Với ung th− bàng quang nông cắt u qua nội soi kết hợp với điều trị bổ trợ tại chỗ.Từ những năm 1976 Morales A đs điều trị bơm BCG vào bàng quang sau phẫu thuật cắt u nội soi đến năm1980 là giai đoạn 2 của thử nghiệm, Morales A và cộng sự đs áp dụng bơm BCG vào bàng quang trong điều trị ung th− tại chỗ cho kết quả điều trị rất caọ
Những năm thập niên 80-90 của thế kỷ XX nhiều tác giả (Herr H, 1985; Lamm DL, 1980; Mekelos MD, 1990; Pinsky, 1985…) đs nghiên cứu so sánh nhóm đ−ợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi và điều trị bổ trợ BCG với nhóm phẫu thuật nội soi đơn thuần đs có kết quả rất khả quan.
Nhóm bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật qua nội soi kết hợp với điều trị bổ trợ có tỉ lệ tái phát và xâm lấn từ 2-4 lần so với phẫu thuật cắt u qua nội soi đơn thuần trong cùng thời gian theo dõị
Các tác giả (Pagano và cộng sự, 1990; Somogyi và cộng sự, 1993; Pansadoro V.A và cộng sự, 2003) đs nghiên cứu thêm sau phẫu thuật nội soi và điều trị bổ trợ có điều trị duy trì thì kết quả thu đ−ợc tốt hơn hẳn so với điều trị không duy trì.
Tác giả Witjes J.A và cộng sự (1998); Bohle A và cộng sự (2004); Shelley và cộng sự (2004); Chiwai Cheng và cộng sự (2005) … đs làm nghiên cứu so sánh giữa nhóm điều trị bổ trợ bằng BCG với nhóm điều trị bổ trợ hoá chất (Mitomycin C, Epirubicin(E) cho kết luận: Điều trị bổ trợ BCG có hiệu quả cao hơn về giảm tái phát xâm lấn.
ở Việt Nam cũng đs có một số tác giả quan tâm đến lĩnh vực nàỵ
Nguyễn Bửu triều và cộng sự qua tổng kết 374 tr−ờng hợp ung th− bàng quang điều trị trong 14 năm (1982-1995) đs đ−a ra kết luận: “ Để góp phần chẩn đoán sớm bệnh ta có thể dựa vào đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh. Kết hợp với chẩn đoán siêu âm, tìm tế bào u trong n−ớc tiểu, soi bàng quang và làm sinh thiết.”[15].
Theo tác giả Nguyễn Ngọc Hiền và cộng sự nghiên cứu điều trị bổ sung bằng BCG tại chỗ sau phẫu thuật kết quả cho thấy nhóm đ−ợc điều trị bổ trợ có thể kéo dài thời gian tái phát. Tuy nhiên để chống tái phát triệt để UTBQN sau phẫu thuật cần duy trì các đợt trị liệu bổ sung sau mỗi 6 tháng.
Nguyễn Tr−ờng Thành đs nghiên cứu: “ Kết quả điều trị phẫu thuật ung th− bàng quang tại bệnh viện Việt Đức trong 3 năm 2000-2003” thấy rằng số l−ợng bệnh nhân ung th− bàng quang tăng lên rõ rệt, ở n−ớc ta bệnh nhân th−ờng đến viện khi bệnh ở giai đoạn muộn vì vậy ảnh h−ởng đến kết quả điều trị và thời gian sống thêm vì vậy vấn đề đặt ra cần phát hiện sớm bệnh thì kết quả điều trị sẽ khả quan hơn rất nhiềụ
Tác giả Vũ Văn Lại và cộng sự đs nghiên cứu so sánh kết quả điều trị giữa nhóm ung th− bàng quang nông đ−ợc phẫu thuật cắt u qua nội soi kết hợp với điều trị bổ trợ bằng BCG với nhóm điều trị phẫu thuật nội soi đơn thuần trong thời gian 2002-2005 cho thấy nhóm điều trị phẫu thuật nội soi kết hợp BCG cho kết quả tốt hơn, làm giảm tỉ lệ, thời gian và tần số tái phát, xâm lấn hơn nhóm điều trị phẫu thuật nội soi đơn thuần [17].
Ch−ơng 2
đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
Gồm 49 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán xác định UTBQ nông đ−ợc điều trị phẫu thuật qua nội soi kết hợp điều trị bổ trợ bằng BCG vào bàng quang tại Bệnh viện K từ năm 2006 đến 2008.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
− Đ−ợc chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung th− biểu mô bàng
quang sau phẫu thuật nội soi lấy ụ
− Chẩn đoán giai đoạn (T1, Ta, Tis, No, Mo)
− Đ−ợc điều trị bổ trợ bằng bơm BCG vào bàng quang theo đúng liệu
trình.
− Đối với bệnh nhân tái phát đ−ợc chẩn đoán xác định UTBQN tại thời
điểm tái phát ch−a đ−ợc điều trị bổ trợ bằng BCG hay thời gian điều trị BCG tr−ớc đó > 6 tháng và không quá 2 lần điều trị bổ trợ bằng BCG.
− Đồng ý tham gia nghiên cứụ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
− Các bệnh nhân ung th− bàng quang giai đoạn muộn khi u đs xâm lấn
hoặc di căn
− Không đ−ợc soi bàng quang hoặc không có phiếu ghi kết quả nội soi
mô tả tổn th−ơng ung th− bàng quang theo mẫu bệnh án thống nhất.
− Không có kết quả mô bệnh học sau soi và sau khi mổ
− Bệnh nhân mắc các bệnh khác không thể điều trị bằng phẫu thuật nội
soi: Bệnh nhân già yếu, u tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạọ
− Kết quả mô bệnh học sau mổ không phải là ung th− bàng quang nông
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Ph−ơng pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả tiến cứụ - Công thức tính cỡ mẫu
Trong đó :
p : tỷ lệ mắc UTBQ nông dự kiến = 0,48
2 2 ) 2 / 1 ( ) 1 .( d p p Z n = − −α
d: sai số −ớc l−ợng = 0,05
α : mức ý nghĩa thống kê = 0,05
Z: giá trị thu đ−ợc từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05
Dự kiến cỡ mẫu: 45 bệnh nhân
2.2.1. Thu thập thông tin
− Tác giả trực tiếp thăm khám bệnh nhân tr−ớc khi điều trị, thu thập
thông tin theo mẫu bệnh án in sẵn.
− Trực tiếp tham gia nội soi bàng quang, đánh giá th−ơng tổn và sinh
thiết qua nội soị Tham gia phẫu thuật, ghi nhận các tổn th−ơng trong mổ, ph−ơng pháp phẫu thuật, các tai biến và biến chứng nếu có.
− Ghi nhận các thông tin bơm BCG qua hồ sơ bệnh án.
2.2.2. Các b−ớc tiến hành
2.2.2.1. Đánhgiá lâm sàng tr−ớc điều trị
* Đặc điểm lâm sàng
- Tuổi: Phân thành các nhóm tuổi - Giới: Tính tỷ lệ theo giới
- Nghề nghiệp
- Thời gian bệnh: Tính theo tháng - Khai thác tiền sử bản thân:
+ Tiền sử hút thuốc lá: thời gian hút, số l−ợng điếu trong 1 ngàỵ + Tiền sử bệnh: mắc các bệnh khác phối hợp
+ Tiền sử u: lần đầu hay tái phát (tái phát lần 1, tái phát lần 2…)
- Tiền sử gia đình: Có ai bị mắc bệnh ung th− bàng quang hay không, hay mắc bệnh ung th− khác.
- Cơ năng
+ Đái ra máu
+ Đái nhiều lần, đái khó
+ Đau bụng
- Thực thể : Sờ thấy u vùng hạ vị hay không - Toàn thân :
+ Thiếu máu : Da, niêm mạc
+ Gầy sút: Kg/ tháng
+ Sốt : có - không
+ Bệnh lý của các bộ phận khác
2.2.2.2. Cận lâm sàng tr−ớc điều trị
* Siêu âm: + Xác định có u hay không + Đánh giá kích th−ớc u
* Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng h−ởng từ hạt nhân: xác định vị trí u, kích th−ớc ụ
* Chẩn đoán mô bệnh học và độ mô học:
- Chia làm 2 loại: UTBM tế bào chuyển tiếp và UTBM vẩy - Chia độ mô học từ 1-3.
* Xét nghiệm CTM: Tính số l−ợng hồng cầu, Bạch cầu, hematocrit, huyết sắc tố để đánh giá mức độ thiếu máu
Nếu hồng cầu < 4 triệu : thiếu máu
Nếu hồng cầu: 4 triệu – 5,4 triệu : bình th−ờng
2.2.2.3.Nội soi bàng quang
* Ph−ơng tiện:
+ Phòng soi kín và bàn soi bàng quang
+ Sử dụng máy nội soi bàng quang ống cứng của hsng Karl- Storz của Đức số 20113320, gồm có nguồn sáng Halogen 250 twin, ống soi cứng, camera- màn hình, kìm sinh thiết, và các ống nong niệu đạo nhiều kích cỡ, dung dịch sorbitol, bông gạc, găng vô khuẩn, dung dịch sát khuẩn Betadine, gel xylocain 2%.
+ Formaldehyt 10% để cố định bệnh phẩm, lọ đựng bệnh phẩm có nhsn ghi họ tên, tuổi bệnh nhân, vị trí sinh thiết.
+Thuốc tiền mê : Hypnovel 5mg.
* Chỉ định : Chỉ định rộng rsi cho tất cả các bệnh lý ở bàng quang, có triệu chứng đi tiểu ra máụ
* Chống chỉ định :
- Với u tiền liệt tuyến gây hẹp cổ bàng quang, không đ−a máy soi vào đ−ợc, bệnh nhân có thaị
-Thận trọng khi bệnh nhân quá già yếu, có cản trở không đ−a ống soi vào đ−ợc.
* Các b−ớc tiến hành : - Chuẩn bị bệnh nhân :
+ Bệnh nhân nhịn tiểu tr−ớc soi 1 tiếng
+ Ng−ời bệnh đ−ợc giải thích để hợp tác với thầy thuốc.
+ Tiêm bắp thuốc tiền mê Hypnovel 5mg x 1/2 ống, tr−ớc soi 15 phút. + Bệnh nhân nằm ngửa theo t− thế sản khoa, sát trùng kỹ bộ phận sinh dục, vùng lân cận.
+ Lắp và kiểm tra dụng cụ tr−ớc khi soi
+ Bôi trơn ống nong niệu đạo, ống soi bằng gel xylocaine 2% + Tiến hành nong niệu đạọ
+ Đặt máy qua niệu đạo
+ Đ−a dung dịch sorbitol vào bàng quang làm gisn nở, căng niêm mạc bàng quang.
+ Đánh giá dung tích bàng quang
+ Quan sát, đánh giá tình trạng bàng quang, lỗ niệu quản, tiền liệt tuyến…
• Mô tả vị trí : Tổn th−ơng ở vùng nào của bàng quang, cách lỗ niệu quản cùng bên tổn th−ơng bao nhiêu cm.
• −ớc l−ợng kích th−ớc của tổn th−ơng bằng độ mở kìm sinh thiết và
vạch chia trên ống nội soị
• Nhận định thể tổn th−ơng : Thể loét, sùi, thâm nhiễm, thể phối hợp
• xác định số l−ợng, hình dáng u, độ di động u, niêm mạc quanh ụ
• Quan sát các biến chứng của ung th− bàng quang: hoại tử, chảy máu
• Tiến hành sinh thiết tại u, dùng kìm sinh thiết 1; 2; 3 mảnh
+ Sinh thiết tại u nếu là thể sùi
+ Sinh thiết đào sâu nếu là thể thâm nhiễm
• Tiêu chuẩn sinh thiết đạt yêu cầu
Mảnh bệnh phẩm đảm bảo không phải tổ chức hoại tử, đủ lớn để làm xét nghiệm mô bệnh học (đ−ờng kính từ 0,2- 0,4cm).
• Xử lý bệnh phẩm tại phòng soi và khoa giải phẫu bệnh
Các mảnh sinh thiết đ−ợc để vào lọ formol chuyển khoa giải phẫu bệnh - đúc nến, cắt và nhuộm Hematoxylin-eosin tại khoa giải phẫu bệnh và đ−ợc đọc kết quả do các bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh viện K đảm nhiệm.
* Kết luận chẩn đoán nội soi: - Ung th−
- Nghi ung th−
- Ung th− từ ngoài thâm nhiễm vàọ
2.2.2.3. Ph−ơng pháp điều trị
ạ Phẫu thuật nội soi
* Chuẩn bị bệnh nhân và ph−ơng tiện
Ng−ời bệnh đ−ợc giải thích và chuẩn bị kỹ nh− tất cả bệnh nhân đ−ợc tiến hành điều trị bệnh bằng ph−ơng pháp nội soi, về tâm ý, diễn biến điều trị, khám xét toàn diện, vệ sinh cá nhân và vùng phẫu thuật tr−ớc ngày mổ.
Chuẩn bị chu đáo máy cắt nội soi và các ph−ơng tiện cần thiết. Máy cắt nội soi Karl- Storz có khẩu kính 24-27Fr, ống kính 30
Hệ thống n−ớc t−ới rửa hai chiều vừa giúp làm trong tr−ờng phẫu vừa có tác dụng giữ áp lực bàng quang ổn định.
* Ph−ơng pháp cắt nội soi
- T− thế bệnh nhân: nằm ngửa trên bàn phẫu thuật có thể nâng bàn lên hoặc hạ bàn xuống theo yêu cầu của phẫu thuật viên khi làm thủ thuật.
- Ph−ơng pháp vô cảm
Vô cảm bằng gây tê ngoài màng cứng, Marcaine 1-1,2mg/kg - Kỹ thuật cắt nội soi
+ Đặt máy cắt : Nong miệng sáo và niệu đạo bằng ống thông sắt Benique cho đến số 27Fr để có thể đặt máy cắt qua niệu đạo vào bàng quang dễ dàng không làm tổn th−ơng niêm mạc niệu đạọ
+ Soi bàng quang kiểm tra: Sau đặt máy kiểm tra dung tích bàng quang, tình trạng niêm mạc bàng quang và hai lỗ niệu quản, đánh giá khối u, kích th−ớc, số l−ợng, và vị trí khối ụ
+ Kỹ thuật cắt u: Tuỳ theo vị trí khối u có thể cắt u theo kỹ thuật xuôi chiều hay cắt ng−ợc chiềụ
* Ghi nhận :
+ Thời gian cuộc phẫu thuật
+ Các biến chứng trong phẫu thuật: Chảy máu
Thủng bàng quang + Thời gian hậu phẫu
+ Các biến chứng sau phẫu thuật : Chảy máu
Sốt
b. Điều trị bổ trợ:
* Điều trị bổ trợ bằng BCG
- Số l−ợng bệnh nhân: 49 BN - Tiến hành
+ Liều một lần bơm 81 mg t−ơng ứng 2,3 lọ pha với 50ml n−ớc muối sinh lý (bơm vào bàng quang sau khi bệnh nhân đi tiểu sạch, sau bơm nhịn tiểu 2 giờ).
+Liệu trình điều trị:
Giai đoạn tấn công (6 tuần đầu, mỗi tuần bơm 1 lần)
Giai đoạn củng cố (bơm BCG vào bàng quang 3 lần trong 3 tuần liên tiếp vào tháng thứ 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36)
- Biến chứng, tác dụng phụ *Kết quả điều trị :
- Đánh giá kết quả ban đầu, sau 6 tuần bơm BCG: Bệnh nhân đ−ợc tiến
hành nội soi bàng quang đánh giá đáp ứng sau phẫu thuật và điều trị BCG.
* Theo dõi sau điều trị
Ph−ơng pháp theo dõi :
- Nội soi bàng quang
- Siêu âm
- Xét nghiệm tế bào n−ớc tiểu
• Biến chứng muộn sau phẫu thuật
• Biến chứng sau mỗi đợt bơm BCG
• Tình hình tái phát, tử vong sau điều trị
+ Đặc điểm tái phát: vị trí + Thời gian tái phát
+ Đặc điểm tử vong: do bệnh hay do biến chứng điều trị, thời gian tử vong.
+ Toàn thân: sốt
+ Đái buốt, rắt, đái máu, đái khó
+ Nhiễm BCG toàn thân
* Theo dõi tái phát sau điều trị bổ trợ + Số BN bị tái phát
+ Thời gian tái phát
2.3. Thu thập và xử lý số liệu
2.3.1.Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn 2.3.2. Xử lý số liệu
- Các thông tin đ−ợc ms hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0 - Các thuật toán thống kê
+ Mô tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min + Kiểm định so sánh:
Đối với biến định tính sử dụng test so sánh χ2 , các so sánh có ý nghĩa
thống kê với P<0,05. Trong các tr−ờng hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng
testχ2có hiệu chỉnh Fisher.
T- Student để so sánh trung bình
* Nhận xét
- Đặc điểm hình ảnh ung th− bàng quang qua nội soi về vị trí kích th−ớc, hình ảnh đại thể, tính tỷ lệ % của từng nhóm.
- Đối chiếu mô bệnh học qua sinh thiết nội soi với mô bệnh học sau mổ - Đánh giá sự liên quan giữa mô bệnh học nội soi với số mảnh sinh thiết. - Tính tỷ lệ chẩn đoán đúng của nội soi sinh thiết so với mô bệnh học sau mổ. * Ph−ơng pháp đánh giá đáp ứng
- Đáp ứng hoàn toàn:
+ Xét nghiệm n−ớc tiểu không có tế bào ung th− +Soi bàng quang không có u
+ Xét nghiệm n−ớc tiểu có tế bào ung th− + Soi bàng quang không có u
- Không đáp ứng
+ Xét nghiệm n−ớc tiểu có thể có hoặc không có tế bào ung th− + Soi bàng quang còn ụ
sơ đồ nghiên cứu
Đối t−ợng nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng Nội soi sinh thiết, GPB Đặc điểm cận lâm sàng Kết luận: UTBQN
Phẫu thuật cắt U qua nội soi
Điều trị bổ trợ tại chỗ BQ bằng BCG
Kết quả điều trị sau PTNS+ BCG 6 tuần Tái phát Di căn Ghi nhận Tác dụng phụ, biến chứng của điều trị phẫu thuật +BCG Theo dõi Điều trị duy trì
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sàng
Thời gian: từ tháng 1/2006 đến tháng 10/2008 có 49 bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi
Tuổi Số BN Tỉ lệ % < 40 4 8,2 40- 50 15 30,6 50- 60 7 14,3 60- 70 15 30,6 70- 80 8 16,3 Tổng 49 100% 8,2% 30,6% 14,3% 30,6% 16,3% 0 5 10 15 20 25 30 35 < 40 40 - 50 50 – 60 60 – 70 70 – 80
Biểu đồ 3.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét:
Tuổi trung bình là 56,31; Tuổi mắc bệnh cao nhất là 79; Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 20. Nhóm tuổi th−ờng gặp từ 40-70 tuổi chiếm 75,5%
Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo giới Giới Số BN Tỉ lệ %