Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
BÁO CÁO LOẠT CA LÂM SÀNG THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Lê Thị Thu Hương*, Nguyễn Ngọc Thụy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thuyên tắc phổi cấp cứu nội khoa, tỷ lệ tử vong cao không điều trị kịp thời Việc chẩn đoán sớm bước định cho thành công điều trị Tuy nhiên giới việc chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó dễ bị bỏ sót bệnh cảnh lâm sàng đặc hiệu, nhầm với nhiều bệnh lí khác Ở Việt Nam, trước thuyên tắc phổi coi bệnh Vấn đề bỏ sót chẩn đốn thun tắc phổi Việt nam lại phổ biến Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng khảo sát vấn đề chẩn đoán trường hợp thuyên tắc phổi bệnh viện Nhân dân Gia Định Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hồi cứu trường hợp thuyên tắc phổi chẩn đoán xác định so sánh với y văn Kết quả: Từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2009 có trường hợp thuyên tắc phổi chẩn đoán xác định bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đa số bệnh nhân trẻ, trung bình 48,5, trung vị 40 tuổi Đa số bệnh nhân có yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối Triệu chứng lâm sàng đa dạng, đau ngực kiểu màng phổi thường gặp (71,4%) ECG không nhạy có giá trị dương tính Khơng có trường hợp có chẩn đốn thun tắc phổi từ đầu Hai trường hợp thuyên tắc phổi có nghĩ tới chẩn đoán phân biệt (28,6%) Đa số trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi, viêm phế quản (71,4%) Thời gian để có chẩn đốn xác định thun tắc phổi kéo dài (trung bình ngày, trung vị ngày), cá biệt có trường hợp sau 13 ngày nhập viện Kết luận: triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi đa dạng Đau ngực kiểu màng phổi triệu chứng thường gặp Đa số bệnh nhân có yếu tố nguy thun tắc huyết khối Việc bỏ sót chẩn đốn thường gặp Thời gian để có chẩn đốn xác định thuyên tắc phổi kéo dài Các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm đến thuyên tắc phổi Cần đặt câu hỏi liệu bệnh nhân bị thuyên tắc phổi khơng chẩn đốn khơng thể lí giải cách đầy đủ triệu chứng bệnh nhân Từ khóa: Thuyên tắc phổi, biểu lâm sàng khơng đặn hiệu, bỏ sót chẩn đốn ABSTRACT CASE SERIES: OF PULMONARY EMBOLISM DIAGNOSED IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Le Thi Thu Huong, Nguyen Ngoc Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 103 - 111 Background: Pulmonary embolism (PE) is an emergency in internal medicine field associated with a significant mortality particularly in patients who have not received a prompt treatment Early diagnosis is fundamental because immediate treatment is highly effective Howerver, PE is difficult to diagnose because of non-specific clinical presentations which mimic other illnesses.In Vietnam, PE used to be considered as rare Misdiagnosis of PE is widespread in Vietnam * Khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Địa liên lạc: BS Lê Thị Thu Hương ĐT: 0909.398.324 Email: coffee99vn@yahoo.com 103 Objectives: To describe the medical history, clinical manifestations, laboratory findings and diagnostic issues of PE Methods: We report on a retrospective case series of patients with PE and compare with data in literature Result From April 2006 to April 2009, there were patients who had finally diagnosed as PE in Nhan Dan Gia Dinh hospital Almost patients were young, the mean age was 48.5, the median age was 40 Most of patients had risk of venous thromboembolism Patients with PE had varied clinical manifestations Pleuritic chest pain was the most frequent symptom (71.4%) Electrocardiographic finding was low sensitive but helpful in strengthening the diagnosis if the result was positive No case had the initial diagnosis as PE Pulmonary embolism was thought as a differential diagnosis in two cases (28.6%) A lot of patients with PE had misdiagnosed as pneumonia and bronchitis(71.4%) Time to confirm the diagnosis was delayed (the mean of time was days, the median of time was days), particularly one case had final diagnosis after 13 days of hospitalization Conclusion: Clinical signs and symptoms of PE were non-specific and varied Pleuritic chest pain was the most frequent presentation of PE Most of patients had risk of venous thromboembolism The diagnosis of PE was often missed and time-consuming Clinical physicians should consider to PE when the current diagnosis can not explain for clinical manifestations of the patients Key words: Pulmonary embolism, non-specific clinical presentations, misdiagnosis thuyên tắc phổi khơng bệnh q ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù việc chẩn đốn trễ Thuyên tắc phổi cấp cứu nội khoa Ở phổ biến(11) Mỹ, tính chung thuyên tắc phổi chiếm 23 đến 69 Chúng thực nghiên cứu để tìm trường hợp 100000 dân năm(8), tỉ lệ hiểu số đặc điểm bệnh sử, lâm sàng, cận thuyên tắc phổi bệnh nhân nằm viện 0,4%(17) lâm sàng khó khăn việc chẩn Do tắc nghẽn đột ngột giường động mạch đoán trường hợp thuyên tắc phổi phổi nên đe doạ tính mạng cấp tính Có bệnh viện Nhân Dân Gia Định nhằm cảnh 10% bệnh nhân thuyên tắc phổi tử vong báo bệnh lí nguy hiểm lại dễ bị bỏ vòng khởi phát triệu chứng(19) sót chẩn đốn thực hành lâm sàng Do thuyên tắc phổi cần chẩn đoán Mục tiêu nghiên cứu sớm xử trí tích cực, kịp thời Việc chẩn đốn Mơ tả đặc điểm bệnh sử, lâm sàng, cận sớm bước định, điều trị sớm lâm sàng khảo sát vấn đề chẩn đoán đạt hiệu cao Trên 90% tử vong xảy trường hợp thuyên tắc phổi bệnh viện Nhân bệnh nhân thuyên tắc phổi không điều trị (9) dân Gia Định khơng chẩn đốn , ,19) (6 điều trị 10% bệnh nhân tử vong ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tuy nhiên chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó dễ bị bỏ sót bệnh cảnh lâm sàng đặc hiệu, nhầm với nhiều bệnh lí khác(8,24) Người ta ghi nhận có đến 70% trường hợp có thun tắc khơng nghĩ đến lâm sàng(23) Ở Việt Nam, trước thuyên tắc phổi coi bệnh hiếm; nhiên nhờ quan tâm nhà lâm sàng tiến chẩn đoán nên ngày Báo cáo trường hợp thuyên tắc phổi chẩn đoán xác định bệnh viện từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2009 so sánh với y văn KẾT QUẢ Trong thời gian từ từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2009, chúng tơi ghi nhận có trường hợp chẩn đoán thuyên tắc phổi huyết khối bệnh viện Nhân Dân Gia Định với đặc điểm sau: 104 Lâm sàng Bảng 2: Số trường hợp có yếu tố nguy ghi nhận thời gian nằm viện Bảng1: Các kiện yếu tố thuận lợi tiền Số TT Tên Tuổi Giới NDTP 29 Yếu tô nguy cơ* Tiền Nam Huyết khối tĩnh mạch sâu Ung thư Bất ñộng sau phẫu thuật Dùng thuốc ngừa thai Huyết khối tĩnh mạch sâu Mẹ bị nhồi máu phổi HDT 27 Nam - PTC 35 Nữ Dùng thuốc ngừa thai * MKT 49 Nam Huyết khối tĩnh mạch sâu NTTH 40 Nữ Dùng thuốc ngừa thai * NVĐ 75 Nam Ung thư phổi NTB 85 Số trường Tỷ lệ phần hợp trăm 71,4% ** 14,3% 14,3% 28,6% * Protein C, protein S, Antithrombine III, prothrombine… chưa thử **Có trường hợp biết có huyết khối tĩnh mạch sâu từ trước, trường hợp xuất triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu thời gian nằm viện (bệnh nhân HDT vào ngày thứ bệnh nhân PTQC ngày thứ 13) trường hợp phát huyết khối tĩnh mạch sâu siêu âm mạch máu kiểm tra sau có chẩn đốn thun tắc phổi (bệnh nhân NTTH) Nữ Hậu phẫu mổ thay chỏm xương ñùi / gãy cổ xương ñùi *Tiền dùng thuốc ngừa thai khai thác sau Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Số TT Ho Ho máu Khó thở Đau ngực Sốt ≥ 38 + + - + + + - + + - + + + + + + - - 5* - - - + - - - - - - - + + * Bệnh nhân 5: nhập viện đau thượng vị Nhịp tim nhanh + + - Truỵ mạch /ngưng tim ngưng thở - + (vào ngày thứ nhập viện) + + (truỵ mạch vào ngày thứ nhập viện) - - - - + - + (ngưng thở ngưng tim trước nhập viện) - Cận lâm sàng Bảng 4: Bảng điểm đánh giá khả lâm sàng theo Wells lúc nhập viện ngày sau Số TT Điểm Wells lúc nhập viện Thở nhanh Tình xuất Điểm Wells sau có thêm tình - Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu 2,5 Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu 5,5 1,5 - 1,5 1,5 Choáng + S1Q3T3 ECG 4,5 - 1,5 khó thở, đau ngực kiểu màng phổi 4,5 Xét nghiệm máu trường hợp có tăng bạch cầu máu (trung bình 12,16 G/L), tỷ lệ neutrophile trung bình 69% trường hợp thử men tim troponin I, khơng có trường hợp men tim tăng Bảng 5: Kết X quang phổi Hình ảnh X quang Số ca Bình thường Nâng cao hồnh Tràn dịch màng phổi Bóng mờ tựa ñáy vào màng phổi Xẹp phổi dạng dĩa Giảm giường ñộng mạch phổi Cắt cụt ñộng mạch phổi Các bất thường khác(thâm nhiễm nhu mô phổi, lao phổi cũ) Tỷ lệ 28,6% 14,3% 57,1% 0% 42,6% Bảng 6: Kết ECG 105 Triệu chứng ECG Số trường hợp Tỷ lệ Bình thường 14,3% Nhanh xoang 42,8% Thay ñổi ST-T 0% P phế, Trục lệch P, Block nhánh P 0% S1Q3T3 14,3% Các bất thường khác (block phân nhánh trái trước, thiểu vành) 28,6% Siêu âm tim Có bệnh nhân làm siêu âm tim, bất thường gặp dãn nhĩ phải 2, dãn thất phải 2, tăng áp phổi Khơng có trường hợp phát huyết khối động mạch phổi hay buồng tim Một trường hợp số có biểu chống, siêu âm tim có dãn nhĩ phải, thất phải tăng áp phổi động mạch phổi Cận lâm sàng chuyên biệt D Dimer Thực bệnh nhân, trị số từ 7602688,4ng/ml (2 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chi biết) Echo mạch máu chi trường hợp siêu âm mạch máu chi dưới, phát trường hợp có huyết khối tĩnh mạch chi (83,3%) Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang Thấy khuyết thuốc cản quang động mạch phổi xác định chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi bệnh nhân Bảng 7: Kết chụp cắt lớp điện tốn lồng ngực có cản quang Hình ảnh CT ngực có cản Số trường hợp quang Động mạch phổi gốc Động mạch phổi phải Trái Động mạch thùy Động mạch phân thùy Tỷ lệ 0% 57,1% 57,1% 14,3% Bảng 8: Chẩn đoán ban đầu, chẩn đoán cuối thời gian có chẩn đốn xác định Số TT Chẩn đốn ban ñầu Viêm phổi, phân biệt thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Viêm phổi Viêm phế quản Nhồi máu tim, phân biệt thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Hội chứng dày Xuất thêm tình thời gian nằm viện khiến nghĩ ñến/ phát thuyên tắc phổi Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (sưng nóng bắp chân) Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (đau sưng chân) Chẩn đốn cuối Thời gian có chẩn đốn xác định (kể từ lúc nhập viện) Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân ngày Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân ngày Choáng + S1Q3T3 ECG Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Ngưng tim ngưng thở Tràn Chụp CT ngực ung thư màng Thuyên tắc phổi + huyết dịch màng phổi ung thư phổi khối tĩnh mạch sâu chân, Viêm phổi tràn dịch màng phổi ung thư 1.Hậu phẫu mổ thay chỏm Khó thở + đau ngực kiểu màng Thuyên tắc phổi, hậu phẫu xương ñùi phổi mổ thay chỏm xương ñùi 2.Viêm phổi,thiểu vành** Hậu phẫu mổ thay chỏm xương ñùi 13 ngày* ½ ngày ½ ngày*** * Nếu tính lần nhập viện trước triệu chứng ho máu tháng ** Chẩn đoán đặt sau bệnh nhân xuất thêm triệu chứng khó thở + đau ngực kiểu màng phổi *** 1/2 ngày tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng khó thở đau ngực 106 BÀN LUẬN Tuổi Các bệnh nhân nhóm nghiên cứu có tuổi từ 27 đến 85 tuổi, với tuổi trung bình 48,5, tuổi trung vị 40 Đa số bệnh nhân trẻ, với bệnh nhân 49 tuổi Vì số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi q nên không thấy liên quan tuối tác với tỷ lệ thuyên tắc phổi Theo nghiên cứu Hansson cộng sự, bệnh nhân có tuổi trung bình 62, khoảng 65% 60 tuổi Bệnh nhân 80 tuổi bị thuyên tắc phổi gấp lần bệnh nhân 50 tuổi(5) Theo thang điểm Geneva cải biên, 65 tuổi thêm điểm nguy cơ(10).Tuổi cao, nguy cao(1).Tuy nhiên yếu tố tuổi tác yếu tố liên quan mạnh đến thuyên tắc phổi (Odds ratio < 2(1)), nên điều mà bệnh nhân chúng tơi có tuổi trẻ khơng có mâu thuẫn Giới Có bệnh nhân nam, bệnh nhân nữ Số trường hợp bệnh ít, nên khơng thấy có hay khơng khác biệt nhóm Y văn khơng ghi nhận có chênh lệch giới bệnh nhân thuyên tắc phổi Yếu tố nguy Theo y văn, yếu tố sau biết yếu tố nguy cho thuyên tắc phổi tuổi, tiền huyết khối thuyên tắc, ung thư, bệnh thần kinh gây liệt, bất động kéo dài, bệnh lí tăng đơng, dùng hormon thay thế, thuốc ngừa thai(19) Trong bệnh nhân nghiên cứu, yếu tố nguy thuyên tắc phổi ghi nhận (tính xuất thời gian nằm viện) 100% Có bệnh nhân chúng tơi (71,4%) có huyết khối tĩnh mạch sâu chi Điều hoàn toàn phù hợp với y văn thuyên tắc phổi huyết khối tĩnh mạch sâu biểu lâm sàng bệnh lí thuyên tắc huyết khối Trong phần lớn trường hợp thuyên tắc phổi hậu huyết khối tĩnh mạch sâu Khoảng 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu scan phổi phát thuyên tắc phổi thường không triệu chứng lâm sàng(14) Ngược lại khoảng 70% bệnh nhân thuyên tắc phổi tìm thấy huyết khối tĩnh mạch sâu chân(2,6) Có bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có sử dụng thuốc ngừa thai khơng tìm thấy yếu tố nguy khác Theo y văn thuốc ngừa thai có liên quan vừa đến thuyên tắc phổi với Odd ratio 2-9(1).Tiền uống thuốc ngừa thai bệnh nhân không khai thác từ đầu Đây điểm cần rút kinh nghiệm Nguy thuyên tắc huyết khối thường liên quan mạnh đến phẫu thuật chỉnh hình (Odds ratio > 10) phẫu thuật tổng quát; cao tuần sau phẫu thuật(1) Trong nhóm nghiên cứu có bệnh nhân 85 tuổi, hậu phẫu ngày thứ thay chỏm xương đùi bị đau ngực kiểu màng phổi khó thở, bệnh nhân chẩn đoán sớm thuyên tắc phổi người bác sĩ cảnh giác nguy cao thuyên tắc phổi đối tượng Thuyên tắc huyết khối xảy bệnh nhân khơng có yếu tố nguy nhận ra, chiếm 20% bệnh nhân(4) Việc kiểm tra bệnh nhân có hay khơng tình trạng tăng đơng khơng đặt bệnh nhân có yếu tố nguy mắc phải biết (như sau phẫu thuật, ung thư ) nên giới hạn bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh 107 mạch bệnh nhân trẻ (dưới 50 tuổi) hay bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái tái lại(15) Trong nhóm nghiên cứu, có bệnh nhân tuổi 27, 29 49 bị huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi yếu tố nguy khác, nhiên chưa có điều kiện để kiểm tra yếu tố liên quan đến tình trạng tăng đơng Theo Hội Tim mạch châu Âu, kiến thức yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối cần thiết đánh giá khả thuyên tắc phổi, nguy tăng theo số yếu tố nguy diện mức độ liên quan yếu tố nguy cơ(19) Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu đa dạng Triệu Chúng Miniati Lê Thượng (13) (12) chứng Số ca Tần suất cộng Vũ (%) dấu hiệu diện (n=7) (%) (n=219) (n=19) (%) lâm sàng Ho 28,6% 20% 42,8% 26% Ho máu 11% 80% 75% Khó thở 42,8% 71,4% 52% Đau ngực kiểu màng phổi 50% Đau ngực 1* 14,3% 12% sau xương ức Sốt ≥ 38 28,6% 7% 70% 62% Thở 28,6% nhanh 42,8% Nhịp tim 26% 58% nhanh Trụy 2** 28,6% 19% 12,5% mạch, ngưng tim Triệu 1(ñau 14,3% chứng thượng vị) khác * Một bệnh nhân chúng tơi có biểu nặng ngực mơ hồ sau ức xếp vào nhóm Trong bệnh nhân nhóm nghiên cứu, triệu chứng cần cảnh giác khó thở (42,8%), thở nhanh (28,6%) thấp hẳn so với Mianiati (80% 70% theo thứ tự(13) Lê Thượng Vũ (75% 62% theo thứ tự)(12), triệu chứng ho máu tỏ thường gặp (42,8% so với 11% 26% theo thứ tự)(13,12) Đau ngực kiểu màng phổi triệu chứng thường gặp (71,4%) nhóm nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng thường gặp theo Miniati (52%)(13) Lê Thượng Vũ (50%)(12) Theo y văn triệu chứng sốt, đặc biệt sốt cao không thường gặp bệnh nhân thuyên tắc phổi Theo Paul D Stein cộng 311 bệnh nhân thuyên tắc phổi, sốt xảy 14% bệnh nhân mà nguyên nhân gây sốt khác(16); theo Miniati, số 7%(13) Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi có bệnh nhân sốt 38,5 đến 40 độ C (28,6%) khiến bị chẩn đoán nhầm viêm phổi 108 Tuy nhiên số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi q nhỏ, nên so sánh tần suất triệu chứng trở nên khập khiễng, dù phản ánh đa dạng không đặc hiệu triệu chứng thuyên tắc phổi Đánh giá khả mắc bệnh lâm sàng theo Wells Đánh giá khả mắc bệnh lâm sàng thuyên tắc phổi bệnh nhân dựa vào phối hợp biểu lâm sàng vô quan trọng chọn lựa chiến lược chẩn đoán phù hợp diễn giải kết xét nghiệm(19) Có nhiều bảng điểm dự đốn khả mắc bệnh lâm sàng, thơng dụng bảng điểm Wells(21) Có bệnh nhân xuất thêm triệu chứng sau vài ngày nhập viện, khiến điểm Wells tăng lên rõ rệt Theo Wells, định lâm sàng người bác sĩ quan trọng, cộng thêm điểm làm tăng khả nghi ngờ thuyên tắc phổi lâm sàng trường hợp bệnh nhân NTTH NTB, nhập viện hai bệnh nhân có điểm Wells 1,5 Bảng điểm Wells dễ nhớ, nhiên điều quan trọng trước triệu chứng đa dạng bệnh nhân, nhà lâm sàng có nghĩ tới thuyên tắc phổi hay khơng áp dụng bảng dự đốn khả lâm sàng này! ECG Theo y văn, bệnh nhân thuyên tắc phổi có dấu hiệu nhịp nhanh xoang, thay đổi ST-T không đặc hiệu, tâm phế cấp hay tăng gánh thất phải ECG(18,19) Các dấu hiệu không đặc hiệu cho thuyên tắc phổi Dấu hiệu kinh điển ECG S1Q3T3, gặp 20% bệnh nhân thuyên tắc phổi, nhiên dấu hiệu quí giá giúp ích cho chẩn đốn thun tắc phổi(3) Trong nhóm nghiên cứu có bệnh nhân rơi vào tình trạng chống dấu hiệu S1Q3T3 ECG nên chẩn đoán thuyên tắc phổi nghĩ tới X quang phổi thẳng Theo y văn, X quang phổi thẳng bất thường không đặc hiệu xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, nửa vòm hồnh nâng cao Dấu hiệu kinh điển Westermark’s Sign Hampton’s Hump gặp X quang phổi thẳng khơng đặc hiệu hữu ích để loại trừ nguyên nhân khác(19) Các bất thường X quang phổi bệnh nhân phù hợp, tràn dịch màng phổi có tỷ lệ cao (57,1%) Có 2/ bệnh nhân chúng tơi có X quang ngực bình thường (28,6%), theo y văn số 14-20%(19) Siêu âm tim Ở Bệnh nhân nghi thuyên tắc phổi tình trạng nặng, siêu âm tim giường quan trọng cho định xứ trí Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có chống, thiếu dấu hiệu rối loạn chức hay tăng gánh áp lực thất phải giúp loại trừ thuyên tắc phổi Siêu âm tim giúp phân tầng nguy tử vong sớm liên quan thuyên tắc phổi (19).Trong nhóm nghiên cứu, hai bệnh nhân có dấu hiệu dãn tim phải tăng áp phổi phù hợp Về cận lâm sàng chuyên biệt D-Dimer D-Dimer sản phẩm giáng hóa liên kết chéo fibrin D Dimer tăng có diện cục máu đơng kích thích hệ thống đơng máu tiêu sợi huyết Ngồi thun tắc phổi, tăng số trường hợp phẫu thuật, chấn thương, ung thư, viêm nhiễm, hoại tử, thai kỳ…D Dimer có độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp.Với phương pháp Elisa 109 nhạy > 95%, đặc hiệu khoảng 40%(19,22) Giá trị xét nghiệm D Dimer kết âm tính dùng để loại trừ thuyên tắc phổi việc diễn giải kết phụ thuộc độ nhạy xét nghiệm khả lâm sàng Tuy nhiên việc vận dụng D Dimer lâm sàng bị ngộ nhận Như bệnh nhân NDTP MKT biết có huyết khối tĩnh mạch sâu việc cho thực xét nghiệm D Dimer trường hợp trở nên lãng phí khơng cần thiết Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực Ngày chụp cắt lớp điện tốn lồng ngực có bơm thuốc cản quang trở thành phương pháp chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn thun tắc phổi Với chụp cắt lớp điện tốn cho thấy thuyên tắc mức độ phân thùy đủ chứng minh thuyên tắc phổi hầu hết bệnh nhân Trong điều kiện bệnh viện Nhân Dân Gia Định trang bị máy cắt lớp điện toán đơn tiếp nhận (single-detector CT-SDCT), chúng tơi chẩn đốn thuyên tắc phổi bệnh nhân, bệnh nhân chẩn đoán máy cắt lớp điện toán đa tiếp nhận (multi-detector CT- MDCT) trung tâm Hoà Hảo Theo y văn cắt lớp điện tốn đơn tiếp nhận (SDCT) có độ nhạy khoảng 70% đặc hiệu 90%(20) Tuy nhiên cắt lớp điện toán đơn tiếp nhận SDCT có nhược điểm trường hợp âm tính bệnh nhân có khả lâm sàng không cao, cần phải kết hợp siêu âm mạch máu âm tính để loại trừ thun tắc phổi an tồn(19) Về việc chẩn đốn Trong bệnh nhân, khơng có trường hợp có chẩn đốn thun tắc phổi từ đầu Hai trường hợp thuyên tắc phổi có nghĩ tới chẩn đốn phân biệt (28,6%) hai bệnh nhân có yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu biết Đa số trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi, viêm phế quản (5/7 trường hợp = 71,4%) Một bệnh nhân có triệu chứng khởi phát đau thượng vị bị chẩn đoán nhầm hội chứng dày Hai