VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔITÓM

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh sát giá trị chẩn đoán và độ an toàn của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán lâm sàng. Tiến hành sinh thiết màng phổi mù các trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, hoặc chưa chẩn đoán được qua tế bào học và biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do lao hoặc bệnh lý ác tính. Kết quả: Từ 01/2001 đến 09/2006,...

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐỐN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh sát giá trị chẩn đốn độ an tồn sinh thiết màng phổi mù chẩn đoán tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán lâm sàng Tiến hành sinh thiết màng phổi mù trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, chưa chẩn đoán qua tế bào học biểu lâm sàng nghi ngờ lao bệnh lý ác tính Kết quả: Từ 01/2001 đến 09/2006, 356 trường hợp TDMP dịch tiết (237 nam 119 nữ) nhập viện STMP mù để chẩn đoán, gồm 148 trường hợp lao màng phổi, 201 ung thư di màng phổi, lao ung thư di màng phổi, u trung mô màng phổi Giá trị chẩn đoán STMP mù lao màng phổi có độ nhạy 78,29%, độ chuyên biệt 100%; TDMP ác tính có độ nhạy 69,23%, độ chuyên biệt 100% Các biến chứng bao gồm 46 trường hợp đau ngực nơi sinh thiết (12,92%), máu tụ nơi sinh thiết (1,12%), 11 tràn khí màng phổi (3,09%) (chỉ có trường hợp đặt ống dẫn lưu), tràn máu màng phổi (0,84%), sốc vagal (2,24%), tử vong (0,28%) Kết luận: Sinh thiết màng phổi mù có giá trị chẩn đốn cao TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân tương đối an toàn, biến chứng thấp ABSTRACT Objective: to evaluate the diagnostic value and the safe of blind percutaneous pleural biopsy (closed pleural biopsy) in the diagnosis of exudative pleural effusions Method: Clinical diagnostic test Blind percutaneous pleural biopsies were performed on patients with undiagnosed exudative effusions, with nondiagnostic cytology, and a clinical suspicion of tuberculosis or malignancy Results: From 01/2001 to 09/2006, 356 cases of exudative pleural effusions (237 male and 119 female patients) were admited and perfomed by blind percutaneous pleural biopsy for diagnosis, include 148 cases of tuberculous pleurisies, 201 pleura metastatic malignancies, tuberculous pleurisies and pleura metastatic malignancies mesotheliomas Diagnostic value of blind percutaneous pleural biopsy for tuberculous pleurisies was 78,29% of sensitivity and 100% of specificity; and for malignant pleura effusions was 69,23% of sensitivity and 100% of specificity Complications include 46 cases of site chest pain (12,92%), site haematoma (1,12%), 11 pneumothorax (3,09%; only cases needing drainage), haemothorax (0,84%), vasovagal reaction (2,24%), and death (0,28%) Conclusion: Blind percutaneous pleural biopsies had high diagnostic value for undiagnosed exudative effusions and were relatively safe, and their complications were low ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) tình trạng bệnh lý thường gặp, gây tích tụ dịch bất thường khoang màng phổi vài chế bệnh sinh tăng tính thấm màng phổi, tăng áp lực mao mạch phổi, giảm áp lực âm khoang màng phổi, giảm áp lực keo, tắc nghẽn dịng bạch huyết(10,2,15,16,17,18,19,25) Có nhiều phương pháp chẩn đốn, sinh thiết màng phổi (STMP) thủ thuật đóng vai trị quan trọng giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh lý gây TDMP (có thể bao gồm nguyên nhân phổi, màng phổi ngồi phổi) STMP có giá trị lớn chẩn đoán bệnh lý u hạt (thường lao) ác tính màng phổi(1,3,6,7,15,22,18,19,26,27,28,29,32)) STMP mù (cịn gọi STMP kim khép kín) thủ thuật ứng dụng vào năm 1958, dùng kim khép kín (kim Abrams, kim Cope, kim Castelain, kim Raja, kim Tru-cut) sinh thiết lấy mẫu mô màng phổi để tiến hành khảo sát mô học (giải phẫu bệnh lý) vi trùng học giúp chẩn đoán nguyên nhân TDMP sử dụng bác sĩ chuyên khoa phổi Phương pháp thường thực lúc với chọc dị khoang màng phổi(1,3,7,15,22,19,21,12,28,29,32) Chúng tơi tiến hành nghiên cứu phương pháp STMP mù (bằng kim khép kín Abrams Castelain) nhằm đánh giá giá trị chẩn đốn, độ an tồn thủ thuật chẩn đốn TDMP dịch tiết khơng rõ ngun nhân, chưa chẩn đoán qua tế bào học biểu lâm sàng nghi ngờ lao bệnh lý ác tính ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân TDMP dịch tiết nhập viện tiến hành STMP mù để chẩn đoán từ tháng 01/2001 đến 09/2006 bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, chưa chẩn đoán qua tế bào học biểu lâm sàng nghi ngờ lao bệnh lý ác tính Xác định TDMP dịch tiết theo tiêu chuẩn Light(17,19) Khi có nhiều tiêu chuẩn sau: - Protein dịch màng phổi/protein huyết > 0,5 - LDH dịch màng phổi/LDH huyết > 0,6 - LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn bình thường LDH huyết Tiêu chuẩn loại trừ - TDMP dịch thấm - Bệnh nhân không đồng ý và/hoặc không hợp tác thực thủ thuật - Giải phẫu học không cho phép xác định vị trí chọc dị, STMP thích hợp - Rối loạn đông máu, suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy tim nặng, nhồi máu tim cấp Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán lâm sàng Phương pháp tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị dụng cụ STMP mù - Dụng cụ STMP mù kim Abrams kim Castelain - Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da để tiến hành STMP (kìm, bơng gịn, gạc vơ khuẩn, khăn mổ có lỗ, dung dịch sát trùng: cồn, povidine) - 15 ml Lidocain 1% 2% dùng cho gây tê chỗ chứa ống tiêm gắn với kim nòng nhỏ số 20 – 22 (20 – 22 gauge) - Kim chọc hút 18 (18 gauge), ống tiêm cỡ 20 – 30 ml dùng để gắn kim STMP; dao mổ số 11 (#11 Scalpel); dụng cụ khâu (kim khâu da, khâu khơng tan, kìm kẹp kim, nhíp); lọ đựng mẫu mơ màng phổi có chứa formalin 10% (dùng cho mơ học) nước muối sinh lý (dùng để cấy mẫu mơ sinh thiết tìm vi trùng lao); ống nghiệm, lọ (bằng thủy tinh nhựa) dùng đựng mẫu dịch thử - Máy hút dịch, ống dây nối với máy hút ống nối chạc ba có khóa điều chỉnh Chuẩn bị bệnh nhân trước STMP mù: - Bệnh nhân khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt bệnh lý rối loạn đông máu, sử dụng thuốc kháng đông phản ứng với thuốc gây tê trước - Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), chụp X-quang phổi thẳng nghiêng siêu âm ngực (đối với TDMP lượng ít) để đánh giá vị trí mức độ TDMP, từ giúp xác định vị trí STMP thích hợp - Tiến hành làm đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu công thức máu, thời gian chảy máu, đông máu (TS-TC), thời gian prothrombin, ion đồ máu, chức gan, chức thận - Giải thích rõ tình trạng bệnh tật phương pháp tiến hành thủ thuật STMP Sau đó, bệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp tác đồng ý làm cam kết để tiến hành thủ thuật