]

1.6.2.2 Tần số

Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 250000 – 400.000 người mắc nhiễm trùng máu BV, làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình lên 7 ngày và là nguyên nhân của khoảng 25.000 - 62000 người chết hàng năm [63]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung nhiễm trùng máu

là 4,5% sau nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng tiêu hóa [7]: một nghiên cứu khác tỷ lệ là 27,3% sau viêm phổi là 49,4% [27]

1.6.2.3 Nguyên nhân

Trong hai thập kỷ trước, sự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng máu BV là do

trực khuẩn gram âm và Candida Tại Hoa Kỳ, hầu hết các nhiễm trùng máu tiên phát do các nguyên nhân theo thứ tự là: Staphylococci, S aureus,

Enterococcus spp, Candida spp, E coli và K pneumoniae Các nguyên nhân

gây nhiễm trùng máu thứ phát thông thường bao gồm E coli, S aureus,

K pneumoniae, và P aeruginosa [53] Theo Sarvikivi E và CS thì các nguyên

nhân hay gặp là: Staphylococci (52%), S aureus (7%) và Candida (6%) [73]

Theo Lakshmi và Cs, K pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất

trong các đợn vị chăm sóc đặc biệt [56]

1.6.2.4 Sinh bệnh học

Hầu hết các nhiễm trùng phát sinh từ các VK định cư trên da BN Tại

vị trí đặt ống thông VK di chuyển dọc theo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồi vào máu [53], [62] Sự định cư của VK trong ống thông xảy ra khi lòng ống

bị nhiễm bẩn Hai cơ chế trên phụ thuộc vào thời gian lưu ống thông Quan sát VK bằng kính hiển vi điện tử cho thấy trong 10 ngày đầu các VK định cư

ưu thế ở mặt ngoài ống thông, trên 30 ngày các VK bên trong ống thông phổ biến hơn [62]

Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thông ở

vị trí đặt, hoặc nhiễm bẩn trong lòng ống trong quá trình thao tác thủ thuật hoặc trong duy trì dịch truyền cho BN [62]

1.6.2.5 Lâm sàng và chẩn đoán

Bệnh nhân có sốt, khám thấy có viêm, mưng mủ tại vị trí đặt ống thông [58], [62] Tuy nhiên, các biểu hiện tại chỗ bình thường không loại trừ nhiễm khuẩn tại chỗ và hệ thống liên quan đến ống thông Tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn cơ quan, tổ chức như: Võng mạc, da, xương, gan, thận, lách, phổi, các rối loạn chức năng cơ quan gây ra do lắng đọng phức hợp miễn dịch [53]

BN nhiễm trùng máu có thể có các biểu hiện sốt, rét run, hạ nhiệt độ, thở nhanh, hạ huyết áp, có thể lú lẫn [62] Biểu hiện của nhiễm trùng máu có thể ở các mức độ khác nhau như: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn [53]

Những BN mang ống thông nội mạch có sốt và không có biểu hiện nhiễm trùng ở vị trí nào khác có giá trị tiên đoán nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông Tuy nhiên trong các BN có mang ống thông ở khoa ĐTTC xuất hiện sốt, có tới 75-80% không liên quan đến nhiễm trùng ống thông [62]

Nếu nghi ngờ NT liên quan đến ống thông cần lấy mẫu bệnh phẩm từ ống thông và từ máu tĩnh mạch ngoại biên nuôi cấy trước khi liệu pháp KS được thực hiện Cấy máu dương tính lặp lại gợi ý một nhiễm trùng nội mạch

Sự tồn tại dai dẳng của VK trong máu sau khi dời bỏ ống thông gợi ý viêm tĩnh mạch huyết khối hoặc viêm nội tâm mạc Nguy cơ viêm nội tâm mạc cao nhất ở BN có Catheter Swan –Ganz và thấp ở Catheter ngoại biên [58]

Kỹ thuật cấy bán định lượng đầu ống thông thông thường được thực hiện để chẩn đoán nhiễm trùng liên quan đến ống thông, chẩn đoán dương tính khi VK mọc trên 15CFU ở môi trường thạch [53], [58], [62]

Một phương pháp khác ít sử dụng là cấy định lượng VK bằng cách cho đầu ống thông vào dịch lỏng và đánh bật các VK ra nhờ sử dụng năng lượng sóng âm [49], [62]

1.6.2.6 Điều trị

Điều trị nhiễm trùng máu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của BN Nhiễm trùng tại chỗ có thể xử lý bằng cách loại bỏ ống thông và chăm sóc tại chỗ [47], [58]

Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn máu trong khi chờ đợi kết quả nôi cấy [47], [58], cần dựa trên tần số hay gặp và mức độ nhạy cảm của tác nhân gây NTBV [28], [53]

Trong hầu hết các trường hợp nên dùng KS có hiệu quả với VK gram

dương (S aureus, NC Staphylococcus) như: Oxacillin, Vancomycine [36],

[58], kết hợp với KS có hiệu lực với VK gram âm như Aminoglycoside hoặc Cephalosporin thế hệ 3 [47], [58] Một số Bác sĩ muốn hạn chế sử dụng

Vancomycine, chỉ sử dụng Vancomycine khi tác nhân gây bệnh được ghi nhận Do đó lựa chon KS ban đầu là điều trị các VK gram âm bao gồm Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với Aminoglycoside Bởi vì nguyên nhân do

VK gram âm sẽ gây tử vong nhanh chóng [23] Kháng sinh chống nấm được

sử dụng từ đầu trong số ít trường hợp khi có nghi ngờ khả năng nấm huyết

cao như: BN bị bệnh rất nặng, có sự xâm nhập của Candida ở BN đang dùng

KS phổ rộng [34], [47]

1.6.2.7 Dự phòng các nhiễm trùng liên quan đến ống thông nôi mạch

Hình thức đơn giản nhất làm giảm nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch là tránh đặt ống thông

Tuy nhiên nếu ống thông cần thiết phải đặt, nhiều biện pháp thực hành

có thể làm giảm nhiễm trùng như thực hiện vô khuẩn chặt chẽ như: Mang găng vô khuẩn, áo choàng dài tay vô khuẩn, mang mặt nạ, khẩu trang, mũ, khăn vô khuẩn…Vô khuẩn da trước khi đặt ống thông rất quan trọng Rút Catheter khi không còn cần thiết Chăm sóc ống thông rất cần thiết để phòng ngừa nhiễm trùng , tỷ lệ nhiễm trùng sẽ giảm nếu được chăm sóc bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm, tay nghề [58]

1.6.3 Nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện

1.6.3.1 Tần số

Nhiễm trùng đường tiết niệu bệnh viện, xảy ra sau 48 giờ kể từ khi vào viện, đứng hàng thứ hai trong số các NTBV ( khoảng 40%), chỉ sau viêm phổi bệnh viện [36] Trong các khoa hồi sức, gần như toàn bộ nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện có liên quan chặt chẽ đến đặt ống thông bàng quang [49]

Nhiễm trùng tiết niệu là biến chứng phổ biến nhất của thông tiểu Viêm bàng quang đơn độc thường hay gặp nhất nhưng viêm thận bể thận và nhiễm trùng máu thứ phát có thể xảy ra

Sự nhiễm bẩn có thể xảy ra trong khi làm thủ thuật VK đi lên bên ngoài

ống thông từ vùng đáy chậu hoặc túi nước tiểu nhiễm bẩn VK đi lên theo lòng

ống thông [58] Nhiễm trùng tiết niệu được phát hiện khoảng 11% trong tất cả

các BN đặt ống thông

Theo số liệu của NNIS, khoảng 5,6 trường hợp trong 1000 ngày đặt

thông tiểu [46] Nhiễm khuẩn sẽ lên tới 25% ở những BN yêu cầu phải lưu

thông tiểu trên 7 ngày [43]

Nhiễm khuẩn bàng quang sẽ xảy ra nhanh chóng khi hệ thống dẫn lưu

được mở, lưu lượng nước tiểu ít hoặc ứ trệ nước tiểu [58]

Chưa có số liệu về tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu do các loại ống thông

khác nhau Theo kinh nghiệm của các tác giả nhiễm khuẩn hay gặp khi thời gian

lưu ống thông kéo dài, không liên quan đến loại ống thông được sử dụng [46]

1.6.3.2 Nguyên nhân

Vi sinh vật liên quan đến nhiễm trùng đường tiểu theo thống kê của

NNIS thì một phần tư là E.coli, các nguyên nhân khác hay gặp là các trực

khuẩn gram âm, Enterococcus, Candida [46], [58]

Nghiên cứu của Akkoyun, E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất 40,8%, tiếp

sau là Candida spp 23%, Enterococcus spp 11%, P aeruginosa 7,6%,

K pneumoniae 6,8%, Acinetobacter spp 4,2% [32]

Bệnh nhân sử dụng kháng sinh có nguy cơ nhiễm VK kháng thuốc cao

và nấm [58] Một nghiên cứu trong 55 đơn vị ĐTTC ở 8 quốc gia thì

Enterobacteriaceae chiếm 44% nhiễm khuẩn liên quan đến thông tiểu,

Candida ssp 30%, Acinetobacter 4% [87]

Nghiên cứu tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy thì Candida

là nguyên nhân thường gặp nhất, đứng thứ hai là các VK gram âm [5], [20]

Khoa ĐTTC BV 175 và Khoa ĐTTC BV Nhi Đồng I thì E coli chiếm

tỷ lệ cao nhất [27], [28]

Xét nghiêm và cấy nước tiểu có ích cho chẩn đoán xác định Xét nghiệm nước tiểu có thể phát hiện ra mủ niệu, nhưng mủ niệu thường không

có trong trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến ống thông

Mủ niệu là triệu chứng viêm có thể ở bàng quang, niệu quản, thận, hoặc niệu đạo như vậy nó không đặc hiệu cho vị trí của nhiễm khuẩn

Chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu liên quan đến thông tiểu chắc chắn khi phân lập được VK với trên 10³CFU / 1ml nước tiểu lấy qua ống thông tiểu [58], [81]

1.6.3.4 Điều trị

Trong nhiễm trùng đường tiết niệu nên loại bỏ ống thông nếu có thể Nhiễm trùng đường tiết niệu thường xảy ra dai dẳng mặc dù đã điều trị KS và tái phát nhanh chóng khi ngừng điều trị

Đã có những tranh luận về sử dụng KS trong trường hợp VK niệu hoặc viêm bàng quang không triệu chứng bởi vì tình trạng này thường được giải quyết tự nhiên khi ống thông được rút

Trong trường hợp biến chứng viêm thận bể thận, nhiễm trùng máu, KS toàn thân là cần thiết [58]

Sử dụng KS theo kinh nghiệm phải dựa vào sự thường gặp của VK gây bệnh Ampicillin và Gentamycin thường sử dụng ở BN nuôi dưỡng tĩnh mạch,

trường hợp thận nhiễm độc do dùng Aminoglycoside sử dụng Sulfamethoxazole, Cephalosporin thế hệ 3, Aztrreonam hoặc Quinolone ở những trẻ lớn tuổi [46]

để tránh hiện tượng trào ngược

Bôi kem hoặc cố gắng rửa vùng đáy chậu sẽ làm tăng nguy cơ của nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nguyên nhân có thể do di chuyển ống thông vằtng sự xâm nhập của các VK vùng đáy chậu dọc theo ống thông vào bàng quang [58]

1.7 Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NTBV thường gặp

1.7.1 Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng KS trong các đơn vị ĐTTC

1.7.1.1 Sự lây truyền chéo

Tại các đơn vị ĐTTC nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các VK kháng thuốc Trong những trường hợp khẩn cấp thường không có thời gian rửa tay và thực hiện đúng quy trình các kĩ thuật vô khuẩn VK có thể lan truyền từ BN này đến BN khác qua bàn tay không được vệ sinh của nhân viên y tế

Một số lượng lớn nhân viên y tế có những sự ưng thuận trái ngược nhau trong việc thực hiện các thói quen cần thiết khi tiếp xúc với BN như rửa tay, đi găng và mặc áo choàng

Sự sử dụng các chất để rửa tay, mức độ vô khuẩn để duy trì các thiết bị xâm nhập, BN quá đông trong các đơn vị hồi sức cũng ảnh hưởng đến việc lan truyền của tác nhân gây bệnh VK kháng thuốc cũng xuất hiện khi vận chuyển BN nặng giữa các trung tâm hồi sức [74]

1.7.1.3 Sử dụng kháng sinh

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa việc sủ dụng KS và mức độ kháng thuốc của các VK trong BV Sử dụng KS không thích hợp sẽ làm phát sinh nhiều VK kháng thuốc, đặc biệt là trong các đơn vị hồi sức [74]

1.7.2 Cơ chế kháng thuốc của các vi khuẩn

E coli: Có khả năng kháng mạnh với các Cephalosporin thế hệ 3

Sở dĩ E coli có khả năng kháng nhiều Cephalosporin thế hệ 3 vì vi

khuẩn này có khả năng sinh các enzyme β-lactamase, không những thế có thể

di truyền gene kháng thuốc qua con đường Plasmid, giúp cho sự di truyền kháng thuốc chỉ cần sau một thế hệ nếu thế hệ trước có gene đột biến kháng thuốc Các gene mã hóa sinh β-lactamase mã hóa trong Plasmid được tìm thấy gồm: TEM-1, TEM-2, hoặc SHV-1 [70]

P aeruginosa:

P aeruginosa có khả năng kháng mạnh nhờ có cấu trúc các hệ thống

bơm trên thành tế bào vi khuẩn Hệ thống bơm này hoạt động với nhau bơm bớt nồng độ kháng sinh ra ngoài làm hạn chế tính thấm của vi khuẩn với các

kháng sinh nhóm: β - lactams, fluoroquinolones, tetracycline, chloramphenicol, macrolides, TMP, và aminoglycosid [68]

A baumannii

A baumannii cũng giống như các vi khuẩn Gram (-) khác, có một cấu

trúc bơm ra nằm trên thành tế bào của vi khuẩn và màng tế bào chất Giữa các cấu trúc bơm đó còn có các β –lactamase đang hoạt động sẵn sàng ức chế hoạt động của β –lactam Cấu trúc “Penicillin-binding proteins” (PBPs), gắn trên thành của Plasmid là nơi gắn cuối cùng của β – lactam và hoạt động diệt

khuẩn A baumanii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ qua

gene tế bào mà còn qua gene plasmid [76], [77]

K pneumoniae

Chính nhờ có khả năng tổng hợp ESBL, một enzyme có khả năng mở vòng β- lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm β- lactam Các gene mã hóa

cho loại enzym này được tìm thấy trên các chủng K pneumoniae kháng thuốc

có tên là TEM-1 và TEM-2 [76]

1.8 Điều trị các loại nhiễm trùng bệnh viện tại các khoa hồi sức

1.8.1 Nguyên tắc điều trị các loại NTBV [49]

Bắt đầu bằng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, tùy theo các loại nhiễm khuẩn và các yếu tố nguy cơ đặc biệt để dự đoán căn nguyên và chỉ định kháng sinh Kháng sinh ban đầu có thể được điều chỉnh, dừng lại hay tiếp tục ngay khi có kết quả vi khuẩn về

Cần rút ống thông trong tất cả các trường hợp ống thông bị nhiễm trùng Không cần dùng kháng sinh nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn huyết Khi đã chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết mà không có biến chứng, cần bổ sung một liệu trình kháng sinh đường tĩnh mạch trong 2 tuần Các biết chứng như NK huyết dai dẳng, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc cần kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh hơn nữa

1.8.2 Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm

Kháng sinh kinh nghiệm trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NTBV của từng bệnh viện cũng như của từng khoa ĐTTC trong cùng một bệnh viện Hơn nữa, đặc điểm vi sinh vật gây NTBV, tính kháng thuốc của chúng cũng khác nhau giữa các khoa ĐTTC và thay đổi theo từng giai đọan trong cùng một khoa

Việc chẩn đoán NTBV trong các khoa ĐTTC gặp rất nhiều khó khăn, phức tạp và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp [49]

