VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔITÓM pptx

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh sát giá trị chẩn đoán và độ an toàn của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán lâm sàng. Tiến hành sinh thiết màng phổi mù các trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, hoặc chưa chẩn đoán được qua tế bào học và biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do lao hoặc bệnh lý ác tính. Kết quả: Từ 01/2001 đến 09/2006, 356 trường hợp TDMP dịch tiết (237 nam và 119 nữ) nhập viện và được STMP mù để chẩn đoán, gồm 148 trường hợp lao màng phổi, 201 ung thư di căn màng phổi, 4 lao và ung thư di căn màng phổi, 3 u trung mô màng phổi. Giá trị chẩn đoán của STMP mù đối với lao màng phổi có độ nhạy 78,29%, độ chuyên biệt 100%; và đối với TDMP ác tính có độ nhạy 69,23%, độ chuyên biệt 100%. Các biến chứng bao gồm 46 trường hợp đau ngực nơi sinh thiết (12,92%), 4 máu tụ nơi sinh thiết (1,12%), 11 tràn khí màng phổi (3,09%) (chỉ có 3 trường hợp được đặt ống dẫn lưu), 3 tràn máu màng phổi (0,84%), 8 sốc vagal (2,24%), và 1 tử vong (0,28%). Kết luận: Sinh thiết màng phổi mù có giá trị chẩn đoán cao đối với các TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân và tương đối an toàn, và biến chứng thấp. ABSTRACT Objective: to evaluate the diagnostic value and the safe of blind percutaneous pleural biopsy (closed pleural biopsy) in the diagnosis of exudative pleural effusions. Method: Clinical diagnostic test. Blind percutaneous pleural biopsies were performed on patients with undiagnosed exudative effusions, with non- diagnostic cytology, and a clinical suspicion of tuberculosis or malignancy. Results: From 01/2001 to 09/2006, 356 cases of exudative pleural effusions (237 male and 119 female patients) were admited and perfomed by blind percutaneous pleural biopsy for diagnosis, include 148 cases of tuberculous pleurisies, 201 pleura metastatic malignancies, 4 tuberculous pleurisies and pleura metastatic malignancies và 3 mesotheliomas. Diagnostic value of blind percutaneous pleural biopsy for tuberculous pleurisies was 78,29% of sensitivity and 100% of specificity; and for malignant pleura effusions was 69,23% of sensitivity and 100% of specificity. Complications include 46 cases of site chest pain (12,92%), 4 site haematoma (1,12%), 11 pneumothorax (3,09%; only 3 cases needing drainage), 3 haemothorax (0,84%), 8 vasovagal reaction (2,24%), and 1 death (0,28%). Conclusion: Blind percutaneous pleural biopsies had high diagnostic value for undiagnosed exudative effusions and were relatively safe, and their complications were low. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng bệnh lý thường gặp, gây ra sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi do một vài cơ chế bệnh sinh như tăng tính thấm màng phổi, tăng áp lực mao mạch phổi, giảm áp lực âm trong khoang màng phổi, giảm áp lực keo, và tắc nghẽn dòng bạch huyết (10,2,15,16,17,18,19,25) . Có nhiều phương pháp chẩn đoán, trong đó sinh thiết màng phổi (STMP) là một thủ thuật đóng vai trò quan trọng giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh lý gây TDMP (có thể bao gồm các nguyên nhân tại phổi, màng phổi hoặc ngoài phổi). STMP có giá trị lớn nhất trong chẩn đoán bệnh lý u hạt (thường do lao) hoặc ác tính của màng phổi (1,3,6,7,15,22,18,19,26,27,28,29,32)) . STMP mù (còn gọi là STMP bằng kim khép kín) là một thủ thuật đã được ứng dụng đầu tiên vào năm 1958, dùng kim khép kín (kim Abrams, kim Cope, kim Castelain, kim Raja, kim Tru-cut) sinh thiết lấy mẫu mô màng phổi để tiến hành khảo sát mô học (giải phẫu bệnh lý) và vi trùng học giúp chẩn đoán nguyên nhân TDMP và được sử dụng bởi các bác sĩ chuyên khoa phổi. Phương pháp này thường được thực hiện cùng lúc với chọc dò khoang màng phổi (1,3,7,15,22,19,21,12,28,29,32). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu phương pháp STMP mù (bằng kim khép kín Abrams và Castelain) nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán, độ an toàn của thủ thuật này trong chẩn đoán các TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, hoặc chưa chẩn đoán được qua tế bào học và biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do lao hoặc bệnh lý ác tính. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân TDMP dịch tiết nhập viện và được tiến hành STMP mù để chẩn đoán từ tháng 01/2001 đến 09/2006 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, chưa chẩn đoán được qua tế bào học và biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do lao hoặc bệnh lý ác tính. Xác định TDMP dịch tiết theo tiêu chuẩn Light (17,19) Khi có một trong nhiều tiêu chuẩn sau: - Protein dịch màng phổi/protein huyết thanh > 0,5 - LDH dịch màng phổi/LDH huyết thanh > 0,6 - LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn trên bình thường của LDH huyết thanh Tiêu chuẩn loại trừ - TDMP dịch thấm - Bệnh nhân không đồng ý và/hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật. - Giải phẫu học không cho phép xác định vị trí chọc dò, STMP thích hợp. - Rối loạn đông máu, suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim cấp Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán lâm sàng Phương pháp tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị dụng cụ STMP mù - Dụng cụ STMP mù là kim Abrams và kim Castelain - Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da để tiến hành STMP (kìm, bông gòn, gạc vô khuẩn, khăn mổ có lỗ, dung dịch sát trùng: cồn, povidine). - 15 ml Lidocain 1% hoặc 2% dùng cho gây tê tại chỗ được chứa trong ống tiêm gắn với kim nòng nhỏ số 20 – 22 (20 – 22 gauge). - Kim chọc hút 18 (18 gauge), ống tiêm cỡ 20 – 30 ml dùng để gắn kim STMP; một dao mổ số 11 (#11 Scalpel); dụng cụ khâu (kim khâu da, chỉ khâu không tan, kìm kẹp kim, nhíp); các lọ đựng mẫu mô màng phổi có chứa formalin 10% (dùng cho mô học) và nước muối sinh lý (dùng để cấy mẫu mô sinh thiết tìm vi trùng lao); và các ống nghiệm, lọ (bằng thủy tinh hoặc bằng nhựa) dùng đựng các mẫu dịch thử. - Máy hút dịch, ống dây nối với máy hút và ống nối chạc ba có khóa điều chỉnh. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi STMP mù: - Bệnh nhân được khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt các bệnh lý rối loạn đông máu, sử dụng các thuốc kháng đông và phản ứng với các thuốc gây tê trước đó. - Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), chụp X-quang phổi thẳng và nghiêng và siêu âm ngực (đối với TDMP lượng ít) để đánh giá vị trí và mức độ TDMP, từ đó giúp xác định vị trí STMP thích hợp. - Tiến hành làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu, thời gian chảy máu, đông máu (TS-TC), thời gian prothrombin, ion đồ máu, chức năng gan, chức năng thận - Giải thích rõ về tình trạng bệnh tật và phương pháp tiến hành thủ thuật STMP. Sau đó, bệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp tác và đồng ý làm cam kết để tiến hành thủ thuật. Bệnh nhân nên dùng điểm tâm nhẹ trước khi tiến hành thủ thuật. - Tiền mê (atropine: 0,25 – 0,5 mg tiêm dưới da và diazepam: 5 – 10 mg uống). Các bước tiến hành STMP mù: - Sau khi đã đo dấu hiệu sinh tồn và tiền mê 15 – 60 phút trước khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế tựa, lưng hơi cong hướng về người thủ thuật viên, hai tay đặt thoải mái trên thành ghế và tư thế đầu nhìn thẳng về phía trước. - Đánh dấu và sát trùng da tại vị trí STMP. Trải khăn mổ có lỗ. Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2 % (4 – 6 ml) theo từng lớp giải phẫu từ da, tổ chức dưới da cho tới màng phổi. Dùng dao mổ số 11 rạch da dài 0,5 cm để tạo đường đi dễ dàng cho kim sinh thiết. Sau đó, dùng kim sinh thiết đâm (thẳng góc với thành ngực và hướng mũi kim phải nằm trong vùng nửa dưới của khoảng gian sườn và đi sát bờ trên xương sườn dưới) từ từ xuyên qua da, tổ chức dưới da cho đến màng phổi và chọc thủng màng phổi vào trong khoang màng phổi. Đồng thời, xác định chắc chắn cửa sổ sinh thiết đã nằm hoàn toàn trong khoang màng phổi. - Bước kế tiếp là động tác cắt màng phổi, tùy thuộc vào từng loại kim sinh thiết đang được sử dụng, nhưng quan trọng là hướng cắt của kim sinh thiết phải song song với khoảng gian sườn (cửa sổ sinh thiết hướng về hai phía của khoảng gian sườn và/hoặc hướng xuống bờ trên xương sườn dưới) vì động tác này nhằm tránh gây tổn thương bó mạch thần kinh gian sườn nằm vùng trên của khoảng gian sườn. Sau khi đã STMP xong, rút kim sinh thiết ra, khâu vết mổ lại và băng ép bằng gạc vô trùng. Tiến hành lấy mẫu mô màng phổi từ kim sinh thiết cho vào lọ xét nghiệm. Lấy khoảng 2 – 4 mẫu mô màng phổi cho vào hai lọ đựng dung dịch formalin 10% (để làm xét nghiệm mô học). Trong trường hợp dịch màng phổi nhiều cần tiến hành chọc hút dịch màng phổi điều trị nhằm tháo bỏ dịch ra khỏi khoang màng phổi bằng cách nối hệ thống máy hút dịch với kim sinh thiết qua một dây ống dẫn lưu dịch và hút với áp lực từ – 10 cm đến – 20 cm H 2 O. - Nếu kết quả giải phẫu bệnh lý của STMP lần thứ nhất chỉ ghi nhận viêm xơ màng phổi hoặc không ghi nhận bệnh lý rõ ràng, chúng tôi có thể tiến hành STMP lần thứ hai, lần thứ ba (nhưng tối đa không quá 3 lần) trước khi kết luận. Theo dõi sau STMP mù Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) và các dấu hiệu của biến chứng sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu ) ngay sau khi thực hiện thủ thuật và trong vòng 4 – 24 giờ, nếu cần có thể chụp X-quang phổi thẳng kiểm tra ngay để phát hiện kịp thời các biến chứng như tràn khí, tràn máu màng phổi. Thống kê và xử lý số liệu Dùng phần mềm EXCEL 2003, STATA phiên bản 6.0 để nhập, quản lý và xử lý số liệu. Các biến số được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P < 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê. Các mối liên quan được xem xét bằng chỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) với độ tin cậy 95%. Cách tính các giá trị của thủ thuật: độ nhạy: a/(a+c); độ chuyên biệt: d/(d+b); giá trị tiên đoán dương: a/(a+b); giá trị tiên đoán âm: d/(d+b). Trong đó, (a): dương tính thật; (b): dương tính giả; (c): âm tính giả; (d): âm tính thật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2001 đến 09/2006, chúng tôi thu dung 356 trường hợp bệnh nhân TDMP dịch tiết nhập viện và được tiến hành STMP mù để chẩn đoán. Đặc điểm dịch tễ học Trong 356 trường hợp, có 237 trường hợp (66,57%) nam giới, 119 trường hợp (33,43%) nữ giới. Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 1,99:1. Tuổi trung bình là 46,3. Tuổi lớn nhất là 92 và tuổi nhỏ nhất là 18. Về nơi cư ngụ, có 127 trường hợp (35,67%) ở thành phố Hồ Chí Minh, 229 trường hợp (64,33%) ở các tỉnh khác. Về nghề nghiệp, có 155 trường hợp (43,54%) mất sức lao động hoặc không có nghề nghiệp; 106 trường hợp (29,78%) lao động chân tay; 95 trường hợp (26,68%) lao động trí óc. Về thói quen hút thuốc lá, 138 trường hợp (38,77%) không hút thuốc, 93 trường hợp (26,12%) hút thuốc lá từ 1 – 20 gói/năm, và 125 trường hợp (35,11%) hút trên 20 gói/năm. Bảng 1: Phân bố lứa tuổi Lứa tuổi Số tr.hợp (%) [...]... STMP mù, tỉ lệ chẩn đoán lao là 75% và ung thư là 57% Theo Valdes L et al(31), giá trị chẩn đoán lao màng phổi của STMP mù là 80% trong 248 bệnh nhân, nhưng nếu kết hợp nhuộm soi AFB và cấy thì tỉ lệ chẩn đoán lao màng phổi tăng lên đến 91% Theo nghiên cứu của một số tác giả(1,7,19,21,27) về giá trị chẩn đoán TDMP ác tính của STMP mù chỉ có 46% nhưng nếu kết hợp với kết quả tế bào học của dịch màng phổi. .. Kết quả chẩn đoán dương tính của STMP đối với từng nguyên nhân Nguyên Số tr.hợp nhân TDMP Lao (%) màng phổi 119/152 (78,29%) Ung thư di 141/205 căn MP (68,78%) U trung mô màng phổi 3/3 (100%) Bảng 10: Giá trị của STMP trong chẩn đoán lao màng phổi Giá trị Tỉ lệ (%) Độ nhạy 78,29% Độ chuyên biệt 100 % Giá trị tiên đoán 100% Giá trị tiên đoán 86,08% dương âm Bảng 11: Giá trị của STMP trong chẩn đoán TDMP... màng phổi (chiếm tỉ lệ < 2%) Mặt khác, chúng tôi chẩn đoán được 3 trường hợp (0,84%) u trung mô màng phổi qua STMP mù Theo y văn, u trung mô màng phổi chiếm tỉ lệ < 1% các trường hợp TDMP ác tính(10,16,19,25,29,32) Theo bảng 7 và 8, tỉ lệ chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết của STMP mù là 72,75% trong tổng số 356 trường hợp được STMP Khi tiến hành đánh giá kết quả chẩn đoán dương tính của STMP mù đối... cứu của Christian Boutin et al(8) với 102 trường hợp được sinh thiết qua nội soi lồng ngực đã cho kết quả độ nhạy 91%, độ chuyên biệt 100% và giá trị tiên đoán âm là 93% trong chẩn đoán TDMP ác tính Trong khi giá trị chẩn đoán TDMP ác tính qua STMP mù trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 69,23% Về biến chứng của STMP mù Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ các biến chứng xảy ra sau khi STMP mù cũng... trạng của bệnh và phương pháp STMP, cũng như tiền mê và gây tê cẩn thận sẽ góp phần vào thành công của thủ thuật STMP, hạn chế tối đa các tai biến và biến chứng KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phần nào cho thấy được giá trị chẩn đoán cao của phương pháp sinh thiết màng phổi mù đối với các TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị chẩn đoán của STMP mù đối... các nghiên cứu khác trong y văn(1,2,3,21,26,27,29,32) Bảng 13: Biến chứng của STMP so với các tác giả khác Biến chứng Chúng tôi Đau tác giả khác 12,92% nơi ngực Các 1– 15% sinh thiết Máu 1,12% . VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh sát giá trị chẩn đoán và độ an toàn của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch. dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán lâm sàng. Tiến hành sinh thiết màng phổi mù các trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, hoặc chưa chẩn đoán. dịch tiết (237 nam và 119 nữ) nhập viện và được STMP mù để chẩn đoán, gồm 148 trường hợp lao màng phổi, 201 ung thư di căn màng phổi, 4 lao và ung thư di căn màng phổi, 3 u trung mô màng phổi.