Nghiên cứu dùng để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật làm tắc động mạch phế quản trong điều trị ho ra máu nặng hoặc tái phát tại Bệnh viện Nhân dân Gia định. Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT LÀM TẮC ĐỘNG MẠCH PHẾ QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU NẶNG HOẶC TÁI PHÁT
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Dương Anh Phượng*, Lê Thị Kim Chi*, Hà Thị Bạch Tuyết*, Nguyễn Bảo Trung*, Lê Thị Thu Hương*
TÓM TẮT
Cơ sở thực hiện nghiên cứu: Trong các biện pháp điều trị ho ra máu (HRM) nặng hoặc tái phát thì tắc
động mạch (ĐM) phế quản (bronchial artery embolisation: BAE) là biện pháp cầm máu an toàn và hữu hiệu, đã được thực hiện nhiều nơi. Bệnh viện Nhân Dân Gia Định (BV NDGĐ) đã thành lập đơn vị DSA nhưng cho đến nay chưa có tổng kết nào để đánh giá ưu nhược điểm cũng như vai trò điều trị của phương pháp này.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp làm tắc ĐM phế quản trong điều trị HRM nặng hoặc tái
phát tại BV NDGĐ.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiền cứu và hồi cứu ở tất cả bệnh nhân HRM có chỉ định can thiệp làm
tắc ĐM phế quản.
Kết quả: 48 BN được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) với hình ảnh tăng sinh mạch máu (62,5%) và dãn
mạch (25%). Hiệu quả cầm máu tức thời khá cao 93,8% và tỉ lệ tái phát chấp nhận được(24,4%).Biến chứng thường gặp sau thủ thuật là sốt nhưng tự giới hạn. Hai trường hợp tử vong do viêm phổi và 1 trường hợp tử vong do HRM nặng không can thiệp được.
Kết luận: BAE kiểm soát cầm máu tức thời và lâu dài ở những trường hợp HRM nặng hoặc tái phát, ngày
càng được lựa chọn vì tính an toàn và hiệu quả cao.
Từ khóa: Ho ra máu, tắc động mạch phế quản.
ABSTRACT
EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF BRONCHIAL ARTERY EMBOLIZATION
IN THE TREATMENT OF SEVERE OR RECURRENT HEMOPTYSIS
AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL
Dương Anh Phuong, Le Thi Kim Chi, Ha Thi Bach Tuyet, Nguyen Bao Trung, Le Thi Thu Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 88 ‐ 93
Background: Bronchial artery embolization (BAE) is one of the most effective and least complicated method
in control of severe or recurrent hemoptysis. At Nhân Dân Gia Dinh Hospital, the DSA unit has been established since 2009. However, so far no research has been performed to evaluate advantages, disadvantages and the role of this method of treatment.
Objectives: Evaluate the effectiveness of BAE in treatment of severe or recurrent hemoptysis in Nhan Dan
Gia Dinh Hospital.
Method: Descriptive study, pro and retrospective; all patients with hemoptysis admitted to Nhan Dan Gia
Dinh Hospital and indicated intervention BAE .
Results: a total of 48 patients with severe or recurrent hemoptysis admitted to Nhân Dân Gia Định Hospital and indicated intervention BAE were recruited. Angiographic findings indicating embolization of the affected
* Khoa Nội hô hấp - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: BS Dương Anh Phượng, ĐT : 0908.146.744 Email :anhphuongchihung@yahoo.com.vn
Trang 2vessel include: hypervascularity (62.5%) and enlarged bronchial arteries (25%). Immediately success rate of BAE was 93.8% and recurrent rate was 24.4%. The most common complication is fever for 1‐8 days after the procedure and regress. Two of them died from massive hemoptysis.
Conclusion: BAE may result in long‐term as well as immediate control of sever or recurrent hemoptysis.
This method is a safe, simple procedure and not exposed to any significant complication.
Key words: Hemoptysis, bronchial artery embolization
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ho ra máu (HRM) là một trong những lý do
nhập viện thường gặp ở khoa Nội Hô Hấp.
Nguyên nhân thường gặp nhất là do lao, dãn
phế quản. Tử vong trong đa số các trường hợp
là thứ phát vì ngạt do hít sặc nhiều hơn là do
xuất huyết. Hướng xử trí thông thường là điều
trị bảo tồn hoặc điều trị ngoại khoa. Trong phần
lớn các trường hợp HRM, điều trị nội khoa là
bước xử trí ban đầu. Tuy nhiên điều trị nội khoa
chỉ là giải pháp tình thế và các thuốc co mạch
không đủ tác dụng đối với các trường hợp HRM
nặng, các ĐM phế quản dãn không hồi phục. Đa
phần các BN ho ra máu lượng nhiều không phải
là đối tượng tốt cho phẫu thuật vì dung tích
phổi kém và có nhiều bệnh đi kèm(9,8), trong khi
thực tế những trường hợp HRM nặng và tái
phát cần được cầm máu nhanh nhằm tránh tử
vong, sau đó sẽ có thời gian để điều trị nguyên
nhân.
Các BN ho ra máu điều trị bảo tồn có tỉ lệ tử
vong cao ngoài khả năng dự đoán, dao động từ
50 ‐100%(11). Tỉ lệ tử vong ở nhóm HRM lượng
nhiều được can thiệp phẫu thuật là 7,1– 40%(4),và
tỉ lệ càng cao khi tiến hành phẫu thuật cấp cứu(3).
Làm tắc ĐM phế quản (bronchial artery
embolisation: BAE) điều trị HRM được mô tả
đầu tiên vào năm 1973(9,8,10). Tiếp theo sau đó có
nhiều nghiên cứu nữa nhấn mạnh tính an toàn
và hiệu quả của thủ thuật này(7,14,4). Kể từ khi
được mô tả lần đầu, BAE đã trở thành can thiệp
nội mạch được chấp nhận rộng rãi trong điều trị
và chuẩn bị tiền phẫu cho các trường hợp HRM
lượng nhiều(15,10,14,4).Thủ thuật tắc mạch có thể
cứu mạng BN, có thể trì hoãn hoặc thay thế
phẫu thuật, và trong nhiều trường hợp là điều
trị lựa chọn hàng đầu. BAE có thể kiểm soát
HRM lượng nhiều tức thời (77%) cũng như lâu dài nhưng biến chứng này cũng không thường gặp(7).. Do đó BAE tỏ ra là lựa chọn tốt trong trường hợp HRM lượng nhiều.
Đơn vị Can thiệp mạch máu ngoài mạch vành tại BV NDGĐ được thành lập từ tháng 8/2009 đã can thiệp nhiều trường hợp HRM nặng bằng phương pháp tắc ĐM phế quản có chọn lọc, tuy nhiên hiện nay chưa có tổng kết nào để đánh giá ưu nhược điểm cũng như vai trò điều trị của phương pháp này.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của phương pháp làm tắc
ĐM phế quản trong điều trị HRM nặng hoặc tái phát tại BV NDGĐ.
Mục tiêu cụ thể
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân HRM.
Thống kê các biến chứng và tỉ lệ cầm máu sau can thiệp trong thời gian BN còn nằm viện. Thống kê các biến chứng và tỉ lệ cầm máu sau can thiệp ở các thời điểm 1,3 và 6 tháng.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP N GHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân HRM nặng hoặc tái phát nhập BV NDGĐ từ đầu tháng 01/ 2011 đến cuối tháng 06/2013 và có chỉ định can thiệp làm tắc
ĐM phế quản để cầm máu.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, tiến cứu và hồi cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân HRM nhập BV NDGĐ và
có chỉ định can thiệp làm tắc ĐM phế quản để cầm máu.
Trang 3Những bệnh nhân HRM và không có chỉ
định can thiệp BAE hay có chống chỉ định can
thiệp BAE (dị ứng thuốc cản quang, suy thận,
hẹp ĐM phổi bẩm sinh…).
Các định nghĩa
Không có định nghĩa chính xác về HRM nhẹ
và trung bình (minor & moderate hemoptysis)
HRM lượng nhiều: chiếm 5% các trường hợp
HRM
HRM trên 300 ml/24 giờ hay
HRM trên 100 ml/24 giờ / 3 ngày
hoặc HRM với bất kì thể tích nào gây ảnh
hưởng huyết động.
Can thiệp thành công: khạc ra máu ít hơn
100ml trong 24 giờ sau can thiệp(2). .
Can thiệp thất bại: còn khạc nhiều hơn 100ml
trong 24 giờ sau can thiệp.
Các bước tiến hành:
Thu thập số liệu về lâm sàng dựa trên hồ sơ
bệnh án lưu trữ tại BV.
Thực hiện các cận lâm sàng cần thiết: xét
nghiệm cơ bản, đông máu toàn bộ, ECG,
Xquang phổi thẳng, MSCT ngực, nội soi phế
quản…
Điều trị nội khoa tích cực.
Tiến hành can thiệp BAE‐ghi nhận đặc điểm
tổn thương mạch máu trên DSA: Chích động
mạch đùi phải theo phương pháp Seldinger.Sheath:
5F. Pigtail 5.0F, Cobra 5.0F, Progreat 2.7F. Khảo sát
động mạch chủ ngực. Chọn lọc động mạch ghi hình
chẩn đoán. Chọn lọc nhánh tăng sinh độngmạch bơm
PVA 550 – 710 micron.
Ghi nhận các biến chứng và hiệu quả cầm
máu tại các thời điểm: ngay sau can thiệp.
Ghi nhận các biến chứng và hiệu quả cầm
máu tại các thời điểm: sau can thiệp 1,3,6 tháng
bằng cách điện thoại cho BN hay thân nhân BN
và dựa vào bệnh án điện tử của BV.
Các số liệu sẽ được nhập vào máy tính dựa
trên phần mềm SPSS, phiên bản 16.
KẾT QUẢ Tuổi và giới
Dân số nghiên cứu của chúng tôi có tuổi từ
16 – 95 (trung bình 57,06 ± 19,45 ), tỉ lệ nam/nữ = 4,8/1.
Tình trạng bệnh trước khi can thiệp BAE
Trong số 48 BN được khảo sát có 4 BN suy
hô hấp cần phải đặt nội khí quản trước khi tiến hành thủ thuật chiếm tỉ lệ 8,3 %. Ngoại trừ 6 trường hợp không thu được mẫu do bác sĩ nhận bệnh không đánh giá mức độ HRM trong bệnh
án, trong dân số nghiên cứu còn lại tình trạng HRM lượng ít dai dẳng chiếm tỉ lệ cao nhất 52,4% (n = 22), HRM lượng trung bình và lượng nhiều lần lượt là 19 %( n= 8) và 28,6 % ( n = 12).
Nội soi phế quản (NSPQ)trước can thiệp
Bảng 1: Đặc điểm tổn thương ghi nhận qua NSPQ
NSPQ trước can thiệp BAE Tỉ lệ ( n = 48)
Trong 48 trường hợp khảo sát thì có đến 81,2% (n = 39) không có NSPQ trước can thiệp BAE, chỉ có 8 trường hợp được NSPQ trước can thiệp chiếm 8,8 %. Khi NSPQ có 1 trường hợp không thấy được nguồn gốc chảy máu, 1 trường hợp phát hiện u sùi, có 1 trường hợp chảy máu ở
2 vị trí (thùy trên P và thùy lưỡi T).
Đặc điểm tổn thương trên phim MSCT ngực
Một BN có thể có nhiều tổn thương khác nhau trên MSCT ngực. Trong dân số nghiên cứu có đến 43,8 % ( n = 21) BN có dãn phế quản khu trú.
Bảng 2: Đặc điểm tổn thương ghi nhận qua CT ngực
Đặc điểm trên MSCT ngực Tỉ lệ ( n = 48)
Trang 4Đặc điểm trên MSCT ngực Tỉ lệ ( n = 48)
Dãn phế quản lan tỏa 1 bên 4 ( 8,3%)
Dãn phế quản lan tỏa 2 bên 6 ( 12,5%)
Khác: viêm tiểu PQ, đông đặc,
kính mờ, khí phế thủng, u nấm… ( 43,8%)
Điều trị nội khoa trước can thiệp BAE
Bảng 3: Điều trị nội khoa trước can thiệp mạch máu
Điều trị nội khoa Tỉ lệ ( n=45)
Đặc điểm tổn thương mạch máu trên DSA
Bảng 4: Đặc điểm tổn thương mạch máu trên DSA
Đặc điểm mạch máu trên DSA Tỉ lệ ( n = 44)
Khi khảo sát mạch máu trên DSA cho thấy
đa số BN có tăng sinh mạch máu chiếm tỉ lệ
62,5% (n = 39), trong đó có 18,8% (n = 9) BN có cả
2 đặc điểm vừa tăng sinh mạch máu vừa có dãn
ĐM. Có 1 trường hợp dị dạng ĐM phế quản
phổi trái, 1 trường hợp dò động tĩnh mạch phổi
phải, 1 trường hợp ĐM phế quản trái co thắt có
dấu thoát mạch.
Tình trạng HRM sau can thiệp BAE
Bảng 5: Tình trạng HRM sau can thiệp
Trình trạng ho ra máu Tỉ lệ ( n= 45)
Trong tổng số 45 trường hợp được can thiệp
BAE chỉ có 1 trường hợp có HRM hơn 100ml
chiếm tỉ lệ 2,2%. Có 22 trường hợp còn ho đàm
vướng máu sau can thiệp chiếm tỉ lệ 48,9%. Thời
gian ho đàm vướng máu trung bình là 3,68 ±1,89
ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 8 ngày.
Biến chứng sau can thiệp
Bảng 6: các biến chứng sau khi can thiệp
Các biến chứng Tỉ lệ ( n=45)
Các biến chứng Tỉ lệ ( n=45)
Trong 45 BN được can thiệp BAE không có
BN nào có thuyên tắc phổi hay biến chứng máu
tụ. Sốt chiếm tỉ lệ cao nhất 22,2% ( n = 10).
Tỉ lệ can thiệp thành công và tử vong sau can thiệp BAE
Bảng 7: Kết quả sau can thiệp
Kết quả sau BAE Tỉ lệ ( n = 45)
Trong tổng số 45 BN được can thiệp có 11 trường hợp tái phát chiếm tỉ lệ 24,4%. Trong 3 trường hợp tử vong sau can thiệp có 2 trường hợp do suy hô hấp và viêm phổi chiếm tỉ lệ 6,67%, 1 trường hợp ngưng hô hấp tuần hoàn ngay tại phòng can thiệp DSA.
Tái phát sau can thiệp
Bảng 8: Tái phát sau can thiệp
Thời gian tái phát Tỉ lệ ( n = 11)
BÀN LUẬN
Dân số nghiên cứu của chúng tôi đa số là nam (83,3%) với độ tuổi trung bình là 57,06 ± 19,45, dao động từ 16 đến 95, tỉ lệ nam/nữ = 4,8/1, tương đương với tác giả trong và ngoài nước (1,2,6)
Tại thời điểm nhập viện có 6 trường hợp không thu thập được dữ liệu về mức độ HRM (do không ghi nhận trong bệnh án), trong số 42
BN còn lại có 52,4% (n=22) HRM lượng ít và 28,6%(n=12) HRM lượng nhiều. Tỉ lệ này cao hơn tác giả Sidhu và cộng sự(11) (chỉ có 5% HRM lượng nhiều) có thể do nguyên nhân gây HRM chủ yếu là lao phổi và di chứng lao, mà xuất độ bệnh lý này khá cao ở Việt Nam. Tuy vậy ở thời điểm ngay trước can thiệp BAE thì có 4 BN
Trang 5(8,3%) suy hô hấp phải đặt nội khí quản trước
thủ thuật.
Xquang tim phổi thẳng, CT ngực và nội soi
phế quản (NSPQ) thường được dùng nhất để
xác định vị trí chảy máu(15).NSPQ là một thủ
thuật xâm lấn và kích thích BN nên dễ dẫn đến
nguy cơ HRM nhiều hơn và suy hô hấp nặng
hơn, ngoài ra để tiến hành NSPQ cần phải có
máy móc và nhân sự mà không phải lúc nào
cũng sẵn có. Sang thương thường gặp nhất khi
chụp CT ngực là dãn phế quản khu trú chiếm
43,8% (n=21), tổn thương lao tiến triển 25%
(n=12) ,tương đương với bài viết của tác giả
David. R. Sopko(12) cũng như nhiều y văn khác.
Phần lớn BN đều được điều trị nội khoa tích
cực với cầm máu, thuốc ức chế ho và an thần
trước hoặc trong khi chờ tiến hành BAE, phù
hợp với y văn về hướng xử trí phối hợp nội
khoa tích cực.
Khảo sát DSA ở đơn vị chúng tôi cho thấy
hình ảnh tăng sinh ĐM chiếm 62,5%(n= 39) và
dãn ĐM 25%(n=12) thấp hơn tác giả Sidhu và
cộng sự(4) với tỉ lệ lần lượt là 83% và 31%, có thể
do dân số mẫu không nhiều nên chưa ghi nhận
được nhiều sang thương. Có 9 trường hợp
(18,8%) có cả hai loại sang thương trên. Hình
ảnh thoát mạch rất có ích và chuyên biệt nhưng
theo tác giả David R. Sopko ghi nhận chỉ có
10,7%(12) còn nghiên cứu chúng tôi chỉ ghi nhận
được 1 trường hợp nhưng cũng không thể tiến
hành can thiệp được vì BN suy hô hấp tại phòng
can thiệp. Chúng tôi cũng ghi nhận được 1
trường hợp dị dạng mạch máu não hồi cạnh hải
mã đi kèm dò động tĩnh mạch phổi phải (hội
telangiectasia) là rối loạn di truyền hiếm gặp
1/5000 dân, còn gọi là bệnh hay hội chứng Osler‐
Weber‐Rendu.
Trong 45 BN được can thiệp làm tắc mạch
chỉ có 1 trường hợp HRM trên 100ml trong vòng
24 giờ sau thủ thuật và đã được can thiệp lần hai
ngay trong thời gian còn nằm viện, 97,8% (n=44)
được xem là thành công theo định nghĩa trên.
48,9% (n=22) ho đàm vướng máu sau can thiệp
từ 1 – 8 ngày ( trung bình 3,68 ± 1,89). Tỉ lệ thành công khi can thiệp BAE ở đơn vị chúng tôi tương đương với các tác giả trong và ngoài nước(4,7,8).
Theo y văn, biến chứng thường gặp nhất sau can thiệp là đau ngực 24‐91%(15,7,8,9) và tự hết mà không thấy đề cặp đến vấn đề sốt sau can thiệp. Trong khi đó qua khảo sát chúng tôi ghi nhận sốt chiếm tỉ lệ cao nhất 22,2%(n=10) trong khi đau ngực chỉ xảy ra ở 2 bệnh nhân (4,4%). Ở VN
tỉ lệ bệnh nhiễm cao, do đó vấn đề sốt cũng không loại trừ do tình trạng bội nhiễm đi kèm trước hoặc sau khi can thiệp
Tỉ lệ tái phát chung sau can thiệp chúng tôi ghi nhận được là 24,4%(n=11) tương đương tác giả David R.Sopko(15) (10 – 33%).Thời điểm tái phát trong vòng 1,3,6 và sau 6 tháng sau can thiệp lần lượt là 36,3%(n=4), 18,2%(n=2), 27,3%(n=3) và 18,2%(n=2). Do thời gian theo dõi không dài như các đồng nghiệp ở nước ngoài nên tạm thời chúng tôi chưa so sánh tỉ lệ cầm máu lâu dài.
Tử vong sau can thiệp BAE là biến cố nghiêm trọng. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp tử vong, trong đó 2 trường hợp tử vong do suy hô hấp viêm phổi sau thời gian thở máy tại ICU, không có HRM tái phát sau BAE. Trường hợp tử vong còn lại là do HRM lượng lớn, BN trở nặng ngay trên bàn can thiệp, hồi sức không hiệu quả và chưa tiến hành can thiệp được.
KẾT LUẬN
BAE có thể kiểm soát HRM lượng nhiều tức thời cũng như 6 tháng sau can thiệp với tỉ lệ cầm máu tức thời thành công trên 97,8% mà ít có biến chứng, tỉ lệ tái phát tương đối chấp nhận được 24,4% sau 6 tháng . Đây là thủ thuật tuy không phức tạp nhưng có thể cứu mạng BN, chuẩn bị tiền phẫu hoặc thay thế phẫu thuật hay có thể là điều trị lựa chọn trong một số trường hợp.
ĐỀ XUẤT
Thực hiện nghiên cứu với thời gian theo dõi dài hơn với số lượng bệnh nhân lớn hơn, và có
Trang 6có tính thuyết phục cao hơn trong đánh giá tỉ lệ
thành công và tái phát xa sau BAE.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abal AT, Nair BC, Cherian J (2001). Heamoptysis: aetiology,
evaluation and outcome – a prospective study in a third‐word
country. Respir Med. Jul; 95(7): 548‐552.
2 Dwivedi MK, Pal RK, Borkar PB (1999). Management of severe
hemoptysis due to tuberculosis by bronchial artery
embolisation. Chest Radiology , Vol 9, fouth edition, page 165 –
168.
3 Fernando HC, Stein M, Benfield JR(1998), Link DP. Role of
bronchial artery embolization in the management of
hemoptysis. Arch Surg; 133:862‐866.
4 Hayakawa K, Tanak F,Torizuka T, et al (1992). Bronchial artery
embolization for hemoptysis immediate and long‐term results.
Cardiovasc Intervent Radiol; 15:154‐159.
5 Lopez JK, and Lee HY (2006). Bronchial artery embolization for
treatment of life‐threatening hemoptysis. Serminar in
interventional radiology , Vol 23 no 3, page 223‐229.
6 Mal H, Rullon I, Mellot F, Brugie’re O, Sleiman C, Menu Y, and
Fournier M, (1999). Immediate and long‐term results of
bronchial artery embolization for life‐threatening hemoptysis.
Chest; 115:996 – 1001.
7 Mal H, Rullon I, Mellot F, et al (1999). Immediate and long‐term
results of bronchial artery embolization for life‐threatening
hemoptysis. Chest; 115:996‐1001.
8 Marshall TJ, Jackson JE (1997). Vascular intervention in the
thorax: bronchial artery embolization for hemoptysis. Eur Radiol 1997;7: 1221‐1227.
9 Najarian KE, Morris CS (1998). Arterial embolization in the chest. J Thorac Imaging; 13:93‐104.
10 Remy J, Voisin C, Ribet M, et al (1973). Treatment by bronchial artery embolization of sever e or repeated hemoptysis associated with systemic hypervascularization. Nouv Presse Med;2:2060‐2068.
11 Sidhu M, Wieseler K, Burdick TR, and Shaw DWW, (2008). Bronchial Artery Embolization for Hemoptysis. Seminar in interventional radiology , Vol 25 no 3, page 310‐ 318.
12 Sopko DR, and TP Smith, (2011). Bronchial artery embolization for hemoptysis. Seminar in interventional radiology , Vol 28 no
1, page 48‐62.
13 Tạ Bá Thắng, Nguyễn Sĩ Tùng(2012). Kết quả bước đầu gây tắc động mạch [phế quản điều trị ho ra máu nặng do lao phổi. Y học thực hành (838) 8/2012, trang 3 – 5.
14 Uflacker R, Kaemmer A, Neves C, Picon PD (1983). Management of massive hemoptysis by bronchial artery embolization. Radiology; 146:627‐634.
15 Yoon W, Kim JA, Kim JH, Chung TW, Kong HK (2002). Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life‐threatining hemoptysis: a comprehensive review. Radiographycs; 22:1395‐1409.
Ngày nhận bài báo: 15/8/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/8/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013