Kết quả 18 tháng triển khai điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch tại khoa đột quỵ Bệnh viện Quân y 103

Mục tiêu nghiên cứu bài viết nhằm đánh giá hiệu quả điều trị, tác dụng phụ và rút kinh nghiệm sau 18 tháng triển khai điều trị THK đường TM trên 65 bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não cấp. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 KẾT QUẢ 18 THÁNG TRIỂN KHAI ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƢỜNG TĨNH MẠCH TẠI KHOA ĐỘT QUỴ BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặng Phúc Đức*; Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Đình Đài* Nguyễn Văn Tuấn*; Đỗ Đức Thuần*; Đỗ Văn Việt* TÓM TẮT Điều trị tiêu huyết khối (THK) đường tĩnh mạch (TM) kỹ thuật điều trị giúp tái thơng nhanh chóng vị trí mạch máu bị tắc, hồi phục chức não bị tổn thương Mục tiêu: đánh giá hiệu điều trị, tác dụng phụ rút kinh nghiệm sau 18 tháng triển khai điều trị THK đường TM 65 bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não cấp Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu Kết quả: hiệu thu dung tăng dần theo thời gian (18; 21; 26 BN giai đoạn tháng); thời gian vào viện - điều trị rút ngắn từ 82 ± 20 xuống 65 ± 20 phút; cải thiện lâm sàng tốt 55,3%; chảy máu não 3,1% * Từ khóa: Tiêu huyết khối; Đột quỵ; Nhồi máu não EFFICIENCY OF INTRAVENOUS THROMBOLYSIS ON ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS IN 103 HOSPITAL SUMMARY Thrombolytic therapy by recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) is a good method approved for treatment of acute ischemic stroke in many practical guidelines Objective: evaluation of efficiency and side effects and experience of 18 months using rtPA Method: prospective study Result: rtPA increased according to period of time (18; 21; 26 per months period); admission treatment duration reduced from 82 ± 20 to 65 ± 20 minutes; good improvement of clinical 55.3%; hemorrhage 3.1% * Key words: Thrombolysis; Stroke; Acute ischemic stroke ĐẶT VẤN ĐỀ Tế bào não tế bào có khả chịu đựng với tình trạng thiếu oxy dinh dưỡng Do vậy, kỹ thuật điều trị tái thông mạch máu nhanh chóng cho BN đột quỵ nhồi máu não cấp có ý nghĩa quan trọng Điều trị thuốc THK đường TM ứng dụng điều trị nhiều nước giới Kỹ thuật điều trị đòi hỏi thời gian khẩn trương (trước từ khởi phát) Do đó, việc triển khai đồng chuỗi liên hồn cơng việc thu dung - điều trị có vai trò định thành công kỹ thuật Tại Bệnh viện Quân y 103, kỹ thuật triển khai từ tháng - 2013 Nghiên cứu tiến hành nhằm: * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Phúc Đức (dangphucduc103@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/07/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 14/09/2014 Ngày báo đăng: 23/09/2014 84 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 - Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn biện pháp điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp thuốc THK actilyse đường TM - Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay NIHSS < - Huyết áp > 185/110 mmHg: dùng thuốc tiêm TM để hạ huyết áp - Rút kinh nghiệm vỊ cơng tác thu dung triển khai hệ thống điều trị THK - Co giật lúc khởi bệnh - Nghi ngờ xuất huyết khoang nhện ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN - Nhồi máu tim vòng tháng CỨU - Đang dùng kháng đông hay INR > 1,7 Đối tƣợng nghiên cứu - Trị liệu heparin 48 trước 65 BN đột quỵ nhồi máu não cấp điều trị - Tiểu cầu < 100.000/mm3 Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2014 * Tiêu chuẩn chọn BN: - Chẩn đoán đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới - Đột quỵ thiếu máu não cấp - Đường máu < 2,7 mmol/l hay > 22,2 mmol/l - Phụ nữ có thai Phƣơng pháp nghiên cứu * Thu dung BN: đầu - < NIHSS < 22 điểm - Cắt lớp vi tính sọ não cộng hưởng từ khơng có xuất huyết nội sọ - Cắt lớp vi tính sọ não cộng hưởng từ: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố động mạch não * Tiêu chuẩn loại trừ: - Đột quỵ hay chấn thương sọ não tháng trước - Đại phẫu hay có chấn thương trầm trọng 14 ngày trước - Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng mạch máu não - Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu 21 ngày trước - Chọc động mạch nơi hay chọc dò tủy sống ngày trước 85 Sơ đồ 1: Quy trình thu dung BN điều trị THK BN ngoại trú nội trú khoa có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não xuất vòng đầu: khẩn trương chuyển vào Khoa Đột quỵ báo Khoa Đột quỵ để cử kíp kỹ thuật sang hỗ trợ TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 * Khám nhanh hoàn thiện xét nghiệm: - phút, số thuốc lại đặt bơm tiêm điện Nhằm mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị, truyền 60 phút bệnh viện thông qua quy chế tạo “Hành - Sau tiêm liều bolus, tiến hành chụp lang trống” cho BN có hội điều trị THK Đó cắt lớp vi tính não để kiểm tra, có dấu tạo hành lang thơng thống, giảm thiểu hiệu chảy máu não ngừng truyền rtPA thủ tục mặt hành chun mơn - Theo dõi sát vòng tối thiểu 48 cho BN: * Theo dõi biến chứng xử trí sau THK - BN nội trú khoa; BN phòng khám rtPA đường TM: bệnh viện cấp cứu lưu; BN tự phát triệu chứng nhà gọi điện liên hệ tư vấn đến Khoa Đột quỵ phép tiếp nhận thẳng vào Khoa Đột quỵ - Thăm khám BN theo phiếu đăng ký sẵn, ưu tiên phiếu đánh dấu Quy trình kỹ thuật niêm yết thường xuyên phòng cấp Chảy máu: - Chảy máu não: triệu chứng: đau đầu, buồn nôn/nôn, ý thức xấu Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh chảy máu não Điều trị: + Dừng rtPA dùng cứu hộp phương tiện phục vụ điều trị + Xét nghiệm công thức máu, đông máu THK + Transamin 10 mg/kg TM chậm - Các xét nghiệm thiết yếu phục vụ điều trị THK (cắt lớp vi tính, sinh hóa máu, cơng thức máu, đơng máu…) đóng dấu rtPA ưu tiên xét nghiệm cấp cứu - Mọi bác sü, điều dưỡng Khoa Đột quỵ tập huấn lý thuyết, tham gia tập luyện thực hành điều trị THK - Rút kinh nghiệm toàn khoa trường hợp điều trị THK * Quy trình kỹ thuật dùng thuốc THK đường TM [1, 2]: + Huyết tương tươi đông lạnh + Điều trị theo phác đồ chảy máu não - Chảy máu ngoại sọ: chảy máu dày, xuất huyết mắt, chảy máu chân răng…: xử trí * Phản ứng mẫn: phát ban, mày đay, co thắt phế quản, phù mạch, hạ huyết áp Xử trí: áp dụng phác đồ điều trị dị ứng sốc phản vệ * Tiêu chuẩn đánh giá tốt: NIHSS sau 24 = giảm > điểm - rtPA (actilyse) lọ 50 mg kèm dung môi, tổng liều 0,9 mg/kg (tối đa 90 mg) - Đặt đường truyền với kim luồn khóa chạc - Pha thuốc: hút dung môi pha vào lọ thuốc lắc - Tiêm TM chậm 10% tổng liều vòng 86 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Từ tháng - 2013 đến - 2014, điều trị THK đường TM cho 65 BN đột quỵ nhồi máu não cấp đầu Kết sau: TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 * Đặc điểm tuổi giới: Tuổi từ 51- 80, trung bình 62,7 ± 9,2 Tuổi Bảng 1: Hệ thống biện pháp nhằm nâng cao kết thu dung, điều trị THK trung bình nghiên cứu chúng tơi BiƯn ph¸p tương đương kết Nguyễn Huy Thắng (60,5 ± 12,2) [3] Nam 60,0%, nữ 40,0% Theo Mai Duy Tôn Năm Năm 2013 2014 Thụng qua c ch hnh lang trống” + + Truyền hình + + Hội nghị khoa học + + [7], nam chiếm 55% * Tiền sử: bệnh viện Tăng huyết áp: 32 BN (49,2%); đái tháo Pano, tờ rơi thông tin bệnh đột quỵ + Chuyển giao kỹ thuật cho bệnh + đường: 14 BN (21,5%); rối loạn lipid máu: 17 BN (26,2%); hút thuốc lá: 18 BN (27,7%); đột quỵ não cũ: BN (12,3%); bệnh van tim: BN (1,5%); rung nhĩ: BN (4,6%) viện tuyến Trong thời gian tới, Khoa Đột quỵ - Bệnh Tăng huyết áp yếu tố nguy hay gặp viện Quân y 103 tiếp tục đẩy mạnh công tác (53,3%), kết phù hợp với nghiên tuyên truyền cộng đồng để người dân biết tự cứu Mai Duy Tôn [7] (51,7%) phát đến sớm thời gian cho Thu dung khoảng thời gian tiến phép áp dụng biện pháp điều trị THK hành điều trị Biểu đồ 2: Hiệu thu dung BN Biểu đồ 3: Thời gian thu dung tiến hành điều trị THK điều trị THK Số BN điều trị THK tăng theo thời gian (từ 18 lên 26 BN tháng) Để đạt kết tăng tỷ lệ thu dung BN điều trị THK, Khoa Đột quỵ triển khai hệ thống biện pháp cách đồng mạnh mẽ: 87 Nhờ phối hợp đồng bộ, nhịp nhàng bệnh viện, bước rút ngắn thời gian khởi phát điều trị (từ 153 ± 34 phút xuống 139 ± 25 phút); thời gian vào viện - điều trị (từ 82 ± 20 xuống 64 ± 20 phút) TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Rút ngắn thời gian thách thức lớn ảnh sau dùng Nhồi máu não 3,1 Nhồi máu não tiến triển 4,6 hưởng đến kết điều trị Theo khuyến rtPA cáo Hội Tim mạch Mỹ [2], cần rút ngắn thời Trong vòng đầu, hầu hết khơng thấy gian từ BN nhập viện đến tiêm hình ảnh tổn thương điển hình nhồi máu não, thuốc THK khơng q 60 phút có thường dấu hiệu sớm Theo Theo Lê Văn Thành [5]: thời gian vào viện Nguyễn Huy Thắng [3], tỷ lệ phát bất (tính từ khởi phát) 68 phút; thời gian điều thường phim cắt lớp trị (tính từ khởi phát) 138 phút; thời gian từ cao nhiều Sự khác biệt vào viện đến bắt đầu điều trị THK 76 Nguyễn Huy Thắng sử dụng máy phút cắt lớp vi tính 64 dãy, độ phân giải cao Theo Nguyễn Huy Thắng [3]: thời gian vào viện 75,4 phút; thời gian điều trị 144,5 phút; thời gian từ vào viện đến bắt đầu điều trị THK 69 phút vi tính 51,3%, nhiều so với máy cắt lớp đơn dãy nghiên cứu Kết hồi phục lâm sàng * Mức độ lâm sàng theo thang điểm Nghiên cứu Toyoda K [11] 600 BN có thời gian điều trị tính từ khởi phát 145 NIHSS sau điều trị: phút * Triệu chứng lâm sàng vào viện: Liệt dây VII: 36 BN (55,4%); liệt nửa người: 61 BN (93,8%); nói khó: 33 BN (50,8%); rối loạn cảm giác nửa người: 17 BN (26,2%); đau đầu: BN (4,6%); buồn nôn nôn: BN (4,6%) Theo Mai Duy Tôn [7], triệu chứng liệt nửa người 100% * Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính não: Biểu đồ 4: Cải thiện lâm sàng theo thang điểm NIHSS Bảng 2: Điểm NIHSS trung bình sau 24 giảm từ n Tû lƯ (%) 11,9 xuống 7,4, có ý nghĩa thống kê (p < Xóa rãnh vỏ não 0,0 0,05) Kết tương đương với nghiên cứu Xóa ranh giới chất 4,6 Mai Duy Tôn [6] (12,2 giảm xuống 7,5) Vùng giảm đậm độ 0,0 giảm từ ≥ điểm 55,9%, tương Xóa rãnh vỏ thùy đảo 3,1 đương với nghiên cứu Nguyễn Huy Tăng đậm động mạch 6,2 Thắng [3] 59,2%, Lê Văn Thành [5] 51,3% Hình ảnh chảy mỏu nóo 3,1 đặc điểm Ct lp vi tớnh thời điểm vào xám - chất trắng Cải thiện tốt: điểm NIHSS sau 24 viện Cắt lớp vi tính 88 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 8-2014 chảy máu não số nghiên cứu kinh điển: NINDS 6,4%; SITS-MOST 7,3%; J-ACT 5,8%; TTT-AIS (Đài Loan) 7,9%; SAMURAI (Nhật) 3,8% KẾT LUẬN Điều trị BN đột quỵ não cấp thuốc THK đòi hỏi hệ thống y tế phải tiến hành nhanh chóng kịp thời nhằm giảm thiểu tử vong tàn phế cho BN Với kết nghiên cứu 65 BN 18 tháng triển khai, Biểu đồ 5: Cải thiện độ liệt theo thang điểm đánh giá sức Hội đồng Y học Anh Tỷ lệ liệt nhẹ (độ đến 5) vào viện có kết luận sau: * Hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp thuốc THK actilyse: 41,5%, sau 24 tăng lên 65,5% Khi theo dõi - Điểm NIHSS trung bình sau 24 giảm hồi phục BN đột quỵ não, cải thiện vận động từ 11,9 xuống 7,4 có ý nghĩa thống kê (p < tiêu ý nhiều nhất, 0,05) Cải thiện tốt 55,3% phản ánh sớm hiệu điều trị BN đột quỵ nhồi máu não thường bị liệt tăng dần vòng ngày đầu Thuốc THK giúp khơi phục tuần hồn nhanh chóng, tạo điều kiện cho hồi phục chức thần kinh sớm - Tỷ lệ liệt nhẹ (độ đến 5) vào viện 41,5%, sau 24 tăng lên 65,5% * Tác dụng không mong muốn thuốc THK đường TM: Tỷ lệ chảy máu não 3,1% * Tai biến biến chứng: * Rút kinh nghiệm bước đầu công tác thu dung triển khai điều trị: n Tû lÖ (%) Chảy máu não 3,1 Chảy máu nội tạng 0,0 Chảy máu vị trí khác 3,1 Dị ứng - ban 6,2 Sốc phản vệ 0,0 - Cần tiếp tục hoàn thiện đẩy mạnh hệ Tử vong sau 30 ngày 3,1 thống biện pháp nhằm rút ngắn thời gian Tai biÕn vµ biÕn chøng - Số lượng BN điều trị THK tăng theo - Rút ngắn dần thời gian thu dung điều trị BN: thời gian khởi phát điều trị (từ 153 ± 34 phút xuống 139 ± 25 phút); thời gian vào Theo Nguyễn Huy Thắng [3], tỷ lệ chảy máu não 4,6%; Lê Văn Thành [5] 8,3% Tỷ lệ 89 thời gian (từ 18 lên 26 BN tháng) viện - điều trị (từ 82 ± 20 xuống 64 ± 20 phút) thu dung đẩy nhanh quy trình chẩn đoán, điều trị BN đột quỵ não cấp TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Minh Hiện, Đặng Phúc Đức Điều trị BN đột quỵ nhồi máu não cấp thuốc THK Đột quỵ não, NXB Y häc Hà Nội 2013 Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não Một số quan điểm dự phòng, phát hiện, đánh giá điều trị đột quỵ não Hiệp hội Tim mạch Mỹ NXB Y học 2013, tr.42-64 Nguyễn Huy Thắng Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường TM BN nhồi máu não cấp đầu Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2012 Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Pha Công Tân CS Bước đầu nhận xét kết điều trị THK đường TM 81 BN nhồi máu não cấp 2008 Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên nhóm nghiên cứu rtPA thành phố Hồ Chí Minh Điều trị THK đường TM 121 BN thiếu máu não cấp TP Hå ChÝ Minh Hội nghị Đột quỵ Việt Nam tháng 10 - 2010 90 Mai Duy Tôn Đánh giá hiệu bổ sung điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp thuốc THK actilyse Hội nghị Đột quỵ toàn quân Bệnh viện Quân y 103 2012 Mai Duy Tôn Đánh giá hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp vòng đầu thuốc THK đường TM alteplase liều thấp Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội A-Ching Chao, Hung-Yi Hsu, Chih-Ping Chung Outcomes of thrombolytic therapy for acute Iichemic stroke in Chinese patients: The Taiwan thrombolytic therapy for acute ischemic stroke (TTT-AIS) study Stroke 2010, 41, pp.885890 A W Hsia, H S Sachdev, J Tomlinson Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke: Does stroke subtype really matter? Neurology 2003, 61, pp.71-75 10 Harold P, Adams, Thomas G, Brott, Anthony J, Furlan et al Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: A supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke Circulation 1996 94, pp.1167-1174  ... hút thuốc lá: 18 BN (27,7%); đột quỵ não cũ: BN (12,3%); bệnh van tim: BN (1,5%); rung nhĩ: BN (4,6%) viện tuyến Trong thời gian tới, Khoa Đột quỵ - Bệnh Tăng huyết áp y u tố nguy hay gặp viện Quân. .. ng y trước - Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng mạch máu não - Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu 21 ng y trước - Chọc động mạch nơi hay chọc dò t y sống ng y trước 85 Sơ đồ 1: Quy trình... giá điều trị đột quỵ não Hiệp hội Tim mạch Mỹ NXB Y học 2013, tr.42-64 Nguyễn Huy Thắng Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường TM BN nhồi máu não cấp đầu Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược