Viêm phổi bệnh viện là tổn thương viêm phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời
điểm nhập viện. Trường hợp bệnh nhân đã được đặt ống NKQ, thở máy sau 48h xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy [36].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 161 chủng vi khuẩn và 43 chủng nấm phân lập được từ các bệnh phẩm đường hô hấp gây viêm phổi bệnh viện
thì: Vi khuẩn A. Baumannii chiếm tỉ lệ cao nhất là 36.0%, tiếp đến là
Ps. aeruginosa chiếm tỉ lệ 25.5%, K. pneumoniae chiếm tỉ lệ 13.0%, S. aureus và E. coli có tỉ lệ tương đương nhau là 6.2%. Chúng tôi cũng gặp viêm phổi bệnh viện do nấm với một tỉ lệ cao nhất trong các loại NTBV do nấm gây ra (15.4%) (Bảng 3.5). Kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả khác trong và ngoài nước.
Viêm phổi BV thường do nhiều tác nhân, bao gồm cả VK gram dương và VK gram âm. Phần lớn các tác nhân phân lập được là VK gram âm bao gồm: P. aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, A. baumannii [51]; S. aureus là
69
VK gram dương gây bệnh chính; Candida cũng phân lập được trong một số
trường hợp [53].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng Kim thì VK gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là
Acinetobacter [22].
Từ những kết quả trên rõ ràng chúng ta nhận thấy qua nhiều năm chưa có sự thay đổi về tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan
đến thở máy. A. baumanii, Ps. aeruginosa vẫn là hai tác nhân chính hay gặp nhất gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy và là những vi sinh vật có khả năng gây bệnh nặng và tính kháng thuốc cao.
4.3.3. Các vi khuẩn gây nhiễm trùng máu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông.
Trong hai thập kỷ trước, sự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng máu bệnh viện là do trực khuẩn gram âm và Candida. Tại Hoa Kỳ, hầu hết các nhiễm trùng máu tiên phát do các nguyên nhân theo thứ tự là: Staphylococci, S. aureus, Enterococcus spp, Candida spp, E. coli và K. pneumoniae. Các nguyên nhân gây nhiễm trùng máu thứ phát thông thường bao gồm E. coli, S. aureus, K. pneumoniae, và P. aeruginosa [53]. Theo Sarvikivi E và CS thì các nguyên nhân hay gặp là: Staphylococci (52%), S. aureus (7%) và Candida (6%) [73]. Nhiễm trùng máu trong nghiên cứu của chúng tôi đứng vị trí thứ 2 với 44 chủng vi khuẩn, 7 chủng nấm (8.9%) và nhiễm trùng liên quan đến ống thông đứng vị trí thứ 4 với 17 chủng vi khuẩn và 2 chủng nấm (2.5%) (Bảng 3.5; Bảng 3.6), kết quả này cũng phù hợp với tác giả Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim [27]
Vi khuẩn gây NT máu hàng đầu là K. pneumoniae chiếm tỉ lệ 20.5%, tiếp sau là
A. baumannii 18.2%, S. aureus và Burkhulderia Cepacia chiếm tỉ lệ 11.4%,
70
Vi khuẩn gây NT ống thông hàng đầu là A. baumannii chiếm tỉ lệ
47.1%, tiếp đến là Enterococci chiếm tỉ lệ 17.6%, K. pneumoniae và
S. aureus có tỉ lệ tương đương 11.8%, Ps. aeruginosa và A. junnii có cùng tỉ
lệ 5.9% (Bảng 3.6). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với sự
gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng máu bệnh viện do trực khuẩn gram âm và candida những năm gần đây cũng như nghiên cứu của Lakshmi KS và Cs [56].
4.3.4. Các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện
Trong các NTBV, nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện trong nghiên cứu của chúng tôi đứng ở vị trí thứ 3 với 24 chủng vi khuẩn và 27 chủng nấm (34.2%) (Bảng 3.5; Bảng 3.6).
Vi khuẩn gây NT tiết niệu bệnh viện cao nhất là Enterococci chiếm tỉ lệ
29.2%, tiếp đến là A. baumannii chiếm tỉ lệ 16.7%, E. coli và K. pneumoniae
chiếm tỉ lệ 12.5%, các vi khuẩn Ps. aeruginosa, S. aureus, Morganella morganii, Streptococcus pneumoniae có tỉ lệ tương đương nhau 4.2% (Bảng 3.6)
Như vậy căn nguyên gây NT tiết niệu hàng đầu là nấm, tiếp đến là vi khuẩn gram dương chiếm tỉ lệ cao nhất 29.2%, vi khuẩn gram âm cũng gặp khá cao và nhiều loại vi khuẩn, kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước [25], [46], [58], [87].
Trước đây, tác nhân nấm gây NTTN bệnh viện còn ít phổ biến. Tại Việt Nam, một nghiên cứu năm 1996 ở các bệnh nhân ĐTTC có đặt thông tiểu đưa ra tỉ lệ VK gram âm là 69%, VK gram dương là 31% và không gặp các loại nấm. Tỉ lệ NT tiết niệu bệnh viện do nấm Candida cao như vậy có thể do TTCĐ thường tiếp nhận những bệnh nhân nặng, hệ thống miễn dịch suy giảm. Hơn nữa, những bệnh nhân này thường phải điều trị dài ngày với các kháng sinh phổ rộng, thuốc ức chế miễn dịch kết hợp với việc thực hiện nhiều thủ
thuật xâm nhập. Đây là những yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho các nhiễm
trùng bệnh viện cơ hội phát triển đặc biệt là các nhiễm trùng do nấm. Tại Hoa
71
Kỳ, trong những năm gần đây, tỉ lệ NTBV do nấm cũng gia tăng đáng kể (từ
6.0% (1980) tăng 10.4% (2000).
Nhiễm trùng tiết niệu do nấm thường không có triệu chứng, do đó dễ bỏ
sót và nguy cơ kháng thuốc cao. Vì vậy, triển khai và tuân thủ nghiêm ngặt các qui trình kiểm soát NT luôn là biện pháp hiệu quả để phòng ngừa các nhiễm trùng do nấm. Trong các biện pháp này, tăng cường thực hành vệ sinh bàn tay luôn được coi là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất [3].
4.4. Mức nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn gây NTBV
4.4.1. Acinetobacter baumannii
Kháng sinh trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn do A. baumannii nói riêng luôn phải là sự lựa chọn hàng đầu và là sự lựa chọn quan trọng nhất. Tuy nhiên sự lựa chọn kháng sinh như thế nào cho hợp lý và khoa học đến nay vẫn còn là một vấn đề nan giải, kể cả trong trường hợp đã có kháng sinh đồ. Lựa chọn kháng sinh hợp lý vừa có hiệu quả điều trị bệnh lại giảm đáng kể khả năng vi khuẩn kháng thuốc.
A. baumannii gặp nhiều nhất ở các khoa ĐTTC nội, sau đó là ĐTTC ngoại khoa, thường được phân lập từ đường hô hấp, máu, các vết thương [28], [29], [79]. Các A. baumannii gây NTBV kháng với hầu như toàn bộ kháng sinh, thậm chí mạnh hơn cả Ps.aeruginosa.
Nghiên cứu của Surasarang K, Narksawat K, Danchaivijitr S và cộng
sự (2007) [80] trong đánh giá các yếu tố liên quan với NKBV do
A. baumannii đa kháng (Multi-drugs resistane Acinetobacter baumannii : MDR-AB). Tác giả nhận thấy rằng vị trí hay gặp NKBV do MDR-AB là
đường hô hấp dưới (74,8%). Kháng sinh nhạy cảm MDR-AB là 3,9% với Ceftriaxon, 42,1 % với Cefoperazone/Sulbactam. Đánh giá tương quan hồi quy Logistic chỉ ra sự liên quan của các yếu tố với NKBV do MDR-AB: thời gian nhập viện > 1 tuần (OR = 2.06; 95% CI 1.09 - 3.89), thời gian đặt thông
72
tiểu > 1 tuần (OR = 8.24; 95% CI 3.81 - 17.82), thời gian thở máy > 1 tuần (OR = 5.73; 95% CI 2.96 - 11.10), lưu ống thông TM > 1 tuần (OR = 3.29; 95% CI 1.48 - 7.31), nuôi ăn qua sonde > 1 tuần (OR = 6.22; 95% CI 3.24 -11.93), sự chỉđịnh điều trị trước đó bằng nhóm Cephalosporin thế hệ 3,4 (OR = 1.80; 95% CI 1.04 - 3.13), Metronidazol (OR = 2.59; 95% CI 1.21 - 5.56), Piperacillin-Tazobactam (OR = 4.68; 95% CI 1.93 - 11.32). Nghiên cứu cũng khuyến cáo, để giảm được NKBV do MDR-AB cần kiểm soát nghiêm ngặt nhiễm khuẩn bằng việc đánh giá đúng đắn các yếu tố nguy cơ. Giáo dục vệ
sinh cá nhân, thực hành tốt các thao tác kiểm soát nhiễm khuẩn là rất cần thiết nhằm làm giảm kháng kháng sinh của vi khuẩn trong NKBV.
Theo báo cáo của Nguyễn Thị Vinh và cộng sự [29], Chương trình
ASTS Bộ Y tế 6 tháng đầu năm 2006 cho thấy tỉ lệ đề kháng KS của
A. baumannii trong 1397 chủng đã được thử nghiệm số lượng chủng phân lập
được ở bệnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Nhi đồng I đứng thứ nhất và nhì trong 10 labo thành viên. Tất cả các KS : Ceftazidim, Cefotaxim, Cefepim, Amikacin, Gentamycin, Ciprofloxacin đều đã bị đề kháng ở mức cao > 60% từ năm 2004, 2005 đến 2006 ở phần lớn các bệnh viện.
Đáng lo ngại là tỉ lệ đề kháng Imipenem cũng gia tăng : 10,0% - 18,3% - 20,9%. Đặc biệt, các chủng Acinetobacter thường được phân lập từ bệnh nhân của các khoa ĐTTC, Hồi sức cấp cứu, Hậu phẫu. Loài A. baumannii còn là tác nhân gây nhiễm trùng huyết, gây hậu quả lâm sàng nặng nề bởi độc tính và tính kháng thuốc của chúng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như một số các nghiên cứu khác
A. baumanniiđã kháng với gần như toàn bộ các kháng sinh (Bảng 3.8).
Tại BV Bạch Mai, tính nhạy cảm với KS của A. baumannii đã thay đổi mức nhạy cảm theo từng năm như đối với Imipenem, năm 2004 còn nhạy
73
94.5% [5], đến 2010 chỉ còn nhạy 36.5% [30], nghiên cứu của chúng tôi
A. baumannii chỉ còn nhạy với Imipenem là 28.6%.
Đến thời điểm hiện tại, kháng sinh duy nhất còn nhạy cảm cao với
A. baumannii là Colistin 99.3% - 100% trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như của Đoàn Mai Phương [30].
4.4.2. Pseudomonas aeruginosa
Các trường hợp NTBV do Ps. aeruginosa thường tiên lượng tồi hơn so với các VK khác do tính độc và sự kháng quá nhiều KS của VK này.
Ps. aeruginosa thực sự trở thành vấn nạn ở các khoa ĐTTC trên toàn thế giới
[1], [59]. Đây là VK kháng tự nhiên với nhiều KS, dưới áp lực chọn lọc
Ps. aeruginosa kháng thuốc do cả cơ chế đột biến nhiễm sắc thể và qua trung gian plasmid.
P. aeruginosa có khả năng kháng mạnh nhờ có cấu trúc các hệ thống bơm trên thành tế bào vi khuẩn. Hệ thống bơm này hoạt động với nhau bơm bớt nồng độ kháng sinh ra ngoài làm hạn chế tính thấm của vi khuẩn với các kháng sinh nhóm: β - lactams, fluoroquinolones, tetracycline, chloramphenicol, macrolides, TMP, và aminoglycosid [68]
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, Ps. aeruginosa còn nhạy cảm 100% đối với KS Colistin (Bảng 3.9), kết quả này cũng gần phù hợp với
Đoàn Mai Phương, có lẽ KS Colistin hiện vẫn chưa được sử dụng rộng rãi
đối với NTBV do Ps. aeruginosa gây ra.
Theo tổng hợp của NNIS, Ps. aeruginosa kháng cephalosporin là 20.6%, kháng quinolone 29.5%, kháng imipenem là 21.1% [63].
Nhìn chung các chủng Ps. aeruginosa phân lập được trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhạy cảm thấp với nhóm Cephalosporin, Quinolone, Aminoglycosides. Tỉ lệ nhạy cảm với nhóm Carbapenem từ 67.4% - 71.7%.
74
Giải pháp được khuyến cáo lựa chọn để điều trị Ps. aeruginosa là phối hợp KS làm tăng tác dụng hiệp đồng, kinh điển là giữa 1 beta-lactam tác dụng vào vách vi khuẩn. tạo điều kiện cho sự xâm nhập vào tế bào VK dễ dàng hơn với các KS nhóm Aminoglycosides hoặc Quinolone. Giống như nhiều VK khác, Ps. aeruginosa có thể xuất hiện tính đề kháng sau khi sử dụng KS kéo dài [13], [59]. Vì vậy ban đầu VK có thể nhạy cảm nhưng sau điều trị 3 – 4 ngày cần kiểm tra lại kháng sinh đồ. Tỉ lệ thất bại dù điều trị đơn hay đa KS với Ps. aeruginosa thay đổi từ 30% - 70% [59].
4.4.3. Klebsiella pneumoniae
Gần đây, do có quá nhiều KS xuất hiện trên thị trường, các trực khuẩn gram âm đã tạo đột biến chuyển dạng, sinh ra các beta-lactamase mới, gọi là enzym beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBLs) có thể thủy phân các beta- lactam mang chuỗi bên oxyimino. Do vậy trực khuẩn gram âm, trong đó có
Klebsiella sinh ESBLs thực sự là đa kháng và trở thành vấn đề nan giải trong NTBV những thập kỷ gần đây [45], [83]. Việc phát hiện ra ESBLs rất quan trọng trên lâm sàng vì đã ghi nhận được các chủng Klebsiella nhạy với nồng
độức chế tối thiểu in vitro.
Một trong những nguyên nhân quan trọng làm xuất hiện các chủng
Klebsiella kháng cephalosporin là do sử dụng quá nhiều các KS phổ rộng trên lâm sàng. Theo NNIS, Klebsiella kháng cephalosporin thế hệ ba là 20.6% [63]. Nghiên cứu tại BV trẻ em ở Philadenphia trên các trẻ em bị NT máu do
E. coli và Klebsiella thì Imipenem là KS duy nhất còn nhạy cảm cao, chúng kháng 80% với Gentamycin và kháng 20% với Fluoroquinolone [83]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, Klebsiella còn nhạy cảm cao với nhóm carbapenem 94.3% - 97.1% (Bảng 3.10), phù hợp với các nghiên cứu của Thái Bằng Giang, Lê Thanh Duyên, Trần Quốc Việt, Lê Thị Anh Thư, Giang Thục Anh.
75
Một nghiên cứu về thay đổi chính sách sử dụng KS tại Hàn Quốc [54] cho thấy có thể thay thế các Cephalosporine phổ rộng bằng Piperacillin + Tazobactam để giảm tỉ lệ nhiễm K. pneumoniae tiết beta-lactamase phổ rộng. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi K. pneumoniae chỉ còn nhạy cảm
với Piperacillin + Tazobactam 67.6%. Như vậy để điều trị NTBV do
K. pneumoniae trong giai đoạn hiện nay chúng ta có thể sử dụng nhóm Carbapenem đểđạt hiệu quả cao nhất.
4.4.4. Staphylococcus aureus
Các vi khuẩn gram dương như: S. aureus, NC Staphylococci, Enterococci là hay gặp trong các nhiễm khuẩn liên quan đến các thiết bị nội mạch hoặc nhiễm khuẩn vết mổ [70]. S. aureus nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn nghiêm trọng trong các phòng chăm sóc đặc biệt từ những năm 50 của thế kỷ XX [41], [46].
Trong số các VK gram dương, S. aureus là tác nhân quan trọng nhất gây NTBV. VK này có đặc tính sinh beta-lactamase (80 - 90%), nên không thể điều trị bằng các KS nhóm beta-lactam thông thường như penicillin, ampicillin.
Đến 2005, ở Hoa Kỳ, S. aurues kháng Methicillin là tác nhân gây bệnh thường xuyên liên quan đến vấn đề chăm sóc [41]. Sự gia tăng của tụ cầu kháng Methicillin yêu cầu phải điều trị Vancomycin.
Nghiên cứu của Jonson AP và CS về kháng thuốc của VK gram dương
ở ĐTTC cho kết quả 47,6% là S. aureus. S. aureus chưa phát hiện kháng
Vancomycin [52].
Tại Việt Nam, tỷ lệ S. aureus kháng Oxacillin đã khá cao. Đặc biệt ở
BV Trung ương Huế 64,4%, BV Chợ Rẫy 52,6% và BV Bình Định 47,8%, tính chung cho cả nước năm 2004 là 38,1% [29].
76
Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và CS thì hầu hết các chủng gram dương gây NTBV là Staphylococci 80%, trong đó S. aureus là 60%, kết quả kháng sinh đồ cho thấy tỷlệ S. aureus kháng Methicillin là 83,3%, kháng Gentamycin là 78,3%[23].
Trong nghiên cứu của chúng tôi S. aureus còn nhạy cảm cao với Vancomycin (Bảng 3.12), kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu [5], [8], [9], [27], [28], [29], do đó Vancomycin vẫn là KS lựa chọn hàng đầu khi nghi ngờ S. aureus kháng methicilin mà chưa có kết quả kháng sinh đồ.
4.4.5. Enterococci
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cùng với S. aureus, Enterococci cũng góp một phần đáng kể trong số các VK gram dương thường gặp trong NTBV và là nguyên nhân gây NT tiết niệu bệnh viện thường gặp nhất (Bảng 3.13)
Theo số liệu của NNIS, Vancomycin bị Enterococci kháng lên tới 28,5% [63].
Tại Canada, Enterococci kháng Vancomycin tăng từ 0,37 tới 1,32 trường hợp trong 1000 BN nhập viện từ 1999 tới 2005 [65]. Enterococci
kháng Vancomycin cũng là căn nguyên gây bệnh ở BN nhi [46].
Nghiên cứu của Jonson AP và CS về kháng thuốc của VK gram (+) ởĐTTC cho kết là Enterococci 14,3%, trong số các E. faecium kháng với Vancomycin, các chủng E. faecium và E. faecalis kháng Gentamycin ở mức cao [52].
Kết quả của chúng tôi nhận thấy, Enterococci vẫn còn nhạy cảm 100% với nhóm Carbapenem (Bảng 3.15). Đối với Vancomycin, Enterococci đã kháng 6.7% thấp hơn so với một số nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [23], [52], [63], [65].
Tuy nhiên đây cũng là vấn đề cần được theo dõi do việc tăng sử dụng Cephalosporin, Quinolone, Vancomycin kéo dài có thể sẽ làm tăng các chủng kháng nhóm Carbapenem và Vancomycin.
77
4.6. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện
4.6.1. Liên quan giữa các thủ thuật can thiệp y tế trên BN mắc NTBV
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đánh giá các BN NTBV mà không đánh giá BN không NTBV, do vậy chúng tôi chỉ đi sâu phân tích một số yếu tố
liên quan giữa các thủ thuật can thiệp y tế trên bệnh nhân NTBV.
4.6.1.1. Liên quan giữa thở máy và đặt NKQ với viêm phổi bệnh viện
Nhiều nghiên cứu nhận thấy việc đặt NKQ và thở máy làm tăng nguy cơ của viêm phổi bệnh viện [7], [10], [11], [18], [25], [26], [27], [61], [79].
Đặt NKQ và thông khí nhân tạo làm phá vỡ cơ chế bảo vệ sinh lý bình thường của hệ hô hấp, dễ tắc nghẽn ứ đọng đờm dãi, tạo điều kiện cho tác nhân gây bệnh đường hô hấp trên xâm nhập và phát triển. Ống NKQ như một