Bệnh nhân nên dùng điểm tâm nhẹ trước tiến hành thủ thuật - Tiền mê (atropine: 0,25 – 0,5 mg tiêm da diazepam: – 10 mg uống) Các bước tiến hành STMP mù: - Sau đo dấu hiệu sinh tồn tiền mê 15 – 60 phút trước thực thủ thuật, bệnh nhân ngồi thẳng ghế tựa, lưng cong hướng người thủ thuật viên, hai tay đặt thoải mái thành ghế tư đầu nhìn thẳng phía trước - Đánh dấu sát trùng da vị trí STMP Trải khăn mổ có lỗ Gây tê chỗ lidocain % (4 – ml) theo lớp giải phẫu từ da, tổ chức da màng phổi Dùng dao mổ số 11 rạch da dài 0,5 cm để tạo đường dễ dàng cho kim sinh thiết Sau đó, dùng kim sinh thiết đâm (thẳng góc với thành ngực hướng mũi kim phải nằm vùng nửa khoảng gian sườn sát bờ xương sườn dưới) từ từ xuyên qua da, tổ chức da màng phổi chọc thủng màng phổi vào khoang màng phổi Đồng thời, xác định chắn cửa sổ sinh thiết nằm hoàn toàn khoang màng phổi - Bước động tác cắt màng phổi, tùy thuộc vào loại kim sinh thiết sử dụng, quan trọng hướng cắt kim sinh thiết phải song song với khoảng gian sườn (cửa sổ sinh thiết hướng hai phía khoảng gian sườn và/hoặc hướng xuống bờ xương sườn dưới) động tác nhằm tránh gây tổn thương bó mạch thần kinh gian sườn nằm vùng khoảng gian sườn Sau STMP xong, rút kim sinh thiết ra, khâu vết mổ lại băng ép gạc vô trùng Tiến hành lấy mẫu mô màng phổi từ kim sinh thiết cho vào lọ xét nghiệm Lấy khoảng – mẫu mô màng phổi cho vào hai lọ đựng dung dịch formalin 10% (để làm xét nghiệm mô học) Trong trường hợp dịch màng phổi nhiều cần tiến hành chọc hút dịch màng phổi điều trị nhằm tháo bỏ dịch khỏi khoang màng phổi cách nối hệ thống máy hút dịch với kim sinh thiết qua dây ống dẫn lưu dịch hút với áp lực từ – 10 cm đến – 20 cm H2O - Nếu kết giải phẫu bệnh lý STMP lần thứ ghi nhận viêm xơ màng phổi không ghi nhận bệnh lý rõ ràng, chúng tơi tiến hành STMP lần thứ hai, lần thứ ba (nhưng tối đa không lần) trước kết luận Theo dõi sau STMP mù Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) dấu hiệu biến chứng sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu ) sau thực thủ thuật vịng – 24 giờ, cần chụp X-quang phổi thẳng kiểm tra để phát kịp thời biến chứng tràn khí, tràn máu màng phổi Thống kê xử lý số liệu Dùng phần mềm EXCEL 2003, STATA phiên 6.0 để nhập, quản lý xử lý số liệu Các biến số phân tích test thống kê thích hợp, giá trị P < 0,05 đánh giá có ý nghĩa thống kê Các mối liên quan xem xét số nguy tương đối (RR: Relative Risk) với độ tin cậy 95% Cách tính giá trị thủ thuật: độ nhạy: a/(a+c); độ chuyên biệt: d/(d+b); giá trị tiên đoán dương: a/(a+b); giá trị tiên đoán âm: d/(d+b) Trong đó, (a): dương tính thật; (b): dương tính giả; (c): âm tính giả; (d): âm tính thật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2001 đến 09/2006, thu dung 356 trường hợp bệnh nhân TDMP dịch tiết nhập viện tiến hành STMP mù để chẩn đoán Đặc điểm dịch tễ học Trong 356 trường hợp, có 237 trường hợp (66,57%) nam giới, 119 trường hợp (33,43%) nữ giới Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ 1,99:1 Tuổi trung bình 46,3 Tuổi lớn 92 tuổi nhỏ 18 Về nơi cư ngụ, có 127 trường hợp (35,67%) thành phố Hồ Chí Minh, 229 trường hợp (64,33%) tỉnh khác Về nghề nghiệp, có 155 trường hợp (43,54%) sức lao động khơng có nghề nghiệp; 106 trường hợp (29,78%) lao động chân tay; 95 trường hợp (26,68%) lao động trí óc Về thói quen hút thuốc lá, 138 trường hợp (38,77%) không hút thuốc, 93 trường hợp (26,12%) hút thuốc từ – 20 gói/năm, 125 trường hợp (35,11%) hút 20 gói/năm Bảng 1: Phân bố lứa tuổi Lứa tuổi Số tr.hợp (%) (17,7%) Bệnh phổi tắc 141 (39,61%) nghẽn mạn tính Khơng có bệnh lý phổi 118 (33,15%) Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Bảng 3: Thời gian khởi bệnh Thời gian khởi bệnh Số tr.hợp (%) 1/2 tháng 62 (17,42%) 1/2 – tháng 149 (41,85%) – tháng 127 (35,67%) > tháng 18 (5,06 %) Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Triệu chứng lâm sàng Số tr.hợp (%) Sốt 237 (66,57%) Sụt cân 133 (37,36%) Khó thở 312 (87,64%) Đau ngực kiểu màng phổi Ho khan Ho khạc đàm Hội chứng giảm 344 (96,63%) 268 (75,28%) 356 (100%) Bảng 5: Các dạng sang thương X-quang phổi Các dạng sang thương TDMP Số tr.hợp (%) 356 (100%) Xẹp phổi 356 (100%) Xơ mơ kẽ phổi 204 (57,30%) Khí phế thũng 132 (37,08%) Thâm nhiễm 84 (23,60%) Hình hạt kê 95 (26,69%) Khối u 39 (10,96%) Bảng 6: Vị trí mức độ TDMP X-quang phổi Số tr hợp (%) Vị trí TDMP Bên trái (33,15%) Bên phải bên độ TDMP 24 (6,74%) Lượng 129 (36,24%)* Lượng nhiều 214 (60,11%) Hai Mức 118 227 (63,76%) (*) có 46 tr hợp TDMP khu trú lượng chọc dò MP lần đầu thất bại (12,92%) cần nhờ đến siêu âm đánh dấu vị trí chọc dị STMP Bảng 7: Kết giải phẫu bệnh STMP Kết Số tr.hợp (%) Sang thương lao 115 (32,3%) Ung thư di MP 137 (38,48%) Sang thương lao ung thư di MP (1,13%) U trung mô màng phổi (0,84%) Viêm xơ màng phổi 97 (27,25%) Bảng 8: Chẩn đoán nguyên nhân cuối TDMP (TDMP) Chẩn đoán Số tr.hợp (%) Lao màng phổi 148 (41,57%) Ung thư di MP 201 (56,46%) Lao ung thư di MP U (1,13%) trung màng phổi mô (0,84%) Bảng 9: Kết chẩn đốn dương tính STMP ngun nhân Nguyên Số tr.hợp nhân TDMP Lao (%) màng phổi 119/152 (78,29%) Ung thư di 141/205 MP (68,78%) U trung mô màng phổi 3/3 (100%) Bảng 10: Giá trị STMP chẩn đoán lao màng phổi Giá trị Tỉ lệ (%) Độ nhạy 78,29% Độ chuyên biệt 100 % Giá trị tiên đoán 100% Giá trị tiên đoán 86,08% dương âm Bảng 11: Giá trị STMP chẩn đốn TDMP ác tính Giá trị Tỉ (%) lệ Độ nhạy 69,23% Độ chuyên biệt 100% Giá trị tiên đoán 100% Giá trị tiên đoán 69,81% dương âm Bảng 12: Biến chứng STMP Biến chứng Số tr.hợp (%) Đau ngực nơi sinh thiết Máu tụ nơi sinh thiết 46 (12,92%) (1,12%) Tràn khí màng phổi 11 (3,09%) Tràn máu màng phổi (0,84%) Sốc vagal (2,24%) Tử vong (0,28%) BÀN LUẬN Về dịch tễ học Trong 356 trường hợp TDMP dịch tiết STMP, nam giới gặp nhiều nữ giới (66,57% so với 33,43%), tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ 1,99:1 Theo nghiên cứu Đặng Thị Hương(9), ghi nhận nam (55%) gặp nhiều nữ (45%) Tuổi trung bình 46,3 (giới hạn từ 18 – 92), với lứa tuổi mắc bệnh nhiều 20 – 60 tuổi (67,98%) Số trường hợp hút thuốc chiếm tỉ lệ nhiều không hút thuốc (61,23% so với 38,77%) Về biểu lâm sàng Đa số trường hợp có thời gian khởi bệnh từ 1/2 – tháng (chiếm tỉ lệ 77,52%) nhập viện biểu sau sốt (66,57%), khó thở (87,64%), đau ngực kiểu màng phổi (96,63%), ho khan ho khạc đàm (75,28%), số trường hợp sụt cân khám lâm sàng có hội chứng ba giảm So với tác giả khác(10,9,16,17,21,19,25) ghi nhận biểu triệu chứng TDMP dịch tiết tương tự nghiên cứu chúng tơi Theo Nguyễn Đình Kim Đặng Thị Hương(9,21), triệu chứng TDMP dịch tiết thường xuất sốt (81%), khó thở (81,7%), đau ngực kiểu màng phổi (85,84%) Tất trường hợp TDMP dịch tiết chẩn đoán xác định chụp X-quang phổi thẳng sau-trước qui ước X-quang phổi nghiêng Đa số trường hợp tràn dịch màng phổi bên nhiều hai bên (93,26% so với 6,74%) bên phải nhiều bên trái (60,11% so với 33,15%) Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Đặng Thị Hương(9) (50% TDMP phải, 46% TDMP trái 4% TDMP hai bên) Ngồi hình ảnh TDMP xẹp phổi, khơng trường hợp có kèm theo hình ảnh tổn thương nhu mơ phổi thâm nhiễm, hình hạt kê, khối u, xơ mơ kẽ phổi, khí phế thũng biểu xuất tùy thuộc vào nguyên nhân bệnh lý gây TDMP dịch tiết Điều ghi nhận y văn(10,16,19,11) Đồng thời, phần lớn trường hợp TDMP dịch tiết (87,08%) tiến hành STMP mà không cần dẫn siêu âm, có 46 trường hợp TDMP khu trú lượng chọc dị màng phổi lần đầu thất bại (12,92%) cần nhờ đến siêu âm đánh dấu vị trí chọc dị STMP Theo O’Moore P.V et al(21), cho trường hợp chọc dò lần khơng thành cơng TDMP khu trú siêu âm giúp đánh dấu vị trí chọc dị STMP đến 97% trường hợp Ngồi ra, chưa có trường hợp phải cần hỗ trợ thêm CT scan lồng ngực Về giá trị chẩn đoán STMP mù Trong nghiên cứu chúng tơi, chẩn đốn xác định cuối 356 trường hợp TDMP dịch tiết, ung thư di màng phổi chiếm tỉ lệ nhiều lao màng phổi (56,46% so với 41,57%) có trường hợp (1,13%) TDMP dịch tiết vừa lao vừa ung thư di màng phổi (gồm nữ nam có tuổi 55 tuổi) Theo nghiên cứu khác(10,16,19) ghi nhận trường hợp phối hợp lao màng phổi ung thư di màng phổi (chiếm tỉ lệ < 2%) Mặt khác, chúng tơi chẩn đốn trường hợp (0,84%) u trung mô màng phổi qua STMP mù Theo y văn, u trung mô màng phổi chiếm tỉ lệ < 1% trường hợp TDMP ác tính(10,16,19,25,29,32) Theo bảng 8, tỉ lệ chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết STMP mù 72,75% tổng số 356 trường hợp STMP Khi tiến hành đánh giá kết chẩn đốn dương tính STMP mù nguyên nhân, ghi nhận giá trị chẩn đốn lao màng phổi có độ nhạy 78,29% (so với tác giả khác từ 50% – 80%) với độ chuyên biệt 100%; giá trị chẩn đoán TDMP ác tính (bao gồm ung thư di màng phổi u trung mơ màng phổi) có độ nhạy 69,23% (so với tác giả khác từ 40% – 87%) với độ chuyên biệt 100%(1,3,7,16,19,26,30,31) Theo Tomlinson J.R.(30), từ 1958 – 1985, nghiên cứu 2893 trường hợp TDMP dịch tiết STMP mù, tỉ lệ chẩn đoán lao 75% ung thư 57% Theo Valdes L et al(31), giá trị chẩn đoán lao màng phổi STMP mù 80% 248 bệnh nhân, kết hợp nhuộm soi AFB cấy tỉ lệ chẩn đoán lao màng phổi tăng lên đến 91% Theo nghiên cứu số tác giả(1,7,19,21,27) giá trị chẩn đốn TDMP ác tính STMP mù có 46% kết hợp với kết tế bào học dịch màng phổi tỉ lệ tăng lên 65% Khi so sánh giá trị chẩn đoán TDMP ác tính STMP mù nghiên cứu với STMP qua nội soi lồng ngực tác giả khác(5,8,10,11,15,18,3), cho thấy giá trị chẩn đoán TDMP ác tính STMP qua nội soi lồng ngực cao nhiều (90 – 95%) Chẳng hạn, nghiên cứu Harris et al(11) 182 trường hợp bệnh nhân TDMP ác tính STMP qua nội soi lồng ngực cho kết dương tính 95% Một nghiên cứu Christian Boutin et al(8) với 102 trường hợp sinh thiết qua nội soi lồng ngực cho kết độ nhạy 91%, độ chuyên biệt 100% giá trị tiên đoán âm 93% chẩn đoán TDMP ác tính Trong giá trị chẩn đốn TDMP ác tính qua STMP mù nghiên cứu chúng tơi có 69,23% Về biến chứng STMP mù Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ biến chứng xảy sau STMP mù tương tự nghiên cứu khác y văn(1,2,3,21,26,27,29,32) Bảng 13: Biến chứng STMP so với tác giả khác Biến chứng Chúng Đau tác giả khác 12,92% nơi ngực Các 1– 15% sinh thiết Máu 1,12%