Vai trò của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi

Bài viết trình bày việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi dịch tiết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐỐN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Ngơ Thế Hồng*, Lê Hà Hồng Thạnh*, Hoàng Thái Dương*, Đỗ Thanh Sơn*, Hứa Thị Ngọc Quỳnh*, Trần Quốc Hồn*, Nguyễn Thị Hồng* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu tính an tồn sinh thiết màng phổi mù chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, sinh thiết màng phổi mù 74 bệnh nhân xác định tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân nhập khoa Nội Hô hấp bệnh viện Thống Nhất từ 1/2015 đến 9/2016 Kết quả: 49 bệnh nhân chẩn đoán lao màng phổi, 21 bệnh nhân chẩn đoán ung thư di căn, bệnh nhân chẩn đoán tràn dịch màng phổi cận viêm Giá trị chẩn đoán chung sinh thiết màng phổi mù 68,6%; chẩn đoán lao màng phổi 73,5%; ung thư di 57,1% Tỉ lệ biến chứng chung 12,2%; khơng tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi gặp trường hợp (2,7%; không cần phẫu thuật), sốc phế vị 4,1%; đau ngực 5,4% Kết luận: Sinh thiết màng phổi mù có giá trị cao chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết (lao, ung thư) tương đối an tồn, biến chứng Từ khóa: Tràn dịch màng phổi dịch tiết, sinh thiết màng phổi mù ABSTRACT ROLE OF BLIND PERCUTANEOUS PLEURAL BIOPSIES IN THE DIAGNOSIS OF PLEURAL EFFUSIONS Ngo The Hoang, Le Ha Hong Thanh, Hoang Thai Duong, Do Thanh Son, Hua Thi Ngoc Quynh, Tran Quoc Hoan, Nguyen Thi Hong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 103 - 107 Objective: To evaluate the diagnostic value and the safe of blind percutaneous pleural biopsy in the diagnosis of exudative pleural effusions Method: Prospective study was carried out on 74 patients with undiagnosed exudative pleural effusions All of them were performed blind percutaneous pleural biopsies Results: Forty-nine patients suffered from tuberculous pleural effusion, twenty-one patients suffered from malignant pleural effusion, and patients suffered from parapneumonic pleural effusion For all diagnoses, blind biopsy had a sensitivity of 68.8% (48/70) Diagnostic value of blind percutaneous pleural biopsy for tuberculous pleurisies was 73.5%; for malignant pleural effusions was 57.1% Complications were recorded in 12.2% of patients (pneumothorax 2.7%; vasovagal reaction 4.1%, chest pain 5.4%), no haemothorax Conclusion: Blind percutaneous pleural biopsies had high diagnostic value for diagnosed exudative effusions (TB, cancer) and were relatively safe, complications were low Keywords: Exudative pleural effusions, blind percutaneous pleural biopsies (blind closed pleural biopsy, BCPB) * Khoa Hô Hấp, Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: BSCKII Ngô Thế Hoàng ĐT: 0908418109 Email: bshoanghhbvtn@gmail.com.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 103 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học đào tạo 01 điều dưỡng ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) hội chứng thường gặp thực hành lâm sàng, nhiều nguyên nhân gây ra, chẩn đoán xác định nguyên TDMP dịch tiết thách thức Kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) mù kim Abrams phương pháp có giá trị thực tiễn điều kiện Việt Nam Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật có hiệu cao chẩn đoán nguyên nhân TDMP(2,6,8,9,10) (do lao ung thư) với độ nhạy độc đặc hiệu cao, đặc biệt với hỗ trợ phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp điện tốn STMP mù (hay gọi STMP kín, thực từ năm 1958) lấy mẫu mơ màng phổi để khảo sát mô học, tiến hành lúc chọc dò khoang màng phổi Lần áp dụng bệnh viện Thống Nhất, thực nghiên cứu nhằm xác định giá trị chẩn đốn độ an tồn kỹ thuật sinh thiết màng phổi mù kim Abrams chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Các bệnh nhân TDMP dịch tiết dựa vào tiêu chuẩn Light’s(4), nhập khoa Hô hấp bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2014 đến 10/2016 đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân hỏi bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng, làm xét nghiệm thường quy Loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân có chống định sinh thiết màng phổi chưa có chẩn đốn xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả, cắt ngang Các bước thực hiện(1) Chuẩn bị Thực STMP mù 01 bác sỹ 104 Chuẩn bị phim chụp Xquang phổi, CTscan ngực (nếu có), siêu âm màng phổi, xét nghiệm cơng thức máu, đông máu Kiểm tra lại định STMP mù Giải thích cho người bệnh gia đình mục đích thủ thuật, tai biến xảy trình làm ký giấy đồng ý Đặt người bệnh tư ngồi, lưng cong Hướng dẫn người bệnh động tác hít vào, thở nín thở để người bệnh phối hợp theo yêu cầu trình sinh thiết Xác định vị trí sinh thiết màng phổi: dựa vào thăm khám lâm sàng, Xquang phổi, CT scan ngực, siêu âm màng phổi Vị trí sinh thiết ln bờ xương sườn để tránh bó mạch thần kinh liên sườn Nếu sinh thiết lần tránh vùng sinh thiết lần Điều dưỡng tiêm da ống Atropin 1/4mg trước làm thủ thuật 15 phút Thuốc dụng cụ Atropin 1/4mg: ống, Lidocain 2% 2ml: ống Hộp thuốc chống shock Bơm tiêm 5ml, bơm tiêm 20ml, kim 20G, kim luồn, dây truyền, chạc ba Gạc Lưỡi dao mổ: Bộ kim sinh thiết Abrams: trocat, kim cắt kim lấy bệnh phẩm Ống đựng bệnh phẩm dịch xét nghiệm, lọ chứa formol bảo quản bệnh phẩm sau sinh thiết Đĩa petri đựng nước muối sinh lý để bệnh phẩm sinh thiết, bình dẫn lưu dịch Găng tay vơ trùng, săng vô trùng Tiến hành Sát trùng vùng định sinh thiết Trải săng lỗ Gây tê thành ngực theo lớp, từ da vào đến thành màng phổi Tránh bơm Lidocain Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 vào lòng mạch Dùng kim gây tê chọc thăm dò dịch màng phổi Đánh dấu dộ dày thành ngực Dùng lưỡi dao mổ rạch da vết nhỏ vị trí định sinh thiết Đưa trocat vào qua vết rạch theo hướng vng góc với thành ngực Rút nòng trocat gắn bơm tiêm 20ml vào vỏ trocat, hút thử, dịch trocat vào đến khoang màng phổi Tháo bơm 20ml, đưa nhanh kim cắt vào vỏ trocat, tiến hành cắt Dựa vào mốc đánh dấu kim cắt vỏ trocat để đặt kim cho mặt cắt kim quay phía thành màng phổi Áp sát kim sinh thiết vào thành ngực, tay trái cố định chặt vỏ trocat, tay phải kéo mạnh kim cắt, thấy nặng tay Kim cắt lòng trocat, đưa từ từ kim tư vng góc với thành ngực, rút nhanh kim cắt khỏi vỏ trocat, lắp thay bơm 20ml Dùng kim lấy bệnh phẩm để lấy mảnh màng phổi đầu cắt kim cắt để vào đĩa petri có sẵn nước muối sinh lý Tiến hành sinh thiết mảnh bệnh phẩm vị trí 3, 6, Các mảnh mô ngâm vào lọ formol làm xét nghiệm giải phẫu bệnh Mỗi lần thay kim hay bơm tiêm, hay rút kim sinh thiết phải dặn người bệnh thở hết nín thở để hạn chế tràn khí màng phổi Nghiên cứu Y học Thu thập xử lý số liệu Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ bảng theo dõi bệnh nhân, xét nghiệm có bệnh án Xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 for Window Chẩn đoán lao màng phổi có tiêu chuẩn sau: (1) AFB/dịch màng phổi (+); (2) AFB/đàm (+) bệnh nhân có TMDP dịch tiết ưu lympho bào không nghi ngờ nguyên nhân khác; (3) PCR lao/dịch màng phổi (+); (4) Có hình ảnh nang lao kèm hoại tử bã đậu mô sinh thiết màng phổi mơ sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch Chẩn đốn ung thư màng phổi có tiêu chuẩn sau: (1) Dịch màng phổi có tế bào ác tính; (2) Mơ sinh thiết màng phổi có hình ảnh ung thư màng phổi ung thư di màng phổi; (3) Mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch có chẩn đốn ác tính Nếu kết giải phẫu bệnh ghi nhận viêm xơ mạn tính hay kết khơng rõ ràng, tiến hành lần thứ 2, không lần KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu, thu dung 74 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, nam 70,3% (52/74), nữ 29,7% (22/74); tỉ lệ nam/nữ ~ 2,4/1 Sau sinh thiết chọc tháo dịch màng phổi, thay kim 20G kim catheter tĩnh mạch ngoại biên, nối với chạc ba, dây truyền Dịch màng phổi xét nghiệm sinh hóa (pH, protein, LDH, glucose), tế bào, AFB, đúc khối tế bào Theo dõi sau sinh thiết Dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu biến chứng sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu…) sau thủ thuật vòng 24 giờ, kiểm tra X quang ngực để kịp thời phát tràn khí, tràn máu màng phổi Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi Tuổi trung bình 59,22 ± 22,32 (từ 17 - 94) Nhóm tuổi thường gặp TDMP dịch tiết từ 20 - 60 (40,6%) (biểu đồ 1) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bảng 1: X quang phổi riêng bệnh viện Thống Nhất, bảo vệ sức khỏe, khám chữa bệnh cho người cao tuổi X quang phổi n % (P) 39 52,7 (T) 29 39,2 (P) (T) 8,1 24 32,4 nhiều 50 67,6 Vị trí TDMP Mức độ TDMP Kết STMP mù Bảng 2: Kết mô học STMP mù Kết n % Mô viêm lao 36 48,6 Ung thư di 12 16,2 Viêm xơ mạn tính 26 35,1 Tổng số 74 100 Bảng 3: Chẩn đoán cuối TDMP Kết n % Lao màng phổi 49 66,2 Ung thư di 21 28,4 TDMP cận viêm 5,4 Tổng số 74 100 Kết n % 36/49 73,5 Ung thư di 12/21 57,1 Hiệu chung 48/70 68,6 Biến chứng STMP mù: Bảng 5: Biến chứng STMP mù Biến chứng n % Đau nơi sinh thiết 8/74 10,8 Tràn khí màng phổi 2/74 2,7 Sốc phế vị 3/74 4,1 Tràn máu màng phổi 0 Tử vong Tổng biến chứng 9/74 12,2 BÀN LUẬN Dịch tễ học Trong số 74 trường hợp TDMP dịch tiết nghiên cứu STMP mù, nam giới gặp nhiều nữ giới (70,3% so với 29,7%), tỉ lệ nam/nữ 2,4/1 Tuổi trung bình 59,22 ± 22,32 (17-94), nhóm tuổi mắc bệnh nhiều từ 20 60 tuổi, 80 tuổi chiếm 1/5 dân số nghiên cứu, đặc điểm 106 X quang phổi qui ước chẩn đoán xác định tất trường hợp TDMP Đa số TDMP bên (91,9%), bên (P) nhiều bên (T) (52,7% so với 39,2%); 8,1% TDMP bên Kết tương tự so với số nghiên cứu trước đây(3,6) Trong nghiên cứu này, có trường hợp STMP mù cần có siêu âm đánh dấu vị trí tràn dịch (TDMP lượng ít), có trường hợp cần STMP mù lần Khơng có trường hợp cần hỗ trợ CT Scanner Phù hợp với nhận định vai trò siêu âm hỗ trợ tích cực chọc dò STMP(7) Giá trị chẩn đoán STMP mù Bảng 4: Hiệu STMP mù Lao màng phổi X quang phổi Trong nghiên cứu chúng tơi, 70 trường hợp có chẩn đốn xác định, STMP mù giúp chẩn đoán xác định 48 trường hợp (đạt 66,8%); kết thấp Maturu cs 84,5%(5) Giá trị STMP mù chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP dịch tiết lao màng phổi 73,5%, với độ chuyên biệt 100%; chẩn đoán ung thư di màng phổi 57,1%, với độ chuyên biệt 100% (bảng 4) So với nghiên cứu Ngơ Thanh Bình(6), STMP mù chẩn đốn ngun nhân TDMP dịch tiết đạt 72,7%; chẩn đoán lao màng phổi 78,3%; chẩn đốn ung thư 69,2% Kết chúng tơi thấp chẩn đốn ung thư cỡ mẫu nhỏ nghiên cứu thực bệnh nhân khoa nội Nhưng kết tương tự với số nghiên cứu khác gần Kết nghiên cứu Tomlinson JR(9), STMP mù gần 3000 bệnh nhân TDMP dịch tiết, tỉ lệ chẩn đoán lao 75% ung thư 57% Theo Valdes L cs(10), STMP mù chẩn đoán lao màng phổi đạt 80%, tỉ lệ tăng đến 91% kết hợp nhuộm soi AFB cấy Nghiên cứu Chakrabarti B cs(2), STMP mù chẩn đoán ung thư 51% Nhưng kết nghiên cứu Pereyra MF cs(8), chẩn đoán ung thư 59,2% lao màng phổi 92% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Biến chứng Tỉ lệ biến chứng chung STMP mù khoảng 5-15%, 12,2%; Maturu VN 8,3%(5), Pereyra MF 14,4%(8) Hai biến chứng quan trọng STMP mù cần lưu ý tràn máu tràn khí màng phổi Tràn máu màng phổi Tất 74 bệnh nhân thực STMP mù, không ghi nhận có trường hợp tràn máu màng phổi Nghiên cứu Ngơ Thanh Bình ghi nhận tỉ lệ 0,8%(6) Tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi STMP mù nhiều tác giả đề cập đến tỉ lệ cần phải dẫn lưu ngực kín thay đổi tùy nghiên cứu Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có trường hợp (2,7%) tràn khí màng phổi lượng ít, khơng đe dọa tính mạng, không cần phải can thiệp Tỉ lệ theo Ngơ Thanh Bình 3,1%(6) Trong nghiên cứu Chakrabarti B, cỡ mẫu 75 lại ghi nhân trường hợp (11%) tràn khí màng phổi, có trường hợp phải can thiệp(2) Nghiên cứu Pereyra tỉ lệ tràn khí màng phổi 9,4%(8) Sốc phế vị Hay gặp bệnh nhân có tâm lý khơng ổn định, sợ hãi đau tê chỗ không đủ Theo Pereyra tỉ lệ sốc vagal 4,1%(8); Ngơ Thanh Bình 2,2%(6); chúng tơi ghi nhận 2,7% Xử trí ngưng thủ thuật, thở oxy, thường hồi phục sau nghỉ ngơi, truyền dịch Đau ngực nơi sinh thiết Là biến chứng thường gặp Tuy nhiên có ảnh hưởng chức sống Thường cần bổ sung thuốc giảm đau nhẹ 5,4% có đau ngực sau Nghiên cứu Y học sinh thiết nghiên cứu này, tương tự kết 5,6% Pereyra cs(8) KẾT LUẬN Giá trị chẩn đoán TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân STMP mù đạt 68,6% Trong nghiên cứu này, STMP mù chẩn đoán lao màng phổi có độ nhạy 73,5%; độ đặc hiệu 100%, chẩn đoán ung thư độ nhạy 57,1%; độ đặc hiệu 100% Kỹ thuật STMP mù tương đối an tồn, tai biến TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Bộ Y Tế (2014), “Sinh thiết màng phổi mù”, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa chun ngành Hơ hấp, số 1981/QĐ-BYT Chakrabarti B, Ryland I, et al (2006), “The role of Abrams percutaneous pleural biopsy in the investigation of exudative pleural effusions”, Chest, 129(6):1549-55 Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái (1991), “Lao màng phổi”, Nội san Bệnh lao bệnh phổi, 9, tr.65-66 Light RW, Macgregor MI, et al (1972), “Pleural effusion;the diagnostic separation of transudates and exudates”, Ann Intern Med 77(4): 507-13 Maturu VN, Dhooria S, et al (2015), “Role of medical thoracoscopy and closed-blind pleural biopsy in undiagnosed exudative pleural effusions: a single-center experience of 348 patients”, J Bronchology Interv Pulmonol, 22(2):121-9 Ngơ Thanh Bình (2007), “Vai trò sinh thiết màng phổi mù chẩn đoán tràn dịch màng phổi”, Tạp chí Y học TpHCM, 11(1), tr 227-34 O’Moore P.V, et al (1987), “Sonographic guidance in diagnostic and therapeutic interventions in the pleural space”, AJR, 149:1-5 Pereyra MF, San-José E, et al (2013), “Role of blind closed pleural biopsy in the management of pleural exudates”, Can Respir J, 20(5):362-66 Tomlinson J.R (1987), “Invasive procedures in the diagnosis of pleural disease”, Semin Respir Med, (9):30-36 Valdes L, et al (1998), “Tuberculosis pleurisy: a study of 254 patients”, Arch Intern Med, (158):2017-21 Ngày nhận báo: 12/09/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/09/2016 Ngày báo đăng: 01/11/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 107 ... tử bã đậu mô sinh thiết màng phổi mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch Chẩn đốn ung thư màng phổi có tiêu chuẩn sau: (1) Dịch màng phổi có tế bào ác tính; (2) Mơ sinh thiết màng phổi có hình... VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) hội chứng thường gặp thực hành lâm sàng, nhiều nguyên nhân gây ra, chẩn đoán xác định nguyên TDMP dịch tiết thách thức Kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) mù kim... chọc dò STMP(7) Giá trị chẩn đoán STMP mù Bảng 4: Hiệu STMP mù Lao màng phổi X quang phổi Trong nghiên cứu chúng tơi, 70 trường hợp có chẩn đốn xác định, STMP mù giúp chẩn đoán xác định 48 trường