ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán và PHÂN LOẠI ACHALASIA dựa TRÊN đo áp lực và NHU ĐỘNG THỰC QUẢN độ PHÂN GIẢI CAO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - LÊ VĂN ĐÁN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ACHALASIA DỰA TRÊN ĐO ÁP LỰC VÀ NHU ĐỘNG THỰC QUẢN ĐỘ PHÂN GIẢI CAO ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - LÊ VĂN ĐÁN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ACHALASIA DỰA TRÊN ĐO ÁP LỰC VÀ NHU ĐỘNG THỰC QUẢN ĐỘ PHÂN GIẢI CAO Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đào Văn Long HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CC v3.0 Tiêu chuẩn Chicago 3.0 DDW Tuần lễ bệnh tiêu hóa GERD Bệnh trào ngược dày thực quản HRM Đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao IRP Áp lực tích hợp nghỉ LES Cơ thắt thực quản UES Cơ thắt thực quản MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Achalasia (co thắt tâm vị) rối loạn vận động thực quản gặp đặc trưng vận động thực quản làm giảm khả giãn vòng thực quản (LES) q trình nuốt Căn bệnh mô tả lần năm 1671 Sir Thomas Williams báo cáo bệnh ứ đọng thức ăn thực quản không rõ nguyên nhân Năm 1927, Arthur Hurst đặt tên cho bệnh ACHALASIA (tiếng Hy lạp có nghĩa không giãn mở) Tên gọi người thống sử dụng thay cho thuật ngữ khác có trước Tỷ suất mắc hàng năm achalasia khoảng 100.000 người toàn giới, với tỷ lệ chung từ đến 10 100.000 người[1, 2] Bệnh nhân thường xuất với chứng khó nuốt tiến triển chất rắn chất lỏng, ợ nóng, đau ngực, nơn, mức độ sút cân khác thiếu hụt dinh dưỡng Vì bệnh có tỷ lệ mắc thấp triệu chứng giai đoạn đầu giống với trào ngược dày thực quản (GERD) nên thường bị chẩn đoán muộn nhầm với GERD Khi nghi ngờ bệnh nhân bị bệnh co thắt tâm vị, thăm dò cần thiết nội soi dày thực quản, vừa giúp chẩn đốn loại trừ bệnh ác tính có triệu chứng giống achalasia(pseudoachalasia)[3] Tuy nhiên nghiên cứu nội soi dày thực quản XQ thực quản cản quang đơn độc xác định 50% chẩn đoán achalasia [4, 5] Việc chẩn đoán bệnh achalasia xác định đo áp lực vận động thực quản có độ phân giải cao (HRM), thăm dò cần thiết nhất[6] Đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao, cơng nghệ mang tính cách mạng, với biểu đồ áp lực nhu động giới thiệu vào năm 2000 [7] Pandolfino [8] mô tả ba loại achalasia sử dụng công nghệ HRM Thời gian gần đây, tiêu chí phân biệt sửa đổi[9] Năm 2014, họp lớn Chicago với DDW 2014 thống xây dựng tiêu chuẩn Chicago 3.0 đánh giá rối loạn vận động thực quản dựa đo áp lực vận động thực quản có độ phân giải cao Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu HRM chẩn đốn phân loại achalasia, chưa có máy HRM Vì vậy, làm nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc bệnh co thắt tâm vị (achalasia) đến khám Viện Nghiên cứu Đào tạo Tiêu hóa, Gan mật Đánh giá kết chẩn đoán phân loại achalasia dựa đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) theo tiêu chuẩn Chicago 3.0 khảo sát yếu tố liên quan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử phát Achalasia có lịch sử phát triển kéo dài hàng trăm năm Năm 1672,Thomas Willis, lần mô tả bệnh nhân bị tắc thức ăn lòng thực quản mà khơng rõ ngun nhân Ơng người đề xuất thực phương pháp điều trị mà tận ngày tiếp tục sử dụng: nong thắt dụng cụ tự chế từ sừng cá voi, đầu có miếng bọt biển quanh Năm 1881, Von Mikulicz đặt tên bệnh “Cardiospasm” (co thắt tâm vị) Năm 1888, Einhorn cho nguyên nhân bệnh “co thắt tâm vị” tính đồng phản xạ dãn mở thắt tâm vị Năm 1913, 241 năm sau, vào ngày 14 tháng 4, Ernest Heller , người Đức, thực thành công lần ca mổ cắt mở thực quản cho bệnh nhân bị chứng “co thắt tâm vị” giống trường hợp bệnh Thomas Willis mơ tả 200 năm trước Phương pháp mổ lần đầu Heller mở thực quản mặt trước mặt sau TQ Năm 1923, JH Zaaijer thực phương pháp mổ Heller mở mặt trước thực quản Năm 1927, Arthur Hurst [10] đặt tên cho bệnh ACHALASIA (tiếng Hy lạp có nghĩa khơng dãn mở) Tên gọi người thống sử dụng thay cho thuật ngữ khác có trước Năm 1927, Rake [11] cho nguyên nhân dẫn đến bệnh “co thắt tâm vị” phá hủy từ từ tế bào thuộc đám rối TK Auerback (nhận xét mổ tử thi) Năm 1958, Ellis cs [12] lần đầu mô tả phương pháp mở thực quản (PT Heller) mổ nội soi qua đường ngực Năm 1991, Sir Alfred Cuschieri cs (Vương quốc Anh) thực phẫu thuật Heller Phẫu thuật nội soi qua đường bụng Năm 2007, Pasrich [13]báo cáo lần phương pháp mở thực quản nội soi qua đường miệng (POEM – Per-Oral Esophagomyotomy) Trong năm 2009, tiêu chuẩn Chicago xuất sau họp HRM quốc tế San Diego năm 2008[14] Bản cập nhật lớn HRM Ascona năm 2011 chấp nhận rộng rãi [15] Kể từ đó, ứng dụng lâm sàng HRM tăng lên nhanh chóng có số lượng ấn phẩm lâm sàng nghiên cứu có liên quan Năm 2014,một họp Chicago với DDW 2014 xây dựng tiêu chuẩn Chicago 3.0 Chicago (CC) 3.0 phân loại rối loạn vận động thực quản độ phân giải cao (HRM) mô tả với đồ màu, gọi ô Clouse để vinh danh Ray E Clouse (1951–2007) [16] 1.2 Cơ sở sinh bệnh học bệnh Achalasia Mặc dù achalasia phát gần 300 năm nguyên nhân bản, chế bệnh sinh bệnh chưa rõ ràng Nguyên nhân cho cân hoạt động thần kinh kích thích ức chế Các tế bào thần kinh kích thích giải phóng acetylcholine tế bào thần kinh ức chế chủ yếu giải phóng peptide đường ruột (VIP) nitric oxide (NO) Giảm VIP NO thần kinh ức chế dẫn đến hoạt động thần kinh kích thích không mong muốn gây co thắt LES nhu động thực quản[17] 10 Hình 1.1: Mất tế bào thần kinh ức chế tiết VIP NO dẫn đến hoạt động kích thích mức dẫn đến giãn nở thắt thực quản (LES) thất bại Nhiều nghiên cứu có đề cập tới liên quan achalasia với nhiễm trùng, bao gồm ký sinh trùng virus[18, 19] Bệnh nhân bị bệnh Chagas (Trypanosoma cruzi) có sinh lý bệnh tương tự achalasia cổ điển Một số nghiên cứu phát thấy gia tăng kháng thể virus huyết bệnh nhân bị achalasia, đặc biệt virus herpes simplex (HSV), virus u nhú người, virus sởi[20, 21] Ngoài ra, nhiều nghiên cứu bệnh chứng kiểm soát nghiên cứu kết hợp di truyền cho thấy đóng góp gen kháng nguyên bạch cầu loại II người tính nhạy cảm achalasia [22] Một hướng việc đánh giá chế bệnh sinh achalasia việc xem xét achalasia tình trạng viêm tự miễn [19] 1.3.Bệnh cảnh lâm sàng Achalasia có triệu chứng lâm sàng đa dạng, biểu theo nhiều mức độ khác 30 3.1.3 Thời gian từ xuất triệu chứng đến nhập viện Bảng 3.4: Thời gian diễn biến bệnh trước vào viện Thời gian ≤ 12 tháng 12- 24 tháng 25 – 60 tháng > 60 tháng Tổng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % 3.2 Các biểu lâm sàng Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Khó nuốt Nơn Đau ngực Ợ nóng Gầy sút cân Triệu chứng khác Bảng 3.6: Phân bố mức độ nặng lâm sàng bảng điểm Eckardt Điểm Eckardt Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Giai đoạn 0: 0-1 Giai đoạn 1: 2-3 Giai đoạn 2: 4-6 Giai đoạn 3: > Tổng số 3.3 Cận lâm sàng Bảng 3.7: Các dấu hiệu nội soi dày thực quản 31 Hình ảnh Mức độ Ứ đọng thức ăn lòng thực quản Khơng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % có Tổng Viêm thực quản Khơng Có Tổng Cơ thắt tâm vị đóng kín Khơng Có Tổng Bảng 3.8: Đặc điểm hình ảnh XQ thực quản cản quang Đặc điểm Đường kính thực quản Hình dạng Hình ảnh < 4cm – 6cm > 6cm Tổng số Củ cải Bít tất Tổng số n % 32 3.4 Đặc điểm, mối quan hệ phân nhóm Achalasia Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân phân nhóm Achalasia Phân nhóm Achalasia Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ p Achalasia Typ I Achalasia Typ II Achalasia Typ III Tổng Bảng 3.10 Mối quan hệ triệu chứng lâm sàng phân nhóm Achalasia Triệu chứng Achalasia TypI Achalasia Typ II Achalasia TypIII Số BN(n) Số BN(n) Số BN(n) Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tổng Tỷ lệ % Nuốt khó Đau ngực Nơn Ợ nóng Sút cân Tr/c khác Biểu đồ 3.2: So sánh triệu chứng khác ba phân nhóm Achalasia (số liệu giả định) Bảng 3.11: Mối liên quan nội soi dày thực quản với phân nhóm Achalasia Hình ảnh nội soi Typ I Typ II Typ III Tổn p 33 g Ứ đọng thức ăn Cơ thắt tâm vị đóng kín Viêm thực quản Bảng 3.12 Mối liên quan mức độ giãn thực quản XQ thực quản cản quang với phân nhóm achalasia Mức độ giãn XQ thực quản < 4cm – 6cm > 6cm Typ I Typ II Typ III Tổng p 34 35 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm giới 4.1.2 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.2.1 Lý khám bệnh 4.2.2 Thời gian diễn biến bệnh trước đến khám bệnh 4.2.3 Các triệu chứng lâm sàng 4.2.4 Các triệu chứng cận lâm sàng 4.3 Phân loại Achalasia 4.3.1 Đặc điểm số HRM nhóm Achlasia theo phân loại Chicago 3.0 4.3.2.Mối liên quan đặc điểm lâm sàng phân nhóm Achalasia 4.3.3 Mối liên quan đặc điểm nội soi dày thực quản phân nhóm Achalasia 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Tuổi trung bình - Giới: tỷ lệ nam/ nữ: - Lý vào viện - Các triệu chứng lâm sàng thường gặp - Đặc điểm hình ảnh nội soi dày thực quản - Đặc điểm HRM chẩn đoán Achalasia phân loại phân nhóm Achalasia theo tiêu chuẩn Chicago 3.0 Mối quan hệ triêu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi với phân nhóm achalasia - Mối quan hệ triệu chứng lâm sàng với ba phân nhóm Achalasia - Mối quan hệ hình ảnh nội soi với ba phân nhóm Achalasia DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Các hoạt động dự kiến Đọc tài liệu Chuẩn bị đề cương Thông qua đề cương Tập huấn cho nhóm nghiên cứu Lập bệnh án nghiên cứu Lấy số liệu Đọc làm số liệu Nhập số liệu Phân tích số liệu Viết báo cáo Thảo luận thống nhất, chỉnh sửa đề tài Bảo vệ đề tài Viết đăng báo Thời gian triển khai dự kiến 1/4/18 - 14/4/18 15/4/18 - 15/6/18 15/6/18 – 20/6/18 Phân công nhân lực 21/6/18 – 25/6/18 Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Hội đồng nghiên cứu khoa học Nhóm nghiên cứu 26/6/18 – 30/6/18 1/7/18 – 30/5/19 1/6/19 – 2/6/19 3/6/19 – 5/6/19 5/6 /19– 8/6/19 9/6/19 – 10/6/19 11/6/19 - 14/6/19 Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu 15/6/19 – 30/6/19 Thời gian lại Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Affifa Farrukh, a.D., John F Mayberry, An Epidemiological Study of Achalasia Among the South Asian Population of Leicester, 1986–2005 acticle, 2008 23(2) Enestvedt, B.K., J.L Williams, and A Sonnenberg, Epidemiology and practice patterns of achalasia in a large multi-centre database Aliment Pharmacol Ther, 2011 33(11): p 1209-14 Kahrilas, P.J., et al., Comparison of pseudoachalasia and achalasia Am J Med, 1987 82(3): p 439-46 Vaezi, M.F., J.E Pandolfino, and M.F Vela, ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia Am J Gastroenterol, 2013 108(8): p 1238-49; quiz 1250 El-Takli, I., P O'Brien, and W.G Paterson, Clinical diagnosis of achalasia: how reliable is the barium x-ray? Can J Gastroenterol, 2006 20(5): p 335-7 Pandolfino JE, K.P., American Gastroenterological Association AGA technical review on the clinical use of esophageal gastroenterology, 2005 128(1) Clouse, R.E., et al., Application of topographical methods to clinical esophageal manometry Am J Gastroenterol, 2000 95(10): p 2720-30 Pandolfino, J.E., et al., Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry Gastroenterology, 2008 135(5): p 1526-33 Bredenoord, A.J., et al., Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography Neurogastroenterol Motil, 2012 24 Suppl 1: p 57-65 10 A, H., The treatment of achalasia of the cardia: so-called ‘cardiospasm' Lancet, 1927 1: p 618 11 Rake, G.W., On the pathology of achalasia of the cardia Guy's Hosp, 1927 77 12 Ellis FH Jr, O.A., Holman CB, Code CF Surgical treatment of cardiospasm (achalasia of the esophagus); considerations of aspects of esophagomyotomy J Am Med Assoc, 1958 166 13 Pasricha, e.a., Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of achalasia Endoscopy gastroenterology, 2007 14 Pandolfino, J.E., et al., High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities Neurogastroenterol Motil, 2009 21(8): p 796-806 15 Kahrilas, P.J., et al., The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0 Neurogastroenterol Motil, 2015 27(2): p 160-74 16 Gyawali, C.P., High resolution manometry: the Ray Clouse legacy Neurogastroenterol Motil, 2012 24 Suppl 1: p 2-4 17 Park, W and M.F Vaezi, Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding Am J Gastroenterol, 2005 100(6): p 1404-14 18 de Oliveira, R.B., et al., The spectrum of esophageal motor disorders in Chagas' disease Am J Gastroenterol, 1995 90(7): p 1119-24 19 Furuzawa-Carballeda, J., et al., Achalasia An Autoimmune Inflammatory Disease: A Cross-Sectional Study J Immunol Res, 2015 2015: p 729217 20 Sodikoff, J.B., et al., Histopathologic patterns among achalasia subtypes Neurogastroenterol Motil, 2016 28(1): p 139-45 21 Robertson, C.S., B.A Martin, and M Atkinson, Varicella-zoster virus DNA in the oesophageal myenteric plexus in achalasia Gut, 1993 34(3): p 299-302 22 Gockel, I., et al., Common variants in the HLA-DQ region confer susceptibility to idiopathic achalasia Nat Genet, 2014 46(8): p 901-4 23 Ponds, F.A., et al., Diagnostic features of malignancy-associated pseudoachalasia Aliment Pharmacol Ther, 2017 45(11): p 1449-1458 24 Patel, D.A., et al., Idiopathic (primary) achalasia: a review Orphanet J Rare Dis, 2015 10: p 89 25 Vaezi, M.F., et al., Timed barium oesophagram: better predictor of long term success after pneumatic dilation in achalasia than symptom assessment Gut, 2002 50(6): p 765-70 26 Pandolfino JE, R.S., Carlson D, Luger D, Bidari K, Boris L, Kwiatek MA, Kahrilas PJ, Distal esophageal spasm in high-resolution esophageal pressure topography: defining clinical phenotypes Gastroenterology, 2011 27 Pandolfino, J.E., et al., The contractile deceleration point: an important physiologic landmark on oesophageal pressure topography Neurogastroenterol Motil, 2010 22(4): p 395-400, e90 28 Lin, Z., et al., The four phases of esophageal bolus transit defined by high-resolution impedance manometry and fluoroscopy Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2014 307(4): p G437-44 29 Clouse, R.E., A Alrakawi, and A Staiano, Intersubject and interswallow variability in topography of esophageal motility Dig Dis Sci, 1998 43(9): p 1978-85 30 Porter, R.F., et al., Fragmented esophageal smooth muscle contraction segments on high resolution manometry: a marker of esophageal hypomotility Neurogastroenterol Motil, 2012 24(8): p 763-8, e353 31 Pandolfino, J.E., et al., Classifying esophageal motility by pressure topography characteristics: a study of 400 patients and 75 controls Am J Gastroenterol, 2008 103(1): p 27-37 VIỆN NGHIÊN CỨU VÀ ĐÀO TẠO TIÊU HÓA, GAN MẬT BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ: I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Tuổi: Giới: Nam Nữ Ngày khám ./ ./ Số điện thoại liên lạc: Cân nặng………………………… Chiều cao……………… II LÝ DO KHÁM Nuốt khó □ Đau ngực □ Nơn □ Ợ nóng □ Gầy sút cân □ Biểu khác □ mô tả………………… Thời gian mắc bệnh: ……… III Bảng điểm Eckardt ( phụ lục kèm theo) IV Nội soi dày thực quản Tình trạng ứ đọng thức ăn lòng thực quản: Tình trạng viêm TQ : Tình trạng lỗ tâm vị đóng kín 1= có = có = có Tổn thương khác (loét, thoát vị….)………………… V Chụp XQ thực quản cản quang Mức độ giãn thực quản 1.= < 4cm = 4- 6cm Hình dáng thực quản Hình củ cải = > 6cm 0= không = không 0= khơng = có = khơng Hình bít tất = có = khơng V Đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao Áp lực tích hợp nghỉ IRP4s ( < 19mmHg)…… DCI trung bình 10 nhịp nuốt ( mmHg · s · cm)……… DCI nuốt liên tiếp nhiều nhịp ( MRS DCI mmHg · s · cm)……… DL (s) …… Hình thái nhịp nuốt 5.1 Nhịp nuốt thất bại = có = khơng 5.2 Nhịp nuốt yếu = có = khơng 5.3 Nhịp nuốt đến sớm = có = khơng 5.4 Nhịp nuốt với tăng co bóp tồn lòng thực quản ≥ 30mmHg = có = không Phân loại achalasia = typ I = typ II = typ III ... thấy, đo áp lực thực quản bước để phát rối loạn vận động thực quản Có hai kỹ thuật đo áp lực thực quản: đo áp lực nhu động thực quản truyền thống đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM)... achalasia [4, 5] Việc chẩn đo n bệnh achalasia xác định đo áp lực vận động thực quản có độ phân giải cao (HRM), thăm dò cần thiết nhất[6] Đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao, cơng nghệ mang...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - LÊ VĂN ĐÁN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐO N VÀ PHÂN LOẠI ACHALASIA DỰA TRÊN ĐO ÁP LỰC VÀ NHU ĐỘNG THỰC QUẢN ĐỘ PHÂN GIẢI CAO Chuyên