Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và điều trị các trường hợp nhịp nhanh thất trái vô căn nguồn gốc từ bó dẫn truyền ở trẻ em nhập khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi Đồng 1. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học NHỊP NHANH THẤT TRÁI NGUỒN GỐC BÓ DẪN TRUYỀN Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Bùi Gio An*, Bùi Thế Dũng**, Đoàn Thái** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng điều trị trường hợp nhịp nhanh thất trái vơ nguồn gốc từ bó dẫn truyền trẻ em nhập khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Trong khoảng thời gian từ năm 2010 đến năm 2014, chúng tơi ghi nhận có trường hợp nhịp nhanh thất trái vô nguồn gốc từ bó dẫn truyền (Fascicular Ventricular Tachycardia-FVT) nhập viện Tất trường hợp thuộc phân nhóm FVT phân nhánh trái sau (posterior FVT) xuất trẻ không mắc tật tim cấu trúc Tuổi nhỏ tuổi lớn 12 tuổi Triệu chứng lâm sàng bao gồm: hồi hộp (5/5 ca), tiền ngất (1/5 ca), hạ huyết áp (5/5 ca), suy tim (5/5 ca) ECG: Nhịp nhanh QRS dãn với hình ảnh blốc nhánh phải (RBBB) trục QRS lệch trái Phân ly thất nhĩ gặp 1/5 ca Điều trị: 3/5 ca điều trị ban đầu Verapamil (0,1 mg/kg, tối đa mg) tất với verapamil liều 2/5 ca lại điều trị ban đầu adenosine amiodarone cắt thất bại Verapamil định cắt thành cơng sau Chỉ có bệnh nhân tái phát FVT 24h sau liều verapmil Chúng can thiệp sóng cao tần (RF ablation) trường hợp bệnh nhân không tái phát năm theo dõi Kết luận: Nhịp nhanh thất trái nguồn gốc từ bó dẫn truyền (FVT) loạn nhịp gặp trẻ em Triệu chứng lâm sàng thường nặng với suy tim hạ huyết áp Verapamil có hiệu cắt tốt trẻ em lớn > tuổi Can thiệp cắt đốt sóng cao tần giúp điều trị triệt để bước đầu cho kết tốt thời gian theo dõi Từ khóa: nhịp nhanh thất trái vô ABSTRACT FASCICULAR VENTRICULAR TACHYCARDIAS IN CHILDREN Bui Gio An, Bui The Dung, Doan Thai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 103 - 108 Objective: Determine the clinical and treatment characteristics of fascicular ventricular tachycardia in children admitted to Pediatric Cardiology Department of Children Hospital Design: Case series report Results: From 2010 to 2014, we had patients with diagnosis of idiopathic left ventricular tachycardia (fascicular VT type) All of cases belong to left posterior fascicular VT subtype and none have structural heart disease Youngest age at the time of diagnosis was years old and oldest was 12 Clinical symptoms in tachycardia include: palpitation (5/5 patient), pre-syncope but no syncope (1/5 case), hypotension (5/5 cases) and heart failure (5/5 cases) ECG: Tachycardia with wide QRS complex, right bundle branches block (RBBB) and QRS superior axis V-A dissociation observed in only one case Treatment: Verapamil was first line therapy in 3/5 patients; dose 0.1 mg/kg IV (maximal dose mg); and successful terminate VT in all 2/5 cases was treated by adenosine and amiodarone but fail and using verapamil after that receive good respond without complication One patient has early recurrence FVT in first 24 hours Catheter radio-frequency ablation procedure was indicated in * *Bệnh viện Nhi Đồng Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Bùi Gio An Chuyên Đề Nhi khoa ** Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ĐT: 0986084399 Email: gioanped@gmail.com 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 with good result in year follow up Conclusions: Fascicular VT is rare arrhythmias in children Most of patients have severe symptoms with heart failure and hypotension Verapamil IV is an effective drug in terminating this type of VT in children over year old Catheter RF ablation was limit indicated in children and have good result in short term follow up Keywords: Fascicular ventricular tachycardia, idiopathic left ventricular tachycardia, wide complex tachycardia, verapamil, catheter ablation, children, verapamil sensitive fascicular VT đặc điểm sau ECG 12 ĐẶT VẤN ĐỀ chuyển đạo: Ở người lớn, nhịp nhanh thất đơn dạng vô FVT phân nhánh trái sau: Nhịp nhanh QRS thường gặp liên quan đến bệnh lý tim cấu dãn với dạng blốc nhánh phải trục QRS trúc, sẹo cũ sau nhồi máu tim bệnh lệch trái tim Tỉ lệ nhịp nhanh thất vô có tim bình FVT phân nhánh trái trước: Nhịp nhanh QRS thường dao động từ 10 đến 20% tùy theo nghiên dãn với dạng blốc nhánh phải trục QRS cứu(5,9) Trong nhịp nhanh thất trái vơ lệch phải thể lâm sàng gặp phân chia thành nhiều nhóm nhỏ dựa đặc điểm FVT vùng vách cao: Nhịp nhanh QRS hẹp sau: 1) Cơ chế loạn nhịp (vòng vào lại, tự động trục điện tim nằm giới hạn bình thường tính lẫy cò); 2) Vị trí ổ loạn nhịp thất lệch phải đáp ứng với verapamil trái (buồng thất trái, bó trước sau, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU quanh van hai lá, hệ Purkinje); 3) Đáp ứng với Trong khoảng thời gian 2010 đến 2014 chúng thuốc loạn nhịp (nhạy propanolol, nhạy phát trường hợp FVT nhập khoa tim verapamil) Nhịp nhanh thất trái nguồn gốc từ mạch Nhi với đặc điểm sau: bó dẫn truyền (Fascicular VT) hay nhịp nhanh Bảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bó nhạy verapamil (Verapamil-sensitive trường hợp nhịp nhanh thất trái nguồn gốc bó fascicular VT) dạng hay gặp mô dẫn truyền tả nhiều nghiên cứu người lớn Trong Đặc điểm BN BN BN3 BN BN thực hành chúng tơi gặp loại loạn nhịp Tuổi (năm) 12 10 trẻ em hầu hết báo cáo trước Giới Nam Nữ Nam Nam Nữ ca riêng lẻ Vì chúng tơi tiến hành nghiên Tiền sử nhịp (±) (-) (±) (-) cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng nhanh điều trị trường hợp FVT nhập khoa Triệu chứng lâm sàng Hồi hộp (+) (+) (+) (+) (+) tim mạch bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trường hợp trẻ chẩn đoán nhịp nhanh thất trái nguồn gốc bó dẫn truyền nhập Khoa tim mạch bệnh viện Nhi đồng Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân < 15 tuổi thỏa tiêu chuẩn nhịp nhanh thất theo hướng dẫn AHA(2) có Ngất Tiền ngất Đau ngực Suy tim Hạ huyết áp Sốc tim Sp02 (-) (+) (-) (+) (+) (-) 99% (-) (-) (-) (+) (+) (-) 98% (-) (-) (-) (+) (+) (-) 99% (-) (-) (-) (-) (+) (-) 99% Cận lâm sàng ECG Phân loại Tần số thất 104 (-) (-) (+) (+) (+) (-) 98% FVT FVT FVT FVT FVT phân phân phân phân phân nhánh nhánh nhánh nhánh nhánh trái sau trái sau trái sau trái sau trái sau 182 176 189 220 170 Chuyên Đề Nhi khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Đặc điểm (l/p) Tim to/X-Q ngực Siêu âm tim Adenosine BN BN BN3 BN BN (-) (-) (-) (-) (-) Bình Bình ASD thường thường nhỏ Điều trị (+) (-) (-) Bình Bình thường thường (-) Đặc điểm Amiodarone Verapamil RF ablation Tái phát thời gian theo dõi BN (-) (+) (-) (+) Nghiên cứu Y học BN (+) (+) (+) (-) BN3 (-) (+) (+) (-) BN BN (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) Khơng rõ (-) Hình Hình ảnh điện tâm đồ cơn: Nhịp nhanh QRS dãn đều, tần số 182 lần/phút Hình ảnh RBBB điển hình V1, V2 V6 Trục QRS khoảng – 300 Hình Hình ảnh phân ly thất nhĩ với tần số nhĩ- sóng P (mũi tên) thấp tần số thất- QRS cáo biến thể FVT với hình ảnh ECG BÀN LUẬN blốc nhánh phải (RBBB) trục QRS lệch phải(8) Nhịp nhanh thất vô nguồn gốc bó dẫn Shimoike cộng năm 2000 mơ tả thể truyền phát lần đầu ECG vào gặp FVT nguồn gốc vùng vách cao(12) (18) năm 1979 Zipes Loại loạn nhịp có Trong nghiên cứu chúng tơi, tất ca đặc điểm sau: 1) Khởi phát nhịp thuộc nhóm FVT phân nhánh trái sau Điện tâm nhanh kích thích nhĩ chương trình; 2) Hình đồ bệnh nhân có hình ảnh điển hình với ảnh blốc nhánh phải trục QRS lệch trái; 3) RBBB trục trái (Hình 1) Chúng tơi ghi Gặp bệnh nhân khơng có bệnh lý tim cấu trúc nhận tượng phân ly thất nhĩ bệnh nhân Năm 1981, Belhassen đồng nghiệp lần đầu (Hình 2) Theo hướng dẫn AHA, chẩn đoán tiên chứng minh loại loạn nhịp nhạy cảm FVT tương tự nhịp nhanh thất với verapamil đặt tên nhịp nhanh thất bó khác với bước theo lưu đồ Trong nhấn nhạy verapamil Đặc tính bổ sung vào mạnh đến dấu hiệu phân ly thất nhĩ, nhịp bắt tiêu chuẩn thứ tư FVT(1) Năm 1988, Ohe báo Chuyên Đề Nhi khoa 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 được, nhịp hỗn hợp hình ảnh phức QRS từ V1 đến V6(2) nhỏ khơng có ca có gân giả/ bè siêu âm tim FVT thể nhịp nhanh thất trái hay gặp Trong nghiên cứu đa trung tâm 152 trẻ mắc nhịp nhanh thất trái vô căn, tỉ lệ FVT chiếm đến 85% Phần lại bao gồm nhịp nhanh thất trái khác không liên quan bó dẫn truyền(3) Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận phổ biến FVT phân nhánh trái sau Kết tương tự với quan sát người lớn FVT phân nhánh trái trước vùng vách gặp(4) Các bệnh nhân chúng tơi nhập viện muộn tình trạng nặng với triệu chứng suy tim tụt huyết áp không sốc Trong báo cáo trước đây, FVT thường dai dẳng kéo dài nhiều ngày mà bệnh nhân dung nạp tốt Mặc dù tiên lượng lâu dài FVT khả quan, điều trị cắt cần thiết nhằm chấm dứt triệu chứng ngăn ngừa diễn tiến đến suy tim/sốc tim(11) Đau ngực triệu chứng gặp trẻ em mô tả trường hợp trẻ lớn tuổi Triệu chứng biến bệnh nhân chuyển nhịp xoang Về chế loạn nhịp, FPT xếp vào nhóm nhịp nhanh chế vòng vào lại Vị trí vòng vào lại nằm vùng bó sau, bó trước vùng vách cao Hệ Purkinje xem cấu tạo nên thành phần vòng vào lại(4) Tổn thương giải phẫu loại loạn nhịp khảo sát kỹ nhiều nghiên cứu khác Hầu hết FVT xảy trẻ có tim bình thường bất thường cấu trúc tim nhẹ(3) Một số tác giả cho nhịp nhanh thất bắt nguồn từ sợi gân giả (false tendon) dải sợi diện lòng thất trái Suwa mơ tả trường hợp FVT có gân giả buồng thất trái Phẫu thuật cắt bỏ dây chằng làm biến nhịp nhanh thất lâm sàng(13) Sử dụng siêu âm thành ngực siêu âm thực quản, Thakur tìm thấy gân giả kéo dài từ vùng sau thất trái đến vùng vách cao tất 15 bệnh nhân FVT xuất 5% bệnh nhân thuộc nhóm chứng(15) Tuy nhiên nghiên cứu sau lại cho kết ngược lại khơng tìm thấy mối liên hệ nhân gân giả FVT Lin cộng quan sát thấy dải 17/18 bệnh nhân FVT đồng thời thấy tượng 35/40 bệnh nhân thuộc nhóm chứng(6) Dải thất trái thường gặp siêu âm tim vai trò gây loạn nhịp chưa biết rõ Hệ Purkinje bao quanh bất thường giải phẫu nhỏ nguyên nhân gây nhịp nhanh thất vòng vào lại(4) Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận trường hợp có thơng liên nhĩ kích thước 106 Về điều trị, FVT đáp ứng tốt với verapamil đường uống đường tĩnh mạch không đáp ứng với adenosine Tỉ lệ thành công verapamil vào khoảng 80% nghiên cứu đa trung tâm(3) Cũng nghiên cứu verapamil đường uống có hiệu khả tái phát sớm lên đến 21% Adenosine không hiệu FVT sử dụng thử nghiệm chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh thất(2) Chúng ghi nhận trẻ điều trị adenosine cordarone thất bại Verapmil