Kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết

Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết và nhận xét kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai.

DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học KẾT QUẢ NỘI SOI MÀNG PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT Cấn Thị Hằng1, Đoàn Thị Phương Lan1 TĨM TẮT Mục tiêu: mơ tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết nhận xét kết nội soi màng phổi chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai Đối tượng: 50 bệnh nhân nội soi màng phổi nội khoa Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang Kết quả: tuổi trung bình 48,68 ± 15,68.Tỷ lệ nam/nữ:1,08 Triêu chứng thường gặp: hội chứng ba giảm (100%), đau ngực (94%), khó thở (66%), sốt (40%) gầy sút (30%) Mức độ tràn dịch XQ chủ yếu trung bình - (86%) Tràn dịch màng tim 10/50 (20%) Protein dịch màng phổi trung bình 47,74 ± 9,03 g/l Hình ảnh đại thể nội soi màng phổi: chủ yếu nốt nhỏ (42%), hạt nhỏ (32%) Có 48/50 bệnh nhân sinh thiết màng phổi kín khơng có chẩn đốn đặc hiệu Tỷ lệ chẩn đoán qua NSMP 36/50 (72%), có 40% chẩn đốn lao màng phổi, 32% chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến di màng phổi Thời gian lưu sonde trung bình 5,32 ± 3.09 ngày Khơng có tai biến tử vong Có trường hợp chảy máu màng phổi, có ca biến chứng viêm mủ màng phổi Kết luận: Nội soi màng phổi nội khoa phương pháp có giá trị cao chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết với tỉ lệ tai biến thấp Từ khóa: Nội soi màng phổi, tràn dịch màng phổi SUMMARY THE RESULTS OF MEDICAL THORACOSCOPY IN DIAGNOSING THE CAUSE OF EXUDATIVE PLEURAL EFFUSION AT THE RESPIRATORY CENTER OF BACH MAI HOSPITAL Objectives: Describe clinical and subclinical characteristics of exudative pleural effusion patients and comment the results of medical thoracoscopy in diagnosing the cause of exudative pleural effusion at the Respiratory Center - Bach Mai Hospital Patients: 50 patients underwent medical thoracoscopy at the Respiratory Center - Bach Mai Hospital Method: Descriptive cross – sectional study Results: Average age of 48.68 ± 15.68 Male/female: 1.08 Common symptoms: Dullness to percussion, decreased vibration and diminished or delayed expansion (100%), chest pain (94%), dyspnea (66%), fever (40%), lost weight (30%) The level of fluid on XQ is mostly average - less (86%) Pericardial effusion 10/50 Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai Người liên hệ: Cấn Thị Hằng Ngày nhận bài: 21/5/2019 Ngày phản biện: 19/6/2019 Ngày chấp nhận đăng: 21/6/2019 124 Y HỌC LÂM SÀNG Số 109 (Tháng 07/2019) DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học (20%) Protein of pleural fluid averages 47.74 ± 9.03 g/l Observed images on pleurocopy are mainly nodules (42%), particles (32%) There were 48/50 patients with closed pleural biopsy without specific diagnosis The rate of successful diagnosis through thoracoscopy is 36/50 (72%), including 40% of diagnosed pleural TB, and 32% of diagnosed pleural adenocarcinoma Duration of chest tube is 5.32 ± 3.09 days There are no mortality There are cases of pleural bleeding, including case of pleurisy Conclusion: Medical thoracoscopy is a