Khởi đầu liệu pháp kháng sinh nên đặt ra khi xuất hiện sốt, tăng bạch cầu

và có tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác Chiến lược kháng sinh trước và sau năm 2000 có nhiều điều khác nhau, mặc dù giải quyết ổ nhiễm khuẩn, điều trị hỗ trợ vẫn là vấn đề tiên quyết Từ năm 2000 trở về trước, khởi đầu thường dùng kháng sinh phổ rộng, dùng kháng sinh dự phòng cho tất cả các loại phẫu thuật Sau năm 2000, có những phác đồ riêng cho từng loại nhiễm trùng, từng địa phương, cân nhắc dùng kháng sinh theo tình trạng bệnh lý, chỉ sử dụng kháng sinh phổ rộng khi chưa

rõ nguyên nhân, kháng sinh dự phòng tùy từng loại phẫu thuật

1.8.3 Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu không thích hợp

Kháng sinh khởi đầu thích hợp được định nghĩa khi ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy in vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập được Nếu vi

khuẩn là P aeruginosa, điều trị phải phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong số các kháng sinh đó nhạy cảm in vitro với P aeruginosa [60] Các yếu tố khác

cần xem xét để đánh giá kháng sinh thích hợp bao gồm: Liều và khoảng cách giữa các liều, khả năng xâm nhập mô, thời điểm dùng thuốc, độc tính, nguy

cơ kháng kháng sinh sử dụng trước đó [49], [53], [62]

Kháng sinh điều trị không thích hợp được định nghĩa khi kết quả xét nghiệm vi khuẩn học cho thấy kháng sinh điều trị tại thời điểm chẩn đoán

NTBV không hiệu quả với tác nhân phân lập được Có 2 trưòng hợp xảy ra: Thiếu hẳn loại kháng sinh điều trị căn nguyên đó (ví dụ không sử dụng kháng

sinh chống Nấm khi bệnh nhân bị nhiễm Candida); và loại kháng sinh được

dùng đã bị kháng (ví dụ điều trị Oxacillin trong nhiễm khuẩn huyết với

S aureus kháng Oxacillin) [47]

Có giả thuyết cho rằng vẫn còn thời gian để khởi đầu bằng một loại kháng sinh, sau đó sẽ dùng kháng sinh mạnh hơn nếu cần Tuy nhiên, thực tế cho thấy việc chậm dùng kháng sinh khởi đầu thích hợp chính là dùng kháng sinh không thích hợp [47] Kháng sinh khởi đầu không thích hợp sẽ làm tăng

tỉ lệ tử vong, tăng rối loạn chức năng các cơ quan, tăng thời gian nằm viện và tăng tính kháng thuốc [47], [53] Ngay cả khi kháng sinh khởi đầu được thay thế bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các kết quả vi khuẩn học cũng không làm thay đổi kết quả lâm sàng cũng như tỉ lệ tử vong [60] Theo nhiều nghiên cứu gần đây, tỉ lệ kháng sinh khởi dầu không thích hợp thay đổi từ 24-35% [60] Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng kháng sinh khởi đầu thích hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn

Vậy dựa trên những cơ sở nào để lựa chọn kháng sinh khởi đầu thích hợp? Trước hết cần lưu ý vị trí vào mức độ nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng nặng Kháng sinh lựa chọn phải

có tác dụng trên tất cả các tác nhân có thể tại khu vực trong cùng thời điểm [49], [53] Liều điều trị phải cho phép có đủ kháng sinh đến nơi nhiễm trùng

và thuốc dung nạp tốt Điều trị theo cơ chế hiệp đồng hoặc đơn trị liệu tùy mức độ nhiễm trùng và chủng loại vi khuẩn [53] Sử dụng kháng sinh mạnh cũng nên cân nhắc khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ: Hôn mê, chấn thương sọ não, đái tháo đường, suy thận, suy giảm miễn dịch… Nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn gia tăng khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trong

Ofloxacin, A baumannii kháng Carbapenem

Tóm lại các quan điểm được đa số thống nhất hiện nay là [47], [60]:

