Những yếu tố tiên lượng hậu quả chức năng trên các bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 10/2006 đến 4/2007

Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định các yếu tố tiên lượng chức năng xấu ở bệnh nhân nhồi máu não. Nghiên cứu bệnh chứng được thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 10/2006 đến 4/2007.

NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ CHỨC NĂNG TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TỪ 10/2006 ĐẾN 4/2007 Phan Văn Mừng*, Lê Tự Phương Thảo*, Nguyễn Thị Kim Hường**, Nguyễn Đình Văn** TĨM TẮT Mục đích: xác định yếu tố tiên lượng chức xấu bệnh nhân NMN Phương pháp: Nghiên cứu bệnh chứng thực bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 10/2006 đến 4/2007 Chúng khảo sát 71 bệnh nhân NMN cấp lần đầu vòng 24 sau khởi phát Trong đó, với điều trị cổ điển 22 bệnh nhân với kết cục xấu (Nhóm X: Barthel < 60 tử vong) 49 bệnh nhân với kết cục tốt (Nhóm T: Barthel ≥ 60) dựa vào đánh giá chức sau tháng so sánh với Các yếu tố tiền sử, lâm sàng cận lâm sàng kiểm tra Phân tích hồi quy đa biến logistic sử dụng để xác định yếu tố tiên lượng hậu nhồi máu não cấp Kết quả: Trên phân tích đơn biến nhóm X có tuổi cao (p = 0,007), điểm đột quỵ viện sức khoẻ quốc gia (NIHSS) cao (p < 0,001), điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) cao (p = 0,001) Tỷ lệ bệnh nhân bất thường điện tâm đồ nhóm X cao (p = 0,022) Trên phim chụp cắt lớp sọ não vùng tổn thương rộng đánh giá thang điểm ASPECTS rộng (p = 0,006) Kết phân tích đa biến cho thấy tuổi ≥ 65 (p = 0,026) NIHSS ≥ 16 (p < 0,001) yếu tố tiên lượng độc lập hậu xấu Kết luận: Tuổi NIHSS nhồi máu não 24 sau khởi phát đột quỵ có giá trị tiên lượng hậu chức sau tháng Từ khóa: Đột quỵ tăng huyết áp, mạch máu ABSTRACT: PREDICTORS FOR THE OUTCOME OF ACUTE ISCHEMIC STROKE Nguyen Thi Kim Huong, Nguyen Dinh Van, Phan Van Mung, Le Tu Phuong Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 52 - 58 Objective: To investigate the predictors of bad prognosis in acute ischemic stroke Methods: A nested case-control study was conducted at NDGD hospital from Oct 2006 to April 2007 71 first-ever ischemic stroke patients within 24 hours after onset were recruited in which 22 with bad outcome (B group, Barthel Index < 60 or death) and 49 with good outcome (G group, Barthel Index ≥ 60) under conventional therapy after 3-months checking were compared Medical history, symptoms and laboratory indicators were examined Multivariate logistic regression analysis was applied to investigate the predictors for outcome of acute ischemic stroke Results: On univariate analysis, B group patients were significantly older (p = 0007), had higher score both in the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (p < 0.001) and in the Modified Rankin Scale (mRS) (p = 0.001) The frequence of patients with abnormal Electrocardiography (ECG) was significantly higher in the B group (p = 0.022) On cranial CT at entry, infarct area as assessed by the Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS) was significantly larger in the B group (p = 0.006) Multivariate analysis with logistic regression revealed age ≥ 65 years (p = 0.026), NIHSS ≥ 16 (p < 0.001) as independent predictors of bad prognosis * Khoa Nội Thần kinh Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Địa liên lạc: TS Lê Tự Phương Thảo ĐT: 0908.227.845 Email: letuphuongthao@gmail.com 52 Keywords: Stroke, hypertension, vasculair Conclusions: Age and NIHSS are credible predictors for the 3-months functional outcome in acute ischemic stroke within 24 hours after stroke onset Key words: Stroke, hypertension, vasculair ĐẶTVẤNĐỀ Theo liệu sơ ASA năm 2003(11), đột quỵ nguyên nhân đứng hàng thứ tử vong (6,5%) sau bệnh tim (28%) ung thư (22,7%) Trong dạng đột qụy nhồi máu não phổ biến chiếm khoảng 70% Trong khoảng 10 năm trở lại đây, vấn đề yếu tố tiên lượng nghiên cứu nhiều giới: thay đổi trị số huyết áp, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, sốt, thiếu sót thần kinh, rung nhĩ, hình ảnh tổn thương sớm chụp cắt lớp điện tốn, kích thước ổ nhồi máu, dạng nhồi máu … Các nghiên cứu có tuổi, suy giảm ý thức, thiếu sót thần kinh thường thấy yếu tố tiên lượng chức Còn yếu tố khác có kết luận mâu thuẫn Trong có nghiên cứu kết hợp lâm sàng cận lâm sàng để đưa tiên lượng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, hầu hết nghiên cứu lại nghiên cứu hồi cứu số phân tích yếu tố có tiềm tiên lượng lâm sàng phân tích đơn biến Ở nước ta, vấn đề tiên lượng cho nhồi máu não quan tâm Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm tìm yếu tố giúp tiên lượng khả hồi phục sau tháng bệnh nhân nhồi máu não cấp, đặc biệt yếu tố dễ dàng đánh giá hay tiếp cận Chúng tơi hy vọng mơ hình tiên lượng xác mang lại ích lợi như: giúp hướng dẫn xử trí bệnh nhân (bệnh nhân tiên lượng tốt tránh trị liệu nhiều nguy tiêu sợi huyết); tiên lượng tử vong, chức cho bệnh nhân; giúp chủ động việc chuẩn bị kế hoạch tập phục hồi chức làm sở cho thử nghiệm lâm sàng hiệu điều trị thuốc nhồi máu não ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu Bệnh-Chứng Nested bệnh nhân nhồi máu não lần đầu, có thời gian nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 10/2006 đến tháng 4/2007 Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân > 18 tuổi, nhồi máu não lần đầu, đánh giá vòng 24 đầu sau khởi phát đột quỵ, thang điểm Siriraj < -1 điểm - Tiêu chuẩn loại trừ: có bệnh lý thần kinh, rối loạn tâm thần tồn trước đó, thiếu máu não thoáng qua, xuất huyết não, mang thai, tử vong ngun nhân khác khơng phải thần kinh (viêm phổi, nhồi máu tim, suy thận, …) Các bệnh nhân nhập viện tình trạng đột quỵ phù hợp tiêu chí chọn mẫu ghi nhận tiền sử hoàn cảnh khởi phát Việc thăm khám tiến hành gồm: đo mạch, lấy huyết áp tâm thu trước dùng thuốc, đo thân nhiệt, khám thần kinh để đánh giá NIHSS đánh giá thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) ghi nhận kết xét nghiệm đường huyết, HbA1C (nếu có), Lipid máu, Homocystein; đọc kết điện tâm đồ chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) khơng cản quang (ghi nhận có hay khơng có dấu hiệu tổn thương sớm CCLĐT mức độ tổn thương theo qui luật 1/3, đánh giá thang điểm ASPECTS) 53 Tất phân tích thống kê thực với SPSS 11.5 Các biến độc lập mơ tả tuỳ theo đặt tính biến, phân tích đơn biến kiểm tra mối liên hệ hậu biến độc lập (phép kiểm χ2 hay Fisher cho biến định tính, students T test cho biến định lượng) Những biến chọn vào phân tích hồi quy đa biến logistic giá trị p phân tích đơn biến thấp 0,25 biến xác nhận có ý nghĩa sinh học (theo phương pháp Hosmer Lemeshow)(4) Likelihood ratio test sử dụng để định biến số giữ lại mơ hình hồi qui, phương pháp stepwise, giá trị p mặc định cho đưa biến vào 0,15 loại biến 0,20 Cuối tất tương tác chiều biến lại kiểm tra giữ p ≤0,05 Cho mơ hình cuối cùng, OR = ebi với khoảng tin cậy 95% cho tất tham số tính Mơ hình tiên đốn sau xây dựng kiểm tra tính thích hợp phép kiểm Hosmer-Lemeshow goodness of fit, đường cong ROC KẾTQUẢ Tổng cộng có 71 ca đưa vào mẫu nghiên cứu, nhóm tiên lượng xấu (Nhóm X: BI < 60 tử vong) 22 người (31%) gồm tử vong 11 ca (15,5%) hồi phục chức (BI 7 Biểu đồ phân bố giới tính theo lớp tuổi Theo biểu nam giới chiếm nhiều nữ giới lứa tuổi, ngoại trừ lớp tuổi 75 Lứa tuổi thường gặp tai biến nam 50-64 tuổi, nữ giới trẻ tuổi thường gặp tai biến tập trung chủ yếu sau 65 tuổi Phân tích đơn biến Bảng mô tả đặc điểm biến số khảo sát trình bày tương quan liệu khai thác bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng với kết mặt chức bệnh nhân sau tháng với điều trị (không sử dụng tiêu sợi huyết) Bảng 1: Các liệu liên hệ với hậu chức Hậu chức Dữ liệu Số BN Tuổi 71 65,03 ± n(%) / X ± SD Nhóm X Nhóm T 22 (31%) 49 (69%) 73,27 ± 61,33 ± p 0,001 54 Nữ Nam Tăng huyết áp Đái tháo ñường Rối loạn Lipid Bệnh tim Tập thể dục Hút thuốc Uống rượu TBMMN THA ĐTĐ Đang ngủ/ vừa thức Nghỉ ngơi Làm việc gắng sức Có stress tâm lý Kháng sinh < tháng 14,39 13,28 13,56 30 (42,3%) 12 (54,5%) 18 (36,7%) 41 (57,7%) 10 (45,5%) 31 (63,3%) Tiền sử thân 0,160 51 (71,8%) 18 (81,8%) 33 (67,3%) 0,210 (11,3%) (18,2%) (8,2%) 0,243 (7%) (4,5%) (8,2%) 0,504 (9,9%) (22,7%) (4,1%) 40 (56,3%) 16 (72,7%) 24 (49,0%) 29 (40,8%) (36,4%) 21 (42,9%) 19 (26,8%) (13,6%) 16 (32,7%) Tiền sử gia ñình 12 (16,9%) (22,7%) (14,3%) 13 (18,3%) (22,7%) (16,3%) (12,7%) (13,6%) (12,2%) Hoàn cảnh khởi phát 0,026 0,062 0,607 0,094 0,459 0,524 1,000 24 (33,8%) 10 (45,5%) 14 (28,6%) 0,222 29 (40,8%) (40,9%) 20 (40,8%) 18 (25,4%) (13,6%) 15 (30,6%) (12,7%) (13,6%) (12,2%) 1,000 (9,9%) (13,6%) (8,2%) 0,669 Bảng 2: Lâm sàng, cận lâm sàng liên hệ với hậu chức Mạch Huyết áp trung bình Nhiệt độ Điểm NIHSS Điểm mRS Đường huyết (mmol/l) Cholesterol (mmol/l) LDLc HDLc Triglyceride ASPECTS Luật 1/3 ≥ 33% Bất thường ECG Nhóm X Nhóm T X ± SD X ± SD Dấu hiệu thực thể 82,91 ± 9,68 86,73 ± 10,01 11,061 ± 1,47 11,109 ± 1,73 37,23 ± 0,53 37,10 ± 0,30 18,22 ± 6,93 8,14 ± 4,68 4,36 ± 0,85 3,04 ± 1,14 Cận lâm sàng P 0,137 0,910 0,292 0,000 0,000 6,83 ± 3,81 6,00 ± 3,31 0,363 5,02 ± 1,15 3,23 ± 1,00 0,98 ± 0,18 1,89 ± 0,96 6,55 ± 3,33 5,19 ± 1,25 3,14 ± 0,86 1,08 ± 0,32 2,17 ± 1,42 8,71 ± 1,24 0,595 0,725 0,092 0,410 0,007 (36,4%) (14,3%) 0,109 (36,4%) (36,4%) 0,022 Ở mức độ phân tích đơn biến, nghiên cứu ghi nhận yếu tố tuổi (p = 0,001), bệnh tim (p = 0,026), thiếu hụt thần kinh đánh giá thang điểm NIHSS (p=0,000_ 55 chức đánh giá thang điểm mRS (p = 0,000) mức độ tổn thương đánh giá CT dựa vào thang điểm ASPECT (p=0,007) có tiềm dự đốn kết cục Phân tích đa biến Tất biến độc lập liên tục phân loại lại trước đưa vào phân tích đa biến Có 11 biến xét tương quan với hậu có ngưỡng ý nghĩa p ≤ 0,25; tần số quan sát không thấp đưa vào lựa chọn Riêng biến định lượng chọn điểm cắt giá trị trung bình chuyển thành biến định tính để đưa vào phân tích Các biến dưa vào phân tích hồi qui logistic bao gồm: tuổi, giới, tiền sử tăng huyết áp, thói quen tập thể dục, uống rượu, hoàn cảnh khởi phát, điểm NIHSS, điểm mRS, bất thường điện tâm đồ, qui luật 1/3 động mạch não điểm ASPECTS Bảng mô tả kết phân tích đa biến, sau hiệu chỉnh yếu tố khác có yếu tố giữ lại mơ hình để tiên đốn hậu xấu sau tháng là: - Tuổi: ORhc = 6,64; (1,25-35,74) - NIHSS (ORhc = 18,95; (4,12-85,5) - ECG bất thường (p=0,084, không ý nghĩa) Bảng 3: Kết phân tích đa biến Biến – Giá Hậu Hậu P trị xấu tốt (χ χ (n = 22) (n = 49) test) Tuổi ≥ 65 18 24 (49%) 0,007 (81,8%) Giới Nữ 12 18 0,161 (54,5%) (36,7%) Tăng huyết 18 33 0,210 áp (81,8%) (67,3%) Tập thể dục 16 24 0,062 (72,7%) (49,0%) Uống rượu 16 0,081 (13,6%) (32,7%) NIHSS ≥ 16 13 (12,2%) 0,000 (68,4%) mRS> 18 19 0,001 (81,8%) (38,8%) ECG bất 0,022 thường (36,4%) (12,24%) Qui luật 1/3 (14,3%) 0,109 > 33% (36,4%) ASPECTS 10 0,006 ≤7 (36,8%) (20,4%) ORhc KTC9 P 5%) (Wald test) 6,69 1,25 – 0,026 35,74 18,9 4,12 – 0,000 85,51 3,96 0,83 – 0,084* 18,91 Chúng kiểm tra tính thích hợp mơ hình phép kiểm Hosmer-Lemeshow goodness of fit diện tích đường cong ROC Diện tích đường cong = 0,867; p