¾ Hành chính : Tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, ngày ra viện, số ngày điều trị, kết quảđiều trị.
¾ L ý do vào viện, tiền sử bệnh.
¾ Chẩn đoán khi vào TTCĐ, chẩn đoán NTBV.
¾ Lâm sàng: Ý thức (điểm glasgow), nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hô hấp.
• Viêm phổi: Ho, sốt, khó thở, phổi có ran nổ/ẩm, ran ngáy, gõ đục, tăng sản xuất chất tiết, thay đổi tính chất đờm.
• Nhiễm trùng máu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông: Sốt, rét run và Sưng tấy, đỏ đau, có mủ tai vị trí chân ống thông.
• Nhiễm trùng tiết niệu: Sốt, đái buốt, đái khó, đau tức trên xương mu, đái
đục - đái mủ.
¾ Các thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân: Đặt NKQ – MKQ, thở máy, đặt
ống thông tĩnh mạch trung tâm, đặt thông tiểu.
¾ Các can thiệp điều trị trên bệnh nhân: Lọc máu, truyền máu, sử dụng thuốc dự
phòng loét dạ dày, sử dụng corticoid, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.
¾ Các xét nghiệm cận lâm sàng: • Huyết học: Công thức máu
• Sinh hóa: Đường máu, urê, creatinin, protein, albumin, CRP, pro- calcitonin, điện giải đồ (Na+, K+, Clo-)
42 • Khí máu: PaO2/FiO2, lactat
• Tổng phân tích nước tiểu: 10 thông số
• Chẩn đoán hình ảnh: X-Quang tim phổi, CT- Scanner, siêu âm
• Mẫu bệnh phẩm: Cấy máu, cấy nước tiểu, cấy đờm, dịch phế quản, cấy chân ống thông, cấy mủ chân ống thông
• Kết quả kháng sinh đồ từng loại vi khuẩn và nấm.
• Điều trị: Số lượng kháng sinh dùng trước NTBV và khi NTBV theo KSĐ. Các xét nghiệm trên được làm tại khoa Huyết học, khoa Hoá sinh, khoa Vi sinh, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.