Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu không thích hợp

Kháng sinh khởi đầu thích hợp được định nghĩa khi ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy in vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập được. Nếu vi khuẩn là P. aeruginosa, điều trị phải phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong số

các kháng sinh đó nhạy cảm in vitro với P. aeruginosa [60]. Các yếu tố khác cần xem xét để đánh giá kháng sinh thích hợp bao gồm: Liều và khoảng cách giữa các liều, khả năng xâm nhập mô, thời điểm dùng thuốc, độc tính, nguy cơ kháng kháng sinh sử dụng trước đó [49], [53], [62].

Kháng sinh điều trị không thích hợp được định nghĩa khi kết quả xét nghiệm vi khuẩn học cho thấy kháng sinh điều trị tại thời điểm chẩn đoán

35

NTBV không hiệu quả với tác nhân phân lập được. Có 2 trưòng hợp xảy ra: Thiếu hẳn loại kháng sinh điều trị căn nguyên đó (ví dụ không sử dụng kháng sinh chống Nấm khi bệnh nhân bị nhiễm Candida); và loại kháng sinh được dùng đã bị kháng (ví dụ điều trị Oxacillin trong nhiễm khuẩn huyết với

S. aureus kháng Oxacillin) [47].

Có giả thuyết cho rằng vẫn còn thời gian để khởi đầu bằng một loại kháng sinh, sau đó sẽ dùng kháng sinh mạnh hơn nếu cần. Tuy nhiên, thực tế

cho thấy việc chậm dùng kháng sinh khởi đầu thích hợp chính là dùng kháng sinh không thích hợp [47]. Kháng sinh khởi đầu không thích hợp sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong, tăng rối loạn chức năng các cơ quan, tăng thời gian nằm viện và tăng tính kháng thuốc [47], [53]. Ngay cả khi kháng sinh khởi đầu được thay thế bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các kết quả vi khuẩn học cũng không làm thay đổi kết quả lâm sàng cũng như tỉ lệ tử vong [60]. Theo nhiều nghiên cứu gần đây, tỉ lệ kháng sinh khởi dầu không thích hợp thay đổi từ 24-35% [60]. Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng kháng sinh khởi đầu thích hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử

vong, điều trịđạt hiệu quả với chi phí thấp hơn.

Vậy dựa trên những cơ sở nào để lựa chọn kháng sinh khởi đầu thích hợp? Trước hết cần lưu ý vị trí vào mức độ nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng nặng. Kháng sinh lựa chọn phải có tác dụng trên tất cả các tác nhân có thể tại khu vực trong cùng thời điểm [49], [53]. Liều điều trị phải cho phép có đủ kháng sinh đến nơi nhiễm trùng và thuốc dung nạp tốt. Điều trị theo cơ chế hiệp đồng hoặc đơn trị liệu tùy mức độ nhiễm trùng và chủng loại vi khuẩn [53]. Sử dụng kháng sinh mạnh cũng nên cân nhắc khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ: Hôn mê, chấn thương sọ não, đái tháo đường, suy thận, suy giảm miễn dịch… Nguy cơ

36

vòng 15 ngày trước đó và thời gian thở máy trên 7 ngày [85]. Nhiều nghiên cứu [57], [59], [84] đã ghi nhận các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh như :

P. aeruginosa kháng Ciprofloxacin, Piperacillin, S. aureus kháng Oxacillin,

Enterobacter kháng Cephalosporin thế hệ 3, E. coli kháng Ciprofloxacin, Ofloxacin, A. baumannii kháng Carbapenem.

Tóm lại các quan điểm được đa số thống nhất hiện nay là [47], [60]: 1. Khởi đầu bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về

bệnh nhân, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực.

2. Đánh giá và thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh đồ. 3. Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tùy theo đáp ứng

37

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân vào điều trị tại Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai từ

48 giờ trở lên.

- Được chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện theo tiêu chuẩn CDC.

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện theo CDC

2.1.2.1. Viêm phổi bệnh viện

- Trên X-Quang phổi có tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:

™ Nhiệt độ cơ thể > 38.3^oC hoặc <35^oC

™ Số lượng bạch cầu >10000/mm³ hoặc < 3000/mm³

™ Xuất hiện đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm - Kết quả nuôi cấy VK dịch phế quản dương tính

2.1.2.2. Nhiễm trùng máu bệnh viện và nhiễm trùng liên quan đến ống thông

• Nhiễm trùng máu bệnh viện:

- Cấy máu có vi khuẩn gây bệnh một hoặc nhiều lần. Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

™ Sốt ≥ 38º8

™ Rét run

™ Tụt huyết áp

• Nhiễm trùng liên quan đến ống thông ( Catheter)

38 Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

™ Sốt ≥ 38º8

™ Sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông

2.1.2.3. Nhiễm trùng đường tiết niệu bệnh viện

• Nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng:

- Cấy nước tiểu ≥ 10⁵ vi khuẩn/ml

- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+) - Đái mủ≥ 10 bạch cầu/mm³ nước tiểu

Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau:

™ Sốt ≥ 38º8

™ Đái khó

™ Đái buốt

™ Đau tức trên xương mu

• Nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng:

- Bệnh nhân có đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy:

™ Cấy nước tiểu ≥10⁵ vi khuẩn/ml và không có các triệu chứng lâm sàng - Bệnh nhân không đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước lần cấy đầu tiên:

™ Cấy nước tiểu ít nhất 2 lần (cùng 1 loại vi khuẩn) ≥10⁵ vi khuẩn/ml và không có các triệu chứng lâm sàng

2.1.3. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- Có bằng chứng về nhiễm trùng toàn thân hay cục bộ trong vòng 48 giờ kể

từ khi vào Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai. - Các bệnh nhân phẫu thuật.

- Các bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết trong tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV.

39

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu

Tại Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai

2.2.2. Thời gian nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu từ 01/01/2009 đến 31/12/2010 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu

- Hồi cứu: Lấy tất cả hồ sơ bệnh án các bệnh nhân vào Trung tâm chống

độc – Bệnh Viện Bạch Mai điều trị từ trên 48 giờ trở lên trong thời gian từ: 01/01/2009 đến 31/12/2010 chọn ra những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi, Giới tính.

- Tiền sử bệnh: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch, ung thư, suy giảm miễn dịch, bệnh khác, khỏe mạnh. - Chẩn đoán khi vào Trung tâm chống độc: Tên bệnh theo hồ sơ bệnh án

bao gồm: Rắn cắn, ngộ độc thuốc trừ sâu, ngộ độc các chất khí, ong đốt, ngộ độc thuốc, ngộ độc rượu, các bệnh nội khoa.

- Ngày mắc nhiễm trùng bệnh viện: Xác định ngày mắc NTBV theo ngày bệnh nhân được chẩn đoán NTBV (theo CDC) chia các nhóm: 3 – 4 ngày, 5 – 6 ngày, 7 – 8 ngày, 9 – 10 ngày, > 10 ngày.

40

2.3.3.2. Xác định tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện, các chủng vi khuẩn gây bệnh và nấm thường gặp và tính nhạy cảm kháng sinh

- Xác định tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện:

• Tỉ lệ NTBV chung = Số BN NTBV/Tổng số BN (%) • Tỉ lệ nhóm vi khuẩn gram âm – gram dương (%)

• Tỉ lệ từng vị trí NTBV= Số BN mắc NT từng vị trí/Số BN NTBV (%) • Tỉ lệ số loại NT / Số BN NTBV (%)

- Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh

Được tiến hành theo qui trình nuôi cấy của khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai. Môi trường, sinh phẩm, khoanh giấy kháng sinh của hãng BioRad (Hoa Kỳ), máy Phoenix (Hoa Kỳ). Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của VK bằng phương pháp kháng sinh khuếch tán Kirby – Bauer theo hướng dẫn của Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm – CLSI (Hoa Kỳ). Đọc kết quả

bằng cách đo đường kính vùng ức chế VK tính ra milimet. Đường kính này

được chia thành các mức độ nhạy cảm – trung gian – đề kháng. Diễn giải kết quả theo tiêu chuẩn điểm gãy “breakpoints”. Kết quả được xử lý trên máy vi tính theo chương trình WHONET 5.4.

Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ chúng tôi xác định:

• Tỉ lệ % mỗi loại vi khuẩn gây NTBV theo vị trí nhiễm khuẩn: (Viêm phổi, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng liên quan đến ống thông, nhiễm trùng tiết niệu)

• Tỉ lệ % mỗi loại vi khuẩn được phân lập trên các mẫu bệnh phẩm • Tỉ lệ % các loại nấm tại các vị trí

• Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh chung

• Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp - Tỉ lệ KS sử dụng ban đầu và theo KSĐ

41

• Các can thiệp và điều trị y tế trên bệnh nhân NTBV: Đặt NKQ - MKQ, thở

máy, đặt Catheter, đặt sonde tiểu.

• Tiêu chuẩn kháng sinh phù hợp: Ít nhất một KS được dùng nhạy In vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập được và đủ liều, đúng đường dùng.

2.3.4. Công cụ thu thập dữ liệu

Bệnh án nghiên cứu (xin xem phần phụ lục 1)

2.3.5. Thu thập chỉ số nghiên cứu (theo bệnh án mẫu nghiên cứu)

¾ Hành chính : Tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, ngày ra viện, số ngày điều trị, kết quảđiều trị.

¾ L ý do vào viện, tiền sử bệnh.

¾ Chẩn đoán khi vào TTCĐ, chẩn đoán NTBV.

¾ Lâm sàng: Ý thức (điểm glasgow), nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hô hấp.

• Viêm phổi: Ho, sốt, khó thở, phổi có ran nổ/ẩm, ran ngáy, gõ đục, tăng sản xuất chất tiết, thay đổi tính chất đờm.

• Nhiễm trùng máu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông: Sốt, rét run và Sưng tấy, đỏ đau, có mủ tai vị trí chân ống thông.

• Nhiễm trùng tiết niệu: Sốt, đái buốt, đái khó, đau tức trên xương mu, đái

đục - đái mủ.

¾ Các thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân: Đặt NKQ – MKQ, thở máy, đặt

ống thông tĩnh mạch trung tâm, đặt thông tiểu.

¾ Các can thiệp điều trị trên bệnh nhân: Lọc máu, truyền máu, sử dụng thuốc dự

phòng loét dạ dày, sử dụng corticoid, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.

¾ Các xét nghiệm cận lâm sàng: • Huyết học: Công thức máu

• Sinh hóa: Đường máu, urê, creatinin, protein, albumin, CRP, pro- calcitonin, điện giải đồ (Na⁺, K⁺, Clo^-)

42 • Khí máu: PaO2/FiO2, lactat

• Tổng phân tích nước tiểu: 10 thông số

• Chẩn đoán hình ảnh: X-Quang tim phổi, CT- Scanner, siêu âm

• Mẫu bệnh phẩm: Cấy máu, cấy nước tiểu, cấy đờm, dịch phế quản, cấy chân ống thông, cấy mủ chân ống thông

• Kết quả kháng sinh đồ từng loại vi khuẩn và nấm.

• Điều trị: Số lượng kháng sinh dùng trước NTBV và khi NTBV theo KSĐ. Các xét nghiệm trên được làm tại khoa Huyết học, khoa Hoá sinh, khoa Vi sinh, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.

2.4. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu

• Theo các thuật toán thống kê y học. • Các kết quảđược mô tả theo:

- Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn. Giá trị trung vị - các giá trị giới hạn (cao nhất – thấp nhất).

- Tỉ lệ phần trăm với các biến phân loại.

• Sử dụng các phép kiểm định 2 chiều: So sánh trung bình với các biến định lượng; kiểm định về tính độc lập giữa các biến phân loại bằng test khi – bình phương hoặc Fisher's exact test.

43

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Từ 01/01/2009 đến 31/12/2010 có 2758 bệnh nhân nằm viện điều trị tại Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai, trong đó 156 BN được chẩn

đoán NTBV theo tiêu chuẩn CDC.

3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới nghiên cứu

Nam Nữ Tổng Giới Tuổi ^{n % n % n %} 10 – 20 7 58.3 5 41.7 12 7.7 21 – 40 35 89.7 4 10.3 39 25.0 41 – 60 43 79.6 11 20.4 54 34.6 > 60 27 52.9 24 47.1 51 32.7 X ± SD ^{46.6 ± 17.7} (13 – 83) 57.10 ± 20.8 (13 – 89) 49.60 ± 19.0 (13 – 89) Tổng 112 44 156 Nhận xét: Tỉ lệ nam nữ là 2.55:1. Tuổi trung bình 49.6 ± 19.0, tuổi cao nhất là 89, tuổi thấp nhất là 13. Nhóm tuổi 41 – 60 có tỉ lệ cao nhất chiếm 34.6%. Nhóm tuổi 10 – 20 có tỉ lệ thấp nhất chiếm 7.7%.

44

3.1.2. Chẩn đoán khi vào Trung tâm chống độc

Bảng 3.2. Tỉ lệ phân bố theo bệnh khi vào Trung tâm chống độc

Chẩn đoán n % 1. Rắn cắn 38 24.4 2. Ngộ độc thuốc 22 14.1 3. Ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật 6 3.8 4. Ngộ độc các chất khí 5 3.2 5. Ong đốt 5 3.2 6. Ngộ độc rượu 3 1.9 7. Các bệnh nội khoa: 7.1. Bệnh lý thần kinh 35 22.5 7.2. Bệnh lý hô hấp 14 9.0 7.3. Bệnh lý tiêu hóa 11 7.1 7.4. Bệnh lý tim mạch 9 5.7 7.5. Bệnh lý nội tiết 6 3.8 8. Khác 2 1.3 Tổng 156 100 Nhận xét: NTBV ở 2 nhóm ngộđộc (50.6%) và các bệnh nội khoa (49.4%) là như nhau. Trong nhóm ngộ độc gặp nhiều nhất là BN rắn cắn (24.4%), tiếp đến là BN ngộ độc thuốc (14.1%). Thấp nhất là BN ngộ độc rượu (1.9%). Trong nhóm nội khoa gặp nhiều nhất là bệnh lý thần kinh (22.5%).

45 11,50% 30,80% 12,20% 22,40% 23,10% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00%

3-4 ngày 5-6 ngày 7-8 ngày 9-10 ngày > 10 ngµy

3-4 ngày 5-6 ngày 7-8 ngày 9-10 ngày > 10 ngµy

3.1.3. Tiền sử các bệnh liên quan đến NTBV của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3. Tiền sử bệnh trước khi nhập viên ở bệnh nhân bị NTBV

Tiền sử n % 1. Khỏe mạnh 79 50.6 2. Tiền sử các bệnh khác 24 15.4 3. Bệnh tim mạch 23 14.7 4. ĐTĐ 11 7.1 5. COPD 8 5.1 6. Bệnh thần kinh 5 3.2 7. Bệnh ung thư 5 3.2 8. Suy giảm miễn dịch 1 0.6 Tổng 156 100 Nhận xét:

Bệnh nhân NTBV có tiền sử khỏe mạnh hay gặp nhất chiếm 50.6%.

3.1.4. Ngày mắc nhiễm trùng bệnh viện

Biểu đồ 3.1. Ngày mắc nhiễm trùng bệnh viện Nhận xét:

46

5,66%

94,34%

Kh«ng NTBV NTBV

3.1.5. Mức độ nặng của bệnh nhân NTBV

Bảng 3.4. Điểm APACHE II và SOFA bênh nhân NTBV

n X ± SD

APACHE II 156 17.14 ± 3.95 (6 – 26) SOFA 156 9.05 ± 4.72 (2 – 23)

Nhận xét:

Nhóm bệnh nhân NTBV có điểm trung bình APACHE II (17.14 ± 3.95) và điểm SOFA (9.05 ± 4.72) ở mức độ nặng.

3.2. Tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện tại Trung tâm chống độc

3.2.1. Tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện chung

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ NTBV chung Nhận xét:

47

73,10% 3,80%

21,80%

1,30%

1 lo¹i NT 2 lo¹i NT 3 lo¹i NT 4 lo¹i NT

69,90% 28,80% 23,10% 11,50% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% VPBV NT m¸u NTTN NTLQOT VPBV NT m¸u NTTN NTLQ èng th«ng 3.2.2. Tỉ lệ các vị trí nhiễm trùng bệnh viện Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các vị trí nhiễm trùng bệnh viện Nhận xét:

Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ cao nhất 109 BN (69,90%) Nhiễm trùng máu 45 BN (28,80%).

Nhiễm trùng tiết niệu 36 BN (23,10%).

Nhiễm trùng liên quan đến ống thông 18 BN (11,50%).

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ số loại NT trên BN NTBV Nhận xét:

01 loại nhiễm trùng thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 73,1%. 02 loại nhiễm trùng chiếm tỉ lệ 21,8%.

03 loại nhiễm trùng chiếm tỉ lệ 3.8%.