Báo cáo y học: "Hiệu quả sớm của nội soi và gây dính màng phổi Trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính do căn nguyên" pps

Hiu qu sm ca ni soi v gõy dớnh mng phi Trong iu tr trn dch mng phi ỏc tớnh do cn nguyờn T Bỏ Thng*; Nguyn Huy Lc* Quyt*; ng Khc Hng** Tóm tắt Nghiên cứu tiến cứu trên 305 bệnh nhân (BN) tràn dịch màng phổi (TDMP) ác tính điều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện 103 từ 4 - 2004 đến 12 - 2009. BN đợc nội soi và gây dính mng phổi (MP) bằng talc. Theo dõi và đánh giá hiệu quả sớm của gây dính MP bng cỏc du hiu lõm sng, X quang sau 48 gi. Kết quả cho thấy : gây dính MP đạt kt qu tt 97,04%, tht bi 2,96%. Yu t tiờn lng tht bi ca gõy dớnh MP bng talc gm nng glucose dch MP < 3,3 mmol/l, thi gian trn dch MP ỏc tớnh > 3 thỏng. Cỏc bin chng ca gõy dớnh MP: au ngc 51,14%, st 20,32%, tràn khí dới da 5,24%. Nội soi và gây dính MP bằng talc đạt hiệu quả cao, an toàn trong điều trị TDMP ác tính. * Từ khoá: Tràn dịch màng phổi ác tính; Nội soi màng phổi; Gây dính màng phổi. Early efficiency of thoraoscopy an pleurodosis in treatment of malignant pleural effusions Summary The prospective study was carried out on 305 patients with malignant pleural effusion treated in 103 Hospital from April, 2004 to December, 2009. Patients were performed thoracoscopy and talc pleurodosis. Monotoring and evaluating early efficiency of thoracoscopy and talc pleurodosis by clinical features and lung X-ray after 48 hours. Results: early efficiency of talc pleurodosis: 97.04% of patients with good result, 2.96% failure. Predictors of failure caused by talc pleurodosis: glucose concentration of pleural effusion < 3.3 mmol/l, the time of recurrent malignant pleural effusion > 3 months. Complications of talc pleurodosis: 51.14% chest paint, 20.32 fever, 5.24% pneumoderma. Thoracoscopy and talc pleurodosis had high efficiency and safe in the treatment of malignant pleural effusion. * Key words: Thoracoscopy; Pleurodosis; Malignant pleural effusion . ặt vấn đề Trn dch mng phi ỏc tớnh gp ph bin trờn lõm sng. Nguyờn nhõn TDMP ỏc tớnh rt phong phỳ, trong ú ch yu do ung th ph qun [6]. Tiờn lng ca TDMP ỏc tớnh thng xu, thi gian sng thờm ca BN ngn v ph thuc ch yu vo kt qu iu tr TDMP. Hỳt dch MP ch l bin phỏp * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Xuân Triều iu tr tm thi TDMP ỏc tớnh. Phng phỏp hiu qu nht hin nay lm ht dch MP trong iu tr TDMP ỏc tớnh l lm dớnh MP. Cú nhiu cht lm dớnh MP, nhng theo cỏc khuyn cỏo hin nay, bt talc l tỏc nhõn gõy dớnh MP c s dng nhiu v hiu qu nht [4, 6]. Ni soi MP (Medical pleural endoscopy) hoc ni soi lng ngc (Thoracoscopy) cú vai trũ quan trng trong iu tr TDMP ỏc tớnh. Qua ni soi MP cú th ct cỏc di fibrine dớnh, gii phúng khoang MP, hỳt dch MP trit , kim soỏt vic bm cỏc tỏc nhõn gõy dớnh MP v t dn lu khoang MP thớch hp dn n tng hiu qu ca phng phỏp gõy dớnh MP [1, 2, 5]. Do vy, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti vi mc tiờu: ỏnh giỏ hiu qu ca ni soi v gõy dớnh MP trong iu tr TDMP ỏc tớnh. ối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. i t ng nghiờn cu. 305 BN c chn oỏn l TDMP ỏc tớnh iu tr ti Khoa Lao v Bnh phi, Bnh vin 103 t thỏng 4 - 2007 đến 12 - 2009, nam 238, n 67, thp nht 27 tui, cao nht 77 tui, trung bỡnh 60 5,8 tui. Tiờu chun la chn BN: chn oỏn TDMP ỏc tớnh da vo sinh thit MP kớn, lm xột nghim mụ bnh dng tớnh vi ung th, hoc xột nghim dch MP cú t bo ung th kt hp vi lõm sng cú nhng du hi u gi ý nguyờn nhõn ỏc tớnh. Ch s Karnofski 60%. Loi tr BN cú xp phi kt hp v cú chng ch nh vi ni soi MP. 2. Phng phỏp nghiờn cu. - Thit k nghiờn cu: nghiờn cu mụ t, tin cu. - BN c khỏm lõm sng, lm cỏc xột nghim: chp X quang phi; xột nghim sinh húa, t bo dch MP; sinh thit MP chn oỏn mụ bnh v cỏc xột nghim theo yờu cu ca ni soi MP la chn BN ni soi v gõy dớnh MP. - Ti n hnh soi MP ti phũng phu thut ni soi, Bnh vin 103: m 02 l vo khoang MP (gian sn IV v V ng nỏch trc), mt l a ng soi cng v mt l a dng c can thip iu tr (hỳt dch, bm cht gõy dớnh). a ng soi quan sỏt v ỏnh giỏ tn thng ca khoang MP, ct cỏc di dớnh, hỳt ht dch MP v tin hnh gõy dớnh MP. - Gõy dớnh khoang MP: sau khi hỳt ht dch MP, tin hnh bm t 3 - 5 g talc ph khp b mt khoang MP, t dn lu khoang MP, rỳt ng soi, c nh v kp dn lu v a BN v bung bnh. Sau 2 gi, duy trỡ hỳt dn lu liờn tc vi ỏp lc -20 cmH 2 O. Chp li X quang phi kim tra khi ht dch MP. - ỏnh giỏ hiu qu ca gõy dớnh MP sau 48 gi. + Kt qu tt: nu lng dch MP chy qua dn lu MP < 150 ml/24 gi (Boutin c, 1998) [2]. + Tht bi: nu lng dch MP chy qua dn lu MP 150 ml/24 gi. + Cỏc tai bin ca gõy dớnh MP: st, au ngc, trn khớ di da. + Xỏc nh cỏc yu t tiờn oỏn tht bi c a gõy dớnh MP: tui, nng glucose mỏu, thi gian TDMP ỏc tớnh. - X lý s liu theo phn mm thng kờ Epi.info 6.0. Phõn tớch a bin da vo phng trỡnh hi quy logistic. Kết quả nghiên cứu 1. c im BN nghiờn cu. Bng 1: Tui, gii. Nam n÷ Tæng giíi tuæi n % n % n % 20 - 30 14 4,59 5 1,64 19 6,23 31 - 40 16 5,24 9 2,98 25 8,22 41 - 50 86 28,19 17 5,57 103 33,76 51 - 60 121 39,68 25 8,19 146 47,47 61 - 75 26 8,52 11 3,6 37 12,12 Tổng 238 78,03 67 21,97 305 100 Trong c nam v n, BN nhúm tui t 41 - 60 chim t l cao, nam gp 78,03%, n 21,97%, t l nam/n (238/67) = 3,5/1. * Nguyờn nhõn trn dch MP ỏc tớnh: Ung th di cn: 302 BN (99,01%); ung th ph qun: 243 BN (76,6%); ung th ng tiờu húa: 37 BN (12,13%); ung th vỳ: 7 BN (2,29%); bnh hch ỏc tớnh: 6 BN (1,96%); cỏc ung th khỏc: 9 BN (2,95%); ung th MP nguyờn phỏt: 3 BN (0,99%) Trong cỏc nguyờn nhõn gõy TDMP ỏc tớnh, ung th ph qun l nguyờn nhõn gp nhiu nht (76,67%), tip n ung th ng tiờu húa (12,13%), ung th MP nguyờn phỏt gp t l thp nht (0,99%). 2. Kt qu gõy dớnh MP. Kt qu sm ca gõy dớnh MP bng talc: kt qu tt 296 BN (97,04%), tht bi gp 9 BN (2,96%). Bng 2: Cỏc yu t tiờn oỏn tht bi ca gõy dớnh MP. các yếu tố nguy cơ tơng đối (OR) khoảng tin cậy 95% Tui > 60 1,6 0,81 - 3,12 Thi gian TDMP ác tính > 3 thỏng 2,4 1,31 - 5,06 Glucose dch MP < 3,3 mmol/l 3,7 1,27 - 9,86 3 yu t tiờn oỏn tht bi ca gõy dớnh MP: thi gian TDMP ỏc tớnh > 3 thỏng v nng glucose dch MP cú liờn quan n tht bi ca gõy dớnh MP (nguy c tng i 2,4 v 3,7 vi khong tin cy 95% l 1,31 - 5,06 v 1,27 - 9,86). * Cỏc bin chng ca gõy dớnh MP bng talc: st: 62 BN (20,32%); au ngc: 156 BN (51,14%); trn khớ di da: 16 BN (5,24%). Bàn luận 1. c im BN nghiờn cu. Chỳng tụi thy c 2 gii, la tui gp nhiu t 41 - 60, nam gp nhiu hn n vi t l nam/n l 3,5/1. Kt qu ny cng tng t nh nhận xột ca Diacon A.H v CS (2001), Sahn S.A v CS (2004) [4, 6]. Trong cỏc nguyờn nhõn gõy TDMP ỏc tớnh: ung th ph qun l nguyờn nhõn gp nhiu nht (76,67%), tip n ung th ng tiờu húa (12,13%), ung th MP nguyờn phỏt gp tỷ l thp nht (0,99%). Theo Sahn S.A. v CS (2001), nguyờn nhõn hng u TDMP ác tính l ung th ph qun i vi c nam v n [6]. õy l yu t tiờn lng xu cho BN vì BN ung th ph qun cú TDMP ỏc tớnh ó giai on mun (giai on IIIB-IV). 2. Kt qu gõy dớnh MP bng talc. Tt c BN u c ni soi MP, hỳt ht dch v gõy dớnh MP bng talc, kt qu tt chim a s (97,04%), 9 BN tht bi (2,96%). Nh vy, kt qu gõy dớnh MP ca talc rt cao. Boutin. C (1998) [2] cho thy kt qu ni soi MP gõy dớnh bng talc cú kt qu tt 88%, trung bỡnh 8% v kộm 4%. Crnjac. A (2004) tin hnh ni soi MP v gõy dớnh MP bng talc cho 44 BN cú TDMP ỏc tớnh cng t hiu qu gõy dớnh rt cao (93,2%) [3]. Kt qu gõy dớnh MP ca chỳng tụi tng t ca cỏc tỏc gi. Theo Boutin. C (1998), kt qu ni soi v gõy dớnh MP ph thuc vo nhiu yu t: kớch thc dn lu MP, t th xoay BN, cht gõy dớnh MP.v.v. [2]. Cỏc nghiờn cu cho thy hiu qu gõy dớnh MP ca talc cao nht, tip n l doxyciclin (72%), corynebacterium parvum 67% v bleomycin ch t 54% [1, 2, 6]. Tỷ l tht bi ca gõy dớnh MP ca nghiờn cu ny l 2,96%. Chỳng tụi tỡm hiu 3 yu t tiờn oỏn tht bi ca gõy dớnh MP v nhn thy: thi gian TDMP ỏc tớnh > 3 thỏng v nng glucose dch MP < 3,3 mmol/l cú liờn quan n tht bi ca gõy dớnh MP (nguy c tng i 2,4 v 3,7 v i khong tin cy 95% l 1,31 - 5,06 v 1,27 - 9,86). Theo nhiu nghiờn cu trờn th gii, nng glucose dch MP cng thp, kh nng gõy dớnh MP tht bi cng cao. Cỏc tỏc gi cng nhn thy, nng glucose dch MP thp tng quan vi mc lan rng ca ung th trong khoang MP [2, 3, 7]. Sahn S.A v CS (2008) thy, tht bi ca gõy dớnh MP ph thuc ch yu vo s lan rng ca ung th trong khoang MP, phi mc cn, pH dch MP [6]. nghiờn c u ny, nhng BN TDMP ác tính > 3 thỏng cng l yu t tiờn oỏn thy bi gõy dớnh MP. iu ny cú th gii thớch: do thi gian mc bnh lõu, mc lan rng ca ung th trong khoang MP cng ln v TDMP ỏc tớnh lõu cng gõy dy MP lm phi gim kh nng n hi v n ra sau khi ht dch. V bin chng ca ni soi v gõy dớnh MP: bin chng gp sau gõy dớnh MP l st, au ngc, trn khớ di da, trong ú au ngc gp nhi u nht (51,14%), st 20,32%, trn khớ di da chim t l thp nht (5,24%). Diacon A.H v CS (2001) nghiờn cu cỏc bin chng 1.820 BN soi MP gp t l t vong 2%, thng phi 3,2%, chy mỏu 1%, viờm phi 1%, m MP 0,6% [4]. Boutin. C (1999) gp cỏc bin chng sau gõy dớnh MP: sốt 10 - 59%, hay gp sau lm th thut 12 gi v ht sau 48 gi; au ngc gp 7 - 45%; cỏc bin chng khỏc ớt gp nh m MP (2%), phự phi (4%), lu dn lu kộo di (5%), suy hụ hp cp (1%) [7]. Chỳng tụi ch gp cỏc bi n chng nh v khụng gp cỏc bin chng nguy him. Kết luận T kt qu nghiờn cu ni soi v gõy dớnh MP bng talc BN TDMP ỏc tớnh, chỳng tụi rỳt ra mt s kt lun sau: - Gây dính MP đạt kt qu tt 97,04%, tht bi 2,96%. Yu t tiờn lng tht bi ca gõy dớnh MP bng talc gm nng glucose dch MP < 3,3 mmol/l, thi gian TDMP ỏc tớnh > 3 thỏng. - Cỏc bin chng sau gõy dớnh MP: au ngc 51,14%, st 20,32%, tràn khí dới da 8,19%. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Asamura H. Thoracoscopic procedures for intrathoracic diseases: the present status. Respirology. 1999, 4, pp.9-17. 2. Boutin C. Thoracoscopy talc poudrage in malignant pleural effusion: effective pleurodesis despit low pleural pH. Chest. 1998, 113 (4), pp.1007-1012. 3. Crnjac A. The signifcance of thoracoscopic chemical pleurodesis for the treatment of malignant pleural effusion. Wien Klin Wochenschr. 2004, 116 supple 2, pp.28-32. 4. Diacon A.H, Bolliger C.T, Tamm M., Prospective randomized comparision of thoracoscopic talc poudrage under local anesthesia versus bleomycin instillation for pleurodesis in malignant pleural effusion, Am J Respir Crit Care Med. 2001, 162 (4 pt 1), pp.1445-1449. 5. Loddenkemper R. Thoracoscopy - state of the art. Eur Respir J. 1998, 11, pp.213-221. 6. Sahn S.A, Heffner J.E. Malignant pleural effusion in managment of pleural disease. 7th Ed, Eds Crapo J.D et al. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2008, pp.1369-1405. 7. Boutin C, Guerin JC, Thoracoscopie me´dicale interventionnelle. [Interventional medical thoracoscopy.]. Rev Mal Respir. 1999, 16, pp.703-708. . ca g y dớnh MP: au ngc 51,14%, st 20,32%, tràn khí dới da 5,24%. Nội soi và g y dính MP bằng talc đạt hiệu quả cao, an toàn trong điều trị TDMP ác tính. * Từ khoá: Tràn dịch màng phổi ác tính; . màng phổi (TDMP) ác tính điều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện 103 từ 4 - 2004 đến 12 - 2009. BN đợc nội soi và g y dính mng phổi (MP) bằng talc. Theo dõi và đánh giá hiệu quả sớm của g y. phổi ác tính; Nội soi màng phổi; G y dính màng phổi. Early efficiency of thoraoscopy an pleurodosis in treatment of malignant pleural effusions Summary The prospective study was carried