đặt vấn đề Ung thư bàng quang là một loại ung thư thường gặp trong các bệnh ung thư đường tiết niệu. Bệnh hay gặp ở nam giới, chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong các loại ung thư nam giới. Nữ giới ít gặp hơn, đứng vị trí thứ chín trong các bệnh ung thư ở nữ [4]. Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng. ở Việt Nam, ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung thư. Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc ung thư bàng quang chuẩn theo tuổi là 1,3/100.000 dân, đứng hàng thứ hai mươi trong các bệnh ung thư tính chung cho cả hai giới [21]. Tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, theo thống kê trong 15 năm (1982 - 1996) chỉ có 436 trường hợp ung thư bàng quang vào điều trị. Nhưng trong vòng ba năm gần đây (2000 -2002) đs có 427 trường hợp, trong đó 51,75% là u tái phát và 48,25% là u mới phát hiện [20]. Tại Bệnh viện K, những năm gần đây số lượng bệnh nhân ung thư bàng quang đến khám và điều trị cũng tăng lên do khả năng chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng được cải thiện. Theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư, ung thư bàng quang nông là loại mà thương tổn còn giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc màng đáy chưa xâm lấn lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis và T1[6],[26],[49],[72]. Ung thư bàng quang ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, việc chẩn đoán ung thư bàng quang chủ yếu dựa vào siêu âm và nội soi bàng quang, trong đó nội soi cho phép phát hiện sớm và đánh giá khối u trong bàng quang cùng với sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì tỷ lệ sống sau 5 năm của ung thư bàng quang có thể lên tới 80-95 % [3], [40], [60], [71]. Ung thư bàng quang xâm lấn chỉ có 20 -25% bệnh nhân sống được 5 năm và khi đs di căn thời gian sống của bệnh nhân chỉ kéo dài được 12-33 tháng [60]. Vì vậy, một số tác giả cho rằng những người thuộc nhóm nguy cơ cao và có những triệu chứng báo hiệu cần phải đi khám ngay để khám phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Trong ung thư bàng quang, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu mô tuyến ít gặp. Về điều trị đối với u bàng quang nông, phương pháp chuẩn hiện tại là phẫu thuật cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hoá chất tại chỗ hoặc BCG. Hai phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới làm giảm tái phát u và ung thư xâm lấn sau phẫu thuật [59], [77], [81]. ở nước ta, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo được áp dụng từ những năm 80 của thế kỷ trước. Đến nay phương pháp phẫu thuật cắt u qua niệu đạo đs được áp dụng phổ biến để điều trị ung thư bàng quang nông [25]. Tuy vậy, tỷ lệ tái phát, tỉ lệ ung thư xâm lấn sau phẫu thuật cắt u qua niệu đạo còn cao [5], [11], [76]. Để giảm tỉ lệ tái phát và ung thư xâm lấn sau phẫu thuật cắt u qua niệu đạo, một số tác giả đs tiến hành bơm hoá chất vào bàng quang (Thiotepa, Doxorubicin, Epirubicin, Mitomycin C, BCG…) [2], [22], [27], [35]. Theo Vũ Văn Lại nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi và bơm BCG vào bàng quang, kết quả làm giảm tỉ lệ tái phát (33,6%), thời gian tái phát muộn hơn (10,3 tháng) và ung thư ở giai đoạn xâm lấn muộn hơn (14 tháng) so với phẫu thuật cắt u qua niệu đạo đơn thuần. Tại Bệnh viện K còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật nội soi kết hợp với bơm BCG, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện K” với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung thư bàng quang nông. 2. Nhận xét kết quả bước đầu điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với bơm BCG vào bàng quang.
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội nguyễn diệu hơng nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung th bàng quang nông tại bệnh viện k (2006-2008) luận văn thạc sỹ y học Hà Nội 2008 Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội nguyễn diệu hơng nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung th bàng quang nông tại bệnh viện k (2006-2008) Chuyên ngành: Ung th Mã số: 60.72.23 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Trần văn thuấn Hà Nội - 2008 Lời cảm ơn Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban Lnh đạo Bệnh viện K đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS Nguyễn Bá Đức, nguyên Giám đốc Bệnh viện K, Trởng Bộ môn Ung th trờng Đại học Y Hà Nội, Phó Chủ tịch Hội phòng chống ung th Việt Nam đ nhiệt tình giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong quá trình học tập và làm luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc nhất TS.Trần Văn Thuấn, Phó Giám đốc Bệnh viện K, ngời thầy đ tận tình dạy dỗ, hết lòng giúp đỡ và cung cấp cho tôi những kiến thức, phơng pháp luận quý báu và trực tiếp hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các bác sĩ và anh chị em trong tập thể khoa Nội soi, khoa Giải phẫu bệnh, khoa Ngoại Tổng hợp, khoa Nội, phòng kế hoạch tổng hợp đ tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện hoàn thành đề tài này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy, cô Bộ môn Ung th - Trờng Đại học Y Hà Nội đ dạy bảo cho tôi phơng pháp nghiên cứu khoa học, kiến thức chuyên môn vào tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, các anh, chị, em và những ngời thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đ động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Cuối cùng cho phép tôi bày tỏ lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình của họ đ hợp tác với tôi khi thực hiện đề tài này. Hà Nội, tháng 12 năm 2008 Nguyễn Diệu Hơng Các chữ viết tắt BCG : Văcxin BCG (Bacille Calmette Guerin) BN : Bệnh nhân BQ : bàng quang TUR : Phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo (Trans urethral resection) UICC : Hiệp hội quốc tế chống ung th (Union Internationale Contre le Cancer) UTBQ : Ung th bàng quang UTBQN : Ung th bàng quang nông UTBMTBCT : Ung th biểu mô tế bào chuyển tiếp WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) n : Số bệnh nhân MBH : Mô bệnh học Mục lục Đặt vấn đề 3 Chơng 1:Tổng quan tài liệu 12 1.1. Giải phẫu và liên quan định khu 12 1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang: 15 1.2.1. Mô học 15 1.2.2 Sinh lý của bàng quang 17 1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân 18 1.3.1. Dịch tễ học 18 1.3.2. Nguyên nhân 20 1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung th bàng quang 21 1.4.1 Đại thể 21 1.4.2.Vi thể 22 1.5. Sự phát triển của ung th bàng quang 24 1.6. Đặc điểm bệnh học 25 1.6.1.Triệu chứng lâm sàng 25 1.6.1.1. Cơ năng 25 1.6.1.2. Toàn thân 25 1.6.1.3. Thực thể 26 1.6.2.Cận lâm sàng 26 1.6.2.1. Nội soi và sinh thiết 26 1.6.2.2. Siêu âm 28 1.6.2.3. Chụp UIV 28 1.6.2.4. Chụp CT hoặc MRI 28 1.6.2.5. Xét nghiệm tế bào học nớc tiểu 29 1.6.2.6. Các xét nghiệm khác 29 1.6.3. Chẩn đoán 29 1.6.4.Chẩn đoán giai đoạn 29 1.6.5. Chẩn đoán mô bệnh học và Phân độ mô học 31 1.7. Điều trị 32 1.7.1. Điều trị ung th bàng quang nông 33 1.7.1.1. Điều trị phẫu thuật: 33 1.7.1.2. Điều trị bổ trợ tại chỗ 34 1.7.2. Điều trị ung th bàng quang xâm lấn 36 1.8. Một số nghiên cứu về điều trị UTBQN trên thế giới và ở Việt Nam 36 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 38 2.1. Đối tợng nghiên cứu 38 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.1. Thu thập thông tin 40 2.2.2. Các bớc tiến hành 40 2.2.2.1. Đánhgiá lâm sàng trớc điều trị 40 2.2.2.2. Cận lâm sàng trớc điều trị 41 2.2.2.3.Nội soi bàng quang 41 2.2.2.3. Phơng pháp điều trị 43 2.3. Thu thập và xử lý số liệu 46 2.3.1.Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn 46 2.3.2. Xử lý số liệu 46 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 49 3.1. Đặc điểm lâm sàng 49 3.1.1. Tuổi và giới 49 3.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử 51 3.1.3. Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh 52 3.1.4. Chẩn đoán lâm sàng 53 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 53 3.1.5.1. Siêu âm bàng quang 53 3.1.5.2. Xét nghiêm công thức máu, 54 3.2. Đặc điểm nội soi 55 3.2.1. Dung tích, vị trí u, kích thớc u 55 3.2.2. Đặc điểm u và kết luận nội soi 56 3.2.3. Đối chiếu kích thớc u trên siêu âm với kích thớc u trên nội soi. 57 3.2.4. Sinh thiết qua nội soi 58 3.2.4. Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết nội soi 58 3.2.5. Đối chiếu giữa số mảnh sinh thiết với mô bệnh học nội soi 59 3.2.6. Mô bệnh học sau mổ 59 3.2.7. Đối chiếu kết luận và MBH nội soi với MBH sau mổ 60 3.2.8. Độ mô học 60 3.4. Phơng pháp và kết quả điều trị 61 3.4.1. Thời gian phẫu thuật 61 3.4.4. Điều trị bổ trợ sau TUR 62 Chơng 4: Bàn luận 65 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65 4.1.1. Tuổi và giới 65 4.1.2. Tiền sử và các yếu tố liên quan đến bệnh 66 4.1.3. Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh 67 4.1.4. Đặc điểm thăm khám lâm sàng 68 4.1.5. Chẩn đoán lâm sàng 68 4.1.6. Cận lâm sàng 69 4.1.7.Đặc điểm nội soi và tổn thơng mô bệnh học 70 4.1.7.1. Đặc điểm hình ảnh nội soi bàng quang 70 4.1.7.2. Đặc điểm mô bệnh học: 73 4.2. Kết quả điều trị 77 4.2.1. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi 77 4.2.2. Điều trị bổ trợ tại chỗ 77 4.2.2.1. Liều lợng và kế hoạch điều trị 77 4.2.2.2. Tác dụng phụ BCG 78 Kết luận 80 5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 80 5.2. Kết quả điều trị 81 Kiến nghị Tài liệu tham khảo Phụ lục 1. Hình ảnh minh hoạ Phụ lục 2. Mẫu bệnh án nghiên cứu ung th bàng quang Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Danh mục các bảng Số bảng Tên bảng Trang 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi 40 3.2: Phân bố bệnh theo giới 41 3.3: Phân bố nghề nghiệp, tiền sử 42 3.4: Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh 43 3.5: Chẩn đoán lâm sàng 44 3.6: Kích thớc khối u và chẩn đoán siêu âm 44 3.7: Xét nghiệm máu 45 3.8: Dung tích, vị trí u, kích thớc u 46 3.9: Đặc điểm u và kết luận nội soi 47 3.10: Đối chiếu kích thớc u 48 3.11: Số mảnh sinh thiết qua nội soi 49 3.12: Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết nội soi 49 3.13: Đối chiếu giữa số mẩnh sinh thiết với MBH nội soi 50 3.14: Kết quả mô bệnh học sau mổ 50 3.15: Đối chiếu kết luận MBH nội soi với MBH sau mổ 51 3.16: Phân độ mô học 51 3.17: Chẩn đoán giai đoạn 52 3.18: Thời gian phẫu thuật 52 3.19: Liều lợng và kế hoạch điều trị BCG 53 3.20: Tác dụng phụ của BCG 54 3.21: Kết quả đáp ứng trên lâm sàng 54 3.22: Thời gian tái phát 55 3.23: Tỷ lệ tái phát 55 3.24: Đặc điểm tái phát 55 Danh môc c¸c biÓu ®å Sè biÓu ®å Tªn biÓu ®å trang 1.1: Tû lÖ m¾c UTBQ ë mét sè khu vùc trªn TG 10 3.1: Tuæi bÖnh nh©n nghiªn cøu 40 3.2: Ph©n bè bÖnh theo giíi 41 Danh mục các hình minh hoạ Số hình Tên hình trang 1.1: Hình ảnh mặt cắt dọc chậu hông 4 1.2: Hình ảnh cắt dọc bàng quang 5 1.3: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 1 14 1.4: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 2 14 1.5: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 3 15 1.6: Hình ảnh vi thể của UTBMTB vảy 15 1.7 Phân chia giai đoạn của UTBQ 22 [...]... v ung th ở giai đoạn xâm lấn muộn hơn (14 tháng) so với phẫu thuật cắt u qua niệu đạo đơn thuần Tại Bệnh viện K còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật nội soi k t hợp với bơm BCG, chúng tôi tiến h nh đề t i Nhận xét đặc điểm lâm s ng, nội soi, mô bệnh học v k t quả điều trị ung th b ng quang nông tại Bệnh viện K với hai mục tiêu sau: 1 Nhận xét đặc điểm lâm s ng, nội soi v mô bệnh. .. [16], [28] 1.7 Điều trị Chỉ định v k hoạch điều trị ung th b ng quang tuỳ thuộc v o giai đoạn của ung th b ng quang Cắt u nội soi qua niệu đạo, k t hợp với hoá trị liệu hay miễn dịch trị niệu đạt hiệu quả với ung th b ng quang nông Đối với ung th b ng quang xâm lấn, cắt b ng quang k t hợp với hoá chất to n thân hay xạ trị l cần thiết [1], [21], [47], [49] Sơ đồ điều trị ung th b ng quang 1 Giai đoạn... ng, nội soi v mô bệnh học của ung th b ng quang nông 2 Nhận xét k t quả bớc đầu điều trị ung th b ng quang nông bằng phẫu thuật nội soi k t hợp với bơm BCG v o b ng quang Chơng 1 tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu v liên quan định khu B ng quang l một túi đựng nớc tiểu từ thận xuống trớc khi b i xuất ra ngo i, dung tích 250ml-350 ml, khi b ng quang căng có thể chứa tới v i lít B ng quang nằm trong chậu... đoán mô bệnh học v Phân độ mô học * Chẩn đoán mô bệnh học + Ung th tế b o chuyển tiếp + Ung th biểu mô tuyến + Ung th tế b o vẩy * Phân độ mô học Theo WHO (1973) v UICC (1997) - G1: u biệt hoá cao, l ung th biểu mô chuyển tiếp biệt hoá tốt, khoảng 0-25% tế b o không biệt hoá - G2: u biệt hoá vừa, có khoảng 25-50% tế b o không biệt hoá - G3-4: u k m biệt hoá, hoặc không biệt hoá có 50%-100% tế b o không... [59] * Điều trị tại chỗ (tại b ng quang) gồm hoá trị liệu v miễn dịch trị liệu: Sử dụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp v o b ng quang qua đờng niệu đạo bằng một ống thông Tại Bệnh viện K thờng dùng BCG, Mitomycin C hoặc Thiotepa nội b ng quang [39], [53], [57] Hoá trị liệu b ng quang đợc chỉ định cho những bệnh nhân ung th b ng quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao v trung bình Hoá trị. .. diện của bệnh nhng vẫn bảo tồn tối đa chức năng của b ng quang, dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vô cảm tốt, khối u dợc cắt đốt tới lớp cơ b ng quang v cầm máu k Những mảnh cắt đợc đánh giá mô bệnh học sau mổ k về mức độ xâm lấn, độ ác tính của khối u để chẩn đoán đúng bệnh, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp điều trị bổ trợ tích cực Trên những bệnh nhân ung th b ng quang tái...đặt vấn đề Ung th b ng quang l một loại ung th thờng gặp trong các bệnh ung th đờng tiết niệu Bệnh hay gặp ở nam giới, chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong các loại ung th nam giới Nữ giới ít gặp hơn, đứng vị trí thứ chín trong các bệnh ung th ở nữ [4] Bệnh có xu hớng ng y c ng gia tăng ở Việt Nam, ung th b ng quang chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung th Theo ghi nhận ung th tại H Nội giai đoạn 2001-2004,... đoạn ung th b ng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi nhằm mục đích điều trị v vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn ung th b ng quang nông (Malmstrom PU, 2003) Theo tác giả Vũ Văn Lại tỉ lệ u tái phát sau phẫu thuật nội soi l 48,9%, thời gian tái phát trung bình l 9,8 tháng - Sự tái phát v phát triển tiềm t ng của ung th b ng quang nông sau phấu thuật nội soi l lý do phải điều trị bổ trợ Điều trị. .. khi thăm khám lâm s ng không sờ thấy cầu b ng quang - B ng quang đầy: Có hình quả trứng, vợt lên trên gồ mu khoảng 3-4cm, khi thăm khám lâm s ng sờ thấy cầu b ng quang Hình 1.1.Hình ảnh mặt cắt dọc chậu hông Nguồn: Frank H.N (2001), Atlas giải phẫu ngời, (Nguyễn Quang Quyền dịch), Nh xuất bản Y học, H Nội Hình 1.2.Hình ảnh cắt dọc b ng quang Nguồn: Frank H.N (2001), Atlas giải phẫu ngời, (Nguyễn Quang. .. ng quang, chức năng thận niệu quản 1.6.2.4 Chụp CT hoặc MRI Xác định u, k ch thớc u v đánh giá mức độ xâm lấn của u tại th nh b ng quang hoặc xâm lấn di căn ra ngo i.Tuy vậy các k thuật n y không phải l phù hợp nhất để chẩn đoán ung th b ng quang nông m có giá trị hơn trong ung th b ng quang xâm lấn 1.6.2.5 Xét nghiệm tế b o học nớc tiểu + Tìm máu vi thể + Tìm tế b o ung th : Xét nghiệm tìm tế b o ung . điều trị ung th bàng quang nông tại Bệnh viện K với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung th bàng quang nông. 2. Nhận xét k t quả bớc đầu điều trị. dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội nguyễn diệu hơng nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và k t quả điều trị ung th bàng quang nông tại bệnh viện. xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và k t quả điều trị ung th bàng quang nông tại bệnh viện k (2006-2008) Chuyên ngành: Ung th Mã số: 60.72.23 luận văn thạc sỹ y học