1.7.1. Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng KS trong các đơn vịĐTTC
1.7.1.1. Sự lây truyền chéo
Tại các đơn vịĐTTC nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các VK kháng thuốc. Trong những trường hợp khẩn cấp thường không có thời gian rửa tay và thực hiện đúng quy trình các kĩ thuật vô khuẩn. VK có thể lan truyền từ BN này đến BN khác qua bàn tay không được vệ sinh của nhân viên y tế.
Một số lượng lớn nhân viên y tế có những sự ưng thuận trái ngược nhau trong việc thực hiện các thói quen cần thiết khi tiếp xúc với BN như rửa tay, đi găng và mặc áo choàng.
32
Sự sử dụng các chất để rửa tay, mức độ vô khuẩn để duy trì các thiết bị
xâm nhập, BN quá đông trong các đơn vị hồi sức cũng ảnh hưởng đến việc lan truyền của tác nhân gây bệnh. VK kháng thuốc cũng xuất hiện khi vận chuyển BN nặng giữa các trung tâm hồi sức [74].
1.7.1.2. Sự bảo vệ của vật chủ
Các BN ở ĐTTC có thể dẫn đầu trong lây nhiễm các VK kháng thuốc bởi vì da và hàng rào niêm mạc thường bị phá vỡ bởi các thiết bị xâm nhập.
Hơn nữa, các BN tại các khoa hồi sức thường bị bệnh nặng , hệ thống miễn dịch bị suy giảm, suy dinh duỡng và thường xuyên phải nằm viện do đó làm tăng khả năng lây nhiễm các VK kháng thuốc [74].
1.7.1.3. Sử dụng kháng sinh
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa việc sủ dụng KS và mức độ
kháng thuốc của các VK trong BV. Sử dụng KS không thích hợp sẽ làm phát sinh nhiều VK kháng thuốc, đặc biệt là trong các đơn vị hồi sức [74].
1.7.2. Cơ chế kháng thuốc của các vi khuẩn
E. coli: Có khả năng kháng mạnh với các Cephalosporin thế hệ 3
Sở dĩ E. coli có khả năng kháng nhiều Cephalosporin thế hệ 3 vì vi khuẩn này có khả năng sinh các enzyme β-lactamase, không những thế có thể
di truyền gene kháng thuốc qua con đường Plasmid, giúp cho sự di truyền kháng thuốc chỉ cần sau một thế hệ nếu thế hệ trước có gene đột biến kháng thuốc. Các gene mã hóa sinh β-lactamase mã hóa trong Plasmid được tìm thấy gồm: TEM-1, TEM-2, hoặc SHV-1 [70].
P. aeruginosa:
P. aeruginosa có khả năng kháng mạnh nhờ có cấu trúc các hệ thống bơm trên thành tế bào vi khuẩn. Hệ thống bơm này hoạt động với nhau bơm bớt nồng độ kháng sinh ra ngoài làm hạn chế tính thấm của vi khuẩn với các
33
kháng sinh nhóm: β - lactams, fluoroquinolones, tetracycline, chloramphenicol, macrolides, TMP, và aminoglycosid [68]
A. baumannii
A. baumannii cũng giống như các vi khuẩn Gram (-) khác, có một cấu trúc bơm ra nằm trên thành tế bào của vi khuẩn và màng tế bào chất. Giữa các cấu trúc bơm đó còn có các β –lactamase đang hoạt động sẵn sàng ức chế hoạt
động của β –lactam. Cấu trúc “Penicillin-binding proteins” (PBPs), gắn trên thành của Plasmid là nơi gắn cuối cùng của β – lactam và hoạt động diệt khuẩn. A. baumanii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ qua gene tế bào mà còn qua gene plasmid [76], [77].
K. pneumoniae
Chính nhờ có khả năng tổng hợp ESBL, một enzyme có khả năng mở
vòng β- lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm β- lactam. Các gene mã hóa cho loại enzym này được tìm thấy trên các chủng K. pneumoniae kháng thuốc có tên là TEM-1 và TEM-2 [76].
1.8. Điều trị các loại nhiễm trùng bệnh viện tại các khoa hồi sức
1.8.1. Nguyên tắc điều trị các loại NTBV [49]
Bắt đầu bằng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, tùy theo các loại nhiễm khuẩn và các yếu tố nguy cơ đặc biệt để dự đoán căn nguyên và chỉ định kháng sinh. Kháng sinh ban đầu có thể được điều chỉnh, dừng lại hay tiếp tục ngay khi có kết quả vi khuẩn về.
Cần rút ống thông trong tất cả các trường hợp ống thông bị nhiễm trùng. Không cần dùng kháng sinh nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn huyết. Khi đã chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết mà không có biến chứng, cần bổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
sung một liệu trình kháng sinh đường tĩnh mạch trong 2 tuần. Các biết chứng như NK huyết dai dẳng, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc cần kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh hơn nữa.
34
1.8.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm
Kháng sinh kinh nghiệm trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NTBV của từng bệnh viện cũng như của từng khoa ĐTTC trong cùng một bệnh viện. Hơn nữa, đặc điểm vi sinh vật gây NTBV, tính kháng thuốc của chúng cũng khác nhau giữa các khoa ĐTTC và thay đổi theo từng giai đọan trong cùng một khoa.
Việc chẩn đoán NTBV trong các khoa ĐTTC gặp rất nhiều khó khăn, phức tạp và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp [49].
Khởi đầu liệu pháp kháng sinh nên đặt ra khi xuất hiện sốt, tăng bạch cầu và có tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác. Chiến lược kháng sinh trước và sau năm 2000 có nhiều điều khác nhau, mặc dù giải quyết ổ nhiễm khuẩn, điều trị hỗ trợ vẫn là vấn đề tiên quyết. Từ
năm 2000 trở về trước, khởi đầu thường dùng kháng sinh phổ rộng, dùng kháng sinh dự phòng cho tất cả các loại phẫu thuật. Sau năm 2000, có những phác đồ riêng cho từng loại nhiễm trùng, từng địa phương, cân nhắc dùng kháng sinh theo tình trạng bệnh lý, chỉ sử dụng kháng sinh phổ rộng khi chưa rõ nguyên nhân, kháng sinh dự phòng tùy từng loại phẫu thuật.
1.8.3. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu không thích hợp
Kháng sinh khởi đầu thích hợp được định nghĩa khi ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy in vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập được. Nếu vi khuẩn là P. aeruginosa, điều trị phải phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong số
các kháng sinh đó nhạy cảm in vitro với P. aeruginosa [60]. Các yếu tố khác cần xem xét để đánh giá kháng sinh thích hợp bao gồm: Liều và khoảng cách giữa các liều, khả năng xâm nhập mô, thời điểm dùng thuốc, độc tính, nguy cơ kháng kháng sinh sử dụng trước đó [49], [53], [62].
Kháng sinh điều trị không thích hợp được định nghĩa khi kết quả xét nghiệm vi khuẩn học cho thấy kháng sinh điều trị tại thời điểm chẩn đoán
35
NTBV không hiệu quả với tác nhân phân lập được. Có 2 trưòng hợp xảy ra: Thiếu hẳn loại kháng sinh điều trị căn nguyên đó (ví dụ không sử dụng kháng sinh chống Nấm khi bệnh nhân bị nhiễm Candida); và loại kháng sinh được dùng đã bị kháng (ví dụ điều trị Oxacillin trong nhiễm khuẩn huyết với
S. aureus kháng Oxacillin) [47].
Có giả thuyết cho rằng vẫn còn thời gian để khởi đầu bằng một loại kháng sinh, sau đó sẽ dùng kháng sinh mạnh hơn nếu cần. Tuy nhiên, thực tế
cho thấy việc chậm dùng kháng sinh khởi đầu thích hợp chính là dùng kháng sinh không thích hợp [47]. Kháng sinh khởi đầu không thích hợp sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong, tăng rối loạn chức năng các cơ quan, tăng thời gian nằm viện và tăng tính kháng thuốc [47], [53]. Ngay cả khi kháng sinh khởi đầu được thay thế bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các kết quả vi khuẩn học cũng không làm thay đổi kết quả lâm sàng cũng như tỉ lệ tử vong [60]. Theo nhiều nghiên cứu gần đây, tỉ lệ kháng sinh khởi dầu không thích hợp thay đổi từ 24-35% [60]. Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng kháng sinh khởi đầu thích hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử
vong, điều trịđạt hiệu quả với chi phí thấp hơn.
