Bảng 3.15. Đối chiếu kết luận và MBH nội soi với MBH sau mổ Mô bệnh học (+) sau mổ Kết luận nội soi
BN Tỉ lệ %
Ung th− 47 95,9
Nghi ung th− 2 4,1
Kết luận mô bệnh học nội soi
D−ơng tính 43 87,8
âm tính 6 12,2
Nhận xét :
Kết luận nội soi đối chiếu với MBH sau mổ đạt 95,9%
Giữa MBH qua nội soi và MBH sau mổ khẳng định đ−ợc trên 87% tr−ờng hợp ung th−. 3.2.8. Độ mô học Bảng 3.16. Phân độ mô học Độ mô học BN Tỷ lệ % Độ 1 37 75,5 Độ 2 10 20,4 Độ 3 2 4,1 Tổng số 49 100 Nhận xét:
Trong 49 BN đ−ợc điều trị phẫu thuật qua nội soi có 37 BN độ mô học 1(75,5%), độ mô học 3 chiếm tỉ lệ thấp (4,1%).
3.3. Chẩn đoán giai đoạn TNM
Bảng 3.17. Chẩn đoán giai đoạn (TNM)
Chẩn đoán giai đoạn BN Tỷ lệ %
T1NoMo 43 87,8
TaNoMo 6 12,2
Tổng 49 100%
Nhận xét:
Trong 49 BN chủ yếu ở giai đoạn T1NoMo chiếm 87,8%, có 6 BN ở giai đoạn TaNoMo chiếm 12,2%.
3.4. Ph−ơng pháp và kết quả điều trị
3.4.1. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.18 Thời gian ( Phút) Số BN Tỉ lệ % < 30 phút 18 36,7 30phút<thời gianPT<60phút 27 55,1 > 60 phút 4 8,2 Tổng 49 100%
Thời gian hậu phẫu
< 5 ngày 17 34,7
5- 7 ngày 30 61,2
7- 10 ngày 2 4,1
Tổng 49 100%
Nhận xét :
Thời gian hậu phẫu ngắn, chủ yếu từ 5- 7 ngày chiếm 61,2%.
(8,2%) kéo dài trên 60 phút.
Có 1 tr−ờng hợp biến chứng thủng bàng quang.
3.4.4. Điều trị bổ trợ sau TUR
Bảng 3.19. Liều l−ợng và kế hoạch điều trị BCG
Số BN Tỉ lệ % Liều 81mg/ 1lần/1tuần Trong 6 tuần (đủ đợt) Sau TUR + 2 tuần + 3 tuần Duy trì Không duy trì 49/49 49/49 40/49 9/49 35/49 14/49 100% 100% 81,6% 18,4% 71,4% 28,6% Nhận xét :
- 49 bệnh nhân đ−ợc điều trị bổ trợ BCG sau TUR, đủ đợt điều trị tấn công.
- Thời gian điều trị bổ trợ sau TUR: có 40/49 BN (chiếm 81,6%), đ−ợc bơm BCG sau 2 tuần, 9/49 BN (chiếm 18,4%) đ−ợc bơm BCG sau TUR 3 tuần.
- Có 35/49 BN đ−ợc điều trị liều duy trì theo liệu trình (chiếm 71,4%), có 14/49 BN (chiếm 28,6 %) không điều trị duy trì.
Bảng 3.20. Tác dụng phụ của BCG (trong đợt điều trị tấn công) Các tác dụng phụ Số BN Tỉ lệ % * Sốt - Có - Không * Tác dụng phụ tại chỗ - Đái buốt, rắt - Đái máu - Đái khó 12/49 37/49 37/49 9/49 3/49 24,5 75,5 75,5 18,4 6,1 Nhận xét :
- Có 12/49 BN (chiếm 24,5%) bị sốt sau bơm BCG, sốt th−ờng từ 38-38,5 độ.
- BN xuất hiện triệu chứng đái buốt, rắt có 37/49 BN (chiếm 75,5%), đái máu có 9/49 BN (chiếm 18,4%), đái khó chỉ có 3 tr−ờng hợp (chiếm 6,1%).
Bảng 3.21. Kết quả đáp ứng trên lâm sàng 6 tuần sau TUR+BCG.
Đáp ứng Số BN Tỉ lệ % Hoàn toàn Một phần Không đáp ứng 42/49 7/49 0 85,7 14,3 0 Tổng 49 100%
Nhận xét : Có 42/49 BN (chiếm 85,7%) đáp ứng hoàn toàn sau điều trị,
Bảng 3.22. Thời gian tái phát
Thời gian Số BN Tỉ lệ % < 6 tháng 2 4,1 6-12 tháng 2 4,1 > 12 tháng 4 8,2 Tổng 8/49 16,3/100 Nhận xét :
- Trong nhóm nghiên cứu có 8 BN xuất hiện tái phát trong thời gian nghiên cứu từ 2006- 2008, chiếm 16,3%.
- Có 2 BN tái phát sớm d−ới 6 tháng
- Có 2 BN tái phát trong thời gian từ 6-12 tháng - Có 4 BN tái phát sau 1 năm
Bảng 3.23. Tỉ lệ tái phát
Kết quả Tái phát Không tái phát Tỷ lệ %
Duy trì 3(6,1%) 32 71,4
Không duy trì 5(10,2%) 9 28,6
Tổng 8(16,3%) 41(83,7%) 100
Nhận xét: Trong 8 bệnh nhân tái phát có 3 BN trong nhóm điều trị duy trì chiếm 6,1%, có 5 BN không điều trị duy trì.
Bảng 3.24. Đặc điểm tái phát
Đặc điểm BN Tỷ lệ %
Tái phát tại chỗ 6/49 12,2
Tái phát tiến triển thành
UTBQ xâm lấn 2/49 4,1
Tái phát di căn xa 0 16,3/100
Nhận xét: Có 6 BN tái phát tại chỗ chiếm 12,2%, 2BN (4,1%) tái phát tiến triển thành ung th− bàng quang xâm lấn.
Ch−ơng 4 bàn luận 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.1.1. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 49 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung th− bàng quang. Tuổi trung bình hay gặp 56,31 tuổị Tuổi thấp nhất là 20, tuổi cao nhất là 79. Nhóm tuổi hay gặp từ 40- 70 tuổi chiếm 75,5%.
Theo Đỗ Tr−ờng Thành [20] Tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ năm 2000-2002 trong 427 bệnh nhân ung th− bàng quang tuổi trung bình hay gặp là 60,74. Theo Nguyễn Bửu Triều [15] nghiên cứu 374 tr−ờng hợp ung th− bàng quang đs điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức thấy tuổi gặp nhiều nhất từ 51-70 (56,41%), tuổi thấp nhất là 15, tuổi cao nhất là 94. Theo Vũ Văn Lại [17] nghiên cứu 72 bệnh nhân ung th− bàng quang, trong đó bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 56,68± 13,8 (thấp nhất 18, cao nhất là 84 tuổi), tuổi gặp nhiều nhất là 60-69 tuổi (30,6%).
Theo Wallace D.M.A và cộng sự (2002) [82] đs báo cáo tuổi trung bình của bệnh nhân ung th− bàng quang nông là 69 tuổị Hinotsu Shiro và cộng sự (2006) [56] tuổi mắc bệnh trung bình là 64,3; Theo Chris Leo Pashos và cộng sự (2002) [72] cho rằng tỉ lệ mắc bệnh có liên quan đến tuổi, ở những ng−ời 70 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn 2-3 lần những ng−ời 55-59 tuổi và gấp 15-20 lần những ng−ời 30-54 tuổịTừ kết quả phân bố bệnh nhân theo tuổi, các nghiên cứu đs chỉ ra lứa tuổi hay gặp từ 60-70 tuổị Do vậy trong tr−ơng trình sàng lọc phát hiện sớm ung th− bàng quang cần tập trung khám cho đối t−ợng trên 60 tuổi trong cộng đồng. Đặc biệt khi bệnh nhân có triệu chứng đái máu thì cần đ−ợc nội soi để chẩn đoán bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 49 bệnh nhân, trong đó có 33 bệnh nhân nam, 16 bệnh nhân nữ, tỷ lệ mắc bệnh theo giới Nam/Nữ = 2,06/1.
Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu của tất cả các tác giả đs công bố là tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới luôn lớn hơn nhiều lần so với nữ giới [13], [15], [16]. Số liệu có dao động khác nhau tuỳ theo từng tác giả.
Theo Nguyễn Bửu Triều tỉ lệ mắc bệnh theo giới Nam/ Nữ = 6/1. Nguyễn Kỳ (1991) [11] tỉ lệ nam/ nữ là 8/1. Theo Vũ Văn Lại đa số bệnh nhân ung th− bàng quang nông là nam giới, tỉ lệ mắc bệnh của nam cao hơn 5 lần so với nữ [17].
Theo De Braud F và cộng sự (2002) [47] nguy cơ nam mắc bệnh ung th− bàng quang cao hơn nữ ít nhất 2-3 lần, Neider Alan M và cộng sự (2006) [70] là 4,3/1.
4.1.2. Tiền sử và các yếu tố liên quan đến bệnh
Bệnh UTBQ có thể gặp trong tất cả các ngành nghề, tỉ lệ bệnh nhân làm nghề nông gặp nhiều nhất chiếm 42,8%, Theo Vũ Văn Lại là 61,1%. Mặc dù ở n−ớc ta có đến 80% dân số làm nông nghiệp nh−ng với tỉ lệ trên cho thấy tỉ lệ này không đủ để kết luận nông dân có tỉ lệ mắc cao hơn các bệnh nhân làm việc ở các ngành nghề khác, nh−ng ít nhiều cũng có mối liên quan đến hoá chất nông nghiệp. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 bệnh nhân làm công nhân nhà máy chế tạo bút chì, 1 bệnh nhân làm khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hải D−ơng.
Về tiền sử liên quan tới ung th− bàng quang, các nghiên cứu đều thấy rằng thuốc thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao nhất gây ung th− bàng quang bởi vì những chất hoá học sinh ung th− (carcinogens) chứa trong thuốc lá thải tập trung qua n−ớc tiểu và gây tổn th−ơng niêm mạc bàng quang. Những tổn th−ơng này làm tăng nguy cơ gây đột biến gen sinh ung th−. Ng−ời hút thuốc lá có nguy cơ mắc ung th− bàng quang cao gấp hai lần so với ng−ời không hút thuốc lá. Nguy cơ này tăng tỉ lệ thuận với số điếu hút trong một ngày và số năm hút thuốc. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 49 bệnh nhân trong đó có 33 bệnh nhân nam, số bệnh nhân nam nghiện huốc lá và có thời gian hút từ 5 năm trở lên là 21 BN chiếm 63,6%.
Các hoá chất trong nông nghiệp: Trong những năm gần đây sản xuất nông nghiệp tăng sử dụng các hoá chất điều đó có thể là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ bệnh, ảnh h−ởng tới sự gia tăng của bệnh ung th− bàng quang, tuy nhiên ch−a có bằng chứng rõ rệt, cần tiếp tục đ−ợc nghiên cứụ
Tiền sử bệnh, trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu tiền sử mắc bệnh viêm bàng quang msn tính, hay gia đình có ng−ời bị ung th− không rõ ràng.
Trong 49 BN đa số bệnh nhân có tiền sử u lần đầu 41/49BN chiếm 83,7%, BN đến viện tái phát lần 1 có 3 BN (6,1%), có 5 BN tái phát lần 2 trở lên (10,2%).
Những bệnh nhân u lần đầu có tiên l−ợng tốt hơn những bệnh nhân có u tái phát, đặc biệt là tái phát nhiều lần. Herr H.W.và cộng sự (2006) [54] cho rằng ung th− bàng quang nông có thể cắt nội soi đ−ợc nhiều lần, nh−ng tiền sử tái phát (số lần tái phát) làm tăng nguy cơ phát triển thành ung th− xâm lấn. Trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân dù u lần đầu hay có tiền sử tái phát vẫn ở giai đoạn ung th− bàng quang nông vì vậy chúng tôi vẫn tiến hành điều trị bằng phẫu thuật nội soi và điều trị bổ trợ tại chỗ.
4.1.3. Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến viện vì đái máu, chiếm tỉ lệ 77,6%. Theo ghi nhậ của Đỗ Tr−ờng Thành [20] thì lý do đái máu là 91,2%.Trong nghiên cứu của Nguyễn Bửu Triều triệu chứng đái máu th−ờng gặp chiếm 96,78%. Vì vậy nếu gặp bệnh nhân có triệu chứng đái máu thì đừng vội kết luận viêm bàng quang, viêm đ−ờng tiết niệu…nếu ch−a loại trừ đ−ợc ung th− bàng quang, cần thăm khám lâm sàng và làm siêu âm, nội soi để chẩn đoán xác định tránh bỏ sót những bệnh nhân ở giai đoạn sớm.
Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện đa số trong vòng 3 tháng, sớm nhất là một tháng và muộn nhất là 18 tháng (bảng 3.4). Kết quả này cho thấy bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đến viện khi bệnh ở giai đoạn sớm. Bệnh nhân th−ờng đ−ợc điều trị một vài đợt với chẩn đoán viêm bàng quang, viêm
đ−ờng tiết niệu có tr−ờng hợp bệnh nhân đến viện khi xuất hiện u tái phát, biểu hiện lâm sàng chủ yếu đái máu trở lại hoặc đi khám định kỳ sau điều trị phát hiện ra u tái phát.
4.1.4. Đặc điểm thăm khám lâm sàng
Chẩn đoán ung th− bàng quang chủ yếu dựa vào các triệu chứng đái máu và xét nghiệm cận lâm sàng, thăm khám thực thể th−ờng không có triệu chứng gì đặc biệt, chỉ khi u đs ở giai đoạn muộn, thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh (xâm lấn trực tràng, tử cung…) thì có thể sờ thấy mass vùng hạ vị hay tìm thấy hạch di căn (hạch bẹn…) những tr−ờng hợp này cần làm CT scanner, MRI để xác định mức độ xâm lấn, di căn.
4.1.5. Chẩn đoán lâm sàng
Kết quả bảng 3.5. cho thấy triệu chứng đái máu gặp ở số đông các bệnh nhân ung th− bàng quang. Đây cũng chính là lý do khiến bệnh nhân đi khám bệnh . Theo nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng đái máu gặp 38/49 BN chiếm 77,6%. Khi bệnh nhân tự phát hiện thấy đái máu thì đs ở mức độ đái máu đại thể, trừ tr−ờng hợp bệnh nhân thấy xuất hiện triệu chứng của viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt), đi làm xét nghiệm n−ớc tiểu phát hiện ra đái máu ở mức độ vi thể. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6/49 BN (12,2%) có biểu hiện viêm bàng quang. Theo nghiên cứu của Vũ Văn Lại [17] dấu hiệu đái máu gặp 88,9% các tr−ờng hợp, trong đó 100% bệnh nhân đái máu toàn bsi, thậm chí có những bệnh nhân nhiều máu cục, máu đông trong bàng quang phải soi bơm rửa lấy hết máu cục mới phát hiện đ−ợc ụ
Đái máu có tính chất đột ngột (đột ngột sinh ra và đột ngột mất đi), không đau tuy nhiên một số ít tr−ờng hợp đau vùng hạ vị, đái buốt đái rắt. Do vậy khi một bệnh nhân, nhất là nam giới có triệu chứng đái máu đột ngột, không đau …nên nghĩ đến u bàng quang. Theo Nguyễn Kỳ (1991) [27] triệu chứng đái máu chiếm 90% lí do vào viện. Theo Simon M.A và cộng sự (2003) cho rằng tuy đái máu là dấu hiệu điển hình, nh−ng việc xác định đái máu do
ung th− bàng quang còn phụ thuộc vào nhiều tiêu chẩn khác nh− siêu âm, nội soi, chụp hệ tiết niệu… Ngoài ra hiếm gặp các triệu chứng đau hạ vị, đái buốt, đái rắt, tắc nghẽn đ−ờng tiết niệụ
4.1.6. Cận lâm sàng
* Siêu âm
Chẩn đoán bằng siêu âm là một ph−ơng pháp đơn giản, dễ áp dụng, có thể thực hiện đ−ợc nhiều lần, không gây sang chấn và tai biến; vì vậy ngày nay siêu âm đ−ợc sử dụng rộng rsi và là một xét nghiệm th−ờng quỵ Qua siêu âm có thể phát hiện đ−ợc u, đo kích th−ớc u, đánh giá đ−ợc phần nào tình trạng u trong bàng quang, thành bàng quang, sự xâm lấn ra tổ chức xung quanh, độ di động của u (cho bệnh nhân thay đổi t− thế) có thể đồng thời đánh giá tình trạng thận, niệu quản [5], [10], [18]. Tuy vậy siêu âm sơ bộ đánh giá có u hay không u, không thể khẳng định u lành hay ung th−, và đôi khi có thể nhầm cục máu đông, sỏi bàng quang với u, đặc biệt với u kích th−ớc nhỏ hơn 5mm có thể không phát hiện đ−ợc, khi có nhiều u (trong ung th− bàng quang tái phát th−ờng có tổn th−ơng nhiều ổ) thì siêu âm có phần hạn chế không phát hiện đ−ợc cùng một lúc vì siêu âm chỉ cắt từng bình diện. Do vậy khi dùng siêu âm chẩn đoán, cần tỉ mỉ, cắt từng lớp ngang lớp dọc để tránh sót số l−ợng khối ụ Theo Nguyễn Kỳ,Vũ Long (1992) [18], Macvica AD(2000) [60] cho rằng siêu âm là ph−ơng pháp đ−ợc lựa chọn nhiều và phổ biến trong chẩn đoán ung th− bàng quang.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 49 bệnh nhân tr−ớc khi làm nội soi đều đs đ−ợc làm siêu âm, trong đó có 40 ca khẳng định có u chiếm 81,7%; 8 tr−ờng hợp chẩn đoán nghi ngờ u bàng quang chiếm 16,3%. Kích th−ớc u trên siêu âm nhỏ hơn 2cm chiếm đa số (63,3%), kích th−ớc u đo đ−ợc trên siêu âm lớn hơn 3cm chiếm 14,3%.Trong nghiên cứu của chúng tôi BN Lê Thị L đi khám định kỳ, trên siêu âm không phát hiện đ−ợc những tổn th−ơng nhỏ, qua
nội soi đs phát hiện trong bàng quang có rất nhiều tổn th−ơng sùi nhỏ tái phát nằm rải rác khắp bàng quang.
Ngoài ra qua siêu âm còn đánh giá tình trạng tiền liệt tuyến có phì đại hay không, trong tr−ờng hợp u tiền liệt tuyến quá to thì không thể thực hiện kỹ thuật soi đ−ợc, giúp bác sĩ nội soi có quyết định hợp lý.
* Các xét nghiệm về CTM.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 38/49 BN (77,6 %) có số l−ợng hồng cầu trên 4 triệu / ml; 69,4% bệnh nhân có hàm l−ợng huyết sắc tố trên 120g/l; 73,4% bệnh nhân có hàm l−ợng hematocrit trên 0,37l/l. Nh− vậy không có biểu hiện thiếu máu ở các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứụ Kết quả này theo chúng tôi là phù hợp, bởi triệu chứng đái máu của các bệnh nhân ung th− bàng quang xuất hiện sớm, ở giai đoạn đầu bệnh nhân th−ờng đái máu vi thể hoặc chảy rỉ rả ít một, bệnh nhân dễ nhận thấy khi đi tiểu, hơn nữa bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đến viện còn ở giai đoạn sớm do vậy th−ờng không có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng cũng nh− qua xét nghiệm máụ
Trong ung th− bàng quang, bệnh nhân có thể kèm theo tình trạng viêm nhiễm do ứ đọng n−ớc tiểụTrong nghiên cứu của chúng tôi có 9/49 BN(18,4%) có xét nghiệm máu với số l−ợng BC tăng cao trên 10.000. Tuy