1 Khởi đầu bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về bệnh nhân, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực

2 Đánh giá và thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh đồ

3 Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tùy theo đáp ứng lâm sàng và tình trạng bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân vào điều trị tại Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai từ

48 giờ trở lên

- Được chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện theo tiêu chuẩn CDC

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện theo CDC

2.1.2.1 Viêm phổi bệnh viện

- Trên X-Quang phổi có tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:

™ Nhiệt độ cơ thể > 38.3oC hoặc <35oC

™ Số lượng bạch cầu >10000/mm3 hoặc < 3000/mm3

™ Xuất hiện đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm

- Kết quả nuôi cấy VK dịch phế quản dương tính

2.1.2.2 Nhiễm trùng máu bệnh viện và nhiễm trùng liên quan đến ống thông

• Nhiễm trùng máu bệnh viện:

- Cấy máu có vi khuẩn gây bệnh một hoặc nhiều lần

Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

™ Sốt ≥ 38º8

™ Rét run

™ Tụt huyết áp

• Nhiễm trùng liên quan đến ống thông ( Catheter)

- Cấy đầu ống thông có vi khuẩn gây bệnh

Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

™ Sốt ≥ 38º8

™ Sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông

2.1.2.3 Nhiễm trùng đường tiết niệu bệnh viện

• Nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng:

- Cấy nước tiểu ≥ 105 vi khuẩn/ml

- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+)

- Đái mủ ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau:

™ Sốt ≥ 38º8

™ Đái khó

™ Đái buốt

™ Đau tức trên xương mu

• Nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng:

- Bệnh nhân có đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy:

™ Cấy nước tiểu ≥105 vi khuẩn/ml và không có các triệu chứng lâm sàng

- Bệnh nhân không đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước lần cấy đầu tiên:

™ Cấy nước tiểu ít nhất 2 lần (cùng 1 loại vi khuẩn) ≥105 vi khuẩn/ml và không có các triệu chứng lâm sàng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- Có bằng chứng về nhiễm trùng toàn thân hay cục bộ trong vòng 48 giờ kể

từ khi vào Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai

- Các bệnh nhân phẫu thuật

- Các bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết trong tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu từ 01/01/2009 đến 31/12/2010

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Hồi cứu: Lấy tất cả hồ sơ bệnh án các bệnh nhân vào Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai điều trị từ trên 48 giờ trở lên trong thời gian từ: 01/01/2009 đến 31/12/2010 chọn ra những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Ngày mắc nhiễm trùng bệnh viện: Xác định ngày mắc NTBV theo ngày bệnh nhân được chẩn đoán NTBV (theo CDC) chia các nhóm: 3 – 4 ngày,

5 – 6 ngày, 7 – 8 ngày, 9 – 10 ngày, > 10 ngày

- Điểm SOFA và APACHE II của bệnh nhân NTBV

- Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh

Được tiến hành theo qui trình nuôi cấy của khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai Môi trường, sinh phẩm, khoanh giấy kháng sinh của hãng BioRad (Hoa Kỳ), máy Phoenix (Hoa Kỳ) Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của

VK bằng phương pháp kháng sinh khuếch tán Kirby – Bauer theo hướng dẫn của Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm – CLSI (Hoa Kỳ) Đọc kết quả bằng cách đo đường kính vùng ức chế VK tính ra milimet Đường kính này được chia thành các mức độ nhạy cảm – trung gian – đề kháng Diễn giải kết

quả theo tiêu chuẩn điểm gãy “breakpoints” Kết quả được xử lý trên máy vi

tính theo chương trình WHONET 5.4

Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ chúng tôi xác định:

• Tỉ lệ % mỗi loại vi khuẩn gây NTBV theo vị trí nhiễm khuẩn: (Viêm phổi, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng liên quan đến ống thông, nhiễm trùng tiết niệu)

• Tỉ lệ % mỗi loại vi khuẩn được phân lập trên các mẫu bệnh phẩm

• Tỉ lệ % các loại nấm tại các vị trí

• Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh chung

• Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp

- Tỉ lệ KS sử dụng ban đầu và theo KSĐ

- Một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện