Y học thực hành (764) - số 5/2011 53 khỏe cha đợc quan tâm hoặc cha có hiệu quả ở các môi trờng giáo dục các cấp. Kết luận Các can thiệp giảm sử dụng và lạm dung rợu/bia nên tập trung vào các nhóm có nguy cơ đáng quan tâm và có nguy cơ cao nh nam giới thuộc nhóm tuổi trẻ 18-24 tuổi, nhóm tuổi từ 45 trở lên và nam giới thuộc nhóm ngành nh thợ và công nhân. Vì tình hình sử dụng rợu/bia đang phổ biến rộng rãi ở mọi tầng lớp, cùng với các chính sách nhằm hạn chế cung cấp rợu/bia, các chơng trình truyền thông, giáo dục hành vi cần đợc thực hiện tích cực và có hiệu quả hơn nhằm ngăn chặn sự gia tăng tình trạng lạm dụng rợu/bia ở Việt Nam. Tài liệu tham khảo 1. World Health Organization: Global Status Report on Alcohol 2004. 2004. 2. ủy Ban các vấn đề xã hội -Quốc hội Việt Nam: Kỷ yếu Hội thảo chính sách phòng chống lạm dụng rợu bia. Hà Nội; 2003. 3. Kim Bao Giang, Peter Allebeck, Minh. HV, Fredrik Spak, Truong Viet Dzung: Alcohol use and alcohol related problems in rural Vietnam: an epidemiological survey using AUDIT. Substance Use and Misuse 2008, 43(3):481-495. 4. Kim Bao Giang, Fredrik Spak, Truong Viet Dzung, Peter Allebeck: The use of AUDIT to access level of alcohol problem in rural Vietnam. Alcohol & Alcoholism 2005, 40(6):578-578. 5. Bộ Y tế, Tổng cục thống kê: Điều tra Y tế quốc gia 2001-2002. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2003. 6. Viện chiến lợc và Chính sách y tế: Đánh giá tình hình lạm dụng rợu bia tại Việt Nam. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2006. NGHIÊN CứU VAI TRò CủA SjVO 2 TRONG HồI SứC BệNH NHÂN CTSN NặNG PHM XUN HIN, LU QUANG THY, CHU MNH KHOA TểM TT Nghiên cứu 31 bệnh nhân CTSN nặng, với độ tuổi trung bình 37,23 tuổi. Chúng tôi nhận thấy SjVO 2 và PaCO 2 có sự tơng quan chặc r = 0,58, phơng trình tơng quan tuyến tính y = 0,72x + 48,67. Nghiên cứu cho thấy SjVO 2 khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm I (GOS 1), nhóm II (GOS 2,3) và nhóm III (GOS 4,5). Nhóm bệnh nhân khi điều chỉnh SjVO 2 về đợc giá trị bình thờng có chất lợng hồi phục tốt. Theo dõi SjVO 2 là biện pháp đơn giản, giúp cải thiện chất lợng điều trị và có thể tiên lợng đợc khả năng hồi phục của bệnh nhân CTSN nặng. Từ khóa: Lu lợng máu não Tỷ lệ chuyển hóa oxy của não áp lực tới máu não Tổn thơng não Thiếu máu não Độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong. Summary Study of 31 patients with severe cranial trauma, mean age 37.23. We find that, SjVO 2 have relative with PaCO 2 correctly, r = 0.58, y = 0.72x + 48.67. The marked SjVO 2 differences between the three groups, group I (GOS 1), group II (GOS 2.3), group III (GOS 4.5). Check SjVO 2 is the simple method, help improve on the quality treatment, may be anticipate the neurological recovery. Keywords: cerebral blood flow, cerebral metabolic rate of oxygen, cerebral perfusion pressure, head injury, ischemia, jugular venous oxygen saturation. M U Đánh giá tình trạng oxy của tĩnh mạch từ não đi ra đã đợc nghiên cứu hơn 50 năm, gần đây các nhà hồi sức tiến hành đặt catheter vào hành cảnh (Jugular bulb) để nghiên cứu độ bão hòa oxy tại hành cảnh (Jugular Bulb Venous Oxygen Saturation: SjVO 2 ), đánh giá gián tiếp sử dụng oxy của não, từ đó chỉ định phơng thức điều chỉnh thông khí thích hợp, cụ thể tăng hoặc giảm thông khí và giúp tiên lợng bệnh nhân. Sinh lý bệnh SjVO2: Chỉ số bình thờng: Bình thờng SjVO2 trong giới hạn 55%- 75%, đối với bệnh nhân CTSN SjVO2 thấp thờng kèm theo sự phục hồi tri giác kém (0). Ngay cả bệnh nhân phẫu thuật tim mạch nếu SjVO2 thấp dới 50% cũng gia tăng các biến chứng thần kinh (0). SjVO2 giảm: Biểu hiện sự tăng sử dụng oxy hoặc giảm cung cấp oxy não. SjVO2 tăng: Tăng cung cấp oxy hoặc không có sự sử dụng oxy của não (Chết não). I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân CTSN nặng (G 8đ), tuổi 16, không có đa chấn thơng kèm theo, không có tình trạng shock và Hct 27% Bệnh nhân sau khi vào phòng hồi sức tích cực đợc cho an thần, thở máy (điều kiện không đợc chống máy). Tiến hành đặt catheter vào hành cảnh. Xét nghiệm khí máu động mạch ở hành cảnh, điều chỉnh máy thở tăng hoặc giảm thông khí bằng cách tăng hoặc giảm Vt 20%. Xét nghiệm lại khí máu tơng tự trên sau khi điều chỉnh thông khí 30 phút. Đánh giá sự phục hồi tri giác dựa vào thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale). KT QU NGHIấN CU Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 37,23 tuổi, tỷ lệ hồi phục tri giác sau chấn thơng đợc đánh giá theo thang điểm GOS: GOS 1 19,7%, GOS 2,3 41,9%, GOS 4,5 38,7% Khi thay đổi PaCO 2 chúng tôi thấy SjVO 2 cũng có sự thay đổi tơng ứng Y học thực hành (764) - số 5/2011 54 Giá trị trung bình SjVO 2 p 55% 55% - 75% 75% SjVO 2 (%) (X SD) 52,5 3,5 66,43 5,07 80,45 4,98 < 0,01 PaCO 2 (mmHg) (X SD) 24,45 4,03 29,06 2,16 35,5 6,5 < 0,05 Tơng quang giữa SjVO 2 và PaCO 2 theo nghiên cứu của chúng tôi là tơng quang chặc r = 0,58 phơng trình y = 0,72x + 48,67 Đánh giá sự liên quan giữa SjVO 2 với sự phục hồi tri giác chúng tôi nhận thấy SjVO 2 quá cao 75% hoặc quá thấp 55% đều có ảnh hởng đến sự phục hồi tri giác của bệnh nhân. Sự khác nhau về sự phục hồi tri giác giữa các nhóm SjVO 2 có ý nghĩa thống kê. Tri giác (Nhóm) n SjVO 2 p 55% 55% - 75% 75% I (GOS 1) 6 2 0 4 < 0,05 II (GOS 2,3) 13 0 6 7 III (GOS 4,5) 12 0 11 1 < 0,05 Tổng 31 2 17 12 GOS 4,5 có 11 bệnh nhân đều có trị số SjVO 2 trong giới hạn bình thờng, ngợc lại GOS 1 có 6 bệnh nhân SjVO 2 đều nằm ngoài giới hạn cho phép. Khi tăng hoặc giảm thông khí nhằm điều chỉnh SjVO 2 trở về giới hạn bình thờng nhận thấy PaCO 2 có sự thay đổi tơng ứng Thông Khí Tăng thông khí (n = 26) Giảm thông khí (n = 18) Trớc (XSD ) Sau (XSD ) p Trớc (XSD ) Sau (XSD ) p SjVO 2 (%) 74,95 10,15 69,99 8,13 <0,0 1 64,29 6,29 72,29 6,96 <0,0 1 PaCO 2 (% ) 34,04 5,57 27,45 3,9 <0,0 1 22,29 5,46 29,24 6,74 <0,0 1 Liên quan giữa đáp ứng SjVO 2 khi thay đổi thông khí với sự phục hồi tri giác Tri giác (Nhóm) n SjVO 2 trở về bình thờng p Có (n,%) Không (n,%) 1 (GOS 1) 4 (33,3%) 0 (0%) 4 (44,4%) < 0,05 II (GOS 2,3) 7 (58,4%) 2 (66,7%) 5 (55,6%) III (GOS 4,5) 1 (8,3%) 1 (33,3%) 0 (0%) Tổng 12 (100 %) 3 (100%) 9 (100%) Khi có sự thay đổi thông khí tăng hoặc giảm, nhóm GOS I có 4 bệnh nhân không có bệnh nhân nào có SjVO 2 thay đổi theo, trong khi đó có 3 bệnh nhân có sự đáp ứng thay đổi SjVO 2 thì không có bệnh nhân nào nằm trong nhóm GOS I BN LUN Thủ thuật đặt catheter vào hành cảnh là một thủ thuật đơn giản, tỷ lệ thành công cao, dễ thực hiện ở các tuyến cơ sở và rất có giá trị thực tiển. CO 2 là yếu tố chính quyết định đến lu lợng máu não, u thán (PaCO 2 tăng) làm giãn mạch máu não, tăng lu lợng máu não, nhợc thán (PaCO 2 giảm) có tác dụng ngợc lại làm giảm lu lợng máu não (0) . Khi PaCO 2 tăng từ 20-80 mmHg thì lu lợng máu não tăng tơng ứng 2%- 4% cho mỗi mmHg PaCO 2 , tác dụng của CO 2 lên mạch máu não thông qua sự trao đổi ion H + ở dịch não tủy và dịch ngoại bào nhờ sự khuếch tán tự do của nó qua hàng rào máu não, do vậy hiệu ứng này xảy ra rất nhanh khoảng 2 phút sau khi có sự thay đổi PaCO 2 và đạt tối đa sau 30 phút. Nh vậy tăng PaCO 2 sẽ làm tăng lu lợng máu não, tăng thể tích trong hộp sọ, tăng áp lực nội sọ. Đây là cơ sở của liệu pháp tăng thông khí (Hyperventilation) trong hồi sức chấn thơng sọ não. Tuy nhiên nếu tăng thông khí quá mức sẽ dẫn đến co mạch não gây thiếu máu não, trên lâm sàng có hai tình huống bất lợi xãy ra là cung vợt quá cầu hoặc nhu cầu tiêu thụ oxy não vợt quá sự cung cấp, vì vậy nếu hàm lợng oxy máu động mạch bình thờng thì việc theo dõi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch tại hành cảnh (SjVO 2 ) cho phép sơ bộ đánh giá tình trạng sử dụng oxy của não, đây là cơ sở lý luận của phơng pháp theo dõi SjVO 2 . Vì giữa SjVO 2 và PaCO 2 có mối liên quan tuyến tính y = 0,72x + 48,67 với hệ số tơng quan r = 0,58 do vậy để tránh tăng thông khí quá mức có thể đa đến tình trạng thiếu máu não ta có thể dựa vào SjVO 2 để điều chỉnh thông khí. Theo nghiên cứu của chúng tôi để duy trì SjVO 2 trong giới hạn bình thờng PaCO 2 29,06 4,16 mmHg. Đánh giá sự liên quan giữa SjVO 2 và sự phục hồi tri giác: Theo tác giả Hayden White, Andrew Baker cùng nhiều tác giả khác đều xác nhận giá trị bình thờng của SjVO 2 trong khoảng giới hạn 55% - 75%. Khi vợt ra ngoài giới hạn cho phép đều chứng tỏ có sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cho tế bào não và nh vậy đều ảnh hởng đến sự phục hồi tri giác. Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân, đánh giá sự phục hồi tri giác theo thang điểm GOS chúng tôi nhận thấy SjVO 2 55% có 2 bệnh nhân tử vong, SjVO 2 75% có 4 bệnh nhân tử vong, 55% SjVO 2 75% không có bệnh nhân tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Theo sơ đồ biểu diễn hình 2, trên lâm sàng thờng gặp nhất khi SjVO 2 75% là bệnh nhân chết não, khả năng sử dụng oxy của não quá kém, SjVO 2 55% thờng do tăng thông khí quá mức, tụt huyết áp hoặc áp lực nội sọ tăng quá cao, tất cả những trờng hợp trên đều tiên lợng xấu, nguy cơ tử vong cao. Vì SjVO 2 và PaCO 2 có sự tơng quan tuyến tính và SjVO 2 liên quan đến sự phục hồi tri giác nên chúng tôi điều chỉnh SjVO 2 trở về trong giới hạn cho phép, thực tế chứng minh sự tăng hoặc giảm thông khí của chúng tôi có hiệu quả và cũng có tác dụng rõ rệt lên sự thay đổi SjVO 2 cũng nh tri giác. Trong 4 bệnh nhân SjVO 2 không trở về bình thờng thì tất cả đều nằm trong nhóm tử vong (GOS 1), trái lại có 3 bệnh nhân SjVO 2 trở về bình thờng thì không nằm trong nhóm GOS 1 (p < 0,05). Điều này chứng tỏ việc điều chỉnh thông khí và theo dõi SjVO 2 ngoài vấn đề điều trị còn có tác dụng tiên lợng bệnh nhân, khi điều chỉnh thông khí mà bệnh nhân còn đáp ứng thờng tiên lợng tốt hơn bệnh nhân không có sự đáp ứng với tăng hoặc giảm thông khí. KT LUN Y học thực hành (764) - số 5/2011 55 Đặt catheter vào hành cảnh là thủ thuật đơn giản dễ tiến hành ở các tuyến cơ sở, theo dõi SjVO 2 có giá trị thực tiển cao. Tăng thông khí trong hồi sức bệnh nhân chấn thơng sọ não là việc làm cần thiết nhằm làm giảm áp lực trong sọ, tuy nhiên tăng bao nhiêu là vừa đủ, tăng thông khí quá mức cũng gây tổn thơng thứ phát nguy cơ tử vong cao nh tổn thơng tiên phát. Do vậy vấn đề đặt ra không chỉ tăng thông khí mà ngợc lại một số trờng hợp cần thiết phải giảm thông khí. Theo dõi SjVO 2 giúp ta giải quyết vấn đề trên, ngoài ra còn giúp tiên lợng bệnh nhân. TI LIU THAM KHO 1. Bardt TF, Unterberg AW, Kiening KL, Schneider GH, Lanksch WR (1998), Multimodal cerebral monitoring in comatose head-injured patients, Acta Neurochir (Wien), vol.140, pp.35765. 2. Chen CS, Leu BK, Liu K (1996), Detection of cerebral desaturation during cardiopulmonary bypass by cerebral oximetry, Acta Anaesthesiol Sin, vol.34, pp.173 8. 3. Christian Werner (2004), Cerebral monitoring and neuronal protection, European Society of Anaesthesiologists, pp.60. 4. Cormio M, Valadka AB, Robertson CS (1999), Elevated jugular venous oxygen saturation after severe head injury, J Neurosurg, vol.90, pp. 915. 5. Goetting MG, Preston G (1991), Jugular bulb catheterization does not increase intracranial pressure, Intensive Care Med, vol.17, pp.18. 6. Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, et al (1994), Jugular venous desaturation and outcome after head injury, J Neurol Neurosurg Psychiatry, vol.57, pp.71723. Tình trạng sâu răng vĩnh viễn của học sinh 7-11 tuổi tại trờng tiểu học Đông ngạc A - Từ liêm - Hà Nội Vũ Mạnh Tuấn, Nguyễn Quốc Trung Đặt vấn đề Chơng trình chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho học sinh tiểu học của xã Đông Ngạc - Từ liêm - Hà Nội, đã đợc sự quan tâm của sở Y tế và Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm. Công tác nha học đờng đã và đang đợc thực hiện có hiệu quả, Bộ môn Nha cộng đồng - Viện Đào tạo răng hàm mặt thờng xuyên có những hoạt động khám chăm sóc sức khoẻ Răng miệng cho học sinh tiểu học, trong đó có học sinh trờng tiểu học Đông Ngạc A. Để có cơ sở khoa học cho những hoạt động chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho học sinh đợc tốt hơn,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Tình trạng sâu răng vĩnh viễn của học sinh 7-11 tuổi tại trờng tiểu học Đông ngạc A -Từ liêm - Hà Nội.Với mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của học sinh 7-11 tuổi đang theo học tai trờng Tiểu học Đông Ngạc A trong năm học 2009- 2010 Đánh giá tình trạng sâu răng vĩnh viễn bằng chỉ số sâu mất trám DMFT Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu - Học sinh lứa tuổi 7-11 đang học tại Trờng Tiểu học Đông Ngạc A, Từ Liêm - Hà Nội (2009-2010). 2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3 đến tháng 10- 2010. - Địa điểm nghiên cứu: Trờng Tiểu học Đông Ngạc A, Từ Liêm - Hà Nội (2009-2010). 3. Phơng pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang - Tổng số học sinh khám là 616 học sinh, học sinh đợc khám theo phơng pháp trực quan thông thờng. Đánh giá tình hình sâu răng bằng chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viễn (DMFT) [4.5.6] 4. Xử lý số liệu: Số liệu đợc thu thập và phân tích bằng phơng pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 13.0 và một số thuật toán thống kê khác. 5. Đạo đức nghiên cứu: Đối Tợng nghiên cứu đợc giải thích và tự nguyện tham gia khám để phát hiện các tổn thơng sâu răng vĩnh viễn Kết quả nghiên cứu và Bàn luận Bảng 1. Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn theo giới tính Tình trạng răng Giới Sâu răng Không sâu răng p n % n % Nam (n=328) 174 49,4 154 58,3 <0,05 Nữ (n=288) 178 50,6 110 41,7 Tổng số (n=616) 352 57,1 264 42,9 Nhận xét: Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn chiếm 57,1%. Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở nam chiếm 49,4% thấp hơn ở nữ chiếm 50,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).Chúng tôi có nhận xét yếu tố giáo dục nha khoa phần nào có tác dụng ở học sinh nữ hơn vì đã có nhiều công trình nghiên cứu của Bộ môn Nha cộng đồng đã cho thấy hiệu quả về giáo dục nha khoa trong thực hành vệ sinh răng miệng của nhóm học sinh trên. Bảng 2 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn theo tuổi Tình trạng răng Tuổi Sâu răng Không sâu răng p n % n % 7 (n=64) 22 34,4 42 65,6 <0,05 8 (n=199) 101 50,8 98 49,2 9 (n=176) 116 65,9 60 34,1