Vậy dựa trên những cơ sở nào để lựa chọn kháng sinh khởi đầu thích hợp? Trước hết cần lưu ý vị trí vào mức độ nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng nặng. Kháng sinh lựa chọn phải có tác dụng trên tất cả các tác nhân có thể tại khu vực trong cùng thời điểm [49], [53]. Liều điều trị phải cho phép có đủ kháng sinh đến nơi nhiễm trùng và thuốc dung nạp tốt. Điều trị theo cơ chế hiệp đồng hoặc đơn trị liệu tùy mức độ nhiễm trùng và chủng loại vi khuẩn [53]. Sử dụng kháng sinh mạnh cũng nên cân nhắc khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ: Hôn mê, chấn thương sọ não, đái tháo đường, suy thận, suy giảm miễn dịch… Nguy cơ
36
vòng 15 ngày trước đó và thời gian thở máy trên 7 ngày [85]. Nhiều nghiên cứu [57], [59], [84] đã ghi nhận các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh như :
P. aeruginosa kháng Ciprofloxacin, Piperacillin, S. aureus kháng Oxacillin,
Enterobacter kháng Cephalosporin thế hệ 3, E. coli kháng Ciprofloxacin, Ofloxacin, A. baumannii kháng Carbapenem.
Tóm lại các quan điểm được đa số thống nhất hiện nay là [47], [60]: 1. Khởi đầu bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về
bệnh nhân, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực.
2. Đánh giá và thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh đồ. 3. Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tùy theo đáp ứng
37
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân vào điều trị tại Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai từ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
48 giờ trở lên.
- Được chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện theo tiêu chuẩn CDC.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện theo CDC
2.1.2.1. Viêm phổi bệnh viện
- Trên X-Quang phổi có tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:
Nhiệt độ cơ thể > 38.3oC hoặc <35oC
Số lượng bạch cầu >10000/mm3 hoặc < 3000/mm3
Xuất hiện đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm - Kết quả nuôi cấy VK dịch phế quản dương tính
2.1.2.2. Nhiễm trùng máu bệnh viện và nhiễm trùng liên quan đến ống thông
• Nhiễm trùng máu bệnh viện:
- Cấy máu có vi khuẩn gây bệnh một hoặc nhiều lần. Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
Sốt ≥ 38º8
Rét run
Tụt huyết áp
• Nhiễm trùng liên quan đến ống thông ( Catheter)
38 Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
Sốt ≥ 38º8
Sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông
2.1.2.3. Nhiễm trùng đường tiết niệu bệnh viện
• Nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng:
- Cấy nước tiểu ≥ 105 vi khuẩn/ml
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+) - Đái mủ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu
Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau:
Sốt ≥ 38º8
Đái khó
Đái buốt
Đau tức trên xương mu
• Nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng:
- Bệnh nhân có đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy:
Cấy nước tiểu ≥105 vi khuẩn/ml và không có các triệu chứng lâm sàng - Bệnh nhân không đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước lần cấy đầu tiên: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cấy nước tiểu ít nhất 2 lần (cùng 1 loại vi khuẩn) ≥105 vi khuẩn/ml và không có các triệu chứng lâm sàng
2.1.3. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân
- Có bằng chứng về nhiễm trùng toàn thân hay cục bộ trong vòng 48 giờ kể
từ khi vào Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai. - Các bệnh nhân phẫu thuật.
- Các bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết trong tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV.
39
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Tại Trung tâm chống độc – Bệnh Viện Bạch Mai
2.2.2. Thời gian nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu từ 01/01/2009 đến 31/12/2010 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu: Lấy tất cả hồ sơ bệnh án các bệnh nhân vào Trung tâm chống
độc – Bệnh Viện Bạch Mai điều trị từ trên 48 giờ trở lên trong thời gian từ: 01/01/2009 đến 31/12/2010 chọn ra những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Tuổi, Giới tính.
- Tiền sử bệnh: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch, ung thư, suy giảm miễn dịch, bệnh khác, khỏe mạnh. - Chẩn đoán khi vào Trung tâm chống độc: Tên bệnh theo hồ sơ bệnh án
bao gồm: Rắn cắn, ngộ độc thuốc trừ sâu, ngộ độc các chất khí, ong đốt, ngộ độc thuốc, ngộ độc rượu, các bệnh nội khoa.
- Ngày mắc nhiễm trùng bệnh viện: Xác định ngày mắc NTBV theo ngày bệnh nhân được chẩn đoán NTBV (theo CDC) chia các nhóm: 3 – 4 ngày, 5 – 6 ngày, 7 – 8 ngày, 9 – 10 ngày, > 10 ngày.
40
2.3.3.2. Xác định tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện, các chủng vi khuẩn gây bệnh và nấm thường gặp và tính nhạy cảm kháng sinh
- Xác định tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện:
• Tỉ lệ NTBV chung = Số BN NTBV/Tổng số BN (%) • Tỉ lệ nhóm vi khuẩn gram âm – gram dương (%)
• Tỉ lệ từng vị trí NTBV= Số BN mắc NT từng vị trí/Số BN NTBV (%) • Tỉ lệ số loại NT / Số BN NTBV (%)
- Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh
Được tiến hành theo qui trình nuôi cấy của khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai. Môi trường, sinh phẩm, khoanh giấy kháng sinh của hãng BioRad (Hoa Kỳ), máy Phoenix (Hoa Kỳ). Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của VK bằng phương pháp kháng sinh khuếch tán Kirby – Bauer theo hướng dẫn của Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm – CLSI (Hoa Kỳ). Đọc kết quả
bằng cách đo đường kính vùng ức chế VK tính ra milimet. Đường kính này
được chia thành các mức độ nhạy cảm – trung gian – đề kháng. Diễn giải kết quả theo tiêu chuẩn điểm gãy “breakpoints”. Kết quả được xử lý trên máy vi tính theo chương trình WHONET 5.4.
Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ chúng tôi xác định:
• Tỉ lệ % mỗi loại vi khuẩn gây NTBV theo vị trí nhiễm khuẩn: (Viêm phổi, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng liên quan đến ống thông, nhiễm trùng tiết niệu) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Tỉ lệ % mỗi loại vi khuẩn được phân lập trên các mẫu bệnh phẩm • Tỉ lệ % các loại nấm tại các vị trí
• Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh chung
• Mức nhạy cảm và kháng kháng sinh với một số vi khuẩn thường gặp - Tỉ lệ KS sử dụng ban đầu và theo KSĐ
41
• Các can thiệp và điều trị y tế trên bệnh nhân NTBV: Đặt NKQ - MKQ, thở
máy, đặt Catheter, đặt sonde tiểu.
• Tiêu chuẩn kháng sinh phù hợp: Ít nhất một KS được dùng nhạy In vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập được và đủ liều, đúng đường dùng.
2.3.4. Công cụ thu thập dữ liệu
Bệnh án nghiên cứu (xin xem phần phụ lục 1)
2.3.5. Thu thập chỉ số nghiên cứu (theo bệnh án mẫu nghiên cứu)
¾ Hành chính : Tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, ngày ra viện, số ngày điều trị, kết quảđiều trị.
¾ L ý do vào viện, tiền sử bệnh.
¾ Chẩn đoán khi vào TTCĐ, chẩn đoán NTBV.
¾ Lâm sàng: Ý thức (điểm glasgow), nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hô hấp.
• Viêm phổi: Ho, sốt, khó thở, phổi có ran nổ/ẩm, ran ngáy, gõ đục, tăng sản xuất chất tiết, thay đổi tính chất đờm.
• Nhiễm trùng máu và nhiễm trùng liên quan đến ống thông: Sốt, rét run và Sưng tấy, đỏ đau, có mủ tai vị trí chân ống thông.
• Nhiễm trùng tiết niệu: Sốt, đái buốt, đái khó, đau tức trên xương mu, đái