sử dụng sau mang lại hiệu cắt Verapamil thuốc chống loạn nhịp nhóm IV, trẻ em sử dụng liều từ 0,1 mg/kg đến 0,2 mg/kg tối đa khơng q mg, pha lỗng bơm tĩnh mạch chậm đến phút Verapamil chống định tuyệt đối trẻ nhỏ tuổi tác dụng phụ nguy hiểm gây tử vong(10) Những trường hợp khơng đáp ứng verapamil, phối hợp thêm flecanide propanolol(17) Ngoài cắt cơn, verapamil đường uống sử dụng để phòng ngừa tái phát Chúng ghi nhận trường hợp trẻ tái phát với verapamil uống bệnh nhân từ chối can thiệp cắt đốt Chúng tơi can thiệp cắt đốt sóng cao tần trường hợp FVT Kết thành cơng Chun Đề Nhi khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 hai bệnh nhân Bệnh nhân không tái phát thời gian theo dõi (1 năm) mà khơng cần điều trị phòng ngừa Theo y văn, tỉ lệ thành công RF ablation FVT 71% với biến chứng nghiêm trọng 5% Tuy nhiên có 72% số trẻ khơng tái phát thời gian theo dõi(3) Nghiên cứu năm 2014 trẻ em mắc FVT phân nhánh trái trước, RF ablation thành công mặt thủ thuật 100% ca 4/6 ca phải can thiệp lại lần Trong thời gian theo dõi sau (33 tháng) khơng ca tái phát(14) Tiêu chuẩn thành công thực thủ thuật xem yếu tố định tỉ lệ tái phát Vị trí đốt xác định phương pháp: thăm dò kích thích thất cố định (pace mapping) thăm dò theo dõi hoạt hố thất (activating mapping) Vị trí đốt thành cơng có điện Purkinje trước QRS (trong nhịp xoang) trước QRS từ 15-42ms (trong nhịp nhanh thất)(11) Một số tác giả đề nghị vị trí đốt có diện điện tâm trương trước điện Purkinje nhịp nhanh(16) Đối với FVT phân nhánh trái sau, tác giả Ma cộng đề nghị tiêu chuẩn thành công bệnh nhân có blốc phân nhánh trái sau điện tâm đồ bề mặt sau cắt đốt Tiêu chuẩn quan trọng bệnh nhân không tạo nhịp nhanh thất thăm dò điện sinh lý nhịp nhanh thất khơng ổn định(7).Vì có nhiều tiêu chuẩn khác kết nghiên cứu dân số trẻ em có khác biệt lớn Cần tiến hành thêm nghiên cứu để đưa tiêu chuẩn phù hợp cho dân số trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Nhịp nhanh thất trái loạn nhịp gặp trẻ em hầu hết thuộc nhóm nhịp nhanh nguồn gốc bó dẫn truyền sau Trên trẻ em lớn, loại loạn nhịp đáp ứng với verapmil mà khơng có tác dụng phụ đáng kể Can thiệp sóng cao tần bước đầu mang lại hiệu cắt bệnh nhân khơng cần điều trị phòng ngừa thời gian theo dõi Chuyên Đề Nhi khoa Nghiên cứu Y học 10 11 12 Belhassen B, Rotmensch HH, and Laniado S (1981), "Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil", Br Heart J, 46, Dec, 679-82 Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW, Jr., Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman EM, Smith SC, Jr., Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO, Jr., Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein WW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J C, Oto A, Smiseth O, and Trappe HJ (2003), "ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias)", Circulation, 108, Oct 14, 1871909 Collins KK, Schaffer MS, Liberman L, Saarel E, Knecht M, Tanel RE, Bradley D, Dubin AM, PaulT, Salerno J, Bar-Cohen Y, Sreeram N, Sanatani S, Law IH, Blaufox A, Batra A, Moltedo JM, van Hare GF, Reed J, Ro PS, Kugler J, Anderson C, and Triedman JK (2013), "Fascicular and nonfascicular left ventricular tachycardias in the young: an international multicenter study", J Cardiovasc Electrophysiol, 24, Jun, 640-8 David J Wilber DLP, and William GS (2008), "Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications", ed, Blackwell Publishing, Massachusetts 1, 375 Lerman BB, Stein KM, and Markowitz SM (1997), "Mechanisms of idiopathic left ventricular tachycardia", J Cardiovasc Electrophysiol, 8, May, 571-83 Lin FC, Wen MS, Wang CC, Yeh SJ, and WuD (1996), "Left ventricular fibromuscular band is not a specific substrate for idiopathic left ventricular tachycardia", Circulation, 93, Feb 1, 525-8 Ma FS, Ma J, Tang K, Han H, Jia Y H, Fang PH, Chu JM, Pu JL, and Zhang S (2006), "Left posterior fascicular block: a new endpoint of ablation for verapamil-sensitive idiopathic ventricular tachycardia", Chin Med J (Engl), 119, Mar 5, 367-72 Ohe T, Shimomura K, Aihara N, Kamakura S, Matsuhisa M, Sato I, Nakagawa H, and Shimizu A (1988), "Idiopathic sustained left ventricular tachycardia: clinical and electrophysiologic characteristics", Circulation, 77, Mar, 560-8 Okumura K and Tsuchiya T (2002), "Idiopathic left ventricular tachycardia: clinical features, mechanisms and management", Card Electrophysiol Rev, 6, Feb, 61-7 Radford D (1983), "Side effects of verapamil in infants", Arch Dis Child, 58, Jun, 465-6 Schmitt, Deisenhofer, and Brenner (2006), "Catheter ablation of Cardiac arrhythmias", ed, Springer Science, Munchen, 1, 183-210 Shimoike E, Ueda N, Maruyama T, and Kaji Y (2000), "Radiofrequency catheter ablation of upper septal idiopathic left ventricular tachycardia exhibiting left bundle branch block morphology", J Cardiovasc Electrophysiol, 11, Feb, 203-7 107 Nghiên cứu Y học 13 14 15 16 108 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Suwa M, Yoneda Y, Nagao H, Sakai Y, Nakayama Y, Hirota Y, Kawamura K, and Iwa T (1989), "Surgical correction of idiopathic paroxysmal ventricular tachycardia possibly related to left ventricular false tendon", Am J Cardiol, 64, Nov 15, 1217-20 Suzuki T, Nakamura Y, Yoshida S, Yoshida Y, Nakamura K, Sasaki T, Fujino M, Kawasaki Y, Ehara E, Murakami Y, and Shintaku H (2014), "Radiofrequency Catheter Ablation of Idiopathic Left Anterior Fascicular Ventricular Tachycardia in Children", Heart Rhythm, Jun 19 Thakur RK, Klein GJ, Sivaram CA, Zardini M, Schleinkofer DE, Nakagawa H, Yee R, and Jackman WM (1996), "Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia", Circulation, 93, Feb 1, 497-501 Wen MS, Yeh SJ, Wang CC, Lin FC, and WuD (1997), "Successful radiofrequency ablation of idiopathic left ventricular tachycardia at a site away from the tachycardia exit", J Am Coll Cardiol, 30, Oct, 1024-31 17 18 Yasui K, Shibata T, Yokoyama U, Nishizawa T, Takigiku K, Sakon T, Kobayashi H, Iwamoto M, and Niimura I (2001), "Idiopathic sustained left ventricular tachycardia in pediatric patients", Pediatr Int, 43, Feb, 42-7 Zipes DP, Foster PR, Troup PJ, and Pedersen DH (1979), "Atrial induction of ventricular tachycardia: reentry versus triggered automaticity", Am J Cardiol, 44, Jul, 1-8 Ngày nhận báo: 24/6/2014 Ngày phản biện nhận xét báo : 30/6/2014/ Ngày báo đăng: 20/08/2014 Chuyên Đề Nhi khoa ... hợp cho dân số trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Nhịp nhanh thất trái loạn nhịp gặp trẻ em hầu hết thuộc nhóm nhịp nhanh nguồn gốc bó dẫn truyền sau Trên trẻ em lớn, loại loạn nhịp đáp ứng với... nhịp nhanh thất trái hay gặp Trong nghiên cứu đa trung tâm 152 trẻ mắc nhịp nhanh thất trái vô căn, tỉ lệ FVT chiếm đến 85% Phần lại bao gồm nhịp nhanh thất trái khác khơng liên quan bó dẫn truyền( 3)... loạn nhịp (nhạy propanolol, nhạy phát trường hợp FVT nhập khoa tim verapamil) Nhịp nhanh thất trái nguồn gốc từ mạch Nhi với đặc điểm sau: bó dẫn truyền (Fascicular VT) hay nhịp nhanh Bảng Đặc điểm