Điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tai biến mạch máu não loại bệnh lý thường gặp lâm sàng mà hậu làm cho nhiều người bệnh trở nên tàn phế, chí gây tử vong nguyên nhân đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư nước phát triển [1],[2] Do gánh nặng lớn chi phí y tế của gia đình xã hội Đột quỵ não được chia làm hai thể nhời máu não chảy máu não, nhời máu não chiếm khoảng 80% - 85% [3],[4] Đột quỵ thiếu máu não cục bộ gây tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến tình trạng giảm lượng máu nuôi não một cách đột ngột vùng chi phối của động mạch bị tắc Hậu là, tế bào não thuộc vùng thiếu máu bị tổn thương kết cục cuối nhồi máu não, với thiếu sót chức thần kinh lâm sàng điều trị hiệu hiện áp dụng cho bệnh nhân phải được khởi đợng vòng vài phút, vì hầu hết biểu hiện thần kinh cấp tính gặp mợt bệnh nhân đến cấp cứu cần được giả định đột quỵ thiếu máu não cục bợ cấp tính khai thác tiền sử, khám lâm sàng thăm dò hình ảnh học chứng minh được biểu hiện không liên quan đến đột quỵ thiếu máu não cục bộ [5] Hiện nay, nhiều nước giới tiến hành điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch bệnh nhân nhời máu não cấp vòng đầu với hai mức liều khác Các quốc gia Châu Âu Châu My xem liều 0,9 mg/kg liều chuẩn, quốc gia Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều thấp 0,6 mg/kg [6] cho kết phục hồi chức tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg biến chứng chảy máu sọ có triệu chứng thấp nhiều so với những bệnh nhân được điều trị liều 0,9 mg/kg Nhật Bản nước chỉ sử dụng mức liều 0,6 mg/kg, đặc biệt thử nghiệm lâm sàng J-ACT II ( Japan Alteplase Clinical Trial II ) với 58 bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch não giữa được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch vòng ba đầu, kết cho thấy có 69% bệnh nhân được tái thông mạch máu thời điểm 24 giờ, kết tốt sau ba tháng 46,6%, khơng có bệnh nhân bị chảy máu nợi sọ có triệu chứng [7] Tại Việt Nam, việc ứng dụng thành tựu y học hiện đại giới điều trị yêu cầu trọng tâm của ngành y tế nước nhà, với mục đích giảm thấp tỷ lệ tử vong tàn phế, giảm chi phí gánh nặng cho gia đình xã hợi Bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hờ Chí Minh đưa Alteplase vào điều trị đột quỵ thiếu máu não từ năm 2005 khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009, nhiên biện pháp điều trị chưa được áp dụng một cách rộng rãi tồn quốc nói chung tỉnh Vĩnh Phúc nói riêng Hiện có mợt số tỉnh áp dụng điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch để điều trị cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bợ cấp tính mang lại kết khả quan cho bệnh nhân Vĩnh Phúc một tỉnh nằm vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa tỉnh miền núi phía Bắc với thủ Hà Nội tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật đợ dân số tương đối đơng năm đón tiếp điều nhiều bệnh nhân Đột quị não tỷ lệ di chứng cao Xuất phát từ những sở tiến hành đề tài: “Điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính kết điều trị nhồi máu não cấp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.” Với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng chụp cắ lớp vi tính nhồi máu não cấp tính Đánh giá kết điều trị nhồi máu não cấp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO 1.1.1 Hệ động mạch cảnh Não được cấp máu hai hệ thống động mạch [8],[10],[11]: hệ thống động mạch cảnh hệ thống động mạch cột sống- thân Hai hệ thống nối thông với sọ tạo nên đa giác Willis nối thông với đợng mạch cảnh ngồi qua đợng mạch mắt a Động mạch cảnh một hai nhánh tận của động mạch cảnh chung, cấp máu cho hầu hết quan chứa hộp sọ ổ mắt Bắt đầu từ bờ sụn giáp, lên phần của cổ chui vào lỗ động mạch cảnh mặt dưới xương đá để vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào hộp sọ, chạy hai bên yên bướm xoang hang tận hết mỏm yên trước, gập góc sau, lên chia thành nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạc trước Các nhánh tận của động mạch cảnh thông nối với bên đối diện với đợng mạch não sau qua vòng đợng mạch não, nối thơng với đợng mạch cảnh ngồi qua đợng mạch mắt Đợng mạch cảnh có đoạn liên quan: đoạn sọ, đoạn xương đá đoạn sọ Các nhánh tận của động mạch cảnh nối với nối với động mạch não sau của đợng mạch thân tạo nên vòng đợng mạch não (đa giác Willis) a1 Đoạn sọ: Chủ yếu nằm khoảng giới hạn giữa mặt xương hàm dưới với thành bên của hầu, động mạch cảnh chạy phía trước tĩnh mạch cảnh trong, trước dây thần kinh thiệt hầu, thần kinh lang thang, thần kinh phụ thần kinh hạ thiệt Bên ngồi phân cách với đợng mạch cảnh ngồi mỏm trám, trám - móng, trám - hầu, dây chằng trâm hàm trâm lưỡi Động mạch cảnh không cho nhánh bên cổ a2 Đoạn xương đá: Động mạch cảnh chạy ống cảnh, liên quan chặt chẽ với thành trước hòm nhĩ Khi đến đỉnh xương đá lướt qua lỗ rách liên quan đến hạch sinh ba qua một lớp màng cứng Ở đoạn chạy ống cảnh, cho nhánh cảnh- nhĩ mợt số nhánh nhỏ bất thường Nhánh cảnh nhĩ chui vào một lỗ nhỏ thành sau ống cảnh để vào hòm nhĩ cấp máu cho màng nhĩ, nối thơng với đợng mạch màng nhĩ trước của động mạch hàm a3 Đoạn sọ: Động mạch cảnh chạy xoang hang thành bên yên bướm, liên quan mật thiết với thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngồi Đoạn phát sinh hiện tượng thông động mạch cảnh trong- xoang tĩnh mạch hang Ở đoạn cho mợt nhánh bên đợng mạch mắt nối thơng với đợng mạch cảnh ngồi, tiếp chia thành đợng mạch thơng sau, đợng mạch não giữa động mạch não trước Tắc động mạch cảnh đoạn sọ gây tổn thương diện rợng làm cắt đứt vòng đa giác Willis b Động mạch não trước: Đi bên hành khứu, hai động mạch não trước nối thông với bằng động mạch thông trước, tiếp lên nằm thể chai, tưới máu cho vùng: mặt của thùy đỉnh thùy đỉnh, bờ khoảng 1/3 diện tích phần của bán cầu đại não, phần của mặt dưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu, phần trước của đồi thị, nửa trước của cánh tay trước bao c Động mạch não giữa: nhánh tận lớn của động mạch cảnh trong, nhánh xuất phát phía ngồi chỗ chia đơi đợng mạch cảnh Đoạn của (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu giường trước khoảng 1- cm Sau đợng mạch não giữa đổi hướng ngồi để vào đáy khe Sylvius, nằm bề mặt thùy đảo chia nhánh của (đoạn M2- đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp phía sau để dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3- đoạn nắp) rồi cuối khỏi khe Sylvius lên bề mặt lời phía ngồi của não (đoạn M4, M5 - đoạn tận) Đoạn M1 của động mạch não giữa cho nhiều nhánh xiên cấp máu cho vùng sâu của não Tưới máu: Đoạn M1 chia nhánh nhỏ thẳng góc với nó, đợng mạch xuyên (các động mạch đồi thị- thể vân thấu kính thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gờm nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, bao cực ngồi Đoạn M2 nhánh nơng (nhánh vỏ não- màng mềm) của động mạch não giữa, gồm hai nhánh nhánh nhánh dưới Hai thân nhánh chia tiếp nhánh cấp máu cho vỏ não cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể nhánh M2 M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới trán ổ mắt (động mạch trán nền), vùng nắp thái dương, bao gồm hồi ngang của Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước đỉnh sau) thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, sau) Động mạch thái dương sau cấp máu cho mợt phần thùy chẩm; nhánh đợng mạch góc mợt nhánh tận, cấp máu cho hời góc Các vùng vỏ não đặc biệt đợng mạch não giữa cấp máu vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) Wernicke (nhánh nông dưới) d Động mạch mạc trước: cấp máu cho giải thị, thể gối ngoài, nhân xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau bao một số nhánh vào đám rối mạch mạc e Động mạch thông sau: nối thông động mạch não giữa động mạch não sau Cấp máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau của bao trong, thể Luys chân cuống não 1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân Có hai đợng mạch đốt sống, chúng vào lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ, quanh đốt đội vào lỗ chẩm cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não sau dưới, nhánh cho mặt bên hành tủy Hai động mạch đốt sống gặp rãnh hành cầu tạo thành động mạch thân Động mạch thân đến rãnh cầu cuống chia thành hai động mạch não sau Động mạch não sau nối thông với động mạch não giữa qua động mạch thông sau Động mạch thân cấp máu cho: phần cao của hành não, động mạch tiểu não giữa động mạch tiểu não Tắc động mạch thân gây tổn thương hành não với nguy tử vong cao Động mạch não sau: cho những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa đồi thị, động mạch mạc sau những nhánh tận tưới máu mặt dưới thùy thái dương, phần sau thể chai, thể gối mặt thùy chẩm Như vậy, động mạch lớn của não: bao gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch đốt sống thận nền, động mạch thông trước, động mạch thông sau 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO Khi xảy đợt quỵ, bệnh nhân có dấu hiệu khởi phát bệnh sau đạt tới triệu chứng tối đa rời giảm có hời phục ổ nhời máu phù nề não giảm bớt [8],[11],[12] Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn tồn phát: Tùy tḥc vào vị trí nhánh đợng mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [12] * Tổn thương động mạch não giữa: + Tổn thương nhánh nông trước: Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu tay- mặt, rối loạn cảm giác khác bên ưu tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn vận động Broca + Tổn thương nhánh nông sau: Bán cầu ưu (bán cầu trái với người thuận tay phải) thấy:Bán manh góc, thất ngôn Wernicke, thực dụng ý vận Hội chứng Gerstman bao gờm: nhận biết ngón tay, khả tính tốn, phân biệt phải trái, khả viết Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, nhận biết sơ đồ thể, nhận biết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, lú lẫn + Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1): Liệt hồn tồn, đờng nửa người bên đối diện Thường khơng có rối loạn cảm giác, khơng có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngơn dưới vỏ + Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề của nhánh nông sâu kết hợp: liệt nửa người cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế) * Tổn thương động mạch não trước: Mất lực cảm giác đối bên chân mức độ tay, thường kèm theo tiểu không tự chủ * Tổn thương động mạch não sau: Khiếm khuyết thị trường đối bên, lú lẫn thất ngôn bán cầu ưu Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm tồn bợ nửa thân, cảm giác nhận biết thị giác màu sắc * Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền: Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não thân não: bên tổn thương gồm triệu chứng tiểu não dây thần kinh sọ, bên đối diện có rối loạn cảm giác vận đợng 1.3 VAI TRỊ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 1.3.1 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não 1.3.1.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng cản quang Chụp cắt lớp vi tính sọ não một những ky thuật hình ảnh cận lâm sàng quan trọng chẩn đốn đợt quỵ Ky thuật cho phép chẩn đoán xác định được chảy máu sọ chảy máu dưới nhện Trong điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem bắt ḅc để loại trừ chảy máu não [11],[13] Trên phim chụp CLVT sọ não khơng cản quang phát hiện dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính: Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của đợng mạch [14] dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (hyperdense sign) tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign) Các dấu hiệu có ý nghĩa chỉ điểm có tắc đợng mạch khơng có nghĩa thiếu máu vùng cấp máu của đợng mạch Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải thường gặp tắc nghẽn đoạn M1 dấu hiệu tăng tỷ trọng hình chấm gặp huyết khối gây tắc đoạn M2 M3 của động mạch não giữa Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhân bèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo (insular ribbon sign), phân biệt chất xám chất trắng Nhược điểm của chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang khơng cho biết xác vùng thiếu máu, khơng đo được thể tích vùng thiếu máu, đặc biệt giai đoạn sớm, khó có khả phát hiện trường hợp thiếu máu não cục bộ cấp tính có kích thước nhỏ, vùng hố sau Chụp CLVT sọ não khơng cản quang thực hiện nhanh chóng, nhằm mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não những bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết khối nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trị thuốc Nghiên cứu ECASS I [30] phân mức độ chảy máu nội sọ ổ nhồi máu não sau: HI1 (hemorrhagic infarction): chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa của ổ nhồi máu, HI2: chảy máu dạng chấm ổ nhời máu, khơng có hiệu ứng chốn chỗ, PH1 (parenchymal hematoma): cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng chốn chỗ nhẹ, PH2: cục máu đơng 30% ổ nhời máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể 1.3.1.2 Chụp cắt lớp vi tính có cản quang Nhằm khảo sát tồn bợ hệ thống mạch máu não đánh giá tình trạng tưới máu não Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não thực hiện được lớp cắt mạch máu từ cung động mạch cho tới vòng tuần hồn Willis, sau hình ảnh được tái tạo thành hình ảnh ba chiều, nhiều mặt phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao [13],[16] Chụp CLVT tưới máu não não ky thuật hình ảnh thăm dò chức mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang thiết lập biểu đồ thông số thu thập được Ky thuật giúp cung cấp thêm thông tin vùng “tranh tối tranh sáng” kích thước của vùng thiếu máu trung tâm 1.3.2 Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não Chụp CHT mợt ky thuật chẩn đốn hình ảnh có đợ nhạy cao, khơng đợc hại, tạo ảnh bình diện dọc ngang, cho hình ảnh rõ nét vùng hố sau, đáy não [11] Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đốn hẳn so với chụp CLVT sọ não đột quỵ não cấp với đợ đặc hiệu tương đương, có đợ nhạy cao nhiều lần [17], cho phép đo thể tích vùng thiếu máu mợt cách dễ dàng xác so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có chảy máu hay khơng, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào không tương xứng giữa xung tưới máu xung khuếch tán, ngồi cho phép phát hiện vị trí mạch máu bị tắc 10 1.3.2.1 Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán Các xung CHT có đợ nhạy thấp chụp khuếch tán giai đoạn cấp của đột quỵ não, chụp khuếch tán thành phần thiếu trong chẩn đốn đợt quỵ não bằng ky thuật CHT Chụp CHT khuếch tán có khả phát hiện tổn thương cấp chỉ vòng phút sau xảy tình trạng thiếu máu não cục bộ, sử dụng xung CHT truyền thống thì cần vài để ghi nhận được bất kỳ thay đổi 1.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ mạch máu não Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) ky thuật không xâm lấn, được thực hiện nhanh chóng khơng cần thuốc đối quang từ Đây ky thuật ưu tiên sử dụng phối hợp với xung khuếch tán- tưới máu đánh giá đột quỵ não cấp Ky thuật phương pháp đáng tin cậy để phát hiện tắc nghẽn động mạch cảnh động mạch não giữa, não trước, đợng mạch thân Ngồi ky thuật chụp CHT mạch TOP 3D, chụp CHT mạch có sử dụng thuốc đối quang từ cho hình ảnh xác có đợ tin cậy cao [18] Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nợi sọ phát hiện vùng hẹp tắc, xác định tuần hoàn bàng hệ Chụp CHT hữu ích việc xác định nguyên đột quỵ não đánh giá độ nặng của hẹp tắc động mạch [11],[18] 1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ tưới máu não Để phân biệt giữa thiếu máu não cục bợ khơng hời phục với dạng có hời phục cần phải có phối hợp của chụp CHT khuếch tán với chụp CHT tưới máu Chụp CHT tưới máu ky thuật hiệu việc xác định vùng tranh tối tranh sáng của nhồi máu não Dựa vào hiện tượng không tương xứng tưới máu - khuếch tán chứng tỏ có giảm tưới máu mơ, được xem tương đương với vùng não tranh tối tranh sáng, vùng nằm nguy nhời máu thực có khả hời phục [11],[19] 10 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I.HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:………………………………………………………… Năm sinh:…………………Tuổi…………… Giới: Nam , Nữ Địa chỉ:……………………………………………………………………… Thời điểm nhập viện: ….giờ……phút, ngày……tháng… năm……… Ngày vào viện:… /… /… Ngày viện: … /… /… Số ngày điều trị………… Mã số bệnh án: …………………………………………………………… II PHẦN HỎI BỆNH 1.TIỀN SỬ CÁC NHÂN (có 1, không 2) Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn mỡ máu Rung nhĩ Tiền sử nhồi máu não Bệnh lý van tim Suy tim Nghiện rượu TIA Hút thuốc NMCT Khác (ghi cụ thể) 36 Có Có Có Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Có Khơng Có Khơng …………………………………………… III.BỆNH SỬ Hồn cảnh phát đột quị - Đợt ngợt □ Từ từ □ - Sáng ngủ dậy phát hiện Có □ khơng □ - Được phát hiện lúc bị bệnh Có □ - Được đưa đến viện □ không □ không □ - Được điều trị nhà rồi mới đưa đến viện □ không □ Ngày khởi phát:….giờ… phút, ngày… tháng… năm…… Cơn tai biến xảy ra: nhà , quan , bệnh viện , khác ………… Thời gian khởi phát đến lúc vào viện:…… phút Ngày nhập viện:… giờ… phút, ngày….tháng….năm…… Thời gian từ nhập viện đến lúc dùng thuốc… phút Thời gian từ khởi phát đến lúc dùng thuốc… phút 2.Triệu chứng khởi phát (1 có, khơng) Ý thức Tê nửa người Liệt nửa người Đau đầu Chóng mặt Nói khó/thất ngơn B̀n nơn/nơn Rối loạn tròn Liệt mặt Có Có Có Có Có Có Trái Phải Các dấu hiệu chức sống 37 Huyết áp tâm thu…………mmHg Không Không Không Không Không Không Huyết áp tâm trương…… mmHg Nhịp tim……….lần/phút Nhiệt độ…… 0C Cân nặng…….kg Khám thực thể Điểm NIHSS …………… lúc vào 1h 24h viện Khám lúc vào viện: (1 Có, Khơng) Ý thức Tê nửa người Liệt nửa người Đau đầu Chóng mặt Nói khó/thất ngơn B̀n nơn/nơn Liệt dây VII Rối loạn tròn 5.CẬN LÂM SÀNG Chỉ số Hồng cấu Hematocrit Tiểu cầu Bạch cầu INR Fibrinogen 6.HÌNH ẢNH HỌC Glasgow Có Có Có Có Có Có Có Kết Chỉ số Đường máu HbA1C Cholesterol HDL LDL Triglyceride Kết Chụp cắt lớp vi tính sọ não Kết Bình thường Dấu hiệu thiếu máu não sớm Xóa rãnh vỏ não Vùng giảm đậm độ dưới vỏ 38 Không Không Không Không Khơng Khơng Khơng Có Khơng Chụp CLVT sọ não lần hai Thời điểm… Chuyển dạng xuất Xóa vùng chất xám chất trắng Xóa dải băng thùy đảo Hiệu ứng chốn chỗ Vùng giảm đậm độ >1/3 Dấu hiệu “điểm chấm” Dấu hiệu “tăng đậm” Tắc động mạch não giữa huyết Khơng có 0.Bình thường , 1.Tắc M1 , 2.Tắc M2 , Tắc M3 , Tắc khác X.SIÊU ÂM TIM VÀ MẠCH Siêu âm tim Siêu âm Doppler mạch cảnh 0.Bình thường: , Suy tim: , Hẹp lá: , Hở lá: Huyết khối nhĩ trái: có khơng 1.Bình thường , 2.Hẹp 70-99% , 3.Hẹp 50-69% , 4.Tắc hoàn toàn XI.ĐIỀU TRỊ Dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch: Có , Khơng Thời gian từ khởi bệnh-dùng thuốc:………………phút Tổng liều Alteplase……….mg Kết điều trị: - Đỡ, viện □ - Nặng, xin □ - Tử vong □ Do đột quị não □ Do biến chứng □ XII.THEO DÕI HUYẾT ÁP, MẠCH Thời gian HATT 15 phút 30 phút 45 phút 60 phút 1h30 phút 2h30 phút 39 HATTr MẠCH Thời gian 10 11 12 13 14 15 16 HATT HATTr MẠCH 3h30 phút 4h30 phút 5h30 phút giờ 40 17 18 19 20 21 22 23 24 PHỤ LỤC I HẰNG SỐ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM 1.Sinh hóa máu Các số Glucose 41 Giá trị bình thường 3,9 - 6,4 Đơn vị đo mmol/l PHỤ LỤC II THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ NÃO NIHSS Mô tả 1a Mức độ thức tỉnh Tỉnh táo (Liệu bệnh nhân tỉnh táo, ngủ Ngủ gà gà, ) Sững sờ Hôn mê 1b Đánh giá mức độ thức Trả lời xác hai tỉnh lời nói Chỉ trả lời xác mợt (Hỏi bệnh nhân tháng Trả lời khơng xác hai tuổi của họ Bệnh nhân phải trả lời xác) 1c Đánh giá độ thức tỉnh Thực hiện xác hai đợng mệnh lệnh (yêu cầu tác bệnh nhân mở mắt/nhắm mắt Thực hiện xác mợt đợng tác rời nắm/x bàn tay bên