1.6.2.1. Một số khái niệm
Nhiễm trùng máu thứ phát là nhiễm trùng có nguồn gốc từ các ổ
nhiễm trùng nơi khác của cơ thể (đường tiết niệu, vết mổ, phổi…), loại này chiếm khoảng 30 - 40% nhiễm trùng máu BV [53], [62].
Nhiễm trùng máu không xác định được đường vào cụ thể đựơc gọi là nhiễm trùng máu tiên phát. Nhiễm trùng máu BV tiên phát có liên quan hầu hết đến các thiết bị nội mạch, khoảng 90% các thiết bị nội mạch liên quan đến
ống thông tĩnh mạch trung tâm [53], [62].
Nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông được xác định khi tác nhân phân lập được từ máu giống với tác nhân cư trú tại ống thông ở cùng thời
điểm và không phải thứ phát do ổ nhiễm trùng nào khác có cùng căn nguyên
đó [53], [62].
Nhiễm trùng liên quan đến ống thông được xác định khi có các triệu chứng sưng, nóng, đỏ tại chỗ hoặc rút ra mủ từ ống thông, hoặc có ít nhất 15CFU được cấy bằng phương pháp bán định lượng đầu ống thông [53], [62].
1.6.2.2. Tần số
Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 250000 – 400.000 người mắc nhiễm trùng máu BV, làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình lên 7 ngày và là nguyên nhân của khoảng 25.000 - 62000 người chết hàng năm [63].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung nhiễm trùng máu là 4,5% sau nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng tiêu hóa [7]: một nghiên cứu khác tỷ lệ là 27,3% sau viêm phổi là 49,4% [27].
1.6.2.3. Nguyên nhân
Trong hai thập kỷ trước, sự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng máu BV là do trực khuẩn gram âm và Candida. Tại Hoa Kỳ, hầu hết các nhiễm trùng máu tiên phát do các nguyên nhân theo thứ tự là: Staphylococci, S. aureus,
26
Enterococcus spp, Candida spp, E. coli và K. pneumoniae. Các nguyên nhân gây nhiễm trùng máu thứ phát thông thường bao gồm E. coli, S. aureus,
K. pneumoniae, và P. aeruginosa [53]. Theo Sarvikivi E và CS thì các nguyên nhân hay gặp là: Staphylococci (52%), S. aureus (7%) và Candida (6%) [73]. Theo Lakshmi và Cs, K. pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất trong các đợn vị chăm sóc đặc biệt [56].
1.6.2.4. Sinh bệnh học
Hầu hết các nhiễm trùng phát sinh từ các VK định cư trên da BN. Tại vị trí đặt ống thông VK di chuyển dọc theo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồi vào máu [53], [62]. Sự định cư của VK trong ống thông xảy ra khi lòng ống bị nhiễm bẩn. Hai cơ chế trên phụ thuộc vào thời gian lưu ống thông. Quan sát VK bằng kính hiển vi điện tử cho thấy trong 10 ngày đầu các VK định cư ưu thế ở mặt ngoài ống thông, trên 30 ngày các VK bên trong ống thông phổ
biến hơn [62].
Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thông ở
vị trí đặt, hoặc nhiễm bẩn trong lòng ống trong quá trình thao tác thủ thuật hoặc trong duy trì dịch truyền cho BN [62].
1.6.2.5. Lâm sàng và chẩn đoán
Bệnh nhân có sốt, khám thấy có viêm, mưng mủ tại vị trí đặt ống thông [58], [62]. Tuy nhiên, các biểu hiện tại chỗ bình thường không loại trừ nhiễm khuẩn tại chỗ và hệ thống liên quan đến ống thông. Tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn cơ quan, tổ chức như: Võng mạc, da, xương, gan, thận, lách, phổi, các rối loạn chức năng cơ quan gây ra do lắng đọng phức hợp miễn dịch [53].
