Bài viết mô tả 1 BN nam 57 tuổi bị NHL độ ác tính cao loại tế bào T, có TDMP, màng tim, đồng thời tổng hợp y văn về sinh bệnh học của tràn dịch, cũng như bàn luận về phương pháp và kết quả điều trị.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM Ở BỆNH NHÂN U LYMPHO ÁC TÍNH KHƠNG HODGKIN BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG HỢP Y VĂN Nguyễn Thị Minh Phương* TÓM TẮT Tràn dịch màng phổi (TDMP), màng tim màng bụng biến chứng bệnh u lympho ác tính khơng Hodgkin (NHL) Trong đó, TDMP phổ biến Dẫn lưu bạch huyết suy giảm thâm nhiễm trực tiếp tế bào lympho ác tính vào màng phổi ngun nhân dẫn tới hình thành tràn dịch Nhiều kỹ thuật, bao gồm xét nghiệm tế bào, hóa mơ miễn dịch di truyền học áp dụng lâm sàng giúp chẩn đoán nhanh xác tràn dịch NHL Tràn dịch làm cho tiên lượng xấu cho bệnh nhân (BN) NHL Nghiên cứu mô tả BN nam 57 tuổi bị NHL có TDMP màng tim * Từ khóa: U lympho ác tính khơng Hodgkin; Tràn dịch màng phổi, màng tim AN AGGRESSIVE FORM OF NON-HODGKIN'S LYMPHOMA WITH PLEURAL AND PERICARDIAL EFFUSIONS: A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE SUMMARY Pleural, abdominal and pericardial effusion are complications of lymphoma Among these types, pleural effusion is the most common An impairment of the lymphatic drainage and direct infiltration have been identified to be the first cause of effusion formation Multiple techniques, including cytological examinations, immunochemistry and cytogenetics have been applied in the clinic to access the qualities of the effusions and to attain a fast and precise diagnosis Effusions are associated with poor outcome for patients with lymphoma The present study describes the 57-year-old male patient with aggressive non-Hodgkin's lymphoma (NHL) involving pleural and pericardial effusions * Key words: Non-Hodgkin's lymphoma; Pleural and pericardial effusions ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi, màng tim biến chứng thường gặp BN NHL [10] Nhiều thống kê giới cho thấy BN u lympho không Hodgkin Hodgkin (Hodgkin disease - HD), 20 - 30% có TDMP [4, 9] Trong thể NHL, loại tế bào T, đặc biệt, nguyên bào lympho * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Minh Phương (nmphuong@yahoo.com) Ngày nhận bài: 9/10/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 5/11/2013 Ngày báo đăng: 12/11/2013 228 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 thường gây tràn dịch [1, 5] Nguyên nhân TDMP BN HD tắc nghẽn ống ngực dẫn lưu bạch huyết bị suy giảm [5] Trong NHL, chế gây TDMP thâm nhiễm trực tiếp màng phổi [1] Xét nghiệm tế bào dịch phương pháp sử dụng nhiều, nhiên, kết dương tính thường khác xét nghiệm (từ 22,2 đến 94,1%) [5] Để chẩn đốn xác tràn dịch NHL, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật đại hóa mơ miễn dịch, đếm tế bào dòng chảy di truyền học tế bào Tràn dịch dấu hiệu tiên lượng xấu cho BN bị NHL [1, 4] Trong nghiên cứu này, mô tả BN nam 57 tuổi bị NHL độ ác tính cao loại tế bào T, có TDMP, màng tim, đồng thời tổng hợp y văn sinh bệnh học tràn dịch, bàn luận phương pháp kết điều trị GIỚI THIỆU CA BỆNH BN nam 57 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc nhiều năm vào viện 14 - 12 2012 với biểu mệt mỏi, sốt nhẹ, gày, sút cân, vã mồ hôi đêm, ho khan kéo dài tháng, khó thở tăng dần phải thở oxy hỗ trợ, đau ngực phải, có triệu chứng phù áo khoác khối u lớn trung thất chèn ép Soi phế quản phát khí quản bị chèn đẩy từ phía trước gây hẹp đoạn 1/3 Siêu âm có dịch màng phổi bên phải 1.000 ml, trái 600 ml dịch màng tim > 400 ml, khơng có dịch ổ bụng CT-scan ngực có khối x 12 x 12 cm đậm độ mơ mềm khơng nhất, rải rác có ổ hoại tử ngấm mạnh thuốc cản quang sau tiêm (tăng 22 HU) chiếm toàn trung thất Khối xâm lấn mạch máu vùng cổ tầng trung thất, đẩy tim mạch máu lớn phía sau xuống dưới, ranh giới khối với thành phần rõ TDMP bên, ưu bên phải, tràn dịch màng tim BN nội soi lồng ngực sinh thiết u Khối u trung thất chắc, dính vào mạch máu trung thất Đã cắt mảnh khối u, mảnh kích thước 0,5 - cm làm giải phẫu bệnh Kết quả: NHL lan tỏa tế bào T nhỏ Các tế bào u dương tính chủ yếu với marker LCA, CD43, CD3 âm tính với marker: CD20, CD79a BN chọc hút dịch màng phổi nhiều lần, nhiều 1.500 ml 350 ml dịch màng tim khối u dịch chèn ép, gây suy hô hấp nặng Điều trị phác đồ CHOP (cyclophosphamide 750 mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2, vincristin 1,4 mg/m2 ngày methylprednisolon 100 mg/m2 từ ngày đến ngày 5) từ 18 - 12 - 2012 229 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 1: Kết xét nghiệm dịch màng phổi tim CÁC XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH MÀNG TIM Trước điều trị Chu kỳ Số lượng dịch hút (ml) 3.750 800 Màu sắc Hồng nhạt Vàng chanh Vàng chanh Protein (g/l) 40 32 24 200 Dày vi trường Số lượng bạch Dày vi trường cầu/mm3 Chu kỳ Trước điều trị Chu kỳ Chu kỳ Hết dịch 100 (trên siêu âm) Hết dịch 300 Bạch cầu lympho 92% 86% 90% LDH (U/L) 769 456 652 Rivalta (+) (+) (+) Soi tế bào Lympho ác tính Lympho ác tính Lympho ác tính Sau chu kỳ CHOP + chọc hút dịch màng phổi nhiều lần, BN hết khó thở, ăn ngủ viện Sau hết chu kỳ, dịch màng tim hết siêu âm, dịch màng phổi, số lượng khơng cần rút Tuy nhiên đến chu kỳ 4, bệnh chuyển thành bạch cầu lympho cấp có thâm nhiễm thần kinh TW với biểu lâm sàng: đau đầu, yếu 1/2 người trái tăng dần, nói khó, nhìn đơi, sụp mí mắt trái, yếu tay phải, rối loạn tròn Tủy đồ có lymphoblast 30% Chọc dịch não tủy màu trắng trong, protein 12,98 g/l, LDH: 205, ly tâm có nhiều lympho bào mật độ cao Đếm tế bào dòng chảy CD3: 74%, CD19 = 0%, lympho bào 34% MRI sọ não không thấy khối khu trú Chuyển điều trị phác đồ linker regimen với tiêm methotraxate nội tủy BN lui bệnh hoàn toàn sau điều trị công, hết đau đầu, sức chân tay hồi phục, tự lại sinh hoạt được, thị lực cải thiện Tủy đồ hết blast, dịch não tủy bình thường Chuyển điều trị củng cố trì, bệnh ổn định tháng Đến - 2013, bệnh tái phát, giai đoạn trì với biểu đau đầu nhiều, hoa mắt, chóng mặt, bại 1/2 trái, nhìn mờ, động kinh cục bộ, cứng gáy (+), kernig (+) MRI sọ não xuất khối u bán cầu trái 1,6 x 3,2 x 4,2 230 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 cm Dịch não tủy protein 1,8 g/l với nhiều lympho bào ác tính Bệnh diễn biến nặng dần BN tử vong vào tháng 10 - 2013 sau 10 tháng điều trị BÀN LUẬN Tràn dịch dịch thường xảy số bệnh ác tính [1] Johnston CS nghiên cứu 584 BN bị tràn dịch dịch xác định 15% NHL [9] Các nguyên nhân khác bao gồm ung thư, bệnh lao bệnh thận [7] Trong tổng số BN NHL tràn dịch, Johnston CS thấy 72% nam 29% nữ [9] Tràn dịch thường gặp nhiều NHL có nguồn gốc tế bào T tế bào B TDMP 26,2% BN NHL loại tế bào T, ngược lại, loại tế bào B gây TDMP [8] Trong tất thể NHL gây TDMP, 41,6% u nguyên bào lympho so với 3,8% thể khác [6] BN bị NHL thể lan tỏa tế bào T nhỏ Bệnh diễn biến tương đối ác tính, gây TDMP màng tim nặng, chuyển bạch cầu lympho cấp thâm nhiễm thần kinh TW Các nguyên nhân khác dẫn đến tràn dịch BN NHL gồm: dẫn lưu bạch huyết hạch trung thất chèn ép gây tắc nghẽn tắc nghẽn ống ngực, nhiễm trùng phổi, xạ trị u xâm lấn màng phổi [8] Nguyên nhân gây TDMP HD xác định tắc nghẽn ống ngực Tuy nhiên, NHL, nguyên nhân thâm nhiễm trực tiếp màng phổi BN TDMP màng tim xác định vừa thâm nhiễm tế bào lympho ác tính, vừa khối hạch trung thất chèn ép Lý tràn dịch tế bào ung thư hạch di chặn đường dẫn bạch huyết, dẫn đến suy giảm tắc nghẽn đường dẫn bạch mạch Chọc hút dịch từ khoang phế mạc khoang ngoại tâm mạc với mục đích vừa chẩn đốn vừa điều trị để làm giảm chèn ép dịch Sử dụng dịch từ khoang thể để tìm tế bào ác tính Das CS so sánh chọc hút tế bào kim nhỏ với xét nghiệm tế bào dịch thấy: 93,7% BN cho kết chẩn đoán phù hợp [5] Hiện nay, với phát triển nhiều kỹ thuật hóa mô miễn dịch, chất điểm sinh học xét nghiệm di truyền học tế bào sử dụng rộng rãi giúp chẩn đốn nhanh chóng xác [10] Ở BN này, tiến hành chọc dịch màng phổi màng tim vừa để giải chèn ép vừa để chẩn đoán Đã phát tế bào lympho ác tính dịch việc chọc rút bớt dịch giúp BN cải thiện rõ rệt triệu chứng khó thở, suy hơ hấp Triệu chứng rõ rệt BN NHL tràn dịch Một dạng NHL gọi u lympho gây tràn dịch nguyên phát có tràn dịch 231 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 dịch mà phát khối u hay hạch Sử dụng dấu ấn phân tử để chẩn đoán NHL giai đoạn sớm U lympho gây tràn dịch nguyên phát thường BN AIDS giai đoạn muộn Mặc dù u lympho gây tràn dịch nguyên phát coi NHL không phát khối u Các nghiên cứu cho thấy có liên quan đến hạch bạch huyết, tổn thương đáy lưỡi đường tiêu hóa thứ phát Cơ chế loại u lympho chưa rõ Tuy nhiên, nghiên cứu mức độ tăng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) gây tăng trưởng mao mạch tràn dịch u lympho gây tràn dịch nguyên phát [2] Chẩn đoán u lympho gây tràn dịch nguyên phát chủ yếu phụ thuộc vào biểu lâm sàng, kết chẩn đốn hình ảnh phân tích tế bào học Tràn dịch tơ u lympho thường kèm theo tiên lượng xấu Giảm nhẹ triệu chứng nâng cao chất lượng sống BN mục tiêu điều trị Trong u lympho ác tính độ ác tính cao, bao gồm u lympho Burkitt u nguyên bào lympho thường có tràn dịch tơ tiên lượng xấu Nếu BN điều trị hóa trị liệu, xảy hội chứng ly giải khối u cấp tính Xét nghiệm dịch giúp phát hội chứng BN điều trị thuốc giảm axít uric Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng Avishay Ellis CS nhóm BN NHL có TDMP (17 BN) so sánh với nhóm NHL giai đoạn, độ tuổi giới khơng có tràn dịch (29 BN) Tác giả thấy: BN NHL độ ác tính trung bình thấp có tràn dịch đáp ứng hồn tồn với hóa chất thời gian sống tồn khơng khác biệt so với nhóm chứng khơng bị tràn dịch Tuy nhiên, nhóm NHL độ ác tính cao số lượng BN ít, bệnh đáp ứng với điều trị, diễn biến xấu nhanh, thời gian sống thêm ngắn rõ rệt BN chúng tơi thuộc độ ác tính cao thời gian sống thêm ngắn đạt 10 tháng KẾT LUẬN Nghiên cứu mô tả trường hợp BN nam 57 tuổi bị NHL loại tế bào T gây TDMP màng tim Tràn dịch BN chế tắc nghẽn đường bạch huyết thâm nhiễm màng phổi, màng tim Tràn dịch tơ phổ biến u lympho ác tính, đặc biệt độ ác tính cao bao gồm u lympho Burkitt, loại tế bào T, đặc biệt nguyên bào lympho Ở BN u lympho ác tính, tràn dịch xuất làm kết điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Alexandrakis MG, Passam FH, Kyriakou DS and Bouros D Pleural effusions in hematologic malignancies Chest 2004, 125, pp.1546-1555 232 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Aoki Y and Tosato G Vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor in the pathogenesis of primary effusion lymphomas Leuk Lymphoma 2001, 41, pp.229-237 Ariad S, Benharroch D, Lupu L, Davidovici B, Dupin N and Boshoff C Early peripheral lymph node involvement of human herpesvirus 8-associated body cavity-based lymphoma in a human immunodieficiency virus-negative patient Arch Pathol Lab Med 2000, 124, pp.753-755 Das DK Serous effusions in malignant lymphoma: a review Diagn Cytopathol 2006, 34, pp.335-347 Das DK, Gupta SK, Ayyagari S, Bambery PK, Datta BN, Datta U Pleural effusions in non-Hodgkin's lymphoma A cytomorphologic, cytochemical and immunologic study Acta Cytol 1987, 31, pp.119-124 Das DK, Gupta SK, Datta U, Sharma SC and Datta BN Malignant lymphoma of convoluted lymphocytes: diagnosis by fine needle aspiration cytology and cytochemistry Diagn Cytopathol 1986, 2, pp.307-311 DeCamp MM Jr, Metzer SJ, Swanson SJ and Sugarbaker DJ Malignant effusive disease of the pleura and pericardium Chest 1997, 112 (4 Suppl), S291-S295 Fraser RS, Muller NL, Colman N and Pare PD (eds) Pleural Effusion In: Fraser and Pare's Diagnosis of Diseases of the Chest 4th edition WB Saunders, Philadelphia 1999, pp.2759-2760, Johnston WW The malignant pleural effusion A review of cytopathologic diagnosis of 584 specimens from 472 consecutive patients Cancer 1985, 56, pp.905-909 10 Johnson EJ, Scott CS, Parapia LA and Stark AN Diagnostic differentiation between reactive and malignant lymphoid cells in serous effusions Eur J Cancer Clin Oncol 1987, 23, pp.245-250 233 ... tri u chứng nâng cao chất lượng sống BN mục ti u đi u trị Trong u lympho ác tính độ ác tính cao, bao gồm u lympho Burkitt u nguyên bào lympho thường có tràn dịch tơ tiên lượng x u N u BN đi u trị... sớm U lympho g y tràn dịch nguyên phát thường BN AIDS giai đoạn muộn Mặc dù u lympho g y tràn dịch nguyên phát coi NHL không phát khối u Các nghiên c u cho th y có liên quan đến hạch bạch huyết,... Lympho ác tính Lympho ác tính Lympho ác tính Sau chu kỳ CHOP + chọc hút dịch màng phổi nhi u lần, BN hết khó thở, ăn ngủ viện Sau hết chu kỳ, dịch màng tim hết si u âm, dịch màng phổi, số lượng