BỆNH án NGHIÊN cứu VAI TRÒ lọc máu TRONG VIÊM tụy cấp NẶNG

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VAI TRÒ LỌC MÁU TRONG VIÊM TỤY CẤP NẶNG I.HÀNH CHÍNH: Mã số bệnh án:……………………… 1.Họ tên bệnh nhân:………………………………………… Tuổi……….Giới… 2.Địa chỉ: 3.Nghề nghiệp: 4.Số điện thoại liên lạc: 5.Ngày vào viện…………… Thời gian diễn biến trước vào viện 6.Lí vào viện: 7.Chẩn đoán: 8.Điều trị tuyến dưới: Thời gian: ……………………………………………………………………… Chẩn đoán: …………………………………………………………………… Biện pháp điều trị: ……………………………………………………………… 9.Ngày viện/chuyển khoa (viện): 10.Ngày tử vong………………………… Lí do: 11.Tổng số ngày điều trị: II.TIỀN SỬ 1.Bệnh lí đường mật (ghi rõ): 2.Nghiện rượu: Có Không 3.Tiền sử viêm tụy cấp trước đây: Số năm:……… Số lượng ml/ngày: Có Không Số lần:… Lần cuối 4.Các bệnh lí mạn tính khác (ghi rõ): 5.Các thuốc biện pháp hỗ trợ sử dụng (ghi rõ): IV.DIỄN BIẾN LÂM SÀNG Ngày Thông số Ý thức Đau bụng ( /10) Điểm sườn lưng P/ứ thành bụng C/ứ phúc mạc Vân tím D/h Cullen Khối rốn Cổ chướng TDMP Mạch HA Nhiệt độ Nước tiểu (ml/h) CVP (cm H2O) ALOB (cmH2O) Khác Vào viện 10 11 12 13 14 Ra viện V DIỄN BIẾN CẬN LÂM SÀNG Ngày Thông số Vào viện Ure (mmol/l) Cre (mmol/l) Glu (mmol/l) Na/K (mmol/l) Ca+/Ca Amylase Lipase Bil tt/tp Albu/Protein AST/ALT LDH CRP/Procalci ProBNP pH pO2/ FiO2 D (A-a)O2 PCO2/HCO3 BE Lactate Hct HC/ Hb BC (% tt) TC PT% APTT (b/c) Fibrinogen Khác VI THAY ĐỔI HÌNH ẢNH HỌC 10 11 12 13 14 Ra viện SIÊU ÂM Ổ BỤNG Ngày Vào viện Ra viện Lần ( ) Lần ( Thông số Tổn thương tụy Dịch ổ bụng: -Quanh tụy -Rãnh đại tràng -Khoang gan thận -Hố chậu -Túi Đường mật Túi mật Gan/lách Kết luận chung CHỤP CẮT LỚP Ổ BỤNG Lần ( ) Tổn thương tụy Dịch ổ bụng Khác Phân độ Balthazar CT score index XQ NGỰC -Lần 1: -Lần 2: -Lần 3: VII.DIỄN BIẾN THEO MỘT SỐ THANG ĐIỂM ) Ngày Điểm Vào viện 10 11 12 13 14 APACHE II Ranson CT Score SOFA VIII ĐIỀU TRỊ CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC CƠ BẢN 1.1.Các biện pháp hồi sức: 1.1.1.Lượng dịch bù: 6h đầu 24h 48h 72h Dịch tinh thể Dịch keo Máu & chế phẩm Tổng dịch vào Tổng dịch Bilan 1.1.2.Thuốc vận mạch: - Thời điểm dùng vận mạch: - Tên thuốc vận mạch: Thứ nhất:…………… Thời gian dùng:………… Liều cao nhất:………… Thứ hai: …………… Thời gian dùng:………… Liều cao nhất:…………… Thứ ba: …………… Thời gian dùng:………….Liều cao nhất:…………… Ra viện Thứ tư: ………………Thời gian dùng:………….Liều cao nhất:…………… 1.1.3.Hồi sức hô hấp: - Thở oxy: Thời gian thở:…………… - Nguyên nhân thông khí nhân tạo (ghi rõ):………………………… - Thở không xâm nhập: Thời điểm:………… Thời gian:…………… - Thở xâm nhập: Thời điểm:…………… Thời gian thở…………… 1.2.Nuôi dưỡng đường tiêu hóa -Số ngày nhịn ăn:………………… Thời gian cho ăn lại:……………………… 1.3.Kháng sinh: - Số loại KS:……… Tên: - Thời gian dùng kháng sinh: - Kết cấy dịch (ghi rõ dương tính, nhạy cảm với KS): LỌC MÁU 2.1.LMLT : Thời điểm tiến hành kể từ vào khoa……………………… Thời gian lọc………… Số lọc:…………Chống đông……………………… Tốc độ máu:……………………… Tốc độ dịch thay thế……………………… Định lượng cytokine: Máu:………………… Dịch lọc:……………………… Biến chứng (ghi rõ):………………………………………………………………… 2.2.Lọc máu ngắt quãng: Số lần………….Chống đông……………….Tai biến……… DẪN LƯU Ổ BỤNG Lần ( ) Lần ( ) Lần ( ) Lần … Vị trí chọc Catheter Màu sắc dịch Số lượng Protein (g/l) Rivalta Amylase Cytokine Cấy vi khuẩn Thời gian lưu catheter Biến chứng PHẪU THUẬT - Lí (ghi rõ):……………………………………………Thời điểm:…………… - Tổn thương mổ:…………………………………………………………… IX KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Sống Tử vong Di chứng X CÁC BIẾN CHỨNG XA NANG GIẢ TỤY ABCES HOẠI TỬ NHIỄM KHUẨN KHÁC (ghi rõ)