BN nhiễm trùng máu có thể có các biểu hiện sốt, rét run, hạ nhiệt độ, thở nhanh, hạ huyết áp, có thể lú lẫn [62]. Biểu hiện của nhiễm trùng máu có thể ở các mức độ khác nhau như: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn [53].
27
Những BN mang ống thông nội mạch có sốt và không có biểu hiện nhiễm trùng ở vị trí nào khác có giá trị tiên đoán nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông. Tuy nhiên trong các BN có mang ống thông ở khoa ĐTTC xuất hiện sốt, có tới 75-80% không liên quan đến nhiễm trùng ống thông [62].
Nếu nghi ngờ NT liên quan đến ống thông cần lấy mẫu bệnh phẩm từ ống thông và từ máu tĩnh mạch ngoại biên nuôi cấy trước khi liệu pháp KS
được thực hiện. Cấy máu dương tính lặp lại gợi ý một nhiễm trùng nội mạch. Sự tồn tại dai dẳng của VK trong máu sau khi dời bỏ ống thông gợi ý viêm tĩnh mạch huyết khối hoặc viêm nội tâm mạc. Nguy cơ viêm nội tâm mạc cao nhất ở BN có Catheter Swan –Ganz và thấp ở Catheter ngoại biên [58].
Kỹ thuật cấy bán định lượng đầu ống thông thông thường được thực hiện để chẩn đoán nhiễm trùng liên quan đến ống thông, chẩn đoán dương tính khi VK mọc trên 15CFU ở môi trường thạch [53], [58], [62].
Một phương pháp khác ít sử dụng là cấy định lượng VK bằng cách cho
đầu ống thông vào dịch lỏng và đánh bật các VK ra nhờ sử dụng năng lượng sóng âm [49], [62].
1.6.2.6. Điều trị
Điều trị nhiễm trùng máu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông phụ
thuộc vào tình trạng lâm sàng của BN. Nhiễm trùng tại chỗ có thể xử lý bằng cách loại bỏ ống thông và chăm sóc tại chỗ [47], [58].
Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn máu trong khi chờ đợi kết quả nôi cấy [47], [58], cần dựa trên tần số hay gặp và mức độ nhạy cảm của tác nhân gây NTBV [28], [53].
Trong hầu hết các trường hợp nên dùng KS có hiệu quả với VK gram dương (S. aureus, NC Staphylococcus) như: Oxacillin, Vancomycine [36], [58], kết hợp với KS có hiệu lực với VK gram âm như Aminoglycoside hoặc Cephalosporin thế hệ 3 [47], [58]. Một số Bác sĩ muốn hạn chế sử dụng
28
Vancomycine, chỉ sử dụng Vancomycine khi tác nhân gây bệnh được ghi nhận. Do đó lựa chon KS ban đầu là điều trị các VK gram âm bao gồm Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với Aminoglycoside. Bởi vì nguyên nhân do VK gram âm sẽ gây tử vong nhanh chóng [23]. Kháng sinh chống nấm được sử dụng từ đầu trong số ít trường hợp khi có nghi ngờ khả năng nấm huyết cao như: BN bị bệnh rất nặng, có sự xâm nhập của Candida ở BN đang dùng KS phổ rộng [34], [47].
1.6.2.7. Dự phòng các nhiễm trùng liên quan đến ống thông nôi mạch
Hình thức đơn giản nhất làm giảm nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch là tránh đặt ống thông.
Tuy nhiên nếu ống thông cần thiết phải đặt, nhiều biện pháp thực hành có thể làm giảm nhiễm trùng như thực hiện vô khuẩn chặt chẽ như: Mang găng vô khuẩn, áo choàng dài tay vô khuẩn, mang mặt nạ, khẩu trang, mũ, khăn vô khuẩn…Vô khuẩn da trước khi đặt ống thông rất quan trọng. Rút Catheter khi không còn cần thiết. Chăm sóc ống thông rất cần thiết để phòng ngừa nhiễm trùng , tỷ lệ nhiễm trùng sẽ giảm nếu được chăm sóc bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm, tay nghề [58].