Khơng thực hiện xác hai không liệt) động tác Hướng nhìn tốt Bình thường (Chỉ đánh giá di chuyển Liệt một phần theo chiều ngang Phản xạ Trục cố định (liệt hoàn tồn) mắt đầu tốt Mở mắt-bệnh nhân nhìn theo ngón tay mặt) Thị trường Không thị trường (Đánh giá người đối diện Bán manh một phần với bệnh nhân, hướng dẫn Bán manh hoàn toàn kích thích đối với mợt phần Bán manh hai bên tư thị trường dưới) Liệt mặt Bình thường (yêu cầu bệnh nhân nhe Nhẹ 42 Điểm 2 2 răng/cười, cau mày nhắm chặt mắt) 5a Vận động tay trái (Giơ tay trái 90 độ tư ngồi 45 độ tư nằm ngửa, bàn tay sấp) Mợt phần Hồn tồn Khơng rơi tay Rơi tay, giữ tay 90 đợ rơi trước 10 giây Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; nâng tay 90 đợ Khơng có nỗ lực với trọng lực Khơng vận đợng Cắt cụt chi, dính khớp 5b Vận động tay phải Không rơi tay (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ tư trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Khơng vận đợng Cắt cụt chi, dính khớp 6a Vận động chân trái Không rơi chân (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, tư nằm ngửa) khơng đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng chân Khơng vận đợng Cắt cụt chi, dính khớp 6b Vận động chân phải Không rơi chân (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, tư nằm ngửa) khơng đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng 43 3 UN UN UN chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng chân Khơng vận đợng Cắt cụt chi, dính khớp Thất điều chi Khơng bị (Nghiệm pháp ngón tay chỉ Bị mợt bên chi mũi, dùng gót chân vuốt dọc Bị hai bên chi cẳng chân bên đối diện, thực hiện hai bên) Cảm giác Bình thường (Dùng một kim đầu tù để Mất cảm giác một phần kiểm tra cảm giác mặt, tay, Mất cảm giác nặng hông chân-so sánh hai bên Đánh giá nhận biết của bệnh nhân sờ) Ngôn ngữ tốt Không thất ngơn (u cầu bệnh nhân nói tên Thát ngơn nhẹ đến trung bình mô tả bức tranh, đọc Thất ngôn nặng câu, bệnh nhân đặt nội Khơng nói được quản đáp ứng bằng cách viết) 10 Rối loạn hiểu lời nói Bình thường Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến (Đánh giá rõ ràng của trung bình ngôn ngữ bằng hỏi yêu cầu Rối loạn hiểu lời nói nặng bệnh nhân nhắc lại mợt danh Bệnh nhân đặt nợi khí quản sách từ) có cản trở khác 11 Mất ý Khơng có bất thường (Dùng thơng tin từ Mất ý mợt phần nghiệm pháp trước để xác Mất ý hoàn toàn định bệnh nhân làm ngơ) 44 UN 2 UN Tổng điểm tối đa 42 điểm UN: Không xác định 45 BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y HA NI TRN VN TCH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHụP CắT LớP VI TíNH Và KếT QUả ĐIềU TRị NHồI MáU NãO CấP BằNG TIÊU HUYếT KHốI ĐƯờNG TĩNH MạCH Chuyờn ngnh : Thn kinh Mó s : CK 62 72 21 40 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Liệu 46 HÀ NỘI - 2017 47 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT 48 Phần viết tắt CLVT CHT MSCT NIHSS mRS J-ACT ĐM NMN CMN Phần viết đủ Chụp cắt lớp vi tính Chụp cợng hưởng từ Multi-slice computer tomography: máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy Thang điểm đột quỵ não của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ Thang điểm tàn tật RanKin sửa đổi Thử nghiệm lâm sàng Alteplase tai Nhật Bản Động mạch Nhồi máu não Chảy máu não MỤC LỤC PHỤ LỤC 49 DANH MỤC BẢNG 50 ... đặc điểm lâm sàng chụp cắ lớp vi tính nhồi máu não cấp tính Đánh giá kết điều trị nhồi máu não cấp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO 1.1.1 Hệ động mạch. .. quị não tỷ lệ di chứng cao Xuất phát từ những sở tiến hành đề tài: Điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính kết điều trị nhồi máu não cấp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. ” Với hai mục tiêu. .. Không chụp cắt lớp vi tính sọ não và/ hoặc chụp cợng hưởng từ sọ não có bằng chứng chảy máu não chụp cắt lớp vi tính sọ não và/ hoặc chụp cợng hưởng từ sọ não - Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính