Trong đó tràn dịch màng bụng là triệu chứng lâm sàng thường gặp trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng gây tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng.. Xác định kết quả của chọc
Trang 1PHẠM VĂN QUANG
VAI TRÒ CỦA ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG TRÊN BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Chuyên ngành: NHI HỒI SỨC
Mã số: 62.72.16.50
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2013
Trang 2Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS VŨ HUY TRỤ PGS TS ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP
Phản biện 1: PGS TS LÊ TẤN SƠN
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
Phản biện 2: PGS TS TẠ VĂN TRẦM
TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ TIỀN GIANG
Phản biện 3: TS LÊ HOÀNG SƠN
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
vào hồi giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh lý thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em Cùng với sốc kéo dài, rối loạn đông máu, suy hô hấp là yếu tố quan trọng góp phần gây tử vong ở trẻ bị sốt xuất huyết Dengue nặng Cơ chế chính của suy hô hấp là do tăng tính thấm thành mạch gây phù mô
kẻ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng Trong đó tràn dịch màng bụng là triệu chứng lâm sàng thường gặp trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng gây tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng Chọc dò ổ bụng giái áp được xem là phương pháp ít xâm lấn,
an toàn và rất hiệu quả trong xử trí tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch Tuy nhiên trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng thì nguy cơ chảy máu rất cao nên việc can thiệp chọc dò ổ bụng giải áp phải đúng lúc Vấn đề được các bác sĩ điều trị đặt ra là làm sao chẩn đoán được tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng để có chỉ định can thiệp Các tác giả trên thế giới đã thống nhất là đo áp lực ổ bụng
là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng Nhưng đo áp lực ổ bụng trực tiếp khó thực hiện vì xâm lấn Vì vậy trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu về đo áp lực ổ bụng gián tiếp đã được thực hiện, trong đó phần lớn các tác giả nhận thấy phương pháp đo áp lực trong bàng quang là khả thi, có độ chính xác cao và được xem là một phương pháp chuẩn để theo dõi, đánh giá gián tiếp áp lực ổ bụng
Trong bệnh lý sốt xuất huyết Dengue thì tăng áp lực ổ bụng
và hội chứng chèn ép ổ bụng vẫn còn là một vấn đề khá mới Nhằm góp phần hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán và xử trí hiệu quả
Trang 4tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD , nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu sau:
Xác định mối tương quan và độ tin cậy của áp lực bàng quang với
áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng
Xác định kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa vào áp lực bàng quang trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD
có tăng áp lực ổ bụng
Xác định tỉ lệ các biến chứng xảy ra khi đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ bụng giải áp trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực
ổ bụng
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Bệnh SXHD nặng có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn tới tình trạng tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng Việc chẩn đoán và
xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD là vấn đề đáng quan tâm do tổn thương nhiều cơ quan với tỉ lệ tử vong cao Các tác giả trên thế giới đã thống nhất là đo áp lực ổ bụng là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng Nhưng đo áp lực
ổ bụng trực tiếp khó thực hiện vì xâm lấn nên phương pháp đo áp lực
ổ bụng gián tiếp qua đo áp lực bàng quang được khuyến cáo Nghiên cứu vai trò của đo áp lực bàng quang trong chẩn đoán và xử trí tăng
áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD là rất cần thiết nhằm đưa ra các khuyến cáo về phương pháp chẩn đoán và hướng dẫn xử trí dựa trên áp lực bàng quang trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Xác định đo áp lực bàng quang bằng cột nước phản ánh khá chính xác áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng
Trang 5 Xác định phương pháp chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang có kết quả tốt trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD
Đo áp lực bàng quang trên bệnh nhi sốc SXHD khá an toàn
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Các định nghĩa về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng
Tại hội nghị của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng năm 2004 ở Úc, lần đầu tiên các chuyên gia đã thống nhất các định nghĩa về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng Sau
đó, các định nghĩa này được phổ biến rộng rãi từ năm 2006:
Tăng áp lực ổ bụng (Intra-Abdominal Hypertension, IAH): áp lực ổ bụng được gọi là tăng khi ≥12 mmHg, tức là ≥16 cmH2O Tăng áp lực ổ bụng được chia thành 4 độ:
+ Độ 1: áp lực ổ bụng 12-15 mmHg # 16-20,5 cmH2O
+ Độ 2: áp lực ổ bụng 16-20 mmHg # 21-27 cmH2O
+ Độ 3: áp lực ổ bụng 21-25 mmHg # 27,5-34 cmH2O
+ Độ 4: áp lực ổ bụng > 25 mmHg # 34 cmH2O
Hội chứng chèn ép ổ bụng (Abdominal Compartment
Syndrome, ACS): khi áp lực ổ bụng ≥ 20 mmHg # 27 cmH2O kèm rối loạn chức năng một hay nhiều cơ quan
Trang 61.2 Tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong bệnh sốt xuất huyết Dengue
Qua khảo sát cơ chế sinh bệnh cũng như các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị SXHD, dựa trên các khuyến cáo về các yếu tố nguy cơ của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng, chúng tôi nhận thấy trong bệnh SXHD, nhất là SXHD nặng có nhiều yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng như:
- Tái sốc, sốc kéo dài: 14-38%
- Rối loạn đông máu: 24,3-84,6% có đông máu nội mạch lan tỏa
- Toan chuyển hóa: 16,2-34%
Điều trị:
- Truyền dịch với số lượng nhiều: 130-200 ml/kg
- Truyền nhiều máu và các chế phẩm của máu: tỉ lệ cần truyền 28-60,6%
1.3 Chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong sốt xuất huyết Dengue nặng
Khi tổng quan y văn, chúng tôi nhận thấy có rất ít công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập tới tăng áp lực ổ bụng và hội
chứng chèn ép ổ bụng trong bệnh cảnh SXHD
Năm 2006, Kamath (Ấn Độ) trong một nghiên cứu hồi cứu trên
109 ca SXHD nặng nhập khoa Hồi sức, trong đó sốc kéo dài
Trang 7chiếm 37,5% Lần đầu tiên tác giả đã đề cập tới khái niệm hội chứng chèn ép ổ bụng trong 3 trường hợp SXHD nặng với định nghĩa là áp lực ổ bụng >15 mmHg kèm tổn thương ≥ 2 cơ quan: thiểu niệu hoặc vô niệu, suy hô hấp, sốc, toan chuyển hóa Việc chẩn đoán chủ yếu dựa trên đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua đo áp lực bàng quang với ống thông tiểu Foley
Năm 2008, chúng tôi đã báo cáo 17 trường hợp bệnh nhi sốc SXHD có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều gây suy hô hấp có chỉ định chọc dò ổ bụng giải áp Mỗi bệnh nhi đều được đo áp lực ổ bụng trực tiếp và gián tiếp qua áp lực bàng quang Kết quả cho thấy áp lực bàng quang phản ánh khá chính xác áp lực ổ bụng trên bệnh nhi SXHD với sai số từ 0-3 cmH2O; hệ số tương quan giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng r = 0,981
Năm 2011, Lokeshwar và Gala (Ấn Độ) báo cáo một trường hợp bệnh nhi nữ 14 tuổi bị SXHD nặng có hội chứng chèn ép ổ bụng với các triệu chứng suy hô hấp nặng, sốc kéo dài và thiểu niệu Qua đó chúng tôi nhận thấy tăng áp lực ổ bụng thật sự là một vấn đề đáng được quan tâm trong bệnh cảnh SXHD nặng Vấn đề là làm sao chẩn đoán đúng tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong bệnh SXHD nặng
Theo Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng thì phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán, xử trí tăng áp lực ổ bụng
và hội chứng chèn ép ổ bụng là đo áp lực ổ bụng
Đo áp lực ổ bụng trực tiếp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng Tuy nhiên phương pháp này hiếm khi áp dụng do xâm lấn và nguy cơ nhiễm trùng cao Do đó phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp thường được sử dụng để xác định áp lực ổ bụng
Trang 8Trong khi chờ đợi có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu phù hợp
để đánh giá độ tin cậy của các phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp, năm 2007 Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng đã khuyến cáo các nghiên cứu trong tương lai nên sử dụng phương pháp
đo áp lực bàng quang để đánh giá áp lực ổ bụng như là một phương pháp chuẩn tạm thời do đơn giản, rẻ tiền và phản ánh khá tốt áp lực ổ bụng (mức độ khuyến cáo 2C) Chỉ định đo áp lực bàng quang khi có
≥ 2 yếu tố nguy cơ của tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng (mức độ khuyến cáo 1B) Hệ thống đo áp lực bàng quang của Cheatham và Safcsak thường được sử dụng khi đo áp lực bàng quang
1.4 Xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong sốt xuất huyết Dengue nặng
Tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng gây tổn thương nhiều cơ quan, thường gặp là suy hô hấp, sốc, suy thận cấp, góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy giải áp ổ bụng kịp thời đã góp phần quan trọng trong việc giảm
tỉ lệ tổn thương các cơ quan và tỉ lệ tử vong
Sốt xuất huyết là bệnh lý nội khoa với rối loạn đông máu nặng nên xử trí tăng áp lực ổ bụng chủ yếu dựa trên các biện pháp điều trị nội khoa Năm 2009, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn
ép ổ bụng giới thiệu lưu đồ xử trí nội khoa các trường hợp tăng áp lực ổ bụng gồm 5 biện pháp chính:
Loại bỏ các chất chứa trong ống tiêu hóa
Loại bỏ nguyên nhân choán chỗ ổ bụng
Cải thiện độ đàn hồi thành bụng
Tối ưu hóa lượng dịch truyền
Tối ưu hóa tưới máu mô
Trang 9Tăng áp lực ổ bụng trong SXHD nặng chủ yếu do tràn dịch ổ bụng lượng nhiều nên biện pháp loại bỏ dịch bằng chọc dò ổ bụng giải áp là một phương pháp đầy hứa hẹn
Các nghiên cứu của Gotlieb (1998), Latenser (2002), Umgelter (2008), Vikrama (2009), Cheatham (2011) cho thấy chọc
dò ổ bụng giải áp làm giảm đáng kể áp lực ổ bụng, giảm tổn thương các cơ quan trong một số bệnh lý tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch, tràn máu ổ bụng Vì vậy Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng đã khuyến cáo rằng chọc dò ổ bụng giải áp nên được cân nhắc
ở bệnh nhân tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng do dịch trong ổ bụng, áp-xe hoặc máu (mức độ khuyến cáo 2C)
Năm 2008, chúng tôi báo cáo 17 trường hợp bệnh nhi sốc SXHD
có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều gây suy hô hấp được chọc dò ổ bụng giải áp Sự cải thiện hô hấp, huyết động học khá rõ sau khi chọc dò ổ bụng ALBQ sau khi chọc dò ổ bụng giảm đáng kể
Năm 2011, Lokeshwar và Gala báo cáo một trường hợp bệnh nhi
nữ 14 tuổi bị SXHD nặng có hội chứng chèn ép ổ bụng Sau khi chọc dò ổ bụng ra 2,7 lít dịch, bệnh nhi cải thiện nhanh chóng tình trạng hô hấp, huyết động học
Trang 10CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Dân số nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng được chọc
dò ổ bụng giải áp nhập khoa Hồi sức, bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian 05/2009 - 11/2011
Cỡ mẫu tối thiểu cần có trong nghiên cứu là 82 trường hợp
2.1.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu liên tiếp không xác suất
Tiêu chí chọn bệnh: Các bệnh nhi ≤ 15 tuổi thỏa mãn các điều kiện:
Được chẩn đoán sốc SXHD theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức y tế thế giới, có kết quả huyết thanh chẩn đoán SXHD Mac-Elisa IgM dương tính
Được chọc dò ổ bụng giải áp và có tăng áp lực ổ bụng (khi áp lực ổ bụng đo trực tiếp ≥ 16 cmH2O)
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả có phân tích, tiền cứu
2.2.2 Thu thập số liệu
Các bệnh nhi ≤ 15 tuổi được chẩn đoán sốc SXHD, có nguy
cơ tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch ổ bụng lượng nhiều và suy hô hấp
sẽ được đặt ống thông tiểu Foley tùy theo lứa tuổi và thiết lập hệ thống đo áp lực bàng quang cải tiến của Cheatham và Safcsak:
Trang 11Hình 2.6 Hệ thống đo áp lực bàng quang bằng cột nước
Khi bệnh nhi có chỉ định chọc dò ổ bụng giải áp lần thứ nhất, chúng tôi tiến hành:
+ Đo áp lực bàng quang (ALBQ) bằng cột nước với thể tích nước muối sinh lý bơm vào bàng quang là 1ml/kg, thể tích tối đa là 25ml + Ngay sau đó chọc dò ổ bụng và đo áp lực ổ bụng (ALOB) trực tiếp bằng cột nước
+ Dẫn lưu dịch ổ bụng
+ Đo lại áp lực bàng quang sau khi dẫn lưu tối đa dịch ổ bụng
Đồng thời chúng tôi ghi nhận bằng phiếu thu thập số liệu:
Đặc điểm dịch tễ học
Đặc điểm lâm sàng, điều trị trước khi chọc dò ổ bụng
Yếu tố xác định kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp: tri giác, mạch, huyết áp, áp lực tưới máu ổ bụng, lactate máu, nhịp thở, thông số
hỗ trợ hô hấp, SpO2, khí máu động mạch, vòng bụng, chức năng thận, ALTMTƯ trước và sau dẫn lưu dịch ổ bụng
Các biến chứng: tiểu máu, nhiễm trùng tiểu, xuất huyết ổ bụng, tụ máu thành bụng, tụt / kẹp huyết áp sau chọc dò ổ bụng
2.3 Xử lý và phân tích số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0
Trang 12CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 5/2009 đến tháng 11/2011, có 105
ca đủ tiêu chí được đưa vào nghiên cứu Đa số bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi là trẻ nhỏ với tuổi trung bình 5,8 tuổi, phần lớn đến từ các tỉnh (83,4%) Các bệnh nhi bị sốc sốt xuất huyết Dengue (độ III-IV) với tổng lượng dịch truyền nhiều, trung bình 229ml/kg/32giờ và hầu hết được chọc dò ổ bụng giải áp ở ngày 5-6 của bệnh (93%) Trước khi chọc dò ổ bụng giải áp, các bệnh nhi đều trong tình trạng suy hô hấp nặng do tràn dịch màng bụng lượng nhiều kết hợp với tràn dịch màng phổi, trong đó 26,7% được thở máy và 73,3% được thở NCPAP với thông số áp lực và FiO2 rất cao Tái sốc thường xảy ra chiếm 61% Hầu hết có rối loạn đông máu nặng (đông máu nội mạch lan tỏa 63,8%) Suy gan chiếm 17,1%, tổn thương thận 10,5%
3.2 Mối tương quan, độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực
ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng
Dựa trên áp lực ổ bụng, hầu hết các trường hợp trong nghiên cứu là tăng áp lực ổ bụng độ 3 và độ 4 chiếm 98%
Bảng 3.14 Hệ số tương quan giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng
Trang 13Nhóm NCPAP N= 77
Nhóm thở máy N= 28 Sai số trung bình 0,33 0,27 0,50
là -3,74 đến 4,40 cmH20 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về sai số trung bình giữa nhóm thở NCPAP và thở máy (p>0,05)
Trang 1460.00 50.00
40.00 30.00
Nhóm NCPAP N= 77
Nhóm thở máy N= 28
số trung bình giữa 2 nhóm thở NCPAP và thở máy (p>0,05)
3.3 Kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa vào áp lực bàng quang trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng
Trang 15Bảng 3.20 Sự thay đổi tri giác, huyết động học, hô hấp, toan máu, chức năng thận, vòng bụng trước và sau khi chọc dò ổ bụng
Tri giác (77 ca NCPAP) 100% kích thích 97,4% nằm yên
Huyết động học:
Mạch (lần/phút) 162 ± 18 138 ± 21 <0,001a
HA tâm thu (mmHg) 134 ± 18 126 ± 19 <0,001aHATB (mmHg) 98 ± 13 92 ± 14 <0,001a
Toan máu, chức năng thận, vòng bụng:
Trang 16Trung bình ± ĐLC
( a ): Phép kiểm T bắt cặp; ( b ): Phép kiểm Wilcoxon bắt cặp
Nhận xét: Chọc dò ổ bụng giải áp có cải thiện tình trạng tri giác, huyết động học, chức năng hô hấp, chức năng thận, toan máu và giảm chu vi vòng bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue có tăng áp lực ổ bụng nặng (p<0,05-0,001)
Bảng 3.21 Sự thay đổi của áp lực bàng quang sau khi chọc dò ổ bụng
giải áp và lượng dịch ổ bụng dẫn lưu
Mẫu N=105 ca
Tăng ALOB III N=42
Tăng ALOB IV N=63 ALBQ:
.trước chọc dò
.sau chọc dò
p<0,001a
36,8 ± 5,9 19,8 ± 5,5
p<0,001a
31,4 ± 1,8 17,5 ± 4,7
p<0,001a
40,4 ± 4,8 21,4 ± 5,5 44,3 ± 14,9 46,7 ± 13,9
Tỉ lệ ↓ ALBQ
(%)
45,8±14,3 (11,1-84,5) z = -1,328 ; p>0,05b
36 (85,7%) 53 (84,1%) CDOB thành
công
89 (84,8%)
χ2 = 0,049 ; p>0,05c
50,5 ± 17,8 50,6 ± 21,2 Dịch dẫn lưu
(ml/kg)
50,5± 19,8 (12,5-111,4) z = -0,079 ; p>0,05b
( a ): Phép kiểm T bắt cặp; ( b ): Phép kiểm Mann-Whitney
( c ): Phép kiểm χ2
Nhận xét: Chọc dò ổ bụng giải áp làm giảm đáng kể áp lực bàng quang (p<0,001) với tỉ lệ giảm áp lực bàng quang trung bình là 46%
Tỉ lệ chọc dò ổ bụng giải áp thành công chiếm 84,8% Lượng dịch ổ bụng dẫn lưu khá nhiều, trung bình 50 ml/kg Không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ giảm áp lực bàng quang, tỉ lệ chọc dò ổ bụng thành công và lượng dịch dẫn lưu giữa 2 nhóm tăng áp lực ổ bụng độ III và độ IV (p>0,05)
