Bài viết trình bày về nội dung và mục tiêu về: Tràn dịch màng phổi do ung thư chiếm khoảng 10-50% trong bệnh lý ung thư, gây nhiều triệu chứng ảnh hưởng nền chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư. Điều trị giai ñoạn này chủ yếu là điều trị triệu chứng. Trong đó việc ngăn chặn sự tái lập dịch màng phổi là một vấn đề rất quan trọng. Một trong những phương pháp làm hạn chế tái lập dịch màng phổi hiệu quả là xơ hóa màng phổi bằng bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ GÂY DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG BLEOMYCIN QUA ỐNG DẪN LƯU NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƯ Lâm Quốc Dũng*, Đặng Vũ Thơng*, Trần Văn Ngọc* TĨM TẮT Mục tiêu: Tràn dịch màng phổi ung thư chiếm khoảng 10- 50% bệnh lý ung thư, gây nhiều triệu chứng ảnh hưởng ñến chất lượng sống bệnh nhân ung thư Điều trị giai ñoạn chủ yếu ñiều trị triệu chứng Trong việc ngăn chặn tái lập dịch màng phổi vấn ñề quan trọng Một phương pháp làm hạn chế tái lập dịch màng phổi hiệu xơ hóa màng phổi Bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, mô tả, tiền cứu, nhằm đánh giá hiệu quả, tính an tồn phương pháp gây dính màng phổi Bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ ñiều trị tràn dịch màng phổi ung thư, qua 60 bệnh nhân khoa Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy, 27 tháng (06/2007- 09/2009) Kết quả: Đáp ứng gây dính màng phổi sau tháng chiếm tỷ lệ chung (hoàn toàn phần) 88,0% Thời gian sống thêm >3 tháng 94,0% Thời gian sống thêm >6 tháng 34,0% Thời gian sống thêm trung bình chung nhóm là: 7,5 ± 0,8 tháng Thời gian sống thêm trung bình riêng ung thư phổi là: 6,8 ± 0,8 tháng Kết luận: Nghiên cứu bước ñầu cho thấy kết khả quan tính hiệu an tồn phương pháp gây xơ hóa màng phổi Bleomycin ñiều trị tràn dịch màng phổi ung thư Từ khóa: SUMMARY RESEARCH THE RESULT OF BLEOMYCIN PLEURODESIS VIA SMALL-BORE CATHETER IN THE TREATMENT OF MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS Lam Quoc Dung, Dang Vu Thong, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 521- 525 Objective: Malignant pleural effusion is responsible for 10-50% malignant diseases, causes many symptoms that affect the patients’quality of life The main treatment at this moment is symptomatic treatment, in which the prevention of pleural effusion recurrence is very important One of the effective methods to stop the efusion from recurring is pleurodesis with Bleomycin via small-bore catheter Materials and Methods: We conducted a prospective, interventional, describing study to evaluate the safety and efficacy of Bleomycin pleurodesis via small-bore catheter in the treatment of malignant pleural effusions There were 60 patients in Respiratory department of Cho Ray hospital during 27 months (6/2007- 9/2009) Results: The response proportion (complete and partial) for month is 88.0% Survival time for months is 94.0%, months is 34% The mean of survival time of all patients is 7.5±0.8 months The mean of survival time of lung cancer patients is 6.8±0.8 months Conclusion: The study has shown the good result of the safety and efficacy of Bleomycin pleurodesis via small-bore catheter in the treatment of malignant pleural effusions Keywords: * Khoa Hô Hấp, BVCR Tác giả liên hệ: BSCKII Lâm Quốc Dũng, ĐT: 0982100569, Email: lamquocdung69@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 521 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học MỞ ĐẦU Tràn dịch màng phổi nguyên ung thư tình trạng bệnh lý thường xuất giai ñoạn lan rộng bệnh ung thư Đặt ống dẫn lưu bơm tác nhân gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu ñược xem phương pháp hiệu nhất, ngăn tái lập dịch màng phổi so với chọc hút hay ñặt ống dẫn lưu ñơn thuần(1) 7) Ống dẫn lưu lớn gây dính màng phổi (d = 24 – 32 F), có ưu ñiểm dẫn lưu dịch thông tốt, hạn chế hoạt ñộng sinh hoạt bệnh nhân, có nhiều biến chứng như: đau, nhiễm khuẩn, tràn khí màng phổi, dò màng phổi da, mủ màng phổi,…Gần có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu ống dẫn lưu nhỏ (d = 08 – 16 F) ñạt hiệu ñiều trị tương tự ống dẫn lưu lớn, biến chứng ống dẫn lưu lớn(8,910) Bleomycin tác nhân gây dính màng phổi sử dụng nhiều năm giới có hiệu cao, đưa vào khoang màng phổi dung nạp tốt, vừa có tác dụng kháng tế bào ung thư, tác dụng phụ thường gặp sốt, đau ngực nơn ói(1,2) Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nước hiệu gây dính màng phổi bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ (loại ống dẫn lưu sử dụng ño áp lực tĩnh mạch trung tâm, d = 1,7F) ñiều trị tràn dịch màng phổi ung thư Vì chúng tơi tiến hành đề tài ״Phương pháp gây dính màng phổi bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ ñiều trị tràn dịch màng phổi ung thư ״, với mục tiêu nghiên cứu sau: - Đánh giá ñặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm tràn dịch màng phổi ung thư - Đánh giá kết gây dính màng phổi bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ ñiều trị tràn dịch màng phổi ung thư ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 60 trường hợp tràn dịch màng phổi có chứng tế bào học hay mô bệnh học ung thư, từ tháng 06/2007 ñến tháng 09/2009 ñược ñiều trị bệnh viện Chợ Rẫy, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ Tiêu chuẩn chọn bệnh vào lô nghiên cứu - Trên 16 tuổi, hai giới tính - Tràn dịch màng phổi có chẩn đốn tế bào học DMP mơ bệnh học màng phổi ung thư, tái lập nhanh hay có TDMP lượng nhiều - Tiên lượng sống tháng (có số Karnofsky ≥ 60) - Bệnh nhân ñồng ý ñiều trị Tiêu chuẩn loại trừ bệnh khỏi lô nghiên cứu - U vùng trung thất, u trung tâm gây tắc nghẽn (phổi không nở sau ñặt ống dẫn lưu hút áp lực âm) - Có rối loạn chức nặng kèm theo như: suy tim nặng, suy hô hấp nặng, suy thận nặng - Tràn dịch màng tim lượng vừa- nhiều - Có viêm phổi - màng phổi đồng thời chưa khống chế ñược - Xạ trị triệu chứng lồng ngực ñồng thời - Bệnh nhân tử vong 01 tháng (chỉ số Karnofsky < 60) - Khơng theo dõi Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, mô tả, tiến cứu Xử lý thống kê Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 522 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Dữ liệu ñược ghi nhận phiếu theo dõi, lưu giữ xử lý phần mềm thống kê SPSS 11,5 for windows Phương pháp gây dính màng phổi bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ Kỹ thuật đặt ODL nhỏ đường kính ≤ 14F(4,7,10) Thủ thuật làm phòng thủ thuật hấp khử khuẩn ngày Chuẩn bị bệnh nhân trước ñặt ống dẫn lưu: Giải thích tiến trình thủ thuật, tai biến xảy bệnh nhân ký cam kết thủ thuật Đo sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở Sp02 Lập dường truyền tỉnh mạch bằng: NaCl 0,9% 500ml Chuẩn bị ống dẫn lưu nhỏ: Loại ODL nhỏ Cavafix Certo, dụng cụ ño áp lực tĩnh mạch trung Cavafix gồm có: catheter (ODL, d = 1,1 x 1,7 F, dài = 45 cm) trocart có 02 nòng (bên nòng kim loại, bên ngồi nòng nhựa có d = 1,8 x 2,35 F, dài = cm) Cắt tạo lổ ODL theo ñường Z, khoảng 10 lổ, lổ kích thước d = 1-2 mm, khoảng cách 02 lổ 01cm Tư bệnh nhân: tư ngồi ghế, hay nằm giường Kỹ thuật đảm bảo vơ khuẩn, da sát khuẩn diện rộng với cồn iode betadine Vị trí dẫn lưu: theo hướng dẫn X quang, hay siêu âm, khám lâm sàng, thường ñường nách khoang liên sườn 6-7 ñể tránh cấn ống nằm Gây tê chỗ lidocain 2% 2ml Ống dẫn lưu nhỏ ñược ñưa vào khoang màng phổi sâu khoảng số 20 qua hướng dẫn trocart có sẵn ODL Nối ống dẫn lưu với chạc ba→ hệ thống ống bình dẫn lưu kín Có chạc ba ñể tiện thông ống dẫn lưu ngày Phải ñể khoảng cách từ mặt ñất ñến chân ODL > 40 cm Cố ñịnh ODL vào da thành ngực băng băng keo kín, khơng cần thay băng ngày Ngun tắc kỹ thuật bơm bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ Ngưng corticoid tồn thân khơng q cần thiết Khi phổi nở X quang dịch dẫn lưu < 150ml/24giờ tiến hành bơm tác nhân gây dính Nếu thời gian dẫn lưu dài 10 ngày, lượng dịch < 300ml bơm thuốc Trình tự bơm qua ống dẫn lưu: Bleomycin: 40mg/m2 da, hay 1- 1,25 mg/kg cân nặng (trung bình 60mg) pha 50-100 ml nước muối sinh lý Bơm tiếp 20ml nước muối sinh lý ñể tráng bleomycin ñọng ống dẫn lưu Ống dẫn lưu khóa chạc ba lại Bệnh nhân ñược hướng dẫn xoay trở nhiều tư giờ, tư khoảng 15 phút ñể bleomycin tráng ñều bề mặt màng phổi Sau giờ, ống dẫn lưu mở khóa chạc ba, hút áp lực khoang màng phổi liên tục âm 20cm H2O Khi lượng dịch dẫn lưu màng phổi ≤150ml/24 phổi nở tốt X quang kiểm tra, tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi Nếu dịch dẫn lưu màng phổi >150ml/24 giờ,lập lại bơm tác nhân gây dính lần thứ Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng sau 01 tháng(5,4) X quang phổi sau 01 tháng gây dính so sánh với X quang sau gây dính X quang trước gây dính đánh sau: Đáp ứng hồn tồn khơng có chứng tái lập dịch X quang phổi thẳng sau 01 tháng, khơng có triệu chứng liên quan đến tràn dịch màng phổi Đáp ứng phần mức dịch tái lập X quang 01 tháng mức dịch sau gây dinh mức dịch trước gây dính triệu chứng khơng cần phải chọc dịch giải áp Khơng đáp ứng mức dịch X quang 01 tháng hay trước xơ hóa, có triệu chứng cần phải chọc dịch giải áp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân chẩn đốn tràn dịch màng ung thư Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 523 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Đặc điểm chung tuổi giới tính Tuổi trung bình 60,6 ± 14,9 tuổi Bệnh nhân ≥ 50 tuổi chiếm 76,6% Tỷ lệ nữ/nam = 2/1 Mới phát ung thư lần ñầu với di màng phổi chiếm tỷ lệ 76,6% U nguyên phát từ phổi chiếm tỳ lệ cao 53,3%, ñó: ung thư phổi giai ñoạn IIIB 53,2%, ung thư phổi giai ñoạn IV 46,8% U nguyên phát không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ 23,3% Di xa ngồi màng phổi có 61,6% Đặc điểm triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi ung thư Đau ngực chiếm tỷ lệ cao 93,0%, khó thở 91,1%, kế ñến ho khan chiếm 79,0%, sụt cân 63,8%, chán ăn 41,6% Tính chất tràn dịch màng phổi ung thư Vị trí tràn dịch màng phổi: thường gặp TDMP bên phải bên với phổi tổn thương Mức ñộ dịch màng phổi thường gặp từ vừa ñến nhiều 95% Màu sắc DMP: thường gặp màu hồng ñỏ chiếm 71,6%, màu vàng 28,4% Sinh hóa DMP: Dịch tiết 100% Khơng có khác biệt đáp ứng gây dính màng phổi bleomycin nhóm glucose DMP/HT 6 tháng 34,0% Thời gian sống thêm trung bình chung nhóm 7,5 ± 0,8 tháng Thời gian sống thêm trung bình riêng ung thư phổi 6,8 ± 0,8 tháng Tác dụng phụ biến chứng phương pháp Bleomycin có tác dụng phụ chủ yếu sốt chiếm tỷ lệ 72,5%, buồn nơn nhẹ 3,8% Ngồi khơng ghi nhận thêm tác dụng phụ khác Kỹ thuật ñặt ODL nhỏ có TDP biến chứng như: đau chỗ 10,0%, TKMP khí từ ngồi vào ñặt ODL 1,7%, ho khan 3,3%, tụt ODL 5,0%, gập ODL khoang màng phổi làm nghẹt ODL 1,7%, cảm giác khó chịu ñặt ODL nhỏ 16,6% BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy kết GDMP sau 01 tháng bleomycin 88% cao tác giả Lê Hoàng Minh(5) 72,5%, Devita(2) 64% Khi so sánh GDMP bleomycin qua ODL lớn cho thấy: tỷ lệ ñáp ứng hoàn toàn qua ODL nhỏ nghiên cứu 80% cao qua ODL lớn cùa tác giả Lê Hoàng Minh(5) 15% Khi so sánh kết ñáp ứng GDMP bleomycin với tác nhân gây dính khác cho thấy: tỷ lệ thành công GDMP nghiên 88% ñứng thứ 2, sau tác nhân bột talc cùa Đặng Thị Bích Ngân(4) 92,6-93%, tỷ lệ thấp tetracycline Trần Nguyên Hà chiếm 62,5%(4) Thời gian sống thêm trung bình riêng ung thư phổi 6,8 ± 0,8 tháng có kéo dài Tác giả Vũ Văn Vũ ghi nhận nhóm TDMP ung thư phổi khơng xơ hóa màng phổi khơng hóa trị, thời gian sống tháng(13) Tác dụng phụ biến chứng Bleomycin: nghiên cứu chủ yếu ghi nhận sốt chiếm tỷ lệ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 524 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 72,5%, buồn nôn nhẹ 3,8%, hai tác dụng phụ tương tự với tác giả khác, y văn ghi nhận: bleomycin dùng ñường bơm vào khoang màng phổi tác dụng phụ chủ yếu sốt, buồn nơn ñau ngực(1) Riêng tác giả Lê Hoàng Minh(5) ghi nhận tác dụng phụ đau ngực 45%, ói 32,5%, sốt thấp 7,5%, ngứa 10% Còn tác giả Trần Nguyên Hà(4) ghi nhân sốt 18,7%, ñau ngực 18,7%, rối loan tiêu hóa 3,1% Tác dụng phụ biến chứng nghiên cứu chúng tơi đặt ODL nhỏ 1,7F thấp gồm: 10,0% ñau chỗ, 1,7% TKMP khí từ ngồi vào đặt ODL, 3,3% ho khan, tụt ODL 5,0%, gập ODL khoang màng phổi làm nghẹt ODL 1,7% Cũng tương tự với tác giả Şahin(10) báo cáo có 22 bệnh nhân GDMP qua ODL nhỏ 10F với bột talc thấy tràn khí da 4,5% đau chỗ 4,5% Theo tác giả Spiegler(7) nghiên cứu 29 bệnh nhân GDMP qua ODL nhỏ 14F với bột talc bleomycin ghi nhận có 10,3% đau chỗ Tác giả Đặng Thị Bích Ngân(4): đau chỗ 15,6%, tràn khí màng phổi 3,1%, hạ huyết áp 3,1% KẾT LUẬN Nghiên cứu bước ñầu cung cấp thêm chọn lựa tốt ứng dụng ñiều trị TDMP ung thư nước Đó kết hợp lựa chọn chất gây dính bleomycin có tính hiệu quả, an tồn, dể mua, lựa chọn ODL nhỏ ñược dung nạp tốt, kỹ thuật đặt ống đơn giản, hiệu quả, gây khó chịu, tác dụng phụ biến chứng, nhằm ngăn ngừa tái lập DMP, giúp cải thiện triệu chứng nâng cao chất lượng sống bệnh nhân ung thư, đặc biệt ung thư khơng nhạy với hóa trị TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Antunes, G., Neville E., et al (2003) "BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions." Thorax 58: pp 29-38 Devita Treatment of Mediastatis cancer: Malignant pleural effusion and pericardial effusions Cancer: Principles and practice of oncology on CD-ROM,6th Edition, Published by Lippincott Williams and Wilkins,copyright 2001 52: pp Dược thư quốc gia Việt Nam (2002) "Bleomycin." Bộ Y tế, Hà Nội, xuất lần 1: tr 195- 197 Đặng Thị Bích Ngân, Nguyễn Thị Tố Như (2007) "Phương pháp gây xơ hóa màng phổi talc qua ống dẫn lưu nhỏ điều trị tràn dịch màng phổi ác tính." Tạp chí thơng tin Y dược: tr 397- 402 El-Serafi, M (2004) Management Of The Malignant Pleural Effusion WHO meeting, Head of Medical Oncology NCI Egypt Lê Hoàng Minh (2003) "Điều trị tràn dịch màng phổi ác tính xơ hóa màng phổi." Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, chuyên ngành Ung thư Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Laws, D., E Neville, et al (2003) "BTS guidelines for the insertion of a chest drain." Thorax 58: pp 53-59 Marom, E M., E F Patz, Jr., et al (1999) "Malignant pleural effusions: treatment with small-bore-catheter thoracostomy and talc pleurodesis." Radiology 210(1): pp 277-81 Morrison, M C., P R Mueller, et al (1992) "Sclerotherapy of malignant pleural effusion through sonographically placed small-bore catheters." AJR Am J Roentgenol 158(1): pp 41-3 Sahin, U., M Unlu, et al (2001) "The value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions." Respiration 68(5): pp 501-5 Trần Nguyên Hà, Vũ Văn Vũ cộng (1997) "Điều trị tràn dịch màng phổi ác tính xơ hóa màng phổi: Nhận ñịnh 32 trường hợp ñiều trị Trung Tâm Ung Bướu TPHCM." Y học thành phố Hồ Chí Minh, số ñặc biệt chuyên ñề Ung thư: tr 134-138 Trần Văn Ngọc (1998)." Tràn dịch màng phổi." Bệnh học nội khoa, Đại Học Y Dược TPHCM tập 1: tr 311 – 328 Vũ Văn Vũ, Phó Đức Mẫn cộng (1999) "Chẩn đốn điều trị ung thư phổi nguyên phát Trung Tâm Ung Bướu TPHCM 1995-1997." Thơng tin Y dược, chun đề Ung thư 11/1999: tr 104-111 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 525 ... phổi ung thư - Đánh giá kết gây dính màng phổi bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ ñiều trị tràn dịch màng phổi ung thư ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 60 trường... pháp gây dính màng phổi bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ ñiều trị tràn dịch màng phổi ung thư ״, với mục tiêu nghiên cứu sau: - Đánh giá ñặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm tràn dịch màng phổi ung. .. Nam chưa có nghiên cứu nước hiệu gây dính màng phổi bleomycin qua ống dẫn lưu nhỏ (loại ống dẫn lưu sử dụng ño áp lực tĩnh mạch trung tâm, d = 1,7F) ñiều trị tràn dịch màng phổi ung thư Vì chúng