Vai trò của thận nhân tạo hỗ trợ phẫu thuật trong suy thận cấp sau thận – Phần 2 potx

Một số a.a và các chất nội tiết cũng bị mất qua màng lọc Có 3 bộ lọc: Bộ lọc tấm kiểu KILL: màng bán thấm xếp theo từng lớp trên giá đỡ tạo 2 khoang máu và dịch chạy xen kẽ, ngược chiều

Vai trò của thận nhân tạo hỗ trợ phẫu

thuật trong suy thận cấp sau thận –

Phần 2

3 CCĐ và CĐ của CTNT:

Chỉ định

a Suy thận cấp:

b Ngộ độc: chỉ hiệu quả với các chất lọc được qua màng bán thấm như gardenal,

phenolbarbital

c Suy thận mạn: khi GFR <10% do nhiều nguyên nhân

CCĐ:

a.Tim mạch:

Trụy tim mạch

RL nhịp tim

NMCT và bệnh mạch vành

Suy tim tồn bộ

b RL đông máu: CCĐ tương đối ( có thể phối hợp lọc máu và thay máu)

c Tổng trạng kém: sốt cao, suy kiệt do ung thư, bệnh toàn thể

4 Phương pháp:

a Phương tiện:

Bộ lọc, dịch lọc-vòng tuần hoàn dịch, đường vào mạch máu-vòng tuần hoàn máu, chất chống đông

Bộ lọc: cấu tạo từ các màng bán thấm nhân tạo ( collodion, cellophan, nephrophan,

cuprophan, màng siêu lọc PAN )

Tính chất của màng lọc:

Protein huyết tương có TLPT lớn sẽ không qua được màng

Những chất có hại cho cơ thể: urê, creatinin, gardenal qua được màng lọc theo các vận tốc khác nhau

Một số a.a và các chất nội tiết cũng bị mất qua màng lọc

Có 3 bộ lọc:

Bộ lọc tấm kiểu KILL: màng bán thấm xếp theo từng lớp trên giá đỡ tạo 2 khoang máu và dịch chạy xen kẽ, ngược chiều không trộn lẫn có các diện tích 0.8-1.2 m2

Bộ lọc cuộn kiểu Kolff: màng bán thấm tạo thành ống cuộn xung quanh một trụ, máu chạy trong ống, dịch chạy ngồi ống ( ít dùng)

Bộ lọc mao dẫn: cấu tạo từ 10000-15000 sợi rỗng, có đường kính 200-300mm Máu chảy trong lòng các sợi còn dịch chảy ngược chiều bên ngồi, có nhiều loại bộ lọc có diện tích từ 0.8-1.2m2

*Dịch lọc: có nồng độ nước và chất điện giải tương đương trong máu người bình

thường

Trên thị trường có nhiều loại dịch lọc đậm đặc

Nước pha dịch lọc đáp ứng các yêu cầu:

Không làm thay đổi thành phần, tính chất hoá lý của dịch sau pha loãng

Không có độc tố khi pha loãng như các chất vô cơ ( Al, Cl tự do, chloramin ),

hữu cơ (nitrat, nitrit, NH3) và KL nặng (Hg, Pb, Cu, Ar)

Chất lượng tốt về vi trùng : không quá 200 VK/ml

Trước đây pha theo lối thủ công để dùng ngay cho mỗi lần CTNT Ngày nay có

nhiều trung tâm pha theo phương pháp tự động nhờ máy và dung dịch đậm đặc có

sẳn ( các hoá chất NaCl, Natri acetat, KCl, CaCl, MgCl, glucose)

Đường vào mạch máu: Động – tĩnh mạch hay Tĩnh-tĩnh mạch

Chọc qua da theo phương pháp Seldinger vào TM cảnh, TM dưới đòn, TM đùi với

catheter một nòng, hai nòng

Cầu nối Quinton-Scribner bằng chất dẻo với ĐM quay và TM đi cùng ( CTNT tạm thời < 6 tháng)

Dò Đ-TM Cimino-Brescia ở cổ tay trog CTNT định kỳ

Ghép nối thẳng hoặc vòng động –tĩnh mạch ở cánh tay hoặc cẳng chân, đùi

Thuốc chống đông ( do nguy cơ đông máu trong bộ lọc và đường dẫn máu ):

Heparin, Heparin TLPT thấp ( Lovenox, Fraxiparin) ức chế protease

Liều: 2000UI /4-6h

Hàm lượng 50mg/1ml

Chất đối kháng: Protamin

3 cách dùng Heparin:

Liên tục: máy bơm 500-1000UI/h

Ngắt quãng: 2h/lần, 0.5ml/h, theo dõi TCK

Máu sau khi qua bộ lọc, truyền lại cho BN được trung hoà bằng protamin theo tỉ lệ 1.3/1

Định lượng Heparin trong máu, ngừng Heparin trước khi kết thúc 30ph

5 Biến chứng

*Biến chứng cấp

Hạ huyết áp do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn

Co giật chuột rút do natri trong dịch lọc thấp

Buồn nôn

Nhức đầu do hội chứng mất thăng bằng trong lọc máu

Đau ngực, đau lưng, ngứa do nội độc tố

Tan máu

Thuyên tắc hơi

Chảy máu

Nhiễm khuẩn

*Biến chứng mãn tính

Tim mạch:

Nhồi máu cơ tim, xơ vữa mạch máu, suy tim tăng huyêt áp, tràn dịch tràn máu màng tim

Tai biến mạch máu não

Thần kinh, tâm thần

Bệnh não do urê huyết cao

Viêm đa dây thần kinh

Bệnh não do dư nhôm

Huyết học

Thiếu máu do tan máu, thiếu sắc, thiếu acid folic, thiếu vitamin B12, thiếu rythropoietin, dinh dưỡng không đủ

Dễ chảy máu do chức năng tiểu cầu bị rối loạn

Xương khớp

Do bị rối loạn chuyển hố canxi, phospho: loãng xương, nhuyễn xương, cường tuyến cận giáp thứ phát

Miễn dịch

Hệ thống miễn dịch bị biến đổi nhất là miễn dịch tế bào do đó người bệnh dễ bị nhiễm trùng

6.Kết quả

Trong suy thận cấp

Triệu chứng lâm sàng được cải thiện

Urê máu giảm hơn 60% sau mỗi lần lọc máu 4 giờ

Creatinin máu giảm gần 40%

Ion đồ và các thăng bằng kiềm toan trở về bình thường sau hai giờ lọc máu

Trong suy thận mạn

Người bệnh kéo dài chất lượng cuộc sống

7 So sánh thận nhận tạo và TPPM:

Hệ số thanh thải của urê trong TPPM là 20ml/phút, trong CTNT là 80-100ml/ph

do đó chạy thận nhân tạo chỉ mất 6 giờ thì TPPM mất 48 giờ

Trong đa số các trường hợp, CTNT ưu điểm hơn trừ:

Trẻ sơ sinh

Có mạch máu khó kiếm

Nhóm máu hiếm

Có RLĐM

Cần săn sóc tại chỗ

I ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP SAU THẬN:

Chẩn đoán nguyên nhân:

Đây là giai đoạn quan trọng, cần tỷ mỷ trong:

Hỏi bệnh

Khám lâm sàng

Kiểm tra cận lâm sàng:

o Hóa sinh máu và nước tiểu

o X quang bụng không chuẩn bị

o Siêu âm hệ tiết niệu

o Nếu cần: chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết thận

Các kết quả trên sẽ là cơ sở để chẩn đoán suy thận cấp chức năng, suy thận cấp thực tổn và suy thận cấp sau thận

Điều trị:

Điều trị suy thận cấp tính nên thực hiện ở đơn vị hồi sức cấp cứu, phòng vô trùng Nên đặt cathete tĩnh mạch trung tâm để chủ động khi truyền dịch Theo dõi cân nặng, cân bằng dịch vào – ra cũng rất quan trọng

Điều trị triệu chứng hay điều trị bảo tồn nội khoa:

Chế độ ăn uống

Đủ hoặc nhiều Calo: 35-40 Kcalo/Kg thể trọng/ ngày trong đó có protid 1g/kg thể trọng/ ngày

Giảm potassium

Hạn chế nước theo bilan dịch vào - ra

Chống Kali máu tăng

Gluconat calci 10% (20 – 40 ml tiêm tĩnh mạch chậm) chia 2 lần

Dung dịch Natri bicarbonat 1,4%; 4,2%; 8,4%

Dung dịch Glucose ưu trương + Insulin

Nhựa trao đổi Ion: Kayexalate hay Resonium A 30 – 60g theo đường uống hay thụt tháo

Chống toan hoá máu

Truyền dung dịch Natri bicarbonat trong trường hợp toan chuyển hoá

Thông khí nhân tạo nếu có toan hỗn hợp

Chống Natri máu thấp: truyền dung dịch NaCl

Đề phòng

Chảy máu tiêu hóa với kháng H2 histamin 100-150mg / tiêm tĩnh mạch phối hợp với thuốc băng niêm mạc dạ dày

Nhiễm khuẩn bệnh viện với kháng sinh không độc thận

Liều các thuốc đưa vào cơ thể dựa vào chức năng thận, có thể giảm liều hoặc tăng khoảng cách giữa 2 lần

Lọc ngoài thận: khi suy thận nặng có urê máu trên 40mmol/l, Creatinin máu trên

800 micromol/l, Kali máu trên 6,5mmol/l, dự trữ kiềm dưới 18mmol/l với vô niệu trên 3 ngày, phù nhiều vì toan hóa và phù phổi Tuỳ theo cơ sở có các phương tiện

để chỉ định:

- Lọc màng bụng

- Lọc máu bằng thận nhân tạo

- Siêu lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch hay động – tĩnh mạch

- Thẩm tách – siêu lọc máu

Điều trị nguyên nhân:

Giải quyết sớm nguyên nhân gây tắc nghẽn Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn, có BUN và Creatinine tăng cao tăng kali máu, ứ nước trong cơ thể có thể chạy thận nhân tạo để lấy bớt nước và ổn định nội môi trước khi phẫu thuật

BS HẬU, PGS TRẦN NGỌC SINH