Giá trị của adenosine deaminase và interferon gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định giá trị của adenosine deaminase và interferon gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. Nghiên cứu tiến hành trên 100 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết ưu thế lympho bào nhập viện tại khoa hô hấp bệnh viện chợ rẫy và khoa tạp phổi bệnh viện Phạm Ngọc Thạch được đưa vào nghiên cứu.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA ADENOSINE DEAMINASE VÀ INTERFERON GAMMA TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO Trần Văn Ngọc*,**, Lê Hồng Vân *, Nguyễn Thị Hồng Anh**, Lê Hồng Ngọc*** TÓM TẮT Mở đầu: Lao màng phổi nguyên nhân thường gặp tràn dịch màng phổi dịch tiết Tuy nhiên, chẩn đoán xác định lao màng phổi nhiều khó khăn Một số xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi, có Adenosine deaminase Interferon gamma, nghiên cứu nhằm giúp chẩn đoán sớm lao màng phổi Mục tiêu: Xác định giá trị Adenosine deaminase Interferon gamma chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: 100 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết ưu lympho bào nhập viện khoa Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy khoa tạp Phổi bệnh viện Phạm Ngọc Thạch đưa vào nghiên cứu Tất bệnh nhân định lượng Adenosine Deaminase Interferon gamma dịch màng phổi Có 33 bệnh nhân lao màng phổi 67 bệnh nhân K màng phổi chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn vàng Kết quả: Nồng độ ADA dịch màng phổi lao 58,16 ± 25,8 U/l so với 12,83 ± 8,45 U/l nhóm K màng phổi (p = 0,00) Với giá trị ngưỡng 34U/l, độ nhạy ADA/dịch màng phổi 93,94%, độ đặc hiệu 97,01%, giá trị tiên đoán dương 93,94%, giá trị tiên đoán âm 97,01% Nồng độ IFN gamma dịch màng phổi lao 616,76 ± 507,5 pg/ml so với 18,44 ± 61,28 pg/ml nhóm K màng phổi (p = 0,00) Với giá trị ngưỡng 58pg/ml, độ nhạy IFN gamma/dịch màng phổi 94%, độ đặc hiệu 97%, giá trị tiên đoán dương 94%, giá trị tiên đoán âm 97% Khi kết hợp ADA IFN γ độ nhạy 87,9%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 94,4%, giá trị tiên đoán âm 100% Kết luận: Cả ADA IFN γ dấu ấn sinh hóa có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao ADA xét nghiệm dễ thực hiện, khơng xâm lấn, thực rộng rãi tuyến y tế sở Từ khóa: ADA, IFN γ, tràn dịch màng phổi, lao phổi ABSTRACT THE VALUE OF ADENOSINE DEAMINASE AND INTERFERON GAMMA IN THE DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION Tran Van Ngoc, Le Hong Van, Nguyen Thi Hong Anh, Le Hong Ngoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 319- 323 Background: Pleural tuberculosis is one of the most common causes of exudate pleural effusion However, definitive diagnosis of tuberculous pleural effusion is often difficult Several biomarkers of tuberculous pleurisy, including ADA and IFN-γ, have been evaluated to help early diagnose the disease Objectives: To evaluate the value of ADA and IFN- γ in the diagnosis of TB pleural effusion Method: A total number of 100 patients with lymphocytic exudate pleural effusion admitted to Cho Ray hospital and Pham Ngoc Thach hospital were taken into the study All the patients had ADA and IFN γ assessed *: Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Dược TPHCM **: Khoa Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy ***: Bộ môn Lao – Đại học Y Dược TPHCM, khoa Phổi Tạp bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên hệ: BS Lê Hồng Vân, ĐT: 0903 339 479, Email: le_hvan@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa 319 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 in pleural fluid Out of the 100 patients, 33 had tuberculous pleural effusion and 67 had malignant pleuritis, diagnosed using gold standards Results: The pleural fluid levels (mean±SE) of ADA in pleural tuberculosis was 58.16 ± 25.8 U/l, compared to 12.83 ± 8.45 U/l in those of malignant pleural effusion At the cut off value of 34U/l, ADA in pleural fluid was found to have 93.94% sensitivity, 97.01% specificity, 93.94% positive predictive value, 97.01% negative predictive value The pleural fluid levels IFN γ in pleural tuberculosis is 616.76 ± 507.5 pg/ml, compared to 18.44 ± 61.28 pg/ml in those of malignant pleural effusion At the cut off value of 58pg/ml, IFN γ in pleural fluid was found to have 94% sensitivity, 97% specificity, 94% positive predictive value, 97% negative predictive value When ADA and IFN γ were combined, the sensitivity was 87.9%, specificity was 100%, positive predictive value was 94.4% and negative predictive value was 100% Conclusion: Pleural fluid ADA and IFN γ are both sensitive and specific biomarkers for diagnosing tuberculous pleurisy ADA assay is easy to perform, non-invasive and can be widely employed Keywords: Adenosine deaminase, Interferon gamma, lymphocytic exudate pleural effusion, tuberculous pleurisy tăng trường hợp lao màng phổi, mủ màng MỞ ĐẦU phổi, thấp, lymphoma, sốt Q ADA tồn Lao bệnh lâu đời thể dạng đồng emzyme lịch sử nhân loại; Mycobacterium ADA1, tăng TDMP không lao, tuberculosis tồn khoảng 15.300 đến ADA2, tăng TDMP lao Ở bệnh nhân 20.400 năm Dù y học phát triển, lao lao màng phổi đồng nhiễm HIV có số đếm nguyên nhân nhiễm khuẩn gây tử TCD4 < 50/μl, nồng độ ADA tăng(7,8,12) vong nhiều giới Việt Nam IFN protein khơng chứa acid đứng thứ 12 22 nước có tình hình lao nặng nucleic, sản xuất tế bào bị nhiễm siêu vi, có nề nhất(7,14) Đại dịch HIV làm cho tình hình tính đặc hiệu lồi chia làm type với lao trầm trọng thêm, lao AFB (-) lao hoạt tính sinh học khác IFN γ thuộc type phổi xuất nhiều Lao màng phổi 2, glylcoprotein có trọng lượng phân tử từ thể lao phổi thường gặp, nhiên chẩn 20 – 25kDa, mã hóa nhiễm sắc thể số 12 đốn xác định nhiều khó khăn.AFB IFN γ mang đặc tính kháng siêu vi, điều hòa dịch màng phổi dương tính 10%, đòi hỏi miễn dịch (tăng hoạt động lysosome, NKC, ức phải có 10.000 vi khuẩn 1ml dịch chế Th2, tăng trình diện kháng nguyên MHC màng phổi Cấy vi khuẩn lao màng phổi dương class 1), hoạt tính chống khối u, giống TNF tính thấp, từ 12 – 70% thường cho kết sau Trong lao, IFN γ hoạt hóa ĐTB làm tăng diệt đến tuần(4) Do đó, việc tìm phương vi khuẩn lao, tăng tạo mô hạt tăng thức chẩn đốn sớm, xâm lấn với phương tiện cao tràn dịch màng phổi (TDMP)(6,9) đơn giản, rẻ tiền, có giá trị mặt khoa học Mục tiêu cần thiết Xác định giá trị Adenosine Deaminase Gần đây, nhiều nghiên cứu giới Interferon gamma chẩn đoán tràn dịch chứng minh Adenosine deaminase Interferon màng phổi lao γ xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu cao để giúp chẩn đoán lao màng phổi(5,6,12) Adenosine deaminase men xúc tác chuyển adenosine deoxyadenosine thành inosine deoxyinosine, diện chủ yếu tế bào lympho Trong tràn dịch màng phổi, ADA 320 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết ưu lympho bào có chẩn đốn xác định, nhập viện khoa Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 – 08/2009 khoa tạp phổi bệnh Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 03 – 08/2009 đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân loại trừ khỏi nghiên cứu có khơng đồng ý tham gia, có chống định sinh thiết màng phổi bệnh nhân chưa có chẩn đốn xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi Các bệnh nhân nghiên cứu hỏi bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng, làm xét nghiệm thường quy chọc dịch màng phổi Dịch màng phổi xét nghiệm sinh hóa (pH, protein, LDH, glucose), tế bào, AFB, đúc khối tế bào định lượng Adenosine deaminase Interferon gamma Dịch màng phổi chẩn đoán dịch tiết dựa vào tiêu chuẩn Light’s ưu lympho bào lympho bào chiếm 50% Nồng độ ADA xác định dựa kỹ thuật định lượng men động phương pháp đo màu với bước sóng 550nm với kit Adenosine Deaminase Assay Kit BioQuant, thực nhiều máy sinh hóa Hitachi 717, Olympus Giá trị ADA máy đo – 200 U/l ADA dịch màng phổi lưu trữ ổn định 24 nhiệt độ 25 độ C, ngày độ C tháng -20 độ C Định lượng Interferon gamma dịch màng phổi thực kỹ thuật phân tích vi lượng sinh học (biochip) phát hóa quang hồn toàn tự động máy Evidence Đây ứng dụng cơng nghệ nano chẩn đốn y khoa Các chất gắn kết gắn kết đồng hóa trị lên bề mặt biochip theo cách xếp hàng định sẵn Giá trị IFNγ máy đo – 1200pg/ml Khi nồng độ ADA IFNγ cao ngưỡng cho phép, dịch màng phổi pha lỗng, sau định lượng nhân với tỷ lệ pha loãng ban đầu Nếu nguyên nhân tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoán xác định sau xét nghiệm dịch màng phổi, bệnh nhân sinh thiết màng phổi kim Abram để lấy mẫu mơ vị trí 3,5,7,9 làm giải phẫu bệnh Bệnh nhân chẩn đốn lao màng phổi có tiêu chuẩn sau: (1) Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học AFB/DMP (+); (2) AFB/đàm (+) BN có TMDP dịch tiết ưu lympho bào không nghi ngờ nguyên nhân khác; (3) PCR lao/DMP (+); (4) Có hình ảnh nang lao kèm hoại tử bã đậu mô sinh thiết màng phổi mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch bệnh nhân TDMP dịch tiết ưu lympho bào Bệnh nhân chẩn đốn ung thư màng phổi có tiêu chuẩn sau: (1) Có tế bào ác tính phát tán dịch màng phổi qua đúc khối tế bào; (2) Giải phẫu bệnh mơ STMPcó hình ảnh K màng phổi K di màng phổi; (3) Giải phẫu bệnh mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch có chứa tế bào ác tính KẾT QUẢ Trong nghiên cứu này, thu nhận 100 bệnh nhân có kết chẩn đốn xác định ngun nhân tràn dịch màng phổi, với 33 bệnh nhân lao màng phổi 67 bệnh nhân ung thư màng phổi 70% lao màng phổi đơn thuần, 24% kết hợp với lao phổi 6% lao đa màng Bảng 1: Xét nghiệm chẩn đoán xác định lao màng phổi Chẩn đoán Xét nghiệm N = 33 Tỉ lệ LAO MÀNG Sinh thiết màng phổi 21 64% PHỔI Sinh thiết màng phổi + PCR 3% lao/DMP (+) Sinh thiết màng phổi + cấy 3% đàm MGIT AFB đàm (+) 9% AFB/DMP (+) 6% AFB/dịch rửa phế quản (+) 3% Cấy đàm MGIT (+) 9% PCR lao/DMP (+) 3% Bảng 2: Tính chất bệnh nhân lao màng phổi so với ung thư màng phổi Lao màng Ung thư màng phổi phổi 54,3 ± 21,93 62,69 ± 13,85 Tuổi trung bình (năm) Tỉ số nam/nữ 22/11 Sốt 60,6% TDMP trái/phải 14/16 IDR (mm) 8,88 ± 8,85 Màu sắc dịch 29/3 (1 vàng vàng/đỏ đục) Protein dịch màng 4,92 ± 0,82 P 0,02 (< 0,05) 38/29 13,4% 21/43 5,57 ± 7,85 31/36 0,000 0,279 0,23 0,000 4,41 ± 0,96 0,11 321 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Lao màng Ung thư màng phổi phổi P phổi (g/dl) LDH dịch màng 842,58 ± 870,12 ± phổi (U/l) 857.68 684.94 Đường DMP 96,94 ± 99,89 ± 46,98 (mg%) 46,86 ADA DMP (U/l) 58,16 ± 25,8 12,83 ± 8,45 IFN γ (pg/ml) 616,76 ± 18,44 ± 61,28 507,5 > 0,05 > 0,05 0,000 0,000 Độ Nhạy 1.0 ADA IFN Reference Line 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 - Độ Chuyên 0.8 1.0 Diện tích đường cong ADA DMP 0.989 Giá trị ngưỡng ADA 34 U/l Diện tích đường cong IFN γ 0.95 Giá trị ngưỡng IFN γ 58 pg/ml Bảng 3: Giá trị chẩn đoán lao màng phổi ADA DMP Tỉ lệ 93,94% 97,01% 93,94% 97,01% Bảng 4: Giá trị chẩn đoán LMP IFN γ DMP IFN γ dịch màng phổi Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm Tỉ lệ 94% 97% 94% 97% Bảng 5: Giá trị chẩn đoán LMP kết hợp ADA IFN γ DMP ADA INF γ DMP Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm 322 Tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi 54, phù hợp với nghiên cứu khác nước, nghiên cứu Cao Xuân Thục(3), Gao(5) Trung Quốc Baumann(2) Mỹ Tỉ số nam/nữ cao (2/1), tương tự nghiên cứu Quang Văn Trí(11), Baumann(2) Valdés(12) AFB DMP dương tính 6%, phù hợp Valdés(12) Tây Ban Nha Bandyopadhyay(1) Ấn Độ PCR lao DMP dương tính 6% bệnh nhân, thấp so với nghiên cứu Villegas(13), tương đương với Quang Văn Trí, Cao Xn Thục Điều khác biệt mặt kỹ thuật thực PCR, đoạn DNA chọn để khuyếch đại hóa chất sử dụng Bảng 6: So sánh giá trị ADA DMP với nghiên cứu khác Hình 1: Đường cong ROC ADA DMP IFN γ chẩn đoán LMP ADA dịch màng phổi Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm BÀN LUẬN Tỉ lệ 87,9% 100% 94,4% 100% Nghiên cứu Chúng Villegas( Zemlin Perez Kamaldeen 13) (15) (10) (8) Tổng số BN 33 42 387 27 72 LMP Trung bình 58,16 54,7 71,2 (U/l) Giá trị 34 45,5 52,4 40 30 ngưỡng (U/l) Độ nhạy (%) 93,94 88,1 93,7 89 94 Độ đặc hiệu 97,01 85,7 88,7 92 95 (%) PPV (%) 93,94 79 85,5 80 97 NPV (%) 97,01 92,3 95,2 95,8 90 Kết độ nhạy độ đặc hiệu ADA nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác giới Sự khác biệt giá trị ngưỡng nghiên cứu cách chọn mẫu khác nhau: nghiên cứu bệnh nhân TDMP dịch tiết ưu lympho bào, Zemlin nghiên cứu TDMP dịch thấm dịch tiết, bao gồm lao màng phổi, K màng phổi, mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi thấp, cận viêm, Lupus Do ADA tăng mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi thấp, nên độ đặc hiệu ADA qua nghiên cứu Zemlin thấp Kamaldeen cho thấy tương quan nồng độ ADA số đếm TCD4 bệnh nhân lao màng phổi đồng nhiễm HIV Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bảng 7: So sánh giá trị INF γ DMP với nghiên cứu khác Nghiên cứu Chúng tơi Tổng số 33 BN LMP Trung bình 616,76 (pg/ml) 58 Giá trị ngưỡng (pg/ml) Độ nhạy 94 (%) Độ đặc 97 hiệu (%) PPV (%) 94 NPV (%) 97 Cao Villegas(13) Krenke(9) Gao(5) Xuân (3) Thục 49 42 28 141 665,94 71,7 U/ml 40,75 614,1 112,1 100 61,7 93,8 85,7 100 84,4 100 97,1 98,5 95,9 100 95,52 94,7 91,7 Kết phù hợp với nghiên cứu nước, với nghiên cứu hậu phân tích Jiang(6), ghi nhận độ nhạy 87 – 91% độ đặc hiệu 96 – 98%, độ tin cậy 95% KẾT LUẬN ADA IFN γ xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán lao màng phổi Với giá trị ngưỡng 34U/l, độ nhạy độ đặc hiệu ADA DMP 93,9% 97% Với giá trị ngưỡng 58pg/ml, IFN γ có độ nhạy 94% độ đặc hiệu 97% Khi kết hợp xét nghiệm, độ đặc hiệu đạt 100%, đó, nên thực thường quy bệnh nhân có chống định sinh thiết màng phổi bệnh nhi tràn dịch màng phổi Tuy nhiên, định lượng IFN γ đòi hỏi phải trang bị máy đắc tiền; ADA thực nhiều máy sinh hóa sẵn có, đó, dễ dàng triển khai rộng rãi TÀI LIỆU THAM KHẢO Bandyopadhyay D., Gupta S et al (2008) Adenosine deaminase estimation and multiplex polymerase chain reaction in diagnosis of extra – pulmonary tuberculosis Int J Tuberc Lung Dis, 12(10), pp.1203 – 1208 Chuyên Đề Nội Khoa 10 11 12 13 14 15 Nghiên cứu Y học Baumann M.H., Nolan R et al (2007) Pleural tuberculosis in the United States CHEST, 131, pp.1125 – 1132 Cao Xuân Thục (2007) Vai trò Lysozyme Interferon gamma chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao Luận án thạc sĩ y học Fauci, Braunwald, Longo et al (2008) Harrison’s Principle of internal medicine McGraw Hill’s, 17th edition, pp.712 – 714 Gao Z, Tian R (2005) Clinical investigation on diagnostic value of interferon-γ, interleukin-12 and adenosine deaminase isoenzyme for tuberculous pleurisy Chinese Medical Journal, 118 (3), pp.234 – 237 Jiang J, Shi HZ et al (2007) Diagnostic value of interferon – gamma in tuberculous pleurisy: a metaanalysis CHEST, 131 (4), pp.1133 – 1141 José A.C.L., (2004) A tuberculosis guide for Specialsit physicians International Union Against Tuberculosis and Lung diseases, France Kamaldeen Baba, Hoosen A.A., Langeland N., DyrholRiise M.A (2008) Adenosine Deaminase activity is a sensitive marker for the diagnosis of tuberculous pleuritis in patients with very low CD4 count PlosOne, 3(7), pp.e2788 Krenke R, Safianowska A et al (2008) Pleural fluid interferon-gamma measurement as a diagnostic tool in tuberculous pleurisy Pneumonol Alergol Pol, 76 (4), pp.237 – 245 Perez-Rodriguez E, Perez Walton et al (1999) ADA1/ADA2 ratio in pleural tuberculosis: an excellent diagnostic parameter in pleural fluid Respir Med, 93 (11), pp.816 – 21 Quang Văn Trí (2008) Giá trị số xét nghiệm cận lâm sàng thường quy chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi lao ung thư Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 12(4), tr.206 – 210 Valdes L., San Jose E., Alvarez D., Valle J.M (1996) Adenosine deaminase isoenzyme analysis in pleural effusions: diagnostic role and relevance to the origin of increased ADA in tuberculous pleurisy Eur Respir J, 9, pp.747 – 751 Vilegas MA, Labrada LA, Saravia NG (2000) Evaluation of polymerase chain reaction, adenosine deaminase and interferon gamma in pleural fluid for the differential diagnosis of pleural tuberculosis CHEST, 118, pp.1355 – 1364 World Health Organization (2003) Treatment of Tuberculosis: Guidelines for national programmes Zemlin A.E., Burgess L.J., Carstens M.E (2009).The diagnostic utility of adenosine deaminase isoenzymes in tuberculous pleural effusions Int J Tuberc Lung Dis, 13(2), pp.214 – 220 323 ... với lao phổi 6% lao đa màng Bảng 1: Xét nghiệm chẩn đoán xác định lao màng phổi Chẩn đoán Xét nghiệm N = 33 Tỉ lệ LAO MÀNG Sinh thiết màng phổi 21 64% PHỔI Sinh thiết màng phổi + PCR 3% lao/ DMP... có giá trị mặt khoa học Mục tiêu cần thiết Xác định giá trị Adenosine Deaminase Gần đây, nhiều nghiên cứu giới Interferon gamma chẩn đoán tràn dịch chứng minh Adenosine deaminase Interferon màng. .. QUẢ Trong nghiên cứu này, chúng tơi thu nhận 100 bệnh nhân có kết chẩn đoán xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi, với 33 bệnh nhân lao màng phổi 67 bệnh nhân ung thư màng phổi 70% lao màng phổi