high-value method in diagnosing the cause of pleural effusion with a low rate of complications Keywords: Medical thoracoscopy, pleural effusion I ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) hội chứng thường gặp lâm sàng Chẩn đoán xác định TDMP khơng khó, chẩn đốn ngun nhân nhiều khó khăn Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ TDMP cịn chưa chẩn đốn chiếm khoảng 20% trường hợp sau xét nghiệm dịch màng phổi sinh thiết màng phổi kim [1] Tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân TDMP cao lấy bệnh phẩm mô màng phổi Nội soi màng phổi (NSMP) cho phép quan sát bề mặt thành tạng màng phổi đồng thời tiến hành sinh thiết vào vị trí tổn thương nghi ngờ cách xác Nhờ tỷ lệ chẩn đốn thành cơng NSMP chẩn đốn ngun nhân TDMP tăng lên tới 90% [2] II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đốn TDMP dịch tiết, chưa có chẩn đốn ngun nhân - Bệnh nhân NSMP 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Có rối loạn đơng máu, rối loạn huyết động - Có bệnh phổi mạn tính có biểu suy hô hấp - Ho nhiều chưa khống chế - TDMP vách hóa nhiều - Bệnh nhân nặng, suy kiệt Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Các bước tiến hành: tất bệnh nhân TDMP NSMP trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2018 đến tháng 5/2019 Các bệnh nhân nội soi sinh thiết chẩn đốn có khơng kết hợp gây dính màng phổi bẳng phun mù 10g bột talc Xử lý phân tích số liệu: tất thơng tin số liệu xử lý phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Số 109 (Tháng 07/2019) Y HỌC LÂM SÀNG 125 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học 1.1 Đặc điểm tuổi giới Bảng Đặc điểm tuổi, giới Giới Tuổi Nam Nữ X max 26 (52%) 24 (48%) 48,68 ± 15,68 15 79 Tỷ lệ nam mắc bệnh cao nữ Nam/nữ = 1,08 Tuổi trung bình 48,68 ± 15,68 tuổi, tuổi thấp 15, tuổi cao 79 2.3 Tràn dịch màng tim Có 10/50 (20%) bệnh nhân tràn dịch màng tim siêu âm 2.4.Tổn thương CLVT 1.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Triệu chứng thường gặp TDMP đau ngực (94%), sau khó thở chiếm 66%, ho máu triệu chứng gặp (2%) 100% bệnh nhân có hội chứng ba giảm lâm sàng, ngồi có 4/50 (8%) bệnh nhân có hạch ngoại biên Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết 2.1 Mức độ tràn dịch XQ Biểu đồ Tràn dịch màng phổi CLVT ngực Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương u phổi kèm theo TDMP phim chụp CLVT ngực 12% ( 6/50 bệnh nhân), hạch trung thất 22% (11/50 bệnh nhân) Kết nội soi màng phổi 3.1 Kết MBH sau nội soi màng phổi Bảng Kết MBH sau NSMP Kết MBH 20 40 UT biểu mô tuyến 16 32 Viêm không đặc hiệu 13 26 26 Tăng sinh trung biểu mô phản ứng 2 Tổng 50 100 Biểu đồ Mức độ tràn dịch XQ Đa số dịch màng phổi màu vàng (82%) khơng vách hóa (90%) Protein dịch trung bình 47,74 ± 9,03 g/l 126 Y HỌC LÂM SÀNG Số 109 (Tháng 07/2019) Tỷ lệ % Lao Chẩn đoán đặc hiệu 2.2 Đặc điểm dịch màng phổi n 72 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học 3.2 Vị trí tổn thương màng phổi nội soi Trong nghiên cứu chúng tơi 45/50 bệnh nhân có tổn thương đại thể nội soi màng phổi, lại bệnh nhân (10%) không thấy tổn thương Trong số 45 bệnh nhân có 34 (75,6%) bệnh nhân tổn thương thành màng phổi (bao gồm 14 bệnh nhân tổn thương mặt sườn, 13 bệnh nhân tổn thương mặt sườn mặt hoành, bệnh nhân tổn thương mặt hồnh) Cịn lại 11/45 (24,4%) bệnh nhân tổn thương thành tạng màng phổi 3.3 Đặc điểm tổn thương màng phổi theo nguyên nhân Bảng Đặc điểm tổn thương đại thể theo nguyên nhân U tròn nhẵn U sùi Mảng sùi Nốt nhỏ Hạt nhỏ rải rác Dày - mảng fibrin Xung huyết màng phổi n % 15 45 40 25 n 8 % 6,2 50 25 50 12,5 31,2 12,5 Tổn thương Lao (n= 20) Ung thư (n= 16) 3.4 Thời gian lưu sonde Trung bình 5,32 ± 3.09 ngày Thời gian lưu sonde bệnh nhân gây dính màng phổi: 5,71 ± 3,56 ngày Thời gian lưu sonde bệnh nhân khơng gây dính màng phổi 5,16 ± 2,93 ngày 3.5 Biến chứng nội soi màng phổi Không gặp trường hợp tai biến nghiêm trọng sau NSMP tử vong Có trường hợp chảy máu màng phổi, có ca biến chứng viêm mủ màng phổi III BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng hay gặp đau ngực (94%), khó thở (66%) hội chứng ba giảm (100%) Các triệu chứng khác ho khan (42%), ho đờm (34%), sốt (40%) gầy sút (30%) Kết nghiên cứu phù hợp với ghi nhận y văn triệu chứng lâm sàng bật TDMP đau ngực khó thở Nguyên nhân gây triệu chứng khó thở, đau ngực xuất dịch khoang màng phổi gây đè ép vào màng phổi thành, tạng, cấu trúc trung thất, tim… Đặc điểm cận lâm sàng - XQ: Trong nghiên cứu nhận thấy mức độ tràn dịch màng phổi XQ chủ yếu vừa – ít: chiếm 86% Kết giống với đa số tác giả Hoàng Anh Đức (2015) ghi nhận 24% dịch nhiều, đa số lại tràn dịch mức độ vừa – (76%) [3] Như nghiên cứu có điểm chung cho thấy mức độ tràn dịch vừa - chiếm đa số - CLVT: Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương kèm theo quan sát thấy phim chụp CLVT ngực gồm: u phổi 12% (6/50 bệnh nhân), hạch trung thất 22% (11/50 bệnh nhân) Các tổn thương kèm theo có liên quan đến nguyên gây TDMP, bệnh nhân có tổn thương u phổi kèm theo TDMP phim CLVT có kết MBH ung thư di màng phổi Trong 11/50 bệnh nhân có hạch trung thất trường hợp xác định ung thư biểu mô tuyến di màng phổi, Số 109 (Tháng 07/2019) Y HỌC LÂM SÀNG 127 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học trường hợp TDMP lao, trường hợp viêm không đặc hiệu Sự xuất hạch trung thất bệnh cảnh ung thư viêm hạch lao Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Hoàng Anh Đức (2015), nghiên cứu 25 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân thấy có 100% bệnh nhân (7/7) có u phổi CLVT chẩn đoán ung thư di màng phổi [3] - Đặc điểm dịch màng phổi: DMP qua chọc hút kim nghiên cứu chủ yếu màu vàng (82%) Nồng độ protein trung bình DMP 47,74 ± 9,03 g/l Kết liên quan đến tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu, việc lựa chọn bệnh nhân TDMP dịch tiết vào nghiên cứu Kết nội soi màng phổi 3.1 Kết MBH nội soi sinh thiết màng phổi Trong nghiên cứu tỷ lệ chẩn đoán xác định nguyên nhân gây TDMP qua nội soi sinh thiết màng phổi đạt 72% Trong nguyên nhân gặp chủ yếu viêm lao (40%), ung thư biểu mô tuyến di màng phổi (32%) Nghiên cứu cho tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân TDMP tương tự với kết nghiên cứu Nguyễn Lê Nhật Minh (2008), nghiên cứu 36 bệnh nhân tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân, kết cho thấy hiệu chẩn đoán nội soi màng phổi 72,2% [4] 3.2 Đặc điểm tổn thương màng phổi NSMP Vị trí tổn thương NSMP Tổn thương màng phổi quan sát nội soi màng phổi chủ yếu màng phổi mặt sườn 38/45 (bao gồm 13 bệnh nhân tổn thương thành mặt sườn mặt hoành, 11 bệnh nhân tổn thương tạng 14 bệnh nhân tổn thương mặt sườn) 128 Y HỌC LÂM SÀNG Số 109 (Tháng 07/2019) sau màng phổi hồnh 20/45 (44,4%) (bao gồm bệnh nhân tổn thương mặt hoành 13 bệnh nhân tổn thương thành mặt sườn mặt hoành) Trong số 11 bệnh nhân có tổn thương màng phổi thành tạng có bệnh nhân chẩn đốn lao màng phổi, bệnh nhân chẩn đoán ung thư biểu mô di màng phổi, bệnh nhân không rõ chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi 100% (4/4) bệnh nhân tổn thương toàn khoang màng phổi kết mô bệnh học tổn thương ung thư di màng phổi Trong bệnh nhân không thấy tổn thương đại thể nội soi màng phổi, sinh thiết qua nội soi kết có bệnh nhân có mơ bệnh học lao màng phổi, cịn lại mô bệnh học tổn thương viêm không đặc hiệu Theo nghiên cứu Ngô Quý Châu Nguyễn Vũ Hồng Việt (2011), vị trí tổn thương hay gặp NSMP bệnh nhân TDMP ác tính màng phổi sườn (50,58%), màng phổi hoành (24,1%), màng phổi trung thất (24,1%) [5] Sự khác biệt đối tượng nghiên cứu bệnh nhân TDMP dịch tiết không TDMP ác tính Khác so với nghiên cứu Vũ Khắc Đại cộng (2016) 130 bệnh nhân cho thấy tổn thương màng phổi thành tạng lan tỏa gặp ung thư nhiều 13/70 bệnh nhân so với tổn thương lao 1/18 bệnh nhân Tuy nhiên khác biệt nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê p > 0.05 [6] Hình ảnh đại thể tổn thương màng phổi Trên bệnh nhân TDMP lao hay gặp tổn thương hạt nhỏ rải rác (40%), fibrin – dây chằng màng phổi (25%) Tuy nhiên, tổn thương lao đa dạng Trong số 20 bệnh nhân chẩn đoán lao màng phổi có 45% tổn thương nốt nhỏ 15% u sùi Còn bệnh nhân TDMP ung thư, tổn thương hay gặp tổn DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học thương sùi (50%), tổn thương nốt (50%), mảng sùi (25%), có 31,2% TDMP ung thư có tổn thương fibrin – dây chằng màng phổi Kết nghiên cứu chúng tơi khơng tương đồng hồn tồn với kết nghiên cứu Jiang S.J cộng (2013) 2038 bệnh nhân cho thấy tổn thương hay gặp TDMP ung thư tổn thương nốt với kích thước đa dạng Trong tổn thương hay gặp TDMP lao xung huyết màng phổi, hạt nhỏ rải rác firin – dây chằng màng phổi [7] 3.3 Thời gian lưu sonde dẫn lưu sau NSMP Thời gian lưu sonde dẫn lưu sau NSMP nghiên cứu 5,32 ± 3.09 ngày Thời gian lưu sonde nhóm có gây dính màng phổi cao nhóm có gây dính màng phổi (5,71 ± 3,56 so với 5,16 ± 2,93 ngày) Thời gian lưu sonde dẫn lưu sau NSMP kéo dài có tai biến sau NSMP tràn TKMP hay chảy máu màng phổi Bên cạnh trường hợp TDMPAT dịch tái phát nhanh khơng gây dính NSMP làm kéo dài thời gian lưu sonde dẫn lưu sau NSMP Theo nghiên cứu Lee, P cộng (2007) thời gian lưu sonde bệnh nhân NSMP chẩn đoán ngày cịn bệnh nhân có gây dính màng phổi ngày [8] 3.4 Tai biến NSMP Các tai biến nặng nội soi màng phổi gặp tử vong, TKMP, chảy máu màng phổi Theo Loddenkemper R, biến chứng TKMP 0,1%, biến chứng chảy máu màng phổi biến chứng tử vong NSMP 0,01% [2] Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu, khơng có trường hợp tai biến tử vong Có trường hợp chảy máu màng phổi (4%), ca số cần can thiệp ngoại khoa nhiễm trùng khoang màng phổi sau đó, ca theo dõi lâm sàng bệnh nhân ổn định sau tuần Cả bệnh nhân có bệnh bệnh lý ác tính, đó, có rối loạn đông máu tiềm tàng trước nội soi không phát Trong nghiên cứu ngẫu nhiên Haridas cộng (2014) so sánh giá trị chẩn đốn NSMP STMP kín 48 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ chẩn đốn thành cơng nguyên TDMP NSMP 86,2 % so với 62,1% STMP kín Tỷ lệ biến chứng NSMP 10,3 % thấp STMP kín 17,2% [9] Kết cho thấy NSMP kỹ thuật an toàn với tỷ lệ tai biến thấp IV KẾT LUẬN Tuổi trung bình 48,68 Tỷ lệ nam/nữ gần Triệu chứng thường gặp: hội chứng ba giảm, đau ngực, khó thở Mức độ tràn dịch XQ chủ yếu trung bình - (86%) 20% bệnh nhân có tràn dịch màng tim Protein dịch trung bình 47,74 Hình ảnh đại thể quan sát nội soi màng phổi chủ yếu nốt nhỏ (42%), hạt nhỏ (32%) Tỷ lệ chẩn đoán đặc hiệu qua NSMP 36/50 (72%), có 40% chẩn đốn lao màng phổi, 32% chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến di màng phổi Thời gian lưu sonde trung bình 5,32 ngày Có trường hợp (4%) chảy máu màng phổi, có ca biến chứng viêm mủ màng phổi Nội soi màng phổi nội khoa phương pháp có giá trị cao chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết với tỉ lệ tai biến thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Light R.W (2002) Clinical practice Pleural effusion N Engl J Med, 346(25), 1971-7 Loddenkemper R (1998) Thoracoscopy state of the art Eur Respir J, 11(1), 213-21 Số 109 (Tháng 07/2019) Y HỌC LÂM SÀNG 129 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học Hoàng Anh Đức (2015) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết nội soi màng phổi chẩn đoán nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Lê Nhật Minh (2008) Nghiên cứu kết nội soi màng phổi ống mềm chẩn đoán tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân Việt Nam Ngơ Q Châu ,Nguyễn Vũ Hồng Việt (2011) Vai trị nội soi màng phổi chẩn đốn TDMP ác tính, Trường Đại Học Y Hà Nội Hà Nội Vũ Khắc Đại cộng (2016) Nghiên cứu vai trò nội soi màng phổi ống mềm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội Hà Nội Jiang S.J., Mu X.Y., Zhang S et al (2013) [The diagnostic value of medical thoracoscopy for unexplained pleural effusion] Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 36(5), 337-40 Lee P., Hsu A., Lo C et al (2007) Prospective evaluation of flex-rigid pleuroscopy for indeterminate pleural effusion: accuracy, safety and outcome Respirology, 12(6), 881-6 Haridas N., K P.S., T P.R et al (2014) Medical Thoracoscopy vs Closed Pleural Biopsy in Pleural Effusions: A Randomized Controlled Study J Clin Diagn Res, 8(5), MC01-4 130 Y HỌC LÂM SÀNG Số 109 (Tháng 07/2019) ... chẩn đoán lao màng phổi, bệnh nhân chẩn đoán ung thư biểu mô di màng phổi, bệnh nhân khơng rõ chẩn đốn ngun nhân tràn dịch màng phổi 100% (4/4) bệnh nhân tổn thương toàn khoang màng phổi kết mô... bệnh nhân tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân, kết cho thấy hiệu chẩn đoán nội soi màng phổi 72,2% [4] 3.2 Đặc điểm tổn thương màng phổi NSMP Vị trí tổn thương NSMP Tổn thương màng phổi quan... chọn bệnh nhân TDMP dịch tiết vào nghiên cứu Kết nội soi màng phổi 3.1 Kết MBH nội soi sinh thiết màng phổi Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ chẩn đốn xác định ngun nhân gây TDMP qua nội soi sinh