bệnh nhân sốt 38,5 độ C đồng thời có bạch cầu máu tăng nên bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi Điều lần cho thấy thuyên tắc phổi bệnh lí khó chẩn đốn Khai thác kỹ tiền căn, đặc biệt bệnh nhân nữ trẻ có sử dụng thuốc ngừa thai hay khơng cần thiết dù bệnh nhân nhập viện bệnh nội khoa Ở bệnh án bệnh nhân PTQC nữ 35 tuổi nhập viện khạc máu lượng dai dẳng khơng có tiền bệnh lí khác, khám lâm sàng bình thường, chụp X quang phổi bình thường, ngày thứ 13 sau nhập viện xuất triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu lúc chẩn đoán thuyên tắc phổi nghĩ tới Có thể trường hợp khó chẩn đốn? Nhưng bệnh nhân chúng tơi thiếu sót khai thác tiền sử dụng thuốc ngừa thai bệnh nhân từ đầu, có khơng ổn với bệnh nhân khạc máu dai dẳng chẩn đoán viêm phế quản chăng? (mặc dù bệnh nhân lần nhập viện trước cách tháng ho khạc máu làm nhiều xét nghiệm để chẩn đoán soi phế quản, soi dày, soi tai mũi họng, kể chụp CT ngực tiếc lần lại khơng bơm thuốc cản quang) Ở bệnh án khác bệnh nhân NTTH nữ 40 tuổi nhập viện đau thượng vị, khơng tiền bệnh lí khác (tiền dùng thuốc ngừa thai không khai thác từ đầu), khám lâm sàng bình thường, chẩn đốn nhầm hội chứng dày nhập vào khoa tiêu hoá Khi bệnh nhân rơi vào tình trạng chống ngày thứ hai nhập viện, chẩn 110 đoán thuyên tắc phổi nghĩ tới chuyên gia tim mạch Có thể trường khó chẩn đốn? Hồi cứu lại chúng tơi thấy bệnh nhân có dấu hiệu bất thường ECG từ lúc nhập viện không nhận Mặc dù thuyên tắc phổi cấp cứu nội khoa, cần chẩn đốn xử trí nhanh chóng tử vong tới 30% không điều trị kịp thời (7) Đa số bệnh nhân nghiên cứu có thời gian có chẩn đốn xác định kéo dài, trung bình thời gian từ lúc nhập viện đến có chẩn đốn ngày, trung vị ngày, tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng kéo dài Cá biệt có trường hợp sau 13 ngày nhập viện có chẩn đốn nhờ xuất thêm triệu chứng đau sưng chân –triệu chứng khối tĩnh mạch sâu lâm sàng Giả sử bệnh nhân khơng có dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu lâm sàng có lẽ thời gian chẩn đốn trễ KẾT LUẬN Triệu chứng lâm sàng cua thuyên tắc phổi đa dạng Đau ngực kiểu màng phổi triệu chứng thường gặp Đa số bệnh nhân có yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối, nên việc hiểu biết tầm quan trọng yếu tố nguy khai thác kỹ bệnh sử bệnh nhân quan trọng ECG khơng nhạy có giá trị dương tính Việc bỏ sót chẩn đốn thun tắc phổi thường gặp Thời gian để có chẩn đốn xác định kéo dài Các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm đến thun tắc phổi có lẽ khơng bệnh Việt nam Cần đặt câu hỏi liệu bệnh nhân bị thun tắc phổi khơng chẩn đốn bệnh nhân khơng thể giải thích cách đầy đủ triệu chứng bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Anderson FA, Spender FA (2003) Risk factors for venous thromboembolism Circulation; 107 (23 suppl 1): I 9-16 Dalen JE (2002) Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis Chest; 122:1440–1456 Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides SV(2005) Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism Eur Respir J; 25:843–848 Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M (1999) Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) Lancet; 353:1386–1389 Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Eriksson H (1997) Deep Vein Thrombosis and pulmonary embolism in the general population Arch Intern Med; 157: 1665-1670 Kearon C Natural history of venous thromboembolism Circulation (2003) 107(23Suppl 1):I22–I30 2) Kearon C (2003) Diagnosis of pulmonary embolism CMAJ; 168:183 Konstantinides S (2008) Acute Pulmonary Embolism The New England Journal of Medicine; 359 (26):2804-13 Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, et al (2008) Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry Circulation; 117:1711–1716 LeGal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, et al (2006) Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score Ann Intern Med;144:165–171 Lê Thượng Vũ, Võ Hồng Lĩnh, Đặng Vạn Phước (2004) Thuyên tắc phổi: tiến chẩn đốn khiến bệnh khơng Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ số 1, trang 124-131 Lê Thượng Vũ, Đặng Vạn Phước (2005) Ứng dụng chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc vào chẩn đoán thuyên tắc phổi Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ số 1, trang 14-22 Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al (1999) Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism Am J Respir Crit Care Med; 159:864–871 111 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R (1994) Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis JAMA; 271:223–225 Sanchez O., Planquette B., Meyer G (2009) Update on acute pulmonary embolism Eur Respir Rev; 18: 113, 137–147 Stein PD, Afzal A, Henry JW, Villareal CG (2000) Fever in Acute Pulmonary Embolism Chest; 117:39–42 Stein PD, Beemath A, Olson RE (2005) Trends in the incidence of thromboembolism and deep venous thombosis in hospitalized patients Am J Cardiol;95:1525-1526 Stein PD (2007) The electrocardiogram In: Stein PD Pulmonary Embolism, nd Edition, 206-215 Blackwell Publishing, Massachusetts Torbicki A, Perrier A., Konstantinides S et al (2008) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J.; 29(18): 2276 - 2315 Van Strijen MJ, de Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV (2005) Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy J Thromb Haemost; 3:17–25 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al(2000) Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer Thromb Haemost; 83:416–420 Wells PS (2007) Clinical Probability and D-Dimer Testing In: Konstantinides S Management of acute pulmonary embolism, 3-17 Humana Press Inc., Totowa, New Jersey White RH (2003) The Epidemiology of Venous Thromboembolism Circulation;107:4-8 Yusen R, Eby C, Walgren R (2007) Venous thromboembolic disorders In: Cooper DH et al, The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nd edition, 529-547.Wolters Kluwer/Lippincott Wiliam & Wilkins, St Louis, Missouri 112 ... lúc nhập viện) Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân ngày Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh... biểu lâm sàng bệnh lí thuyên tắc huyết khối Trong phần lớn trường hợp thuyên tắc phổi hậu huyết khối tĩnh mạch sâu Khoảng 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu scan phổi phát thuyên tắc phổi. .. trị sớm lâm sàng khảo sát vấn đề chẩn đoán đạt hiệu cao Trên 90% tử vong xảy trường hợp thuyên tắc phổi bệnh viện Nhân bệnh nhân thuyên tắc phổi không điều trị (9) dân Gia Định khơng chẩn đốn ,