Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định các yếu tố có thể góp phần trong chẩn đoán lầm viêm ruột thừa. Nghiên cứu tiền cứu người bệnh nhập viện, được chẩn đoán viêm ruột thừa, được mổ tại bệnh viện Nhân dân Gia định (NDGĐ) trong năm 2008, nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải viêm ruột thừa.
CÁC YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN LẦM VIÊM RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRONG NĂM 2008 Võ Thị Mỹ Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định yếu tố góp phần chẩn đốn lầm viêm ruột thừa Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu người bệnh nhập viện, chẩn đoán viêm ruột thừa, mổ bệnh viện Nhân dân Gia định (NDGĐ) năm 2008, kết giải phẫu bệnh viêm ruột thừa Kết quả: Trong thời gian năm, có 59 trường hợp chẩn đoán lầm viêm ruột thừa, đa số nguyên nhân chẩn đốn lầm khơng có thương tổn đặc hiệu Chúng tơi phân tích tất yếu tố thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng hình ảnh học Kết luận: Các yếu tố góp phần vào chẩn đoán lầm ý nhiều vào mức độ đau mà không xem xét đến thời gian đau, quan tâm đến diện sốt không khai thác kỹ thứ tự xuất triệu chứng đau sốt, khám phụ khoa chưa hiệu quả, phân tích chưa hết kết nước tiểu máu Từ khóa: Chẩn đoán lầm viêm ruột thừa cấp ABSTRACT FACTORS CAUSING MISDIAGNOSIS IN ACUTE APPENDICITIS AT NHAN DAN GIA DINH’S HOSPITAL IN 2008 Vo Thi My Ngoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 180 - 184 Objectives: To determine factors that contributed to misdiagnosis of acute appendicitis Patients and method: Cross sectional, descriptive, prespective study Patients were diagnosed acute appendicitis and were operated on 2008 but the results of pathology were not suitable of appendicitis Results: In year, there were 59 cases misdiagnosed in acute appendicitis, the majority of causes was no significant lesion We analysed all of factors in clinical examination, paraclinic and imaging test Conclusion: Attention to the level of the pain more than its duration and the present of fever more than the time of its appear; the problem of gynecologist and results of the blood and urine test Key words: Acute appendicitis misdiagnosis ĐẶT VẤN ĐỀ VIÊM RUỘT THỪA (VRT) cấp cứu thường gặp bệnh viện nước Tại bệnh viện NDGĐ, ngày có khoảng 8- 10 trường hợp phải mổ VRT Bên cạnh trường hợp chẩn đốn đúng, có số trường hợp mổ khơng loại trừ viêm ruột thừa, tức chẩn đốn trước mổ khơng Tâm lý chung bác sĩ thường sợ bỏ sót VRT diễn tiến xấu áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp lúc dễ dàng Bằng chứng tỷ lệ cắt ruột thừa “âm tính” cao nhiều trung tâm Thông thường mổ không cần thiết lại liên quan đến nhiều biến chứng trầm trọng Nhiều nghiên cứu cho thấy cần xem xét kỹ chẩn đoán lâm sàng xét nghiệm với siêu âm, đặc biệt cần cẩn thận trường hợp mơ hồ, phụ nữ tuổi sinh đẻ người lớn tuổi Tuy nhiên, nguy sai lầm xảy tương đương người bệnh nam nữ(5) Điều đáng nói mổ trắng ngày tăng lên đáng kể lại chấp nhận việc tránh nhằm mổ sớm để ngăn chặn thủng ruột thừa(6) Qua thực hành lâm sàng, chúng tơi 180 nhận thấy có nhiều ngun nhân khác khiến bị đánh lừa chẩn đốn VRT Chúng tơi muốn tổng kết lại ngun nhân phân tích yếu tố có liên quan đến việc chẩn đoán lầm VRT nhằm rút học kinh nghiệm Mục tiêu nghiên cứu Tổng quát Khảo sát yếu tố gây chẩn đoán lầm viêm ruột thừa Cụ thể Xác định ti lệ nguyên nhân chẩn đoán lầm VRT Xác định khác biệt nguyên nhân chẩn đoán lầm VRT nhóm bệnh nam nữ, nữ ngồi độ tuổi sanh đẻ Phân tích yếu tố dẫn đến việc chẩn đoán lầm VRT ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân phẫu thuật chẩn đoán VRT nhận định mổ kết giải phẫu bệnh sau mổ VRT Thời gian Năm 2008 Địa điểm Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Phương pháp Báo cáo tiền cứu hàng loạt ca Trong nghiên cứu chúng tơi, gọi “chẩn đốn lầm VRT” chẩn đoán trước mổ VRT chẩn đoán mổ hay giải phẫu bệnh sau mổ VRT Bệnh lý phụ khoa bao gồm: viêm tử cung phần phụ, xuất huyết kỳ kinh, kinh trào ngược vào khoang phúc mạc, nang nước vòi trứng Độ tuổi sinh đẻ l từ 16 tuổi đến 45 Tiêu chuẩn vàng Kết giải phẫu bệnh ruột thừa viêm cấp lớp mạc (VRT thứ phát) hay không tổn thương bệnh lý KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian năm, tổng cộng bệnh viện NDGĐ có 2428 trường hợp mổ VRT, có 59 trường hợp bị chẩn đoán lầm với bệnh lý khác, chiếm 2,45% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu khác 15%- 20%(2) Trong số 59 trường hợp này, có 20 nam 39 nữ, tỷ số # ½ Số phụ nữ độ tuổi sanh đẻ 77% (30 trường hợp) Các bệnh bị chẩn đốn lầm VRT cấp nhóm nam nữ là: Bảng 1: Các loại bệnh gây chẩn đốn nhầm chung theo giới Bệnh lí phụ khoa Nam Nữ Tổng cộng 14 (35,9%) 14 (23,73%) Không thương tổn ñặc 10 (50%) 19 (48,7%) 29 (49,2%) 181 hiệu Bệnh lí bờm mỡ túi thừa Bệnh lí ruột non hay ruột già Thủng dày (8,4%) 2 1 Viêm mạc nối lớn 1 Viêm thành bụng 1 Viêm sau phúc mạc 1 Ruột xoay bất toàn 1 Viêm hạch mạc treo 1 Tổng cộng 20 39 59 Trong nghiên cứu chúng tơi, chẩn đốn lầm viêm ruột thừa nhiều lại trường hợp thực khơng có sang thương đặc hiệu khoang phúc mạc Điều cho thấy phụ nữ, bệnh lý phụ khoa bệnh lý gây nhầm lẫn nhiều với viêm ruột thừa Ở giới, đau người bệnh chủ quan không tìm nguồn gốc Và điều quan trọng hầu hết trường hợp không khai thác đầy đủ chi tiết đặc tính đau Qua bảng 3, ta thấy gần 45% trường hợp thời gian đau bụng ngày chẩn đoán VRT Cũng qua số liệu ta thấy bệnh lý hay bất thường gây lầm lẫn với viêm ruột thừa Trong độ tuổi giới nữ chúng tơi nhận thấy: Các bệnh bị chẩn đoán lầm nhóm ngồi độ tuổi sinh đẻ: Bảng 2: Các loại bệnh lý gây chẩn đoán nhầm theo độ tuổi nữ: Nữ tuổi Nữ tuổi Tổng sanh đẻ sanh đẻ cộng Bệnh lý phụ khoa Khơng thương tổn ñặc hiệu Bệnh lý bờm mỡ túi thừa Bệnh lý ruột non hay ruột già Viêm mạc nối lớn 12(40%) 2(22,2%) 14 16(53,3%) 3(33,3%) 19 2 1 1 Viêm thành bụng 1 Tổng cộng 30 39 Ở nhóm phụ nữ độ tuổi sinh đẻ bệnh lý phụ khoa gây sai lầm nhiều nhóm độ tuổi sinh đẻ thường thấy Ơ người nữ trẻ thường khơng gặp bệnh lý phúc mạc như: viêm bờm mỡ, viêm mạc nối lớn Tuy nhiên số liệu để so sánh nhóm tuổi đưa kết luận Trong khi, tỷ lệ có khám phụ khoa trước mổ 53,3% người nữ độ tuổi sinh đẻ tỷ lệ nhóm ngồi độ tuổi sinh đẻ 11,1% Tổng cộng có 22 trường hợp giới nữ (56,4%) không khám phụ khoa trước Có 71,4% trường hợp có khám phụ khoa trước mà không phát bệnh liên quan, dù nhóm mổ khơng loại viêm ruột thừa Con số khiến phải xem xét lại vấn đề khám phụ khoa: người có trách nhiệm chun mơn Sau đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước mổ theo chẩn đoán: Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước mổ: Đăc ñiểm VRT Chưa VPM hay Tổng 182 loại VRT áp xe RT cộng Thời gian Dưới 12 0 ñau 12g-24g 21 0 21 Hơn 24g 26 (44 30 %) Sốt Có sốt 27 30 Không sốt 28 29 Bạch cầu Dưới 10000 21 0 21 máu 1000025 28 (BC/mm ) 15000 Trên 15000 10 Siêu âm Có hình ảnh 14 16 VRT (27%) Không 40 41 Dấu hiệu 1 khác Triệu chứng tất người bệnh nghiên cứu đau bụng, có trường hợp sốt, 50,8% trường hợp đau bụng ngày, tối đa 12 ngày Tuy vậy, lại có đến 93,2% trường hợp chẩn đoán trước mổ viêm ruột thừa cấp, 5,1% viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa 44,1% trường hợp đau bụng ngày, chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Đây vấn đề cần xem lại, khơng để ý đến thời gian chẩn đốn viêm ruột thừa cấp, không khai thác cẩn thận đặc tính đau q chủ quan Có 35,6% trường hợp có thời gian đau bụng từ 12 đến 24 Đây thời gian viêm ruột thừa cấp chẩn đốn lại khơng đúng, chưa khai thác hết dấu hiệu Về vị trí đau bụng: có 86,4% đau chủ yếu hố chậu phải; 3,4% đau hạ vị hố chậu phải Cơn đau đa số đau âm ỉ; 54,2% có phản ứng bụng: đề kháng hay phản ứng dội; 45,8% lại ấn đau khu trú Từng có nghiên cứu cho thấy mổ trắng người bệnh nghi ngờ viêm ruột thừa thường liên quan đến sai lầm mang tính hệ thống chẩn đốn lâm sàng q dựa vào yếu tố đau phản ứng bụng mà không để ý đến thời gian kéo dài đau dấu hiệu viêm khách quan(5) Nghiên cứu rút kết luận rằng: người bác sĩ lâm sàng trọng đến mức độ đau bụng tình trạng bụng mà không quan tâm đến thời điểm đau bắt đầu Trong triệu chứng kèm, có 45,8% có sốt Trong số này, có 22% sốt ngày, trường hợp không khai thác xác sốt xuất trước đau hay xuất sau Điều quan trọng VRT đau xuất trước sốt Như vậy, đối triệu chứng kèm quan trọng này, nhắc đến diện hay khơng chưa đủ, cần để tâm đến thứ tự xuất triệu chứng Có 64,4% trường hợp có bạch cầu máu tăng cao 10000/mm3 Trên lý thuyết, viêm ruột thừa số lượng bạch cầu máu tăng từ 8000-10000/mm3 Người bác sĩ khơng phân tích đầy đủ giá trị đưa định cuối Trong chẩn đốn sau cùng, khơng có trường hợp nhiễm trùng tiểu Kết tổng kết cho thấy có tới 72,9% khơng làm tổng phân tích nuớc tiểu trước mổ có 27,1% có làm xét nghiệm này, có 11,9% (7) trường hợp cho kết có bạch cầu hay nitrit nước tiểu Các trường hợp không ý để tổng hợp chung với yếu tố khác đưa chẩn đoán Theo y văn, gần 33% phụ nữ thường bị chẩn đoán lầm viêm ruột thừa với bệnh lý vùng chậu, dày ruột nhiễm trùng hệ niệu(185) Trong nghiên cứu chúng tôi, nguyên nhân nguồn gốc từ hệ tiết niệu Tuy nhiên, trường hợp khơng có thương tổn đặc hiệu, có trường hợp bạch cầu nước tiểu dương tính (chiếm 42,9% trường hợp có làm tổng phân tích nước tiểu) Có thể nghĩ 183 trường hợp nhiễm trùng đường niệu, chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, mà biểu lâm sàng đau quặn thận mà bác sĩ lâm sàng không phân biệt đau đau quặn thận hay viêm đường tiểu với đau VRT chăng? (ở không đặt vấn đề chẩn đốn nhiễm trùng tiểu theo tiêu chuẩn biểu gần để giải thích tình trạng bệnh bệnh nhân) Trên kết siêu âm, có 27,1% có hình ảnh VRT, 69,5% khơng có hình ảnh VRT Trong số trường hợp có siêu âm với hình ảnh VRT 25% bệnh lý phụ khoa, 25% bệnh lý bờm mỡ túi thừa, 31,3% khơng có thương tổn đặc hiệu, lại thủng dày, viêm mạc nối lớn viêm thành bụng Tuy khơng phải chẩn đốn VRT dựa vào siêu âm, cần kết hợp với lâm sàng để định chẩn đoán Các dấu hiệu chuyên biệt cho siêu âm viêm ruột thừa dấu hình bia, tụ dịch, sỏi phân hay thành dày ấn không xẹp, tụ dịch túi Douglas Theo nhiều nghiên cứu giá trị siêu âm viêm ruột thừa khác nhau: số nghiên cứu cho thấy độ nhạy siêu âm 55% độ chuyên biệt 95%, giá trị tiên đoán dương 81%, giá trị tiên đoán âm 85%(2) Nhưng nghiên cứu gộp khác cho thấy độ nhạy trung bình 90% độ chuyên biệt 100%(4) Như vậy, siêu âm không cho chẩn đoán viêm ruột thừa đừng qúa chủ quan mà bỏ qua đánh giá tổng thể người bệnh Thực sự, tổng kết cho thấy khơng q dựa vào chẩn đốn siêu âm Các kỹ thuật chẩn đoán với nhiều hứa hẹn siêu âm, chụp cắt lớp không đạt mong đợi rộng rãi Ở hầu hết trung tâm bệnh viện, chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào lâm sàng Chẩn đoán dựa khai thác bệnh sử đau, dấu hiệu bụng dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân Trong nghiên cứu này, đánh giá ảnh hưởng nguồn thông tin đến việc định mổ viêm ruột thừa Qua cho thấy bị ảnh hưởng nhiều phóng đại người bệnh, xem nhẹ kết cận lâm sàng Hậu mổ trắng thường người bệnh biểu đau dấu hiệu bụng mà dấu hiệu viêm toàn thân khơng có Vì mà chẩn đốn nên quan tâm nhiều đến kết xét nghiệm, điều ngược lại với điều mà sách giáo khoa hướng dẫn(5) Kết giải phẫu bệnh lý theo chẩn đoán trước mổ: Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ với kết giải phẫu bệnh: Ruột thừa viêm cấp lớp mạc Ruột thừa bình thường Tổng cộng Viêm Chưa loại Viêm phúc ruột viêm ruột mạc hay áp thừa thừa xe ruột cấp thừa 16 39 55 Tổng cộng 19 (32.2%) 40 (67.8%) 59 Trong 59 trường hợp, có 67,8% (40 trường hợp) có kết giải phẫu bệnh ruột thừa bình thường Trong 32,2% có kết giải phẫu bệnh ruột thừa viêm cấp lớp mạc, có 84% trước mổ chẩn đốn viêm ruột thừa cấp 10,5% viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa Trong 40 trường hợp ruột thừa bình thường, có 23 trường hợp (57,5%) khơng tìm thương tổn thực đặc hiệu lúc mổ KẾT LUẬN Viêm ruột thừa cấp với tỷ lệ chẩn đoán lần tạm gọi chấp nhận với tỷ lệ 2,3% Nguyên nhân gây chẩn đoán lầm nhiều lại khơng có sang thương thực lúc 184 mổ Nguyên nhân nam nữ tương tự nhau, nữ độ tuổi sinh đẻ giống tỷ lệ bệnh lý phụ khoa nhóm nữ độ tuổi sinh đẻ cao nhóm lại Các yếu tố góp phần vào chẩn đốn lầm ý nhiều vào mức độ đau mà không xem xét đến thời gian đau, quan tâm đến diện sốt không khai thác kỹ thứ tự xuất triệu chứng đau sốt, khám phụ khoa chưa hiệu quả, chưa phân tích hết kết nước tiểu máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Bombardieri T, Capocasale R, Cafiero C, Sergi A, Vasile R (2004) Diagnostic accuracy in 267 patients with suspected appendicitis: a retrospective study Chir Ital; 56(6):805-10 Flum DR cs (2001) Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis JAMA; 268 (14) : 1748-54 Franke C (1999) Ultrasonography for Diagnosis of Acute Appendicitis: Results of a Prospective Multicenter Trial World J Surg; 23, 141– 146 Orr RK, Porter D, Hartmann D (1995): Special contributions: ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning Acad Emerg Med; 2:644 Roland E (2000) Why Does the Clinical Diagnosis Fail in Suspected Appendicitis? Eur J Surg; 166: 796–802 Velanovich V, Satava R (1992) Balancing the normal appendicectomy rate with the perforated appendicitis rate: Implications for quality assurance Am Surg; 58:264–269 185 186 ... sát yếu tố gây chẩn đốn lầm viêm ruột thừa Cụ thể Xác định ti lệ nguyên nhân chẩn đoán lầm VRT Xác định khác biệt ngun nhân chẩn đốn lầm VRT nhóm bệnh nam nữ, nữ độ tuổi sanh đẻ Phân tích yếu tố. .. giải phẫu bệnh ruột thừa bình thường Trong 32,2% có kết giải phẫu bệnh ruột thừa viêm cấp lớp mạc, có 84% trước mổ chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 10,5% viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa Trong 40... phẫu bệnh: Ruột thừa viêm cấp lớp mạc Ruột thừa bình thường Tổng cộng Viêm Chưa loại Viêm phúc ruột viêm ruột mạc hay áp thừa thừa xe ruột cấp thừa 16 39 55 Tổng cộng 19 (32.2%) 40 (67.8